ECLI:NL:RVS:2024:4711

202200422/1/A3 Datum uitspraak: 20 november 2024 AFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK Uitspraak op het hoger beroep van: ExxonMobil Chemical Holland B.V., gevestigd in Rotterdam, appellante, tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 9 december 2021 in zaak nr. 21/458 in het geding tussen: ExxonMobil en de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (thans: de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid).

Bij besluit van 27 maart 2020 heeft de staatssecretaris aan ExxonMobil een eis gesteld over de wijze waarop zij artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 (hierna: het Brzo) moet naleven. Bij besluit van 24 december 2020 heeft de staatssecretaris het door ExxonMobil daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Bij uitspraak van 9 december 2021 heeft de rechtbank het door ExxonMobil daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard. Tegen deze uitspraak heeft ExxonMobil hoger beroep ingesteld. De minister heeft een schriftelijke uiteenzetting ingediend. ExxonMobil heeft nadere stukken ingediend. De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 20 augustus 2024, waar ExxonMobil, vertegenwoordigd door mr. V.M.Y. van 't Lam, advocaat te Amsterdam, vergezeld van [personen], en de minister, vertegenwoordigd door mr. I.E. van Heijningen, vergezeld van [personen], zijn verschenen.

1.       De voor deze zaak relevante bepalingen zijn opgenomen in de bijlage die deel uitmaakt van deze uitspraak. Inleiding 2.       In de periode van 3 tot en met 13 december 2019 heeft de Inspectie SZW op het terrein van Rotterdam Oxo-alcohol Plant (ROP) van ExxonMobil geconstateerd dat op het terrein van ROP nood- en oogdouches zijn geïnstalleerd. De watertoevoerleidingen van deze douches zijn voorzien van ‘tracing’ om bevriezing van het water te voorkomen. De temperatuur van het douchewater is gelijk aan de temperatuur van onverwarmd drinkwater. 3.       Volgens de staatssecretaris heeft ExxonMobil daarmee artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) in samenhang gelezen met artikel 5, eerste lid, van het Brzo overtreden. Daarin is bepaald dat de exploitant alle maatregelen treft die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Bij gebruik van de nooddouches na een zwaar ongeval bestaat volgens de staatssecretaris het risico op onderkoeling. De staatssecretaris heeft daarom de eis gesteld dat ExxonMobil maatregelen moet nemen om ervoor te zorgen dat (1) het water in de nood- en oogdouches op een temperatuur tussen 15 en 37°C wordt gehouden en (2) dat het water met deze temperatuur bij een noodsituatie, waarbij moet worden gespoeld met water na blootstelling aan een of meer gevaarlijke stoffen of bij brandwonden, direct beschikbaar is (hierna: de eis). De staatssecretaris verwijst ter onderbouwing van de eis naar diverse rapportages. 4.       ExxonMobil is het niet eens met de oplegging van de eis. Zij bestrijdt dat zij niet alle maatregelen heeft genomen om de gevolgen van een zwaar ongeval te beperken. De nooddouches worden volgens haar met name gebruikt in situaties waarbij er een (klein) voorval maar geen zwaar ongeval heeft plaatsgevonden en er chemicaliën van lichaamsdelen afgespoeld moeten worden. Als iemand onder een nooddouche gaat staan, gaat er automatisch een alarm af in de controlekamer. Dit leidt tot het activeren van het Emergency Response Plan. Binnen enkele minuten komt er een ondersteuningswagen ter plaatse om hulp te verlenen. Als een nooddouche bij brandwonden wordt gebruikt, dan is dit slechts een korte koeling. Het slachtoffer wordt vervolgens met een ondersteuningswagen naar de medische dienst vervoerd. Een slachtoffer met brandwonden kan tijdens de rit met zogenaamde ‘burnshields’ worden gekoeld. Bij de medische dienst kan het slachtoffer douchen op de door hem gewenste temperatuur. Bij een zwaar ongeval, zoals een zware emissie, brand of explosie, vindt er een zogeheten drukknopmelding plaats. Daarbij wordt automatisch contact gemaakt met de gemeenschappelijke meldkamer en moeten externe hulpdiensten binnen zes minuten ter plaatse zijn. In zo’n situatie gaat het er volgens ExxonMobil om dat de slachtoffers uit de gevarenzone worden gehaald in plaats van dat zij onder een nooddouche gaan staan. Wat heeft de rechtbank overwogen? 5.       De rechtbank heeft het door ExxonMobil ingestelde beroep ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat de werking van nooddouches geschikt moet zijn voor elke situatie waarbij er een zwaar ongeval plaatsvindt. Dit betekent dat nooddouches dus ook geschikt moeten zijn voor het geval een slachtoffer onder een nooddouche gaat staan om chemicaliën van lichaamsdelen af te spoelen en vanwege een gevaarlijke situatie niet meteen door externe hulpdiensten kan worden verplaatst. De rechtbank stelt vast dat in zo’n geval wordt geadviseerd om langdurig gedurende 45 tot 60 minuten te spoelen en niet alleen maar 6 tot 8 minuten, zoals ExxonMobil heeft gesteld. De rechtbank begrijpt dat een slachtoffer met letsel door chemicaliën vanuit de nooddouche naar de medische dienst moet worden vervoerd. Maar niet is gebleken dat tijdens dit vervoer gebruik kan worden gemaakt van neutraliserende stoffen. Verder kan een te snelle verplaatsing van het slachtoffer met chemisch letsel een risico opleveren voor hulpverleners en eventuele andere slachtoffers en is verplaatsing hierdoor dus niet altijd mogelijk. Daarom kan niet worden uitgesloten dat een slachtoffer met chemisch letsel langdurig gebruik moet maken van een nooddouche. De rechtbank vindt daarom dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen, te weten vervoer naar en douchen op de medische dienst, ontoereikend zijn om de gevolgen van een zwaar ongeval voor de menselijke gezondheid te beperken. De rechtbank stelt verder vast dat in diverse rapportages wordt aanbevolen om met lauwwarm water te spoelen. De staatssecretaris heeft bij de beoordeling of de maatregelen die ExxonMobil heeft getroffen voldoende zijn, mogen aansluiten bij de norm voor nooddouches, neergelegd in NEN-EN-15154-5 (hierna: de NEN-norm) en bij de richtlijn van de Brandwondenstichting ‘Eerste opvang van brandwond patiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ van 2020 (hierna: de richtlijn van de Brandwondenstichting van 2020). Deskundigen hebben daarin op basis van hun kennis en ervaring een werkwijze beschreven die toepasbaar is in de praktijk. Deze Nederlandse normen vinden steun in internationale normen. Volgens de rechtbank heeft de staatssecretaris met verwijzing naar deze rapportages aannemelijk gemaakt dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen onvoldoende zijn en mocht de staatssecretaris dan ook de eis stellen dat het water in de nood- en oogdouches op een temperatuur tussen 15 en 37°C moet worden gehouden. Verder kan het door ExxonMobil gedane beroep op het evenredigheidsbeginsel volgens de rechtbank niet slagen. Artikel 5, eerste lid, van het Brzo biedt geen ruimte voor een belangenafweging. Ook als dat anders zou zijn, dan heeft ExxonMobil de gestelde wanverhouding niet aannemelijk gemaakt. Dat voldoen aan de eis voor ExxonMobil een te grote investering van tijd, mankracht en financiën vergt, is volgens de rechtbank onvoldoende voor een geslaagd beroep op het evenredigheidsbeginsel. 6.       ExxonMobil is het niet eens met de uitspraak van de rechtbank en heeft daartegen hoger beroep ingesteld. Zijn de nooddouches nodig voor het beperken van de gevolgen van zware ongevallen? 7.       ExxonMobil betoogt dat de nooddouches niet bedoeld zijn voor het beperken van de gevolgen van zware ongevallen voor de menselijke gezondheid als bedoeld in artikel 5 van het Brzo. Een zwaar ongeval is een zware emissie, brand of explosie. Nooddouches zijn bedoeld voor het afspoelen van bepaalde chemische stoffen. In die situaties zal geen sprake zijn van een zwaar ongeval. Het is volstrekt onaannemelijk dat de nooddouches in geval van een zwaar ongeval worden gebruikt. In dat geval zal een slachtoffer juist uit de omgeving waar het ongeval plaats heeft gevonden worden gehaald en zeker niet, zoals de rechtbank heeft overwogen, 45 tot 60 minuten in een nooddouche spoelen.

