ECLI:NL:RBZWB:2023:7899

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT Zittingsplaats Breda Bestuursrecht zaaknummer: BRE 23/2655 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 3 november 2023 in de zaak tussen [eiseres] , uit [plaats] , eiseres (gemachtigde: mr. L.M.M. Joosten), en de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (gemachtigde: mr. I.E. van Heijningen). Inleiding 1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen een door de minister aan haar opgelegde bestuurlijke boete van € 18.900,- wegens overtreding van het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit). 1.1. Met het bestreden besluit van 21 maart 2023 op het bezwaar van eiseres is de minister bij dat besluit gebleven. 1.2. De minister heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift. 1.3. De rechtbank heeft het beroep op 22 september 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen [naam 1] en [naam 2] namens eiseres, de gemachtigde van eiseres en de gemachtigde van de minister. Totstandkoming van het besluit 2. Eiseres exploiteert een onderneming gericht op het fabriceren van isolerende dakplaten en gevelbeplating. 2.1. Op 25 april 2022 verrichtte [slachtoffer] (het slachtoffer) als ingeleende arbeidskracht samen met twee collega’s, [collega 1] (operator) en [collega 2] (assistent-operator), werkzaamheden bij en aan een machinale houtbewerkingsmachine (schaafbank). De operator was de schaafkoppen van de schaafbank aan het stellen en de buitenste klep van de schaafbank was over de hele lengte van de schaafbank geopend. De schaafbank was niet uitgeschakeld en spannings- of drukloos gemaakt en tijdens de afstelwerkzaamheden draaide een aantal schaafkoppen incidenteel. Tijdens de afstelwerkzaamheden heeft het slachtoffer een groene beschermkap van de machine handmatig verwijderd. Achter die groene beschermkap bevonden zich de ventilatieschacht en een schaafkop met beitels. Het slachtoffer heeft vervolgens zaagsel met een compressiepistool in de ventilatieschacht van de schaafbank gespoten. In de schaafbank lagen houtresten (“knoesten”) die niet eenvoudig met het compressiepistool in de ventilatieschacht konden worden gespoten. Het slachtoffer heeft deze resten met zijn linkerhand richting de ventilatieschacht geveegd. Daarbij werd zijn linkerhand geraakt door de schaafkop die zich eerder achter de groene beschermkap bevond en die op dat moment draaide. Het slachtoffer heeft blijvend letsel opgelopen. Van de wijs- en middelvinger van de linkerhand is het eerste kootje geamputeerd. Van de ringvinger zijn het eerste tot en met derde kootje tot aan het eerste gewricht geamputeerd. Het slachtoffer is één nacht in het ziekenhuis opgenomen geweest. 2.2. Nadat een melding is gedaan van dit arbeidsongeval, hebben medewerkers van de inspectie SZW onderzoek gedaan. De resultaten zijn neergelegd in een boeterapport van 13 oktober 2022. Geconcludeerd is dat sprake is geweest van overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit. Daarin is kort gezegd bepaald dat een machine moet zijn uitgeschakeld en spannings- of drukloos moet zijn gemaakt als er reinigingswerkzaamheden plaatsvinden aan die machine. 2.3. De minister heeft eiseres met het besluit van 22 november 2022 een bestuurlijke boete opgelegd van € 18.900,-. Het bezwaar van eiseres daartegen heeft daarin geen verandering gebracht. Met het bestreden besluit is de minister bij zijn besluit gebleven.

3. De rechtbank beoordeelt de aan eiseres opgelegde bestuurlijke boete. Zij doet dat onder meer aan de hand van de argumenten van eiseres, de beroepsgronden. 3.1. Het beroep van eiseres is ongegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. 4. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak. Is er sprake van een overtreding? 5. De minister heeft aan de boete ten grondslag gelegd dat sprake is geweest van een overtreding, die eruit bestond dat de schaafbank niet was uitgeschakeld en spannings- of drukloos was gemaakt terwijl de schaafbank werd gereinigd. 5.1. Eiseres heeft betwist dat de werkzaamheden van het slachtoffer reinigingswerkzaamheden waren. Reinigingswerkzaamheden zijn werkzaamheden waardoor een machine daadwerkelijk wordt gereinigd of die nodig zijn om een machine goed te laten werken. Daar was in dit geval geen sprake van. Het is niet nodig zaagsel uit de schaafbank te verwijderen of om gedurende de dag de machine schoon te maken. Zaagsel en knoesten die gedurende de dag ontstaan, vallen in een verzamelpunt achter in de schaafbank. Aan het einde van dag wordt het zaagsel daar uit verwijderd. De werkzaamheden van het slachtoffer waren niet noodzakelijk en het slachtoffer had er bovendien ook geen opdracht voor gekregen. Door knoesten tussen de beitels te vegen, wordt de machine niet schoner. De knoesten worden dan alleen versnipperd tot zaagsel, dat vervolgens terecht komt in het verzamelpunt. Feitelijk stopte het slachtoffer juist afval in de machine. Dat kan niet als reinigen worden gezien. Omdat er geen sprake was van reinigingswerkzaamheden, was er geen sprake was van overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit waarin is bepaald dat een machine bij reinigingswerkzaamheden moet zijn uitgeschakeld, aldus eiseres. 