Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ

Deze regeling is van toepassing op zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zvw en wordt geleverd door zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden (voor zover het psychiaters betreft), zorgaanbieders die zorg leveren zoals psychotherapeuten die bieden, ziekenhuizen en academische ziekenhuizen (voor zover het de psychiatrische afdelingen betreft), zorgaanbieders die zijn toegelaten voor zorg aan verzekerden met een psychiatrische aandoening of zorgaanbieders van wie de zorgverlening is gericht op verzekerden met een psychiatrische aandoening.

In het vervolg van deze regeling wordt verstaan onder:
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 van deze regeling.
Diagnose behandeling combinatie: het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert.
Een DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject van een DBC langer dan 365 dagen duurt of een andere fase of status in de behandeling aanbreekt (bijvoorbeeld langdurige periodieke controle), wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-DBC. Voor klinische DBC’s geldt dat de bekostiging na 365 opnamedagen ten laste van de AWBZ komt. Derhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject, het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product.
De dataset bevat de gegevens waarmee een DBC getypeerd kan worden. De onderdelen van de DBC-dataset zijn: startdatum, medisch inhoudelijke informatie (zorgtype, diagnoseclassificatie en productgroepcodes voor verblijf en behandeling) en einddatum. Aan een DBC-dataset is de hoeveelheid ingezette activiteiten en verrichtingen gekoppeld op basis waarvan door de validatiemodule de productgroep(code) wordt bepaald. Vanuit de productgroepcode wordt de bijbehorende prestatiecode afgeleid, waaraan een declaratiecode wordt toegevoegd,
De twaalfcijferige code, die het afgesloten en gevalideerde DBC-traject beschrijft. De code bestaat uit het samenstelsel van de codes van het zorgtype, de diagnoseclassificatie en de productgroepen voor verblijf en behandeling.
Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC’s gehouden in hun software een validatie-module op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC’s te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren.
De productstructuur bestaat uit productgroepen voor verblijf (50) en productgroepen voor behandeling (130). Aan de productgroepen zijn bedragen en codes (3 posities)_ gekoppeld.
Het DBC-tarief bestaat uit de combinatie van het bedrag dat is gekoppeld aan de productgroep voor behandeling en het bedrag dat is gekoppeld aan de productgroep voor verblijf volgens de productstructuur DBC GGZ. Indien geen sprake is van verblijf, bestaat het DBC-tarief uitsluitend uit het bedrag dat is gekoppeld aan de productgroep voor behandeling. Het tarief is gebaseerd op de volledige kostprijs van de verleende zorg inclusief kapitaalslasten.
De zescijferige code waaraan het bedrag van het DBC-tarief is gekoppeld.
Algemeen GegevensBeheer-Zorverleners is een database waarin gegevens van zorgverleners in Nederland zijn geregistreerd. Het bestand bevat ook gegevens die van belang zijn voor het communicatie- en declaratieproces tussen zorgverlener en zorgverzekeraar.
Een voor cliënten in niet medische terminologie verklarende omschrijving van het in rekening gebrachte DBC tarief, zoals vastgesteld door de Projectgroep.DBC GGZ.
Dit zijn door zorgaanbieders geleverde zorgproducten die op zich zelf staan en geen onderdeel uitmaken van zorgverlening in het DBC-traject van een cliënt.
Indien er sprake is van prijsregulering voor bepaalde DBC tarieven dan worden deze tarieven aangeduid als vallend onder het A-segment. Indien er geen sprake is van prijsregulering voor bepaalde DBC tarieven dan worden deze DBC tarieven aangeduid als vallend onder het B-segment.

Het doel van de regeling is regels te stellen die in acht moeten worden genomen bij het declareren van DBC tarieven en verrekenbedragen. Ook wordt geregeld welke gegevens de factuur inzake de geleverde zorg minimaal moet bevatten.