7.1.    ExxonMobil heeft in haar Veiligheidsrapport, versie 10 van september 2016, de voorzienbare gevaren van de werkzaamheden op het terrein van de ROP beschreven. Daarin staat het volgende: ‘De gevaren die zijn verbonden aan het Oxo-alcohol-productieproces zijn: - de aanwezigheid van een grote hoeveelheid koolwaterstoffen met aquatische toxische eigenschappen, - de aanwezigheid van een grote hoeveelheid brandbare koolwaterstoffen, in combinatie met de aanwezigheid van toxische koolmonoxide en hydrocobaltcarbonyl. In geval er een ongewenste uitstroming optreedt van koolwaterstoffen en vervolgens direct wordt ontstoken, ontstaat een fakkel (jet fire) of plasbrand. Wanneer geen directe ontsteking plaats vindt, zullen de koolwaterstoffen via het riool en de Biox in het oppervlaktewater komen of zal een brandbare gaswolk worden gevormd die afdrijft. Ontsteking op afstand resulteert vervolgens in een ‘flash fire’ en kan, met name in omsloten ruimte en afhankelijk van onder meer de vlamsnelheid, drukeffecten een explosie met zich meebrengen.’ 7.2.    Als exploitant van de ROP is ExxonMobil ingevolge artikel 5, eerste lid, van het Brzo verplicht om alle maatregelen te nemen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Zoals de Afdeling eerder heeft overwogen in haar uitspraak van 17 juli 2019, ECLI:NL:RVS:2019:2441, die is bevestigd in de uitspraak van 30 oktober 2024, ECLI:NL:RVS:2024:4226, verplicht deze bepaling niet tot het nemen van alle denkbare maatregelen ter voorkoming van alle denkbare ongevallen met gevaarlijke stoffen of ter beperking van de nadelige gevolgen daarvan. Het moet gaan om maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of de gevolgen daarvan. Artikel 1, eerste lid, van het Brzo omschrijft een zwaar ongeval als een gebeurtenis waardoor ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu binnen of buiten de inrichting ontstaat. Dit artikel is een implementatie van de Richtlijn 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad van 4 juli 2012 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, houdende wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn 96/82/EG van de Raad (hierna: de Seveso III-richtlijn). In artikel 3 van de Seveso III-richtlijn worden als voorbeelden van zo’n gebeurtenis een zware emissie, brand of explosie genoemd. Deze voorbeelden zijn ook in de nota van toelichting bij het Brzo (Stb. 2015, 272) genoemd. Zoals de Afdeling in de hiervoor genoemde uitspraak van 30 oktober 2024 heeft overwogen, moeten deze voorbeelden worden betrokken bij de richtlijnconforme uitleg van artikel 1, eerste lid, van het Brzo. 7.3.    Uit de stukken van het dossier en de toelichting van ExxonMobil ter zitting blijkt het volgende. Er zijn 38 nooddouches op het terrein van de ROP. Dit zijn combinatiedouches, elk bestaande uit een oogdouche en een douche voor het lichaam. De nooddouches bevinden zich in de nabijheid van de locaties waar er kans is op spatten van chemische stoffen. Niet in geschil is dat de nooddouches voldoen aan de NEN-norm. De nooddouches zijn aangesloten op het leidingnet voor drinkwater. Dat water is direct beschikbaar voor spoelen, voor ten minste 15 minuten. Op het terrein van de ROP kunnen drie verschillende alarmmeldingen worden gedaan. Indien een slachtoffer op de drempel van een nooddouche gaat staan, gaat er automatisch een sein naar de interne meldkamer. Dit leidt tot het activeren van het Emergency Response Plan. De meldkamer ziet direct welke nooddouche wordt gebruikt. Binnen enkele minuten komt er een ondersteuningswagen ter plaatse. Daarna wordt, afhankelijk van de situatie, besloten of het nodig is om op te schalen. Bij een zwaar ongeval, zoals een zware emissie, brand of explosie, zal er een zogenoemde drukknopmelding worden gedaan. Daarbij wordt automatisch contact gemaakt met de gemeenschappelijke meldkamer en wordt de brandweer ingeschakeld die binnen 6 minuten ter plaatse moet zijn. Het is, afhankelijk van de situatie, ook mogelijk dat wordt besloten om door middel van de ‘site-knop’ het alarm af te laten gaan. In dat geval moet iedereen het terrein zo snel mogelijk verlaten. 7.4.    De Afdeling overweegt dat uit de hiervoor beschreven procedure volgt dat de nooddouches onderdeel zijn van het noodplan. Het gebruik van een nooddouche op het terrein van ROP leidt automatisch tot het activeren van het Emergency Response Plan en, anders dan ExxonMobil heeft aangevoerd, valt niet uit te sluiten dat kortdurend gebruik van een nooddouche na een zwaar ongeval als eerste maatregel ter beperking van de gevolgen daarvan nodig is. Daarbij is van belang dat, zoals ExxonMobil ter zitting heeft uitgelegd, het uitgangspunt is dat iedereen het terrein zo snel mogelijk moet verlaten als het alarm afgaat, maar dat het in die situatie feitelijk wel mogelijk is om een nooddouche te gebruiken. Naar het oordeel van de Afdeling zijn de nooddouches daarom wel maatregelen die ook nodig kunnen zijn om de gevolgen van zware ongevallen voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Het doel van het gebruik van een nooddouche is namelijk het koelen van brandwonden en het wegspoelen van gevaarlijke stoffen die op de huid zijn terechtgekomen als eerste hulpmiddel na een (zwaar) ongeval. 7.5.    Het betoog slaagt niet. Heeft ExxonMobil voldoende maatregelen getroffen? 8.       ExxonMobil voert verder aan dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat niet kan worden uitgesloten dat een slachtoffer met chemisch letsel langdurig gebruik moet maken van een nooddouche en dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen ontoereikend zijn. ExxonMobil wijst erop dat de stoffen die op de ROP worden gebruikt binnen zes minuten voldoende zijn verdund en afgespoeld. Dat wordt bevestigd door een rapport van een toxicoloog van Hazolutions van 1 maart 2022. Vervolgens kan het slachtoffer veilig naar de medische dienst worden vervoerd en raken hulpverleners daarbij niet besmet. In de ondersteuningswagen zijn hydrogel en hydrogelverbanden om een slachtoffer met chemisch letsel veilig te vervoeren.

