Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2021

In deze regeling wordt verstaan onder:
– Accountantsprotocollen NZa: Het accountantsprotocol Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2020, het accountantsprotocol Gegevensvraag Wlz-gegevens en het protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders. Deze documenten van de NZa geven richtlijnen voor het door de accountant van de zorgverzekeraar, de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw en Wlz die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geven deze protocollen aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw;
– add-on: een door de NZa beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;
– CAK: Centraal Administratiekantoor;
– catastrofebijdrage: bijdrage als bedoeld in artikel 33, tweede lid, van de Zvw;
– CBS: Centraal Bureau voor de Statistiek;
– COVID-19: de ziekte die door het virus SARS-CoV-2 veroorzaakt wordt;
– COVID-patiënten: verzekerden die COVID-19 hebben of waarvoor de medische verdenking bestaat dat zij COVID-19 hebben;
– COVID-zorg: zorg die aan COVID-patiënten geboden wordt voor de behandeling van COVID-19 of voor het herstel van COVID-19;
– CPB: Centraal Planbureau;
– coronakosten: kosten voor de op grond van de zorgverzekeringen verzekerde zorg of andere diensten ten gevolge van de coronapandemie;
– coronapandemie: pandemie ten gevolge van het SARS-CoV-2 virus die een catastrofe is als bedoeld in artikel 33, eerste lid, van de Zvw;
– direct patiëntgebonden COVID-kosten: reguliere directe kosten voor COVID-zorg voor COVID-patiënten, welke kosten bepaald zijn met de declaratiecodes en de rekenregels die zijn opgenomen in bijlage 1 bij de beleidsregels catastroferegeling 2020 en 2021 COVID-19;
– DBC: diagnose behandeling combinatie als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel m, van de Regeling zorgverzekering;
– declaratiegegevens: alle declaraties die de zorgverzekeraar van verzekerden of zorgaanbieders heeft ontvangen uitgesplitst naar jaar en specialisme;
– deelbedrag: een deelbedrag als bedoeld in artikel 1, onderdeel n, van het Besluit zorgverzekering;
– DNB: De Nederlandsche Bank;
– formats: schematische ordening van de aan te leveren gegevens;
– gegevens: feitelijke informatie over de aantallen en kosten van declaraties voor de Zvw en Wlz, en aanvullende informatie over de betreffende verzekerden en de aan hen verleende zorg;
– Handboek Wlz: Handboek informatie-uitvraag Wlz 2021, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de Wlz-uitvoerders en zorgkantoren aan te leveren gegevens;
– Handboek Zvw: Handboek informatie Zorgverzekeringswet 2021, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de zorgverzekeraars aan te leveren gegevens;
– iWlz: iWlz is de iStandaard om cliënten in alle fasen van de Wlz-keten te volgen: van de indicatie via zorgtoewijzing en -levering tot de vaststelling van de eigen bijdrage en declaratie. Elke ketenpartij geeft via iWlz de informatie door die belangrijk is voor de volgende partij. Het informatieverkeer verloopt via elektronische berichten, en op basis van landelijk gemaakte afspraken en vastgestelde regels;
– prestatie continuïteitsbijdrage: kosten die voldoen aan de voorwaarden, voorschriften en beperkingen voor de continuïteitsbijdrage als gesteld in de Prestatiebeschrijving- beschikking continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus van de NZa (TB/REG-20656-01);
– prestatie meerkosten: kosten die voldoen aan de voorwaarden, voorschriften en beperkingen voor de meerkosten als gesteld in de Prestatiebeschrijvingbeschikking continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus van de NZa (TB/REG-20656-01);
– NZa: de Nederlandse Zorgautoriteit genoemd in artikel 3, eerste lid van de Wet marktordening gezondheidszorg;
– PGB: Persoonsgebonden budget, als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;
– record lay-out: schematische voorstelling van de kosten en/of kenmerken per verzekerde Zvw en Wlz;
– VWS: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
– Wlz:Wet langdurige zorg;
– Wlz-uitvoerder: Wlz-uitvoerder als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;
– Zorginstituut: Zorginstituut Nederland genoemd in artikel 58, eerste lid, van de Zvw;
– Zorgkantoor: Zorgkantoor als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;
– Zorgverzekeraar: zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw;
– Vektis: Uitvoeringsorganisatie van Zorgverzekeraars die onder andere informatie levert over gedeclareerde zorg;
– ZN: Zorgverzekeraars Nederland;
– Zvw:Zorgverzekeringswet.