Voor de DBC-tarieven gelden prestatiebeschrijvingen met landelijke tarieven (A-segment) voorzien van een declaratiecode zoals vastgelegd in de Beleidsregel Productstructuur DBC GGZ. De zorgaanbieder declareert het DBC-tarief of voorzover van toepassing het met de zorgverzekeraar overeengekomen DBC-tarief. Voor een algemene toelichting op de DBC-registratie wordt verwezen naar de Regeling instructie DBC-registratie GGZ, die van toepassing was op het moment van openen van de DBC. Alleen afgesloten DBC´s die volgens deze regeling zijn getypeerd en zijn gevalideerd conform de Regeling DBC GGZ validatie kunnen worden gedeclareerd.
De zorginstelling declareert het totale DBC-tarief, inclusief het honorarium voor de in de instelling werkzame vrijgevestigde psychiaters. Intramurale vrijgevestigde psychiaters declareren, bij wijze van onderlinge dienstverlening, de honorariumbedragen aan of via de zorginstelling.
Declaratie van een DBC tarief vindt plaats wanneer de DBC is afgesloten en gevalideerd. In de Regeling instructie DBC-registratie GGZ worden de voorwaarden genoemd om een DBC af te sluiten.
Het DBC-tarief kan in rekening worden gebracht voor alle DBC’s die zijn afgesloten vanaf 1 januari 2008 en zijn gevalideerd door de zorgaanbieder door middel van de validatiemodule.
Er is sprake van een overloop DBC als een DBC is geopend in 2007 en wordt afgesloten in 2008. In dat geval wordt de declaratie van het DBC-tarief gesaldeerd met het creditbedrag voor de zorg die in de periode vanaf de opening van de DBC in 2007 tot en met 31 december 2007 is geleverd en is/wordt betaald op grond van AWBZ aanspraken. Ingeval de saldering resulteert in een negatief declaratiebedrag wordt het saldo op nihil (0) gesteld.
Het DBC-tarief dat wordt gedeclareerd is het tarief dat van toepassing was op het moment van openen van de DBC. In afwijking hiervan geldt voor DBC’s die zijn geopend in 2007 en worden afgesloten in 2008 het DBC-tarief per 1 januari 2008.
Ten behoeve van de creditbedragen bij overloop DBC’s stellen zorgaanbieders na afloop van 2007 een overzicht op. In dit overzicht wordt door zorginstellingen op persoonsniveau voor cliënten, die op 31 december 2007 in behandeling zijn, aangegeven welke zorgprestaties volgens de Regeling bepalingen GGZ prestaties 2007 gedurende het DBC traject in 2007 zijn geleverd. Op basis van de daarbij behorende tarieven volgens voornoemde regeling wordt per cliënt een totaalbedrag berekend. Zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten, die niet zijn verbonden aan een instelling, berekenen de creditbedragen op basis van de prestaties en de daarbij behorende tarieven, die in 2007 daadwerkelijk in rekening zijn gebracht en die bij het DBC traject horen. Het totale creditbedrag per cliënt wordt, nadat de DBC is afgesloten en gevalideerd, in de factuur verwerkt , zoals genoemd onder 4.2.2. Voor zorginstellingen wordt de berekening per 31 december 2007 van het te verrekenen onderhanden werk door de accountant voorzien van een juistheidverklaring.
Het DBC-tarief wordt gedeclareerd bij de cliënt of bij de ziektekostenverzekeraar. Wanneer de cliënt gedurende het DBC-traject is veranderd van ziektekostenverzekeraar, dient het DBC-tarief te worden gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar bij wie de patiënt verzekerd was op de startdatum van de DBC.
In geval de declaratie wordt gericht aan de zorgverzekeraar worden in afwijking van het voorgaande bij overloop-DBC’s de DBC-tarieven gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar bij wie de cliënt verzekerd was op 1 januari 2008. Bij deze ziektekostenverzekeraar wordt eveneens de creditering voor in 2007 verleende zorg verrekend.
Indien sprake is van onderlinge dienstverlening mag er alleen door de zorgaanbieder waar de cliënt als eigen cliënt onder behandeling is een DBC in rekening worden gebracht. De dienstverlenende zorgaanbieder mag noch een DBC noch een overig of ondersteunend product behorend bij het DBC traject bij de cliënt of verzekeraar in rekening brengen.
Binnen de GGZ kunnen meerdere DBC’s voor dezelfde cliënt voorkomen (maximaal 3). Voor de wijze waarop dient te worden omgegaan met parallelle DBC’s, wordt verwezen naar de Regeling instructie DBC-registratie GGZ.