8.1.    In het Brzo is niet bepaald op welke manier de exploitant moet voldoen aan de op hem rustende verplichting om maatregelen te nemen ter voorkoming van ongelukken of de gevolgen daarvan. Zoals de Afdeling in de hiervoor genoemde uitspraak van 17 juli 2019 heeft overwogen, is het dus in beginsel aan de exploitant om te bepalen welke maatregelen hij neemt. Zo is het ingevolge artikel 7 aan de exploitant om het preventiebeleid voor zware ongevallen vorm te geven en dat beleid uit te voeren met een veiligheidsbeheerssysteem. Dit maakt een eis ter naleving van artikel 5 van het Brzo des te ingrijpender, omdat daarmee de minister in plaats van de exploitant bepaalt welke maatregelen moeten worden genomen. Vanwege het ingrijpende karakter moet aan zo’n eis een gedegen motivering ten grondslag liggen, waarin in ieder geval wordt ingegaan op de maatregelen die de exploitant al heeft getroffen en de vraag waarom naast die maatregelen nog andere maatregelen nodig zijn ter voorkoming van zware ongevallen of van de gevolgen ervan. 8.2.    De staatssecretaris heeft zich in het besluit van 24 december 2020 op het standpunt gesteld dat bij het gebruik van de nooddouches na een zwaar ongeval het risico bestaat op onderkoeling. Daarom is de eis gesteld dat de temperatuur van het water van de nooddouches tussen 15 en 37°C moet worden gehouden. De staatssecretaris heeft ter motivering van zijn standpunt verwezen naar de richtlijn van de Brandwondenstichting ‘Eerste opvang bij brandwondenpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ van 2014 (hierna: de richtlijn van de Brandwondenstichting van 2014) en de NEN-norm. Verder heeft de staatssecretaris verwezen naar het ‘Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) versie 8.1 de behandeling bij thermische brandwonden en chemische brandwonden’, de Amerikaanse en Canadese normen, en de Amerikaanse richtlijn ‘Global Practice’ van ExxonMobil zelf. 8.3.    ExxonMobil heeft een rapport overgelegd van 1 maart 2022 van dr. ir. M.W.M.M. Ruijten, toxicoloog, van Hazolutions. Volgens dit rapport gelden er strikte voorschriften op het terrein van de ROP om in alle gevallen bedekkende bedrijfskleding te dragen. Bij contaminatie met een hete of toxische vloeistof moet het slachtoffer direct onder een nooddouche stappen met alle kleding en de persoonlijke beschermingsmiddelen (pbm) aan. Het risico op onderkoeling is beperkt omdat alleen de kleding en dus niet de huid met het niet verwarmde leidingwater in aanraking komt. Alleen als de chemische stof toch de kleding of de pbm weet te passeren moeten de kleding of de pbm worden verwijderd om de huid te spoelen. Het verwijderen van besmette kleding is niet zonder risico als er chemicaliën tussen de kleding en de huid terecht zijn gekomen en de kleding daardoor aan de huid zit vastgeplakt. Daarom moet de ontkleding worden uitgesteld tot na aankomst bij de medische dienst, tenzij er geen indicatie bestaat voor het vastplakken van de kleding en de pbm aan de huid. De beste zorg wordt gegeven door een combinatie van kort spoelen onder een nooddouche en verder spoelen in een gecontroleerde omgeving. Een nooddouche is een uitstekend middel om snel het grootste deel van de besmetting te verwijderen, maar is minder geschikt voor definitieve ontsmetting omdat het water maar van één richting komt. Bij de medische dienst kan de restbesmetting langer en gerichter worden nagespoeld met water met een hogere temperatuur. Ook kunnen daar eventueel de vitale functies van het slachtoffer goed in de gaten worden gehouden en kan ondersteuning of overname van de vitale functies worden bewerkstelligd. Verder kan daar gerichte behandeling en/of ondersteuning worden geboden, zoals pijnbestrijding. Eventuele risico’s voor het slachtoffer die kleven aan het vervoer naar de medische dienst wegen niet op tegen de nadelen voor het slachtoffer als deze niet naar de medische dienst wordt vervoerd. Het vervoer is maar enkele minuten en het dienstvoertuig beschikt over hydrogelverbanden om de aangedane huid te bedekken. Het risico van hulpverleners op besmetting tijdens het kortdurende transport van een slachtoffer dat gedurende enkele minuten met koud water is afgespoeld, is beperkt omdat zij chemisch bestendige overkleding, handschoenen, spatbril en adembescherming dragen, aldus het rapport. 8.4.    De Afdeling is van oordeel dat in dit rapport op begrijpelijke wijze wordt uitgelegd waarom bij het gebruik van een nooddouche het risico op onderkoeling beperkt is door het gebruik van bedrijfskleding en pbm. In het rapport wordt ook op navolgbare wijze uitgelegd waarom het de voorkeur heeft voor een slachtoffer om alleen kort onder een nooddouche te spoelen en daarna in een gecontroleerde omgeving verder te spoelen of medisch behandeld te worden. Ook is op navolgbare wijze door ExxonMobil uitgelegd waarom het risico van vervoer van het slachtoffer naar de medische dienst niet opweegt tegen de nadelen bij het niet vervoeren van het slachtoffer. Onder deze omstandigheden heeft de staatssecretaris zich, met verwijzing naar de genoemde richtlijnen en normen, niet op het standpunt mogen stellen dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen niet toereikend zijn en dat in aanvulling daarop de geëiste maatregelen nodig zijn ter voorkoming van de gevolgen van een zwaar ongeval. Daarbij acht de Afdeling ook het volgende van belang. 8.5.    In de richtlijn van de Brandwondenstichting van 2014 is niet bepaald dat de temperatuur van het water in een nooddouche tussen 15 en 37˚C moet zijn. In die richtlijn wordt alleen aanbevolen om bij acute brandwonden bij voorkeur met stromend kraanwater, met een temperatuur van 15 tot 30˚C, te koelen en de temperatuur aan te passen als de patiënt dat prettig vindt. Koelen met koud water moet vermeden worden om de kans op onderkoeling te minimaliseren. Maar volgens deze richtlijn is het bewijs voor een minimale en optimale temperatuur om onderkoeling te voorkomen zeer laag gegradeerd. Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs is er geen aanbeveling gedaan voor een optimale temperatuur van het water om brandwonden te koelen. Wel wordt aanbevolen om de temperatuur van het water aan te laten sluiten bij wat de patiënt comfortabel vindt, omdat koelen een vermindering van de pijnsensatie geeft. In de richtlijn van de Brandwondenstichting van 2020 wordt niet langer een watertemperatuur tussen 15 en 30˚C aanbevolen om acute brandwonden te behandelen, maar wordt aanbevolen om met lauw stromend water te koelen. De Afdeling constateert dat er volgens deze richtlijnen bij het spoelen van een brandwond met koud water een risico is op onderkoeling. Maar met een enkele verwijzing naar een mogelijk risico op onderkoeling bij het spoelen van een brandwond met onverwarmd leidingwater heeft de staatssecretaris niet aannemelijk gemaakt dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen ter voorkoming van  (zware) ongevallen zoals deze zich in de ROP kunnen voordoen en ter beperking van de gevolgen daarvan niet toereikend zijn en dat in aanvulling daarop de geëiste maatregel van een watertemperatuur voor nooddouches tussen de 15 en 37˚C noodzakelijk is. 8.6.    