Besluit vaststelling formulieren ziekenfondsverzekering

Het model van het aanmeldingsformulier, bedoeld in artikel 1, eerste lid, van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering, is vastgesteld volgens het bij dit besluit gevoegde model, respectievelijk gekenmerkt:
Model A/1 voor de verplichte verzekering;
Model A/2 voor de vrijwillige verzekering;
Model A/3 voor de bejaardenverzekering.

Het model van de verklaringen, bedoeld in artikel 4, eerste en tweede lid, van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering, is vastgesteld volgens het bij dit besluit gevoegde Model I, bestaande uit een A-, een B- en een C-kaart.
De C-kaart fungeert als verklaring bedoeld in artikel 4, eerste lid van genoemd besluit.
De A-kaart met als aanhangsel de B-kaart fungeert als verklaring inzake de aanvang van de verzekering als bedoeld in artikel 4, tweede lid van genoemd besluit.
De B-kaart, die door het ziekenfonds na inschrijving van de verzekerde en voorzien van inschrijvingsnummer, de datum van inschrijving en naamstempel aan de werkgever wordt teruggezonden, fungeert als verklaring inzake het einde van de verzekering van de desbetreffende verzekerde.

Het model van de verklaringen voorgeschreven in artikel 9, eerste lid, van het Besluit nadere regeling inschrijving ziekenfondsverzekering is vastgesteld volgens het bij dit besluit gevoegde Model II, bestaande uit een KV- en een C-kaart.
De C-kaart fungeert als verklaring inzake aanvang en einde van de verzekering, die aan de verzekerde wordt verstrekt.
De KV-kaart fungeert als verklaring inzake aanvang en einde van de verzekering, die aan het ziekenfonds wordt gezonden.

Het model van de verklaring voorgeschreven in artikel 9, tweede lid, van het Besluit nadere regeling inschrijving ziekenfondsverzekering is vastgesteld volgens het bij dit besluit gevoegde Model III (OV-kaart).

1. De modellen van de verklaringen, voorgeschreven in artikel 11a van het Besluit nadere regeling inschrijving ziekenfondsverzekering, zijn ten behoeve van de aan- en afmelding van degenen die in verband van het bepaalde bij of krachtens artikel 7 van de Ziektewet als werknemer in de zin van die wet worden beschouwd en uit dien hoofde verplicht verzekerd zijn ingevolge de Ziekenfondswet alsmede van de verzekerden als bedoeld in het bepaalde bij of krachtens artikel 1, onder d, e, f, g, i, j, k, l, m, q, r, t, u, v en w en artikel 15, eerste lid van het Aanwijzingsbesluit verplicht-verzekerden Ziekenfondswet, vastgesteld volgens de bij dit besluit gevoegde modellen, gekenmerkt: Model IV en Model V, die fungeren als verklaring inzake de aanvang onderscheidenlijk het einde van de verzekering als bedoeld in artikel 4, tweede lid, van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering;
Model VI, dat fungeert als werkgeversverklaring als bedoeld in artikel 4, eerste lid van laatstgenoemd besluit.
2. De modellen van de verklaringen, voorgeschreven in artikel 11a van het Besluit nadere regeling inschrijving ziekenfondsverzekering, zijn ten behoeve van de aan- en afmelding van de verzekerden als bedoeld in artikel 1 onder o van het Aanwijzingsbesluit verplicht-verzekerden Ziekenfondswet vastgesteld volgens de bij dit besluit gevoegde modellen, gekenmerkt:
Model VII en Model VIII, die fungeren als verklaring inzake de aanvang onderscheidenlijk het einde van de verzekering als bedoeld in artikel 4, tweede lid van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.
Een duplicaat van de verklaring inzake de aanvang van de verzekering bedoeld in de vorige volzin (duplicaat model VII) fungeert als verklaring bedoeld in artikel 4, eerste lid van laatstgenoemd besluit.

De modellen van de verklaringen, bedoeld in artikel 1 van het Besluit nadere regeling inschrijving ziekenfondsverzekering, zijn vastgesteld volgens de bij dit besluit gevoegde modellen, gekenmerkt:
Model C voor kinderen als bedoeld in artikel 4, eerste lid, onder b van de Ziekenfondswet;
Model D voor kinderen als bedoeld in artikel 4, eerste lid, onder d, van de Ziekenfondswet;
Model E, voor kinderen als bedoeld in artikel 4, eerste lid, onder e, van de Ziekenfondswet;
Model G voor een kind als bedoeld in artikel 4, tweede lid, van de Ziekenfondswet.

Het model van de kaart, bedoeld in artikel 10 van het Besluit nadere regeling inschrijving ziekenfondsverzekering, is vastgesteld volgens het bij dit besluit gevoegde model IX.

Het besluit van de voorzitter van de Ziekenfondsraad van 17 maart 1977 (Stcrt. 1977, 74) inzake vaststelling formulieren ziekenfondsverzekering wordt ingetrokken.

Dit besluit treedt in werking met ingang van de tiende dag na de datum van de Staatscourant, waarin het wordt geplaatst.