5.2. Dit betoog slaagt niet. Het slachtoffer heeft zaagsel en knoesten, die in de machine lagen, verzameld en via de ventilatieschacht in het afvalpunt gedaan. Feitelijk was er dus sprake van reinigingswerkzaamheden aan de machine. Dat reinigen op dat moment niet noodzakelijk zou zijn geweest en dat het slachtoffer er geen opdracht voor had gekregen, is niet van belang voor de vraag of er sprake was van reinigingswerkzaamheden in de zin van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit. 5.3. Ter zitting heeft eiseres gewezen op de tweede volzin van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit. Daarin is kort gezegd bepaald dat als het niet mogelijk is een machine uit te schakelen en druk- en spanningsloos te maken, er doeltreffende maatregelen worden genomen om reinigingswerkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren. De rechtbank begrijpt dat eiseres bedoeld heeft te stellen dat de schaafbank weliswaar niet was uitgeschakeld terwijl hij werd gereinigd, maar dat er desondanks geen sprake was van een overtreding, omdat de schaafbank op dat moment niet kón worden uitgeschakeld. Dat de machine op dat moment niet kon worden uitgeschakeld omdat de schaafkoppen werden gesteld, betekent naar het oordeel van de rechtbank niet dat de machine in het geheel niet kon worden uitgeschakeld en spannings- of drukloos kon zijn gemaakt voor reinigingswerkzaamheden. Er is dan ook geen sprake van de situatie zoals die is omschreven in artikel 7.5, tweede lid, tweede volzin van het Arbobesluit. 5.4. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de minister zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat sprake was van een overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit, omdat de schaafbank niet was uitgeschakeld en spannings- of drukloos was gemaakt terwijl de schaafbank werd gereinigd. Bevoegdheid 6. Er was sprake van een overtreding, zodat de minister bevoegd was een boete op te leggen. De minister heeft de boete op grond van de Beleidsregel berekend op € 18.900,-. Eiseres heeft geen gronden gericht tegen de wijze van berekening van de boete. Matiging boete op grond van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel? 7. Artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel bepaalt welke inspanningen, gericht op het voorkomen van de overtreding, kunnen leiden tot matiging van de boete. Hierin is bepaald dat indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, dit kan leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel: a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet; b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze; c. als er adequate instructies zijn gegeven; d. als er adequaat toezicht is gehouden. 7.1. Eiseres heeft aangevoerd dat zij aan al deze matigingsgronden heeft voldaan, zodat de boete met 100% moet worden gematigd. De minister heeft de boete volgens eiseres dan ook ten onrechte niet gematigd. Risico’s concrete werkzaamheden geïnventariseerd en veilige werkwijze ontwikkeld? 7.2. Om voor matiging op deze grond in aanmerking te komen dient de werkgever aannemelijk te maken dat hij van de concrete werkzaamheden waarbij het ongeval is gebeurd, de risico’s voldoende heeft ingeschat en dat hij daarvoor een veilige werkwijze heeft ontwikkeld. 7.3. Eiseres heeft erop gewezen dat zij beschikt over een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RIE). In het plan van aanpak dat bij deze RIE hoort, is benoemd dat draaiende onderdelen van een machine gevaar kunnen opleveren. Daarnaast blijkt uit de getuigenverklaringen dat ook de risico’s zijn onderkend van draaiende onderdelen van de schaafmachine wanneer de klep van de machine geopend is. Tot slot houdt eiseres workshops waarin risico’s van onoordeelkundig gebruik van machines door medewerkers wordt geïnventariseerd en houdt zij bijeenkomsten waarbij de veiligheid binnen het bedrijf wordt besproken. Eiseres heeft daarnaast een veilige werkwijze ontwikkeld. Ter zitting heeft zij toegelicht dat die werkwijze eruit bestaat dat medewerkers de instructie krijgen om de machine uit te schakelen bij alles wat ze aan de machine doen wat niet met de werkzaamheden te maken heeft. Daaronder valt ook het reinigen van machines en het instellen daarvan. Medewerkers moeten controleren of de machine uitgeschakeld is, en daarnaast geldt de lototo-procedure (Lock Out - Tag Out - Try Out), zodat de machine niet per ongeluk weer kan worden aangezet. 7.4. Naar het oordeel van de rechtbank heeft de minister zich terecht op het standpunt gesteld dat niet is gebleken dat eiseres het risico van de concrete werkzaamheden voldoende heeft geïnventariseerd. In de RIE zijn de risico’s specifiek verbonden aan reinigingswerkzaamheden niet benoemd. Hoewel onder omstandigheden ook een beroep op deze matigingsgrond kan worden gedaan als op andere wijze aannemelijk wordt dat de werkgever de risico’s van deze werkzaamheden voldoende heeft geïnventariseerd, is eiseres er naar het oordeel van de rechtbank niet in geslaagd dat aannemelijk te maken. Uit de verklaringen van medewerkers van eiseres blijkt niet dat het risico dat een medewerker reinigingswerkzaamheden aan een ingeschakelde machine verricht is onderkend.

9. De minister heeft eiseres terecht een boete opgelegd en gesteld dat eiseres niet voldoet aan de gronden om de boete te matigen. 9.1. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat de bestuurlijke boete in stand blijft. Eiseres krijgt daarom het griffierecht niet terug. Zij krijgt ook geen vergoeding van haar proceskosten.