Ook uit de NEN-norm en het LPA vloeit niet dwingend voort dat de temperatuur van het water van nooddouches tussen 15 en 37˚C moet zijn. Verder zijn de door de staatssecretaris genoemde Amerikaanse en Canadese normen in dit geval niet bindend. 8.7.    Het voorgaande betekent dat de staatssecretaris zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat ExxonMobil artikel 6 van de Arbowet, in samenhang gelezen met artikel 5, eerste lid, van het Brzo heeft overtreden omdat bij gebruik van de nooddouches na een zwaar ongeval het risico bestaat op onderkoeling. De staatssecretaris heeft ten onrechte voormelde eis gesteld. De rechtbank heeft ten onrechte anders geoordeeld. 8.8.    Het betoog slaagt.

9.       Het hoger beroep is alleen al daarom gegrond. Dat wat ExxonMobil overigens heeft aangevoerd behoeft geen bespreking meer. De uitspraak van de rechtbank moet worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Afdeling het beroep tegen het besluit van 24 december 2024 gegrond verklaren, dat besluit vernietigen en het besluit van 27 maart 2020 herroepen. 10.     De minister moet de proceskosten vergoeden.

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State: I.        verklaart het hoger beroep gegrond; II.       vernietigt de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 9 december 2021 in zaak nr. 21/458; III.      verklaart het beroep gegrond; IV.     vernietigt het besluit van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid van 24 december 2020; V.      herroept het besluit van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid van 27 maart 2020; VI.     bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde  besluit; VII.     veroordeelt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot vergoeding van bij ExxonMobil Chemical Holland B.V. in verband met de behandeling van het beroep en het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 14.290,34, waarvan € 3.500,00 is toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand en waarvan € 10.737,75 de kosten van een deskundige betreft; dit laatste bedrag moet worden vermeerderd met de daarover verschuldigde omzetbelasting. VIII.    veroordeelt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot vergoeding van bij ExxonMobil Chemical Holland B.V. in verband met de behandeling van het bezwaar opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 1.248,00, geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand; IX.     gelast dat de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan ExxonMobil Chemical Holland B.V. het door haar voor de behandeling van het hoger beroep betaalde griffierecht ten bedrage van € 548,00 vergoedt. Aldus vastgesteld door mr. E.J. Daalder, voorzitter, en mr. C.H.M. van Altena en mr. M.M. Kaajan, leden, in tegenwoordigheid van mr. T.E. Larsson-van Reijsen, griffier. w.g. Daalder voorzitter w.g. Larsson-van Reijsen griffier Uitgesproken in het openbaar op 20 november 2024 978   BIJLAGE   Seveso III-richtlijn (2012/18/EU) Artikel 1 Onderwerp Deze richtlijn legt regels vast voor de preventie van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn, en de beperking van de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu, teneinde op coherente en doeltreffende wijze een hoog niveau van bescherming binnen de gehele Unie te waarborgen. Artikel 3 Definities Voor de toepassing van deze richtlijn wordt verstaan onder: […] 13. ,,zwaar ongeval": een gebeurtenis zoals een zware emissie, brand of explosie als gevolg van onbeheerste ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting waarop deze richtlijn van  toepassing is, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu, binnen of   buiten de inrichting ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen betrokken zijn; […]. Arbeidsomstandighedenwet Voorkoming en beperking van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken Artikel 6 1. De werkgever neemt bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de maatregelen die nodig zijn ter voorkoming en beperking van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en de gevolgen daarvan voor de veiligheid en gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting, of een deel daarvan werkzame werknemers. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld met betrekking tot: a. de categorieën van bedrijven, inrichtingen of delen daarvan ten aanzien waarvan de werkgever die maatregelen neemt; b. de gegevens die de werkgever met betrekking tot de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a, op schrift stelt of verstrekt aan de toezichthouder of aan de werknemers en de andere deskundige personen, bedoeld in artikel 13, eerste tot en met derde lid, de personen, bedoeld in artikel 14, eerste lid en de arbodienst; c. de maatregelen die de werkgever neemt ten aanzien van de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a; d. het tijdstip waarop en de frequentie waarmee wordt voldaan aan de verplichtingen, bedoeld onder b en c; e. een verbod op de exploitatie van het bedrijf, de inrichting of een deel daarvan, indien niet of niet voldoende is voldaan aan een of meer verplichtingen krachtens dit artikel; f. het toezicht op de naleving van het bij of krachtens dit artikel bepaalde. […]. Eis tot naleving Artikel 27 1. Een daartoe aangewezen toezichthouder kan aan een werkgever een eis stellen betreffende de wijze waarop een of meer bepalingen gesteld bij of krachtens deze wet moeten worden nageleefd. 2. Een eis vermeldt van welke regelen hij de wijze van naleving bepaalt en bevat de termijn waarbinnen eraan moet zijn voldaan. […]. Besluit risico’s zware ongevallen 2015, zoals dat gold ten tijde van belang. Artikel 5 1. De exploitant treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. 2. De exploitant kan te allen tijde aantonen aan de aangewezen toezichthouders dat hij alle noodzakelijke maatregelen heeft getroffen. 3. Het is verboden de inrichting of een gedeelte daarvan in werking te hebben wanneer de bij of krachtens dit besluit te nemen maatregelen niet zijn getroffen of deze duidelijk onvoldoende zijn uitgevoerd. Artikel 7 1. De exploitant stelt een schriftelijk document op waarin het preventiebeleid inzake de beheersing van risico’s op zware ongevallen wordt beschreven. […].