1. De zorgverzekeraar levert de in het onderstaande Schema Zvw bedoelde gegevens, alsmede de verlangde bestuursverklaringen en accountantsproducten, op de genoemde datum in 2021 aan, met uitzondering van de gegevens die zien op de Wlz. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2022. De zorgverzekeraar dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van de formats en record lay-outs, bedoeld in bijlagen 1 tot en met 6 van deze regeling.
2. De in het onderstaande Schema Zvw bedoelde gegevensaanleveringen in de kwartaalstaten en jaarstaten, onderdeel C, Huisartsenzorg en MDZ (alleen jaarstaat), Verpleging en Verzorging, Mondzorg, Verloskundige zorg, Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg, GRZ- ELV-GZSP en Kraamzorg kan de zorgverzekeraar vervangen door de aanlevering van de declaratiegegevens over de prestaties van genoemde specialismen via Vektis.
3. De Wlz-uitvoerder levert het elektronisch bestand Wlz-gegevens 2020 als bedoeld in het onderstaande Schema Zvw, alsmede de verlangde bestuursverklaring en het accountantsproduct, op 1 juni 2021 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut met inachtneming van de record lay-out, bedoeld in bijlage 5 van deze regeling.
[tabel]
1 Voor de met drie sterretjes aangeduide gegevens (jaarstaat 2020) geldt dat de jaarlaag 2020 met alleen een bestuursverklaring moet worden aangeleverd. De jaarlagen 2019 en 2018, als ook de informatie wanbetalersbijdrage 2020 moeten met een accountantsproduct conform de accountantsprotocollen van de NZa en een bestuursverklaring aan het Zorginstituut worden aangeleverd.
2 De met een sterretje aangeduide gegevens moeten met een accountantsproduct conform de accountantsprotocollen van de NZa en een bestuursverklaring aan het Zorginstituut worden aangeleverd.
3 De met twee sterretjes aangeduide gegevens worden met alleen een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.

1. Het zorgkantoor levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaringen, op de genoemde datum in 2021 aan. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2022.
2. De in het onderstaande Schema Wlz bedoelde aanlevering van de specificaties van kosten en productie van Wlz-zorg via de kwartaalstaten kan het zorgkantoor vervangen door aanlevering van de declaratiegegevens als bedoeld in het schema Wlz, via Vektis.
3. De Wlz-uitvoerder met één of meer zorgkantoren levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaring, op 12 augustus 2021 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van het format, bedoeld in bijlage 8 van deze regeling.
4. De Wlz-uitvoerder met één of meer zorgkantoren levert maandelijks (na de 7e dag van de maand) met behulp van het iWlz-bericht AW317 uitvoeringsgegevens uit de iWlz aan het Zorginstituut. De AW317 is een xml-bericht en maakt integraal deel uit van het iWlz berichtenverkeer en het onderliggende informatiemodel.
5. Indien een zorgkantoor van één of meerdere zorgaanbieders, met een jaaromzet groter dan € 1 miljoen (per zorgaanbieder) geen declaraties heeft ontvangen, dient het zorgkantoor het Zorginstituut te informeren over die tekortkoming met daarbij een Excel-bestand met een zo goed mogelijke schatting van de ontbrekende declaratie-informatie op prestatieniveau, met inachtneming van het format, bedoeld in bijlage 7 van deze regeling.
[tabel]
1 De met een sterretje aangeduide gegevens worden met een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.