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. J.E.C. Vriends, rechter, in aanwezigheid van mr. W.J.C. Goorden, griffier, op 3 november 2023, en openbaar gemaakt door geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl. Griffier Rechter Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: Informatie over hoger beroep Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving Algemene wet bestuursrecht (Awb) Artikel 5:41 van de Awb bepaalt dat het bestuursorgaan geen bestuurlijke boete oplegt voor zover de overtreding niet aan de overtreder kan worden verweten. Artikel 5:46, tweede lid, van de Awb bepaalt dat, tenzij de hoogte van de bestuurlijke boete bij wettelijk voorschrift is vastgesteld, het bestuursorgaan de bestuurlijke boete afstemt op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Het bestuursorgaan houdt daarbij zo nodig rekening met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. Artikel 3:4, tweede lid, van de Awb bepaalt dat de voor een of meer belanghebbenden nadelige gevolgen van een besluit niet onevenredig mogen zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen. Arbeidsomstandighedenwet Op grond van artikel 3, eerste lid, van de Arbowet zorgt de werkgever voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en voert daartoe een beleid dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij hij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, het volgende in acht neemt: a. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd organiseert de werkgever de arbeid zodanig dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer; b. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd worden de gevaren en risico's voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan voorkomen of beperkt; naar de mate waarin dergelijke gevaren en risico's niet bij de bron kunnen worden voorkomen of beperkt, worden daartoe andere doeltreffende maatregelen getroffen waarbij maatregelen gericht op collectieve bescherming voorrang hebben boven maatregelen gericht op individuele bescherming; slechts indien redelijkerwijs niet kan worden gevergd dat maatregelen worden getroffen die zijn gericht op individuele bescherming, worden doeltreffende en passende persoonlijke beschermingsmiddelen aan de werknemer ter beschikking gesteld; Op grond van artikel 16, eerste lid, van de Arbowet worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels gesteld in verband met arbeidsomstandigheden van de werknemers. Het tiende lid bepaalt dat de werkgever (…) en de werknemers verplicht zijn tot naleving van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van dit artikel, (…), vastgestelde algemene maatregel van bestuur voorzover en op de wijze als bij of krachtens deze maatregel is bepaald. Op grond van artikel 33, tweede lid, van de Arbowet wordt tevens als overtreding aangemerkt het niet naleven van – voor zover hier van belang – artikel 16, tiende lid, voor zover het niet naleven van dat artikellid bedoelde voorschriften en verboden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur is aangemerkt als overtreding. Op grond van artikel 34, eerste lid, van de Arbowet legt een daartoe door de minister aangewezen, onder hem ressorterende ambtenaar de bestuurlijke boete op aan de overtreder op wie de verplichtingen rusten die voortvloeien uit deze wet en de daarop berustende bepalingen, voor zover het niet naleven daarvan is aangeduid als overtreding. Arbeidsomstandighedenbesluit De in voornoemde artikelen bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit). Artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit bepaalt dat onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden aan een arbeidsmiddel slechts worden uitgevoerd indien het arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt. Indien dit niet mogelijk is worden doeltreffende maatregelen genomen om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren. Op grond van artikel 9.1 van het Arbobesluit – voor zover hier van belang – is de werkgever verplicht tot naleving van de voorschriften en verboden welke bij of krachtens dit besluit zijn vastgesteld. Op grond van artikel 9.9b, eerste lid, aanhef en onder g, van het Arbobesluit – voor zover hier van belang – wordt als overtreding ter zake waarvan een bestuurlijke boete kan worden opgelegd aangemerkt de handeling of het nalaten in strijd met de voorschriften welke zijn opgenomen in de volgende artikelen: 7.5. Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving Met betrekking tot de bevoegdheid een bestuurlijk boete op te leggen heeft de minister beleid vastgesteld, dat is neergelegd in de “Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving” (Beleidsregel). Artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel bepaalt dat indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, dit kan leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel: a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet; b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze; c. als er adequate instructies zijn gegeven; d. als er adequaat toezicht is gehouden. Het twaalfde lid bepaalt dat indien de werkgever aantoont dat hij na de overtreding adequate maatregelen heeft genomen, dit kan leiden tot een boetematiging van 12,5%. Maatregelen zijn adequaat als zij: a. zijn gericht op het voorkomen van dezelfde of soortgelijke overtredingen; en b. zo snel mogelijk na de overtreding zijn genomen.