202200422/1/A3 Datum uitspraak: 20 november 2024 AFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK Uitspraak op het hoger beroep van: ExxonMobil Chemical Holland B.V., gevestigd in Rotterdam, appellante, tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 9 december 2021 in zaak nr. 21/458 in het geding tussen: ExxonMobil en de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (thans: de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid).

Bij besluit van 27 maart 2020 heeft de staatssecretaris aan ExxonMobil een eis gesteld over de wijze waarop zij artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 (hierna: het Brzo) moet naleven. Bij besluit van 24 december 2020 heeft de staatssecretaris het door ExxonMobil daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Bij uitspraak van 9 december 2021 heeft de rechtbank het door ExxonMobil daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard. Tegen deze uitspraak heeft ExxonMobil hoger beroep ingesteld. De minister heeft een schriftelijke uiteenzetting ingediend. ExxonMobil heeft nadere stukken ingediend. De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 20 augustus 2024, waar ExxonMobil, vertegenwoordigd door mr. V.M.Y. van 't Lam, advocaat te Amsterdam, vergezeld van [personen], en de minister, vertegenwoordigd door mr. I.E. van Heijningen, vergezeld van [personen], zijn verschenen.

1.       De voor deze zaak relevante bepalingen zijn opgenomen in de bijlage die deel uitmaakt van deze uitspraak. Inleiding 2.       In de periode van 3 tot en met 13 december 2019 heeft de Inspectie SZW op het terrein van Rotterdam Oxo-alcohol Plant (ROP) van ExxonMobil geconstateerd dat op het terrein van ROP nood- en oogdouches zijn geïnstalleerd. De watertoevoerleidingen van deze douches zijn voorzien van ‘tracing’ om bevriezing van het water te voorkomen. De temperatuur van het douchewater is gelijk aan de temperatuur van onverwarmd drinkwater. 3.       Volgens de staatssecretaris heeft ExxonMobil daarmee artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) in samenhang gelezen met artikel 5, eerste lid, van het Brzo overtreden. Daarin is bepaald dat de exploitant alle maatregelen treft die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Bij gebruik van de nooddouches na een zwaar ongeval bestaat volgens de staatssecretaris het risico op onderkoeling. De staatssecretaris heeft daarom de eis gesteld dat ExxonMobil maatregelen moet nemen om ervoor te zorgen dat (1) het water in de nood- en oogdouches op een temperatuur tussen 15 en 37°C wordt gehouden en (2) dat het water met deze temperatuur bij een noodsituatie, waarbij moet worden gespoeld met water na blootstelling aan een of meer gevaarlijke stoffen of bij brandwonden, direct beschikbaar is (hierna: de eis). De staatssecretaris verwijst ter onderbouwing van de eis naar diverse rapportages. 4.       ExxonMobil is het niet eens met de oplegging van de eis. Zij bestrijdt dat zij niet alle maatregelen heeft genomen om de gevolgen van een zwaar ongeval te beperken. De nooddouches worden volgens haar met name gebruikt in situaties waarbij er een (klein) voorval maar geen zwaar ongeval heeft plaatsgevonden en er chemicaliën van lichaamsdelen afgespoeld moeten worden. Als iemand onder een nooddouche gaat staan, gaat er automatisch een alarm af in de controlekamer. Dit leidt tot het activeren van het Emergency Response Plan. Binnen enkele minuten komt er een ondersteuningswagen ter plaatse om hulp te verlenen. Als een nooddouche bij brandwonden wordt gebruikt, dan is dit slechts een korte koeling. Het slachtoffer wordt vervolgens met een ondersteuningswagen naar de medische dienst vervoerd. Een slachtoffer met brandwonden kan tijdens de rit met zogenaamde ‘burnshields’ worden gekoeld. Bij de medische dienst kan het slachtoffer douchen op de door hem gewenste temperatuur. Bij een zwaar ongeval, zoals een zware emissie, brand of explosie, vindt er een zogeheten drukknopmelding plaats. Daarbij wordt automatisch contact gemaakt met de gemeenschappelijke meldkamer en moeten externe hulpdiensten binnen zes minuten ter plaatse zijn. In zo’n situatie gaat het er volgens ExxonMobil om dat de slachtoffers uit de gevarenzone worden gehaald in plaats van dat zij onder een nooddouche gaan staan. Wat heeft de rechtbank overwogen? 5.       De rechtbank heeft het door ExxonMobil ingestelde beroep ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat de werking van nooddouches geschikt moet zijn voor elke situatie waarbij er een zwaar ongeval plaatsvindt. Dit betekent dat nooddouches dus ook geschikt moeten zijn voor het geval een slachtoffer onder een nooddouche gaat staan om chemicaliën van lichaamsdelen af te spoelen en vanwege een gevaarlijke situatie niet meteen door externe hulpdiensten kan worden verplaatst. De rechtbank stelt vast dat in zo’n geval wordt geadviseerd om langdurig gedurende 45 tot 60 minuten te spoelen en niet alleen maar 6 tot 8 minuten, zoals ExxonMobil heeft gesteld. De rechtbank begrijpt dat een slachtoffer met letsel door chemicaliën vanuit de nooddouche naar de medische dienst moet worden vervoerd. Maar niet is gebleken dat tijdens dit vervoer gebruik kan worden gemaakt van neutraliserende stoffen. Verder kan een te snelle verplaatsing van het slachtoffer met chemisch letsel een risico opleveren voor hulpverleners en eventuele andere slachtoffers en is verplaatsing hierdoor dus niet altijd mogelijk. Daarom kan niet worden uitgesloten dat een slachtoffer met chemisch letsel langdurig gebruik moet maken van een nooddouche. De rechtbank vindt daarom dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen, te weten vervoer naar en douchen op de medische dienst, ontoereikend zijn om de gevolgen van een zwaar ongeval voor de menselijke gezondheid te beperken. De rechtbank stelt verder vast dat in diverse rapportages wordt aanbevolen om met lauwwarm water te spoelen. De staatssecretaris heeft bij de beoordeling of de maatregelen die ExxonMobil heeft getroffen voldoende zijn, mogen aansluiten bij de norm voor nooddouches, neergelegd in NEN-EN-15154-5 (hierna: de NEN-norm) en bij de richtlijn van de Brandwondenstichting ‘Eerste opvang van brandwond patiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ van 2020 (hierna: de richtlijn van de Brandwondenstichting van 2020). Deskundigen hebben daarin op basis van hun kennis en ervaring een werkwijze beschreven die toepasbaar is in de praktijk. Deze Nederlandse normen vinden steun in internationale normen. Volgens de rechtbank heeft de staatssecretaris met verwijzing naar deze rapportages aannemelijk gemaakt dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen onvoldoende zijn en mocht de staatssecretaris dan ook de eis stellen dat het water in de nood- en oogdouches op een temperatuur tussen 15 en 37°C moet worden gehouden. Verder kan het door ExxonMobil gedane beroep op het evenredigheidsbeginsel volgens de rechtbank niet slagen. Artikel 5, eerste lid, van het Brzo biedt geen ruimte voor een belangenafweging. Ook als dat anders zou zijn, dan heeft ExxonMobil de gestelde wanverhouding niet aannemelijk gemaakt. Dat voldoen aan de eis voor ExxonMobil een te grote investering van tijd, mankracht en financiën vergt, is volgens de rechtbank onvoldoende voor een geslaagd beroep op het evenredigheidsbeginsel. 6.       ExxonMobil is het niet eens met de uitspraak van de rechtbank en heeft daartegen hoger beroep ingesteld. Zijn de nooddouches nodig voor het beperken van de gevolgen van zware ongevallen? 7.       ExxonMobil betoogt dat de nooddouches niet bedoeld zijn voor het beperken van de gevolgen van zware ongevallen voor de menselijke gezondheid als bedoeld in artikel 5 van het Brzo. Een zwaar ongeval is een zware emissie, brand of explosie. Nooddouches zijn bedoeld voor het afspoelen van bepaalde chemische stoffen. In die situaties zal geen sprake zijn van een zwaar ongeval. Het is volstrekt onaannemelijk dat de nooddouches in geval van een zwaar ongeval worden gebruikt. In dat geval zal een slachtoffer juist uit de omgeving waar het ongeval plaats heeft gevonden worden gehaald en zeker niet, zoals de rechtbank heeft overwogen, 45 tot 60 minuten in een nooddouche spoelen.