De overige producten hebben geen relatie met het DBC-traject van een cliënt. De integrale tarieven voor de overige producten kunnen daarom afzonderlijk gedeclareerd worden aan de cliënt, ziektekostenverzekeraar of aan de opdrachtgever.
Voor de verrekening van opbrengstverschillen met betrekking tot oude jaren en verschillen in het lopende jaar tussen budget en opbrengsten van de DBC-tarieven (A-segment) geldt een per zorgaanbieder (instelling) variërende procentuele opslag of aftrek (verrekenpercentage) op de DBC-tarieven. Per zorgaanbieder wordt onderscheid gemaakt in verrekenpercentages voor DBC-tarieven inclusief verblijf en exclusief verblijf. Zorgaanbieders die zowel klinische als ambulante zorg verlenen passen het verrekenpercentage uitsluitend toe op de klinische DBC-tarieven.
Als verrekenpercentage wordt toegepast het percentage dat gold op de dag waarop de DBC werd geopend. In afwijking hiervan geldt voor overloop-DBC’s die worden afgesloten in 2008 als verrekenpercentage het percentage dat geldt op 1 januari 2008.

Elke factuur dient naast de gebruikelijke informatie de volgende gegevens te bevatten:
Bij initiële DBC’s is dit de datum waarop het eerste patiëntgebonden contact plaatsvindt. Bij vervolg DBC’s is dit de startdatum van het vervolg DBC-traject.
De DBC wordt afgesloten zodra de laatste activiteit (direct of indirect cliëntgebonden) voor een cliënt is geleverd.
In het A-segment begint de 6 cijferige declaratiecode uit de NZa-tariefgroep met het getal 25 als sprake is van verzekerde zorg en met het getal 27 als sprake is van niet verzekerde zorg. In het B-segment begint de declaratiecode uit de NZa- tariefgroep met het getal 26 als sprake is van verzekerde zorg en met het getal 28 als sprake is van niet verzekerde zorg.
Op de factuur wordt voor DBC´s die zijn geopend vanaf 2 januari 2007 het DBC-tarief en het verrekenpercentage (bij papieren facturatie ook het bedrag) afzonderlijk vermeld. Het te betalen bedrag wordt rekenkundig afgerond op twee decimalen.
De AGB-code wordt weergegeven conform de AGB subberoepsgroep indeling (de AGB-code van het specialisme is hierbij leidend) en bestaat uit 4 posities.
De specificatie van het geleverde zorgproduct. De DBC-prestatiecode wordt afgeleid van de gevalideerde DBC-dataset. Deze code bestaat uit 12 alfanumerieke posities, gevuld volgens de DBC-componenten: zorgtype, diagnoseclassificatie, productgroep voor verblijf en productgroep voor behandeling van de DBC-dataset (in deze volgorde). De diagnose-informatie op de factuur dient zich te beperken tot de 14 diagnose hoofdgroepen in uitsluitend de langdurende of intensieve behandelgroepen overeenkomstig de productstructuur. Voor de behandelgroepen: indirecte tijd, diagnostiek, crisisopvang en kortdurend is vermelding van diagnoseinformatie op de factuur niet toegestaan. Evenmin is het toegestaan dat uit de factuur blijkt of er ten aanzien van het zorgtype sprake is van een rechterlijke uitspraak.
Op de factuur van de zorgaanbieder aan de cliënt wordt aan het DBC-tarief de lekenomschrijving van de geleverde zorg toegevoegd.
Het in dit artikel bepaalde is op grond van artikel 44 Wmg mede van toepassing ten aanzien van degene die voor een zorgaanbieder, als bedoeld in artikel 1 van deze regeling, een administratie voert alsmede ten aanzien van degene die een administratie voert ten behoeve van of in verband met het aanbieden, overeenkomen, leveren, in rekening brengen, betalen of vergoeden aan derden van een prestatie of een tarief of het ontvangen van een betaling.

De regeling kan worden aangehaald als ’Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ’.