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT Zittingsplaats Breda Bestuursrecht zaaknummer: BRE 23/2655 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 3 november 2023 in de zaak tussen [eiseres] , uit [plaats] , eiseres (gemachtigde: mr. L.M.M. Joosten), en de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (gemachtigde: mr. I.E. van Heijningen). Inleiding 1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen een door de minister aan haar opgelegde bestuurlijke boete van € 18.900,- wegens overtreding van het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit). 1.1. Met het bestreden besluit van 21 maart 2023 op het bezwaar van eiseres is de minister bij dat besluit gebleven. 1.2. De minister heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift. 1.3. De rechtbank heeft het beroep op 22 september 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen [naam 1] en [naam 2] namens eiseres, de gemachtigde van eiseres en de gemachtigde van de minister. Totstandkoming van het besluit 2. Eiseres exploiteert een onderneming gericht op het fabriceren van isolerende dakplaten en gevelbeplating. 2.1. Op 25 april 2022 verrichtte [slachtoffer] (het slachtoffer) als ingeleende arbeidskracht samen met twee collega’s, [collega 1] (operator) en [collega 2] (assistent-operator), werkzaamheden bij en aan een machinale houtbewerkingsmachine (schaafbank). De operator was de schaafkoppen van de schaafbank aan het stellen en de buitenste klep van de schaafbank was over de hele lengte van de schaafbank geopend. De schaafbank was niet uitgeschakeld en spannings- of drukloos gemaakt en tijdens de afstelwerkzaamheden draaide een aantal schaafkoppen incidenteel. Tijdens de afstelwerkzaamheden heeft het slachtoffer een groene beschermkap van de machine handmatig verwijderd. Achter die groene beschermkap bevonden zich de ventilatieschacht en een schaafkop met beitels. Het slachtoffer heeft vervolgens zaagsel met een compressiepistool in de ventilatieschacht van de schaafbank gespoten. In de schaafbank lagen houtresten (“knoesten”) die niet eenvoudig met het compressiepistool in de ventilatieschacht konden worden gespoten. Het slachtoffer heeft deze resten met zijn linkerhand richting de ventilatieschacht geveegd. Daarbij werd zijn linkerhand geraakt door de schaafkop die zich eerder achter de groene beschermkap bevond en die op dat moment draaide. Het slachtoffer heeft blijvend letsel opgelopen. Van de wijs- en middelvinger van de linkerhand is het eerste kootje geamputeerd. Van de ringvinger zijn het eerste tot en met derde kootje tot aan het eerste gewricht geamputeerd. Het slachtoffer is één nacht in het ziekenhuis opgenomen geweest. 2.2. Nadat een melding is gedaan van dit arbeidsongeval, hebben medewerkers van de inspectie SZW onderzoek gedaan. De resultaten zijn neergelegd in een boeterapport van 13 oktober 2022. Geconcludeerd is dat sprake is geweest van overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit. Daarin is kort gezegd bepaald dat een machine moet zijn uitgeschakeld en spannings- of drukloos moet zijn gemaakt als er reinigingswerkzaamheden plaatsvinden aan die machine. 2.3. De minister heeft eiseres met het besluit van 22 november 2022 een bestuurlijke boete opgelegd van € 18.900,-. Het bezwaar van eiseres daartegen heeft daarin geen verandering gebracht. Met het bestreden besluit is de minister bij zijn besluit gebleven.

3. De rechtbank beoordeelt de aan eiseres opgelegde bestuurlijke boete. Zij doet dat onder meer aan de hand van de argumenten van eiseres, de beroepsgronden. 3.1. Het beroep van eiseres is ongegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. 4. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak. Is er sprake van een overtreding? 5. De minister heeft aan de boete ten grondslag gelegd dat sprake is geweest van een overtreding, die eruit bestond dat de schaafbank niet was uitgeschakeld en spannings- of drukloos was gemaakt terwijl de schaafbank werd gereinigd. 5.1. Eiseres heeft betwist dat de werkzaamheden van het slachtoffer reinigingswerkzaamheden waren. Reinigingswerkzaamheden zijn werkzaamheden waardoor een machine daadwerkelijk wordt gereinigd of die nodig zijn om een machine goed te laten werken. Daar was in dit geval geen sprake van. Het is niet nodig zaagsel uit de schaafbank te verwijderen of om gedurende de dag de machine schoon te maken. Zaagsel en knoesten die gedurende de dag ontstaan, vallen in een verzamelpunt achter in de schaafbank. Aan het einde van dag wordt het zaagsel daar uit verwijderd. De werkzaamheden van het slachtoffer waren niet noodzakelijk en het slachtoffer had er bovendien ook geen opdracht voor gekregen. Door knoesten tussen de beitels te vegen, wordt de machine niet schoner. De knoesten worden dan alleen versnipperd tot zaagsel, dat vervolgens terecht komt in het verzamelpunt. Feitelijk stopte het slachtoffer juist afval in de machine. Dat kan niet als reinigen worden gezien. Omdat er geen sprake was van reinigingswerkzaamheden, was er geen sprake was van overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit waarin is bepaald dat een machine bij reinigingswerkzaamheden moet zijn uitgeschakeld, aldus eiseres. 