7.1.    ExxonMobil heeft in haar Veiligheidsrapport, versie 10 van september 2016, de voorzienbare gevaren van de werkzaamheden op het terrein van de ROP beschreven. Daarin staat het volgende: ‘De gevaren die zijn verbonden aan het Oxo-alcohol-productieproces zijn: - de aanwezigheid van een grote hoeveelheid koolwaterstoffen met aquatische toxische eigenschappen, - de aanwezigheid van een grote hoeveelheid brandbare koolwaterstoffen, in combinatie met de aanwezigheid van toxische koolmonoxide en hydrocobaltcarbonyl. In geval er een ongewenste uitstroming optreedt van koolwaterstoffen en vervolgens direct wordt ontstoken, ontstaat een fakkel (jet fire) of plasbrand. Wanneer geen directe ontsteking plaats vindt, zullen de koolwaterstoffen via het riool en de Biox in het oppervlaktewater komen of zal een brandbare gaswolk worden gevormd die afdrijft. Ontsteking op afstand resulteert vervolgens in een ‘flash fire’ en kan, met name in omsloten ruimte en afhankelijk van onder meer de vlamsnelheid, drukeffecten een explosie met zich meebrengen.’ 7.2.    Als exploitant van de ROP is ExxonMobil ingevolge artikel 5, eerste lid, van het Brzo verplicht om alle maatregelen te nemen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Zoals de Afdeling eerder heeft overwogen in haar uitspraak van 17 juli 2019, ECLI:NL:RVS:2019:2441, die is bevestigd in de uitspraak van 30 oktober 2024, ECLI:NL:RVS:2024:4226, verplicht deze bepaling niet tot het nemen van alle denkbare maatregelen ter voorkoming van alle denkbare ongevallen met gevaarlijke stoffen of ter beperking van de nadelige gevolgen daarvan. Het moet gaan om maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of de gevolgen daarvan. Artikel 1, eerste lid, van het Brzo omschrijft een zwaar ongeval als een gebeurtenis waardoor ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu binnen of buiten de inrichting ontstaat. Dit artikel is een implementatie van de Richtlijn 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad van 4 juli 2012 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, houdende wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn 96/82/EG van de Raad (hierna: de Seveso III-richtlijn). In artikel 3 van de Seveso III-richtlijn worden als voorbeelden van zo’n gebeurtenis een zware emissie, brand of explosie genoemd. Deze voorbeelden zijn ook in de nota van toelichting bij het Brzo (Stb. 2015, 272) genoemd. Zoals de Afdeling in de hiervoor genoemde uitspraak van 30 oktober 2024 heeft overwogen, moeten deze voorbeelden worden betrokken bij de richtlijnconforme uitleg van artikel 1, eerste lid, van het Brzo. 7.3.    Uit de stukken van het dossier en de toelichting van ExxonMobil ter zitting blijkt het volgende. Er zijn 38 nooddouches op het terrein van de ROP. Dit zijn combinatiedouches, elk bestaande uit een oogdouche en een douche voor het lichaam. De nooddouches bevinden zich in de nabijheid van de locaties waar er kans is op spatten van chemische stoffen. Niet in geschil is dat de nooddouches voldoen aan de NEN-norm. De nooddouches zijn aangesloten op het leidingnet voor drinkwater. Dat water is direct beschikbaar voor spoelen, voor ten minste 15 minuten. Op het terrein van de ROP kunnen drie verschillende alarmmeldingen worden gedaan. Indien een slachtoffer op de drempel van een nooddouche gaat staan, gaat er automatisch een sein naar de interne meldkamer. Dit leidt tot het activeren van het Emergency Response Plan. De meldkamer ziet direct welke nooddouche wordt gebruikt. Binnen enkele minuten komt er een ondersteuningswagen ter plaatse. Daarna wordt, afhankelijk van de situatie, besloten of het nodig is om op te schalen. Bij een zwaar ongeval, zoals een zware emissie, brand of explosie, zal er een zogenoemde drukknopmelding worden gedaan. Daarbij wordt automatisch contact gemaakt met de gemeenschappelijke meldkamer en wordt de brandweer ingeschakeld die binnen 6 minuten ter plaatse moet zijn. Het is, afhankelijk van de situatie, ook mogelijk dat wordt besloten om door middel van de ‘site-knop’ het alarm af te laten gaan. In dat geval moet iedereen het terrein zo snel mogelijk verlaten. 7.4.    De Afdeling overweegt dat uit de hiervoor beschreven procedure volgt dat de nooddouches onderdeel zijn van het noodplan. Het gebruik van een nooddouche op het terrein van ROP leidt automatisch tot het activeren van het Emergency Response Plan en, anders dan ExxonMobil heeft aangevoerd, valt niet uit te sluiten dat kortdurend gebruik van een nooddouche na een zwaar ongeval als eerste maatregel ter beperking van de gevolgen daarvan nodig is. Daarbij is van belang dat, zoals ExxonMobil ter zitting heeft uitgelegd, het uitgangspunt is dat iedereen het terrein zo snel mogelijk moet verlaten als het alarm afgaat, maar dat het in die situatie feitelijk wel mogelijk is om een nooddouche te gebruiken. Naar het oordeel van de Afdeling zijn de nooddouches daarom wel maatregelen die ook nodig kunnen zijn om de gevolgen van zware ongevallen voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Het doel van het gebruik van een nooddouche is namelijk het koelen van brandwonden en het wegspoelen van gevaarlijke stoffen die op de huid zijn terechtgekomen als eerste hulpmiddel na een (zwaar) ongeval. 7.5.    Het betoog slaagt niet. Heeft ExxonMobil voldoende maatregelen getroffen? 8.       ExxonMobil voert verder aan dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat niet kan worden uitgesloten dat een slachtoffer met chemisch letsel langdurig gebruik moet maken van een nooddouche en dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen ontoereikend zijn. ExxonMobil wijst erop dat de stoffen die op de ROP worden gebruikt binnen zes minuten voldoende zijn verdund en afgespoeld. Dat wordt bevestigd door een rapport van een toxicoloog van Hazolutions van 1 maart 2022. Vervolgens kan het slachtoffer veilig naar de medische dienst worden vervoerd en raken hulpverleners daarbij niet besmet. In de ondersteuningswagen zijn hydrogel en hydrogelverbanden om een slachtoffer met chemisch letsel veilig te vervoeren.