1. Zorgverzekeraars leveren de Coronakosten gesplitst aan conform de formats in bijlage 1.
2. In overeenstemming met artikel 6.6.5, tweede lid, van de Regeling zorgverzekering bestaan de coronakosten voor de Zvw uit:
a. reguliere directe kosten voor COVID-zorg voor COVID-patiënten, welke kosten bepaald zijn met de declaratiecodes en rekenregels die zijn opgenomen in bijlage 1 van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021;
b. de toeslagen op reguliere tarieven in verband met verhoogde kosten als gevolg van de coronapandemie, welke kosten berekend zijn met de declaratiecodes voor de toeslagen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021;
c. de indirecte meerkosten op grond van de prestatie meerkosten indien aan de volgende twee vereisten is voldaan: – de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder hebben voor die kosten een schriftelijke afspraak gemaakt, de kosten hebben alleen betrekking op de basisverzekering en de zorgverzekeraar heeft de kosten werkelijk betaald overeenkomstig die schriftelijke afspraak; en
– de hoogte van de indirecte meerkosten is plausibel, conform artikel 2, tweede lid, onder a, b en c van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021;
– de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder hebben voor die kosten een schriftelijke afspraak gemaakt, de kosten hebben alleen betrekking op de basisverzekering en de zorgverzekeraar heeft de kosten werkelijk betaald overeenkomstig die schriftelijke afspraak; en
– de hoogte van de indirecte meerkosten is plausibel, conform artikel 2, tweede lid, onder a, b en c van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021;
d. de in het eerste lid, onder a en b genoemde kosten worden op de voor de risicoverevening gebruikelijke manier toegerekend aan het jaar 2020 of 2021;
e. de indirecte meerkosten, genoemd in het eerste lid, onder c, worden op basis van de schriftelijke afspraken tussen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders toegerekend aan het jaar 2020 of 2021.
3. In overeenstemming met artikel 6.6.5, derde lid, van de regeling zorgverzekering komen de volgende kosten niet in aanmerking voor een catastrofebijdrage:
a. kosten voor de continuïteitsbijdrage;
b. kosten waarvoor de zorgverzekeraar compensatie krijgt ten laste van de rijksbegroting bedoeld in artikel 2.1 van de Comptabiliteitswet 2016, zoals de kosten op grond van artikel 2.29a, vijfde lid, van de regeling zorgverzekering voor het doorbetalen van de niet-geleverde zorg ten laste van het Zvw-pgb;
c. kosten die voor rekening van verzekerden zijn gekomen op grond van het verplicht eigen risico.
4. a. De zorgverzekeraars houden bij welk deel van de reguliere directe kosten voor rekening van de verzekerden komt op grond van het verplicht eigen risico van verzekerden. Indien dit deel niet rechtstreeks uit de administratie van de zorgverzekeraar is te bepalen accepteert het Zorginstituut daarbij een bepaling van het verplicht eigen risico voor COVID-zorg zoals gespecificeerd onder b.
b. Een zorgverzekeraar kan het verplicht eigen risico voor COVID-zorg per verzekerde bepalen door eerst op het jaarlijks verplichte eigen risico van maximaal € 385 het verplichte eigen risico op basis van de kosten van de reguliere zorg van die verzekerde in mindering te brengen. Bij de kosten van de reguliere zorg blijven de kosten van de prestaties waarvoor geen verplicht eigen risico geldt buiten beschouwing. Als het maximum dan nog niet is bereikt, is het restant het verplicht eigen risico op de kosten voor COVID-zorg.

1. De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder leveren persoonsidentificerende gegevens uitsluitend gepseudonimiseerd aan.
2. De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder treffen technische en organisatorische voorzieningen op een passend niveau ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en ter bescherming van de persoonsgegevens die zij onder zich hebben.

1. Het Zorginstituut verstrekt de gegevens bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan de NZa, voor zover de NZa onderbouwt dat die gegevens noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw of de Wlz door de NZa.
2. Het Zorginstituut verstrekt de kwartaal- en jaarstaten als bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan het CAK, CBS, het CPB, DNB, VWS en ZN voor zover de betreffende verzoeker onderbouwt dat die informatie noodzakelijk is voor de wettelijke taak van die verzoeker.

1. Deze regeling heeft betrekking op de gegevensaanlevering in de periode van 1 maart 2021 tot 1 maart 2022 en vervalt met ingang van 1 maart 2022, met dien verstande dat deze regeling van toepassing blijft voor de periode waarvoor zij gelding had.
2. Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van publicatie van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 maart 2021.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2021.