5.2. Dit betoog slaagt niet. Het slachtoffer heeft zaagsel en knoesten, die in de machine lagen, verzameld en via de ventilatieschacht in het afvalpunt gedaan. Feitelijk was er dus sprake van reinigingswerkzaamheden aan de machine. Dat reinigen op dat moment niet noodzakelijk zou zijn geweest en dat het slachtoffer er geen opdracht voor had gekregen, is niet van belang voor de vraag of er sprake was van reinigingswerkzaamheden in de zin van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit. 5.3. Ter zitting heeft eiseres gewezen op de tweede volzin van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit. Daarin is kort gezegd bepaald dat als het niet mogelijk is een machine uit te schakelen en druk- en spanningsloos te maken, er doeltreffende maatregelen worden genomen om reinigingswerkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren. De rechtbank begrijpt dat eiseres bedoeld heeft te stellen dat de schaafbank weliswaar niet was uitgeschakeld terwijl hij werd gereinigd, maar dat er desondanks geen sprake was van een overtreding, omdat de schaafbank op dat moment niet kón worden uitgeschakeld. Dat de machine op dat moment niet kon worden uitgeschakeld omdat de schaafkoppen werden gesteld, betekent naar het oordeel van de rechtbank niet dat de machine in het geheel niet kon worden uitgeschakeld en spannings- of drukloos kon zijn gemaakt voor reinigingswerkzaamheden. Er is dan ook geen sprake van de situatie zoals die is omschreven in artikel 7.5, tweede lid, tweede volzin van het Arbobesluit. 5.4. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de minister zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat sprake was van een overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit, omdat de schaafbank niet was uitgeschakeld en spannings- of drukloos was gemaakt terwijl de schaafbank werd gereinigd. Bevoegdheid 6. Er was sprake van een overtreding, zodat de minister bevoegd was een boete op te leggen. De minister heeft de boete op grond van de Beleidsregel berekend op € 18.900,-. Eiseres heeft geen gronden gericht tegen de wijze van berekening van de boete. Matiging boete op grond van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel? 7. Artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel bepaalt welke inspanningen, gericht op het voorkomen van de overtreding, kunnen leiden tot matiging van de boete. Hierin is bepaald dat indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, dit kan leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel: a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet; b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze; c. als er adequate instructies zijn gegeven; d. als er adequaat toezicht is gehouden. 7.1. Eiseres heeft aangevoerd dat zij aan al deze matigingsgronden heeft voldaan, zodat de boete met 100% moet worden gematigd. De minister heeft de boete volgens eiseres dan ook ten onrechte niet gematigd. Risico’s concrete werkzaamheden geïnventariseerd en veilige werkwijze ontwikkeld? 7.2. Om voor matiging op deze grond in aanmerking te komen dient de werkgever aannemelijk te maken dat hij van de concrete werkzaamheden waarbij het ongeval is gebeurd, de risico’s voldoende heeft ingeschat en dat hij daarvoor een veilige werkwijze heeft ontwikkeld. 7.3. Eiseres heeft erop gewezen dat zij beschikt over een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RIE). In het plan van aanpak dat bij deze RIE hoort, is benoemd dat draaiende onderdelen van een machine gevaar kunnen opleveren. Daarnaast blijkt uit de getuigenverklaringen dat ook de risico’s zijn onderkend van draaiende onderdelen van de schaafmachine wanneer de klep van de machine geopend is. Tot slot houdt eiseres workshops waarin risico’s van onoordeelkundig gebruik van machines door medewerkers wordt geïnventariseerd en houdt zij bijeenkomsten waarbij de veiligheid binnen het bedrijf wordt besproken. Eiseres heeft daarnaast een veilige werkwijze ontwikkeld. Ter zitting heeft zij toegelicht dat die werkwijze eruit bestaat dat medewerkers de instructie krijgen om de machine uit te schakelen bij alles wat ze aan de machine doen wat niet met de werkzaamheden te maken heeft. Daaronder valt ook het reinigen van machines en het instellen daarvan. Medewerkers moeten controleren of de machine uitgeschakeld is, en daarnaast geldt de lototo-procedure (Lock Out - Tag Out - Try Out), zodat de machine niet per ongeluk weer kan worden aangezet. 7.4. Naar het oordeel van de rechtbank heeft de minister zich terecht op het standpunt gesteld dat niet is gebleken dat eiseres het risico van de concrete werkzaamheden voldoende heeft geïnventariseerd. In de RIE zijn de risico’s specifiek verbonden aan reinigingswerkzaamheden niet benoemd. Hoewel onder omstandigheden ook een beroep op deze matigingsgrond kan worden gedaan als op andere wijze aannemelijk wordt dat de werkgever de risico’s van deze werkzaamheden voldoende heeft geïnventariseerd, is eiseres er naar het oordeel van de rechtbank niet in geslaagd dat aannemelijk te maken. Uit de verklaringen van medewerkers van eiseres blijkt niet dat het risico dat een medewerker reinigingswerkzaamheden aan een ingeschakelde machine verricht is onderkend.

9. De minister heeft eiseres terecht een boete opgelegd en gesteld dat eiseres niet voldoet aan de gronden om de boete te matigen. 9.1. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat de bestuurlijke boete in stand blijft. Eiseres krijgt daarom het griffierecht niet terug. Zij krijgt ook geen vergoeding van haar proceskosten.

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. J.E.C. Vriends, rechter, in aanwezigheid van mr. W.J.C. Goorden, griffier, op 3 november 2023, en openbaar gemaakt door geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl. Griffier Rechter Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: Informatie over hoger beroep Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving Algemene wet bestuursrecht (Awb) Artikel 5:41 van de Awb bepaalt dat het bestuursorgaan geen bestuurlijke boete oplegt voor zover de overtreding niet aan de overtreder kan worden verweten. Artikel 5:46, tweede lid, van de Awb bepaalt dat, tenzij de hoogte van de bestuurlijke boete bij wettelijk voorschrift is vastgesteld, het bestuursorgaan de bestuurlijke boete afstemt op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Het bestuursorgaan houdt daarbij zo nodig rekening met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. Artikel 3:4, tweede lid, van de Awb bepaalt dat de voor een of meer belanghebbenden nadelige gevolgen van een besluit niet onevenredig mogen zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen. Arbeidsomstandighedenwet Op grond van artikel 3, eerste lid, van de Arbowet zorgt de werkgever voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en voert daartoe een beleid dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij hij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, het volgende in acht neemt: a. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd organiseert de werkgever de arbeid zodanig dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer; b. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd worden de gevaren en risico's voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan voorkomen of beperkt; naar de mate waarin dergelijke gevaren en risico's niet bij de bron kunnen worden voorkomen of beperkt, worden daartoe andere doeltreffende maatregelen getroffen waarbij maatregelen gericht op collectieve bescherming voorrang hebben boven maatregelen gericht op individuele bescherming; slechts indien redelijkerwijs niet kan worden gevergd dat maatregelen worden getroffen die zijn gericht op individuele bescherming, worden doeltreffende en passende persoonlijke beschermingsmiddelen aan de werknemer ter beschikking gesteld; Op grond van artikel 16, eerste lid, van de Arbowet worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels gesteld in verband met arbeidsomstandigheden van de werknemers. Het tiende lid bepaalt dat de werkgever (…) en de werknemers verplicht zijn tot naleving van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van dit artikel, (…), vastgestelde algemene maatregel van bestuur voorzover en op de wijze als bij of krachtens deze maatregel is bepaald. Op grond van artikel 33, tweede lid, van de Arbowet wordt tevens als overtreding aangemerkt het niet naleven van – voor zover hier van belang – artikel 16, tiende lid, voor zover het niet naleven van dat artikellid bedoelde voorschriften en verboden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur is aangemerkt als overtreding. Op grond van artikel 34, eerste lid, van de Arbowet legt een daartoe door de minister aangewezen, onder hem ressorterende ambtenaar de bestuurlijke boete op aan de overtreder op wie de verplichtingen rusten die voortvloeien uit deze wet en de daarop berustende bepalingen, voor zover het niet naleven daarvan is aangeduid als overtreding. Arbeidsomstandighedenbesluit De in voornoemde artikelen bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit). Artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit bepaalt dat onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden aan een arbeidsmiddel slechts worden uitgevoerd indien het arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt. Indien dit niet mogelijk is worden doeltreffende maatregelen genomen om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren. Op grond van artikel 9.1 van het Arbobesluit – voor zover hier van belang – is de werkgever verplicht tot naleving van de voorschriften en verboden welke bij of krachtens dit besluit zijn vastgesteld. Op grond van artikel 9.9b, eerste lid, aanhef en onder g, van het Arbobesluit – voor zover hier van belang – wordt als overtreding ter zake waarvan een bestuurlijke boete kan worden opgelegd aangemerkt de handeling of het nalaten in strijd met de voorschriften welke zijn opgenomen in de volgende artikelen: 7.5. Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving Met betrekking tot de bevoegdheid een bestuurlijk boete op te leggen heeft de minister beleid vastgesteld, dat is neergelegd in de “Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving” (Beleidsregel). Artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel bepaalt dat indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, dit kan leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel: a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet; b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze; c. als er adequate instructies zijn gegeven; d. als er adequaat toezicht is gehouden. Het twaalfde lid bepaalt dat indien de werkgever aantoont dat hij na de overtreding adequate maatregelen heeft genomen, dit kan leiden tot een boetematiging van 12,5%. Maatregelen zijn adequaat als zij: a. zijn gericht op het voorkomen van dezelfde of soortgelijke overtredingen; en b. zo snel mogelijk na de overtreding zijn genomen.

Niet gebleken is dat daaraan aandacht is besteed tijdens één van de workshops of bijeenkomsten. 7.5. De minister heeft zich daarnaast terecht op het standpunt gesteld dat eiseres niet heeft aangetoond dat zij vooraf een veilige werkwijze heeft ontwikkeld, die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet. De rechtbank neemt daarbij in aanmerking dat niet is gebleken dat de werkwijze die eiseres ter zitting heeft geschetst ook schriftelijk is vastgelegd en dat uit de verklaringen van medewerkers niet blijkt van deze voorgeschreven werkwijze voor het reinigen van machines. 7.6. De minister heeft daarom terecht geen aanleiding gezien de boete op deze grond te matigen. Noodzakelijke randvoorwaarden voor toepassen veilige werkwijze? 7.7. Eiseres heeft erop gewezen dat zij persoonlijke beschermingsmiddelen (veiligheidsschoenen, -handschoenen en – bril, gehoorbescherming en visueel zichtbare kleding) aan haar werknemers ter beschikking stelt en dat het slachtoffer en de operator voldoende tijd hadden voor het uitvoeren van de werkzaamheden. De schaafbank is daarnaast zodanig ontworpen en van zodanige waarborgen voorzien dat risico’s zo beperkt mogelijk worden gehouden. 7.8. De minister heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat in dit geval niet de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze. De door eiseres genoemde persoonlijke beschermingsmiddelen dragen naar hun aard niet bij aan naleving van het voorschrift dat reinigingswerkzaamheden aan een machine enkel plaatsvinden, wanneer een machine is uitgeschakeld en druk- of spanningsloos is gemaakt. Het ontwerp van de schaafbank en het feit dat de schaafbank een CE-keuring heeft dragen daar evenmin aan bij, nog los van het feit dat de veiligheid van (het ontwerp van) het apparaat geen inspanning van eiseres is. Mede in aanmerking genomen dat niet is gebleken van een veilige werkwijze is niet voldaan aan de matigingsgrond dat de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze. Adequate instructies gegeven? 