8.1.    In het Brzo is niet bepaald op welke manier de exploitant moet voldoen aan de op hem rustende verplichting om maatregelen te nemen ter voorkoming van ongelukken of de gevolgen daarvan. Zoals de Afdeling in de hiervoor genoemde uitspraak van 17 juli 2019 heeft overwogen, is het dus in beginsel aan de exploitant om te bepalen welke maatregelen hij neemt. Zo is het ingevolge artikel 7 aan de exploitant om het preventiebeleid voor zware ongevallen vorm te geven en dat beleid uit te voeren met een veiligheidsbeheerssysteem. Dit maakt een eis ter naleving van artikel 5 van het Brzo des te ingrijpender, omdat daarmee de minister in plaats van de exploitant bepaalt welke maatregelen moeten worden genomen. Vanwege het ingrijpende karakter moet aan zo’n eis een gedegen motivering ten grondslag liggen, waarin in ieder geval wordt ingegaan op de maatregelen die de exploitant al heeft getroffen en de vraag waarom naast die maatregelen nog andere maatregelen nodig zijn ter voorkoming van zware ongevallen of van de gevolgen ervan. 8.2.    De staatssecretaris heeft zich in het besluit van 24 december 2020 op het standpunt gesteld dat bij het gebruik van de nooddouches na een zwaar ongeval het risico bestaat op onderkoeling. Daarom is de eis gesteld dat de temperatuur van het water van de nooddouches tussen 15 en 37°C moet worden gehouden. De staatssecretaris heeft ter motivering van zijn standpunt verwezen naar de richtlijn van de Brandwondenstichting ‘Eerste opvang bij brandwondenpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ van 2014 (hierna: de richtlijn van de Brandwondenstichting van 2014) en de NEN-norm. Verder heeft de staatssecretaris verwezen naar het ‘Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) versie 8.1 de behandeling bij thermische brandwonden en chemische brandwonden’, de Amerikaanse en Canadese normen, en de Amerikaanse richtlijn ‘Global Practice’ van ExxonMobil zelf. 8.3.    ExxonMobil heeft een rapport overgelegd van 1 maart 2022 van dr. ir. M.W.M.M. Ruijten, toxicoloog, van Hazolutions. Volgens dit rapport gelden er strikte voorschriften op het terrein van de ROP om in alle gevallen bedekkende bedrijfskleding te dragen. Bij contaminatie met een hete of toxische vloeistof moet het slachtoffer direct onder een nooddouche stappen met alle kleding en de persoonlijke beschermingsmiddelen (pbm) aan. Het risico op onderkoeling is beperkt omdat alleen de kleding en dus niet de huid met het niet verwarmde leidingwater in aanraking komt. Alleen als de chemische stof toch de kleding of de pbm weet te passeren moeten de kleding of de pbm worden verwijderd om de huid te spoelen. Het verwijderen van besmette kleding is niet zonder risico als er chemicaliën tussen de kleding en de huid terecht zijn gekomen en de kleding daardoor aan de huid zit vastgeplakt. Daarom moet de ontkleding worden uitgesteld tot na aankomst bij de medische dienst, tenzij er geen indicatie bestaat voor het vastplakken van de kleding en de pbm aan de huid. De beste zorg wordt gegeven door een combinatie van kort spoelen onder een nooddouche en verder spoelen in een gecontroleerde omgeving. Een nooddouche is een uitstekend middel om snel het grootste deel van de besmetting te verwijderen, maar is minder geschikt voor definitieve ontsmetting omdat het water maar van één richting komt. Bij de medische dienst kan de restbesmetting langer en gerichter worden nagespoeld met water met een hogere temperatuur. Ook kunnen daar eventueel de vitale functies van het slachtoffer goed in de gaten worden gehouden en kan ondersteuning of overname van de vitale functies worden bewerkstelligd. Verder kan daar gerichte behandeling en/of ondersteuning worden geboden, zoals pijnbestrijding. Eventuele risico’s voor het slachtoffer die kleven aan het vervoer naar de medische dienst wegen niet op tegen de nadelen voor het slachtoffer als deze niet naar de medische dienst wordt vervoerd. Het vervoer is maar enkele minuten en het dienstvoertuig beschikt over hydrogelverbanden om de aangedane huid te bedekken. Het risico van hulpverleners op besmetting tijdens het kortdurende transport van een slachtoffer dat gedurende enkele minuten met koud water is afgespoeld, is beperkt omdat zij chemisch bestendige overkleding, handschoenen, spatbril en adembescherming dragen, aldus het rapport. 8.4.    De Afdeling is van oordeel dat in dit rapport op begrijpelijke wijze wordt uitgelegd waarom bij het gebruik van een nooddouche het risico op onderkoeling beperkt is door het gebruik van bedrijfskleding en pbm. In het rapport wordt ook op navolgbare wijze uitgelegd waarom het de voorkeur heeft voor een slachtoffer om alleen kort onder een nooddouche te spoelen en daarna in een gecontroleerde omgeving verder te spoelen of medisch behandeld te worden. Ook is op navolgbare wijze door ExxonMobil uitgelegd waarom het risico van vervoer van het slachtoffer naar de medische dienst niet opweegt tegen de nadelen bij het niet vervoeren van het slachtoffer. Onder deze omstandigheden heeft de staatssecretaris zich, met verwijzing naar de genoemde richtlijnen en normen, niet op het standpunt mogen stellen dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen niet toereikend zijn en dat in aanvulling daarop de geëiste maatregelen nodig zijn ter voorkoming van de gevolgen van een zwaar ongeval. Daarbij acht de Afdeling ook het volgende van belang. 8.5.    In de richtlijn van de Brandwondenstichting van 2014 is niet bepaald dat de temperatuur van het water in een nooddouche tussen 15 en 37˚C moet zijn. In die richtlijn wordt alleen aanbevolen om bij acute brandwonden bij voorkeur met stromend kraanwater, met een temperatuur van 15 tot 30˚C, te koelen en de temperatuur aan te passen als de patiënt dat prettig vindt. Koelen met koud water moet vermeden worden om de kans op onderkoeling te minimaliseren. Maar volgens deze richtlijn is het bewijs voor een minimale en optimale temperatuur om onderkoeling te voorkomen zeer laag gegradeerd. Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs is er geen aanbeveling gedaan voor een optimale temperatuur van het water om brandwonden te koelen. Wel wordt aanbevolen om de temperatuur van het water aan te laten sluiten bij wat de patiënt comfortabel vindt, omdat koelen een vermindering van de pijnsensatie geeft. In de richtlijn van de Brandwondenstichting van 2020 wordt niet langer een watertemperatuur tussen 15 en 30˚C aanbevolen om acute brandwonden te behandelen, maar wordt aanbevolen om met lauw stromend water te koelen. De Afdeling constateert dat er volgens deze richtlijnen bij het spoelen van een brandwond met koud water een risico is op onderkoeling. Maar met een enkele verwijzing naar een mogelijk risico op onderkoeling bij het spoelen van een brandwond met onverwarmd leidingwater heeft de staatssecretaris niet aannemelijk gemaakt dat de door ExxonMobil getroffen maatregelen ter voorkoming van  (zware) ongevallen zoals deze zich in de ROP kunnen voordoen en ter beperking van de gevolgen daarvan niet toereikend zijn en dat in aanvulling daarop de geëiste maatregel van een watertemperatuur voor nooddouches tussen de 15 en 37˚C noodzakelijk is. 8.6.    Ook uit de NEN-norm en het LPA vloeit niet dwingend voort dat de temperatuur van het water van nooddouches tussen 15 en 37˚C moet zijn. Verder zijn de door de staatssecretaris genoemde Amerikaanse en Canadese normen in dit geval niet bindend. 8.7.    Het voorgaande betekent dat de staatssecretaris zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat ExxonMobil artikel 6 van de Arbowet, in samenhang gelezen met artikel 5, eerste lid, van het Brzo heeft overtreden omdat bij gebruik van de nooddouches na een zwaar ongeval het risico bestaat op onderkoeling. De staatssecretaris heeft ten onrechte voormelde eis gesteld. De rechtbank heeft ten onrechte anders geoordeeld. 8.8.    Het betoog slaagt.

9.       Het hoger beroep is alleen al daarom gegrond. Dat wat ExxonMobil overigens heeft aangevoerd behoeft geen bespreking meer. De uitspraak van de rechtbank moet worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Afdeling het beroep tegen het besluit van 24 december 2024 gegrond verklaren, dat besluit vernietigen en het besluit van 27 maart 2020 herroepen. 10.     De minister moet de proceskosten vergoeden.

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State: I.        verklaart het hoger beroep gegrond; II.       vernietigt de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 9 december 2021 in zaak nr. 21/458; III.      verklaart het beroep gegrond; IV.     vernietigt het besluit van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid van 24 december 2020; V.      herroept het besluit van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid van 27 maart 2020; VI.     bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde  besluit; VII.     veroordeelt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot vergoeding van bij ExxonMobil Chemical Holland B.V. in verband met de behandeling van het beroep en het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 14.290,34, waarvan € 3.500,00 is toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand en waarvan € 10.737,75 de kosten van een deskundige betreft; dit laatste bedrag moet worden vermeerderd met de daarover verschuldigde omzetbelasting. VIII.    veroordeelt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot vergoeding van bij ExxonMobil Chemical Holland B.V. in verband met de behandeling van het bezwaar opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 1.248,00, geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand; IX.     gelast dat de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan ExxonMobil Chemical Holland B.V. het door haar voor de behandeling van het hoger beroep betaalde griffierecht ten bedrage van € 548,00 vergoedt. Aldus vastgesteld door mr. E.J. Daalder, voorzitter, en mr. C.H.M. van Altena en mr. M.M. Kaajan, leden, in tegenwoordigheid van mr. T.E. Larsson-van Reijsen, griffier. w.g. Daalder voorzitter w.g. Larsson-van Reijsen griffier Uitgesproken in het openbaar op 20 november 2024 978   BIJLAGE   Seveso III-richtlijn (2012/18/EU) Artikel 1 Onderwerp Deze richtlijn legt regels vast voor de preventie van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn, en de beperking van de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu, teneinde op coherente en doeltreffende wijze een hoog niveau van bescherming binnen de gehele Unie te waarborgen. Artikel 3 Definities Voor de toepassing van deze richtlijn wordt verstaan onder: […] 13. ,,zwaar ongeval": een gebeurtenis zoals een zware emissie, brand of explosie als gevolg van onbeheerste ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting waarop deze richtlijn van  toepassing is, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu, binnen of   buiten de inrichting ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen betrokken zijn; […]. Arbeidsomstandighedenwet Voorkoming en beperking van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken Artikel 6 1. De werkgever neemt bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de maatregelen die nodig zijn ter voorkoming en beperking van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en de gevolgen daarvan voor de veiligheid en gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting, of een deel daarvan werkzame werknemers. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld met betrekking tot: a. de categorieën van bedrijven, inrichtingen of delen daarvan ten aanzien waarvan de werkgever die maatregelen neemt; b. de gegevens die de werkgever met betrekking tot de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a, op schrift stelt of verstrekt aan de toezichthouder of aan de werknemers en de andere deskundige personen, bedoeld in artikel 13, eerste tot en met derde lid, de personen, bedoeld in artikel 14, eerste lid en de arbodienst; c. de maatregelen die de werkgever neemt ten aanzien van de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a; d. het tijdstip waarop en de frequentie waarmee wordt voldaan aan de verplichtingen, bedoeld onder b en c; e. een verbod op de exploitatie van het bedrijf, de inrichting of een deel daarvan, indien niet of niet voldoende is voldaan aan een of meer verplichtingen krachtens dit artikel; f. het toezicht op de naleving van het bij of krachtens dit artikel bepaalde. […]. Eis tot naleving Artikel 27 1. Een daartoe aangewezen toezichthouder kan aan een werkgever een eis stellen betreffende de wijze waarop een of meer bepalingen gesteld bij of krachtens deze wet moeten worden nageleefd. 2. Een eis vermeldt van welke regelen hij de wijze van naleving bepaalt en bevat de termijn waarbinnen eraan moet zijn voldaan. […]. Besluit risico’s zware ongevallen 2015, zoals dat gold ten tijde van belang. Artikel 5 1. De exploitant treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. 2. De exploitant kan te allen tijde aantonen aan de aangewezen toezichthouders dat hij alle noodzakelijke maatregelen heeft getroffen. 3. Het is verboden de inrichting of een gedeelte daarvan in werking te hebben wanneer de bij of krachtens dit besluit te nemen maatregelen niet zijn getroffen of deze duidelijk onvoldoende zijn uitgevoerd. Artikel 7 1. De exploitant stelt een schriftelijk document op waarin het preventiebeleid inzake de beheersing van risico’s op zware ongevallen wordt beschreven. […].