7.9. Eiseres heeft gesteld dat er adequate instructies zijn gegeven. De assistent-operator heeft het slachtoffer uitdrukkelijk geïnstrueerd niet bij de machine te komen en uit de schriftelijke veiligheidsvoorschriften volgt dat instructies moeten worden opgevolgd. Verder zijn er met pictogrammen instructies gegeven. Op de groene afdekkap is een duidelijk gevaarpictogram aangebracht. Daarnaast geldt een checklist voor Last-Minute Risico Analyse (LMRA), die erop is gericht individuele medewerkers voortdurend de risico’s van concrete werkzaamheden te laten beoordelen. Als er risico’s aanwezig zijn, moet de medewerker op grond van de checklist stoppen met de werkzaamheden. De instructies waren adequaat, omdat ze niet anders konden worden begrepen dan dat het slachtoffer weg moest blijven van de draaiende machine. Het slachtoffer heeft bovendien verklaard dat hij ook wist dat hij reinigingswerkzaamheden alleen mocht uitvoeren als de schaafbank was uitgeschakeld. 7.10. Bij de vraag of eiseres een adequate instructie heeft gegeven over de voorwaarden waaronder de schaafbank mocht worden gereinigd, betrekt de rechtbank het feit dat het slachtoffer onervaren was met het werken met en in de buurt van een schaafbank, dat hij pas enkele weken bij eiseres werkte en de cursus machineveiligheid nog niet had gevolgd. In dat licht is de rechtbank van oordeel dat de minister zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat eiseres geen beroep op deze matigingsgrond kan doen, omdat eiseres niet heeft aangetoond dat zij adequate instructies aan het slachtoffer heeft gegeven. De LMRA-checklist en de pictogrammen op de machine zijn naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende toegespitst op de voorwaarden waaronder de schaafbank mocht worden gereinigd. De verklaring van het slachtoffer dat hij wist dat reinigingswerkzaamheden alleen mogen worden uitgevoerd als de machine stil staat, leidt ook niet tot een geslaagd beroep op deze matigingsgrond. Het slachtoffer wist dat uit een vorige functie, zodat het geen instructie betreft die door eiseres is gegeven. Bovendien is het op grond van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit niet voldoende dat een machine feitelijk (tijdelijk) stil staat, maar dient een machine op het moment van reinigen te zijn uitgeschakeld en druk- of spanningsloos te zijn gemaakt. Eiseres heeft niet aangetoond dat zij het slachtoffer instructies daarover heeft gegeven. Hoewel het slachtoffer heeft verklaard dat de gebruiksaanwijzing van de machine beschikbaar was en dat hij deze heeft gelezen, heeft hij ook verklaard dat hij niet weet wat er in de gebruiksaanwijzing is vermeld over situaties als de situatie waarin het ongeval heeft plaatsgevonden. Mondelinge instructies over de wijze van schoonmaken heeft het slachtoffer naar eigen zeggen niet gekregen. Hij heeft anderen dit zien doen en heeft die werkwijze van hen overgenomen. Ook uit verklaringen van collega’s blijkt niet dat eiseres het slachtoffer adequate instructies heeft gegeven. De assistent-operator heeft weliswaar verklaard dat hij het slachtoffer heeft verteld dat hij niet achter in de machine mocht komen, maar die instructie zag op een met deuren afgesloten ruimte van de machine en niet op de voorwaarden waaronder de machine mocht worden gereinigd. Adequaat toezicht gehouden? 7.11. De minister heeft in het bestreden besluit gesteld dat er zonder veilige werkwijze en zonder adequate instructies niet duidelijk is waar het toezicht van eiseres zich op richt en dat er alleen al daarom geen sprake kan zijn van adequaat toezicht als matigingsgrond. De minister heeft daarbij gewezen op de uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (Afdeling) van 19 september 2018 (ECLI:NL:RVS:2018:3044). 7.12. Eiseres heeft ter zitting gesteld dat er hier sprake was van een veilige werkwijze en adequate instructies, maar dat ook zonder veilige werkwijze en zonder adequate instructies wel degelijk sprake kan zijn van adequaat toezicht. Eiseres heeft er daarbij op gewezen dat in zijn algemeenheid niet van een werkgever kan worden gevergd dat hij voortdurend toezicht houdt. Een werkgever mag tot op zekere hoogte verwachten dat een werknemer instructies opvolgt. Het ongeval gebeurde zo plotseling en snel dat andere medewerkers van eiseres niet in de gelegenheid waren in te grijpen. Het was feitelijk onmogelijk zó snel te zorgen voor naleving van de instructies. Voor deze matigingsgrond is volgens eiseres bepalend of een werkgever een goed toezichtbeleid heeft. Dat heeft eiseres. De operator houdt toezicht, de productieleiding is dagelijks op de werkvloer aanwezig en er wordt doorlopend toezicht gehouden door de assistent productieleiding. Werknemers worden gecorrigeerd als dat nodig is. Daarnaast is er iedere ochtend een meeting waarbij veiligheid wordt besproken. Als medewerkers zich niet aan voorschriften houden, worden zij daarop aangesproken en kan een waarschuwing of verdergaande maatregel volgen. 7.13. De rechtbank overweegt dat als er geen adequate instructies zijn, er ook geen sprake zijn van toezicht op de naleving daarop. Wat eiseres heeft aangevoerd over haar veiligheidsbeleid en dat de overtreding zeer plotseling plaatsvond is daarom niet relevant. De minister heeft terecht geen aanleiding gezien de boete op deze grond te matigen. Matiging boete op grond van artikel 1, twaalfde lid, van Beleidsregel? 8. Eiseres heeft er tot slot op gewezen dat zij na het ongeval meteen aan de slag is gegaan met het treffen van nadere maatregelen. Er zijn twee cassettes met uittrekbaar afzetlint aan beide kanten van de schaafbank gezet.

Niet gebleken is dat daaraan aandacht is besteed tijdens één van de workshops of bijeenkomsten. 7.5. De minister heeft zich daarnaast terecht op het standpunt gesteld dat eiseres niet heeft aangetoond dat zij vooraf een veilige werkwijze heeft ontwikkeld, die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet. De rechtbank neemt daarbij in aanmerking dat niet is gebleken dat de werkwijze die eiseres ter zitting heeft geschetst ook schriftelijk is vastgelegd en dat uit de verklaringen van medewerkers niet blijkt van deze voorgeschreven werkwijze voor het reinigen van machines. 7.6. De minister heeft daarom terecht geen aanleiding gezien de boete op deze grond te matigen. Noodzakelijke randvoorwaarden voor toepassen veilige werkwijze? 7.7. Eiseres heeft erop gewezen dat zij persoonlijke beschermingsmiddelen (veiligheidsschoenen, -handschoenen en – bril, gehoorbescherming en visueel zichtbare kleding) aan haar werknemers ter beschikking stelt en dat het slachtoffer en de operator voldoende tijd hadden voor het uitvoeren van de werkzaamheden. De schaafbank is daarnaast zodanig ontworpen en van zodanige waarborgen voorzien dat risico’s zo beperkt mogelijk worden gehouden. 7.8. De minister heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat in dit geval niet de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze. De door eiseres genoemde persoonlijke beschermingsmiddelen dragen naar hun aard niet bij aan naleving van het voorschrift dat reinigingswerkzaamheden aan een machine enkel plaatsvinden, wanneer een machine is uitgeschakeld en druk- of spanningsloos is gemaakt. Het ontwerp van de schaafbank en het feit dat de schaafbank een CE-keuring heeft dragen daar evenmin aan bij, nog los van het feit dat de veiligheid van (het ontwerp van) het apparaat geen inspanning van eiseres is. Mede in aanmerking genomen dat niet is gebleken van een veilige werkwijze is niet voldaan aan de matigingsgrond dat de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze. Adequate instructies gegeven? 7.9. Eiseres heeft gesteld dat er adequate instructies zijn gegeven. De assistent-operator heeft het slachtoffer uitdrukkelijk geïnstrueerd niet bij de machine te komen en uit de schriftelijke veiligheidsvoorschriften volgt dat instructies moeten worden opgevolgd. Verder zijn er met pictogrammen instructies gegeven. Op de groene afdekkap is een duidelijk gevaarpictogram aangebracht. Daarnaast geldt een checklist voor Last-Minute Risico Analyse (LMRA), die erop is gericht individuele medewerkers voortdurend de risico’s van concrete werkzaamheden te laten beoordelen. Als er risico’s aanwezig zijn, moet de medewerker op grond van de checklist stoppen met de werkzaamheden. De instructies waren adequaat, omdat ze niet anders konden worden begrepen dan dat het slachtoffer weg moest blijven van de draaiende machine. Het slachtoffer heeft bovendien verklaard dat hij ook wist dat hij reinigingswerkzaamheden alleen mocht uitvoeren als de schaafbank was uitgeschakeld. 7.10. Bij de vraag of eiseres een adequate instructie heeft gegeven over de voorwaarden waaronder de schaafbank mocht worden gereinigd, betrekt de rechtbank het feit dat het slachtoffer onervaren was met het werken met en in de buurt van een schaafbank, dat hij pas enkele weken bij eiseres werkte en de cursus machineveiligheid nog niet had gevolgd. In dat licht is de rechtbank van oordeel dat de minister zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat eiseres geen beroep op deze matigingsgrond kan doen, omdat eiseres niet heeft aangetoond dat zij adequate instructies aan het slachtoffer heeft gegeven. De LMRA-checklist en de pictogrammen op de machine zijn naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende toegespitst op de voorwaarden waaronder de schaafbank mocht worden gereinigd. De verklaring van het slachtoffer dat hij wist dat reinigingswerkzaamheden alleen mogen worden uitgevoerd als de machine stil staat, leidt ook niet tot een geslaagd beroep op deze matigingsgrond. Het slachtoffer wist dat uit een vorige functie, zodat het geen instructie betreft die door eiseres is gegeven. Bovendien is het op grond van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit niet voldoende dat een machine feitelijk (tijdelijk) stil staat, maar dient een machine op het moment van reinigen te zijn uitgeschakeld en druk- of spanningsloos te zijn gemaakt. Eiseres heeft niet aangetoond dat zij het slachtoffer instructies daarover heeft gegeven. Hoewel het slachtoffer heeft verklaard dat de gebruiksaanwijzing van de machine beschikbaar was en dat hij deze heeft gelezen, heeft hij ook verklaard dat hij niet weet wat er in de gebruiksaanwijzing is vermeld over situaties als de situatie waarin het ongeval heeft plaatsgevonden. Mondelinge instructies over de wijze van schoonmaken heeft het slachtoffer naar eigen zeggen niet gekregen. Hij heeft anderen dit zien doen en heeft die werkwijze van hen overgenomen. Ook uit verklaringen van collega’s blijkt niet dat eiseres het slachtoffer adequate instructies heeft gegeven. De assistent-operator heeft weliswaar verklaard dat hij het slachtoffer heeft verteld dat hij niet achter in de machine mocht komen, maar die instructie zag op een met deuren afgesloten ruimte van de machine en niet op de voorwaarden waaronder de machine mocht worden gereinigd. Adequaat toezicht gehouden? 7.11. De minister heeft in het bestreden besluit gesteld dat er zonder veilige werkwijze en zonder adequate instructies niet duidelijk is waar het toezicht van eiseres zich op richt en dat er alleen al daarom geen sprake kan zijn van adequaat toezicht als matigingsgrond. De minister heeft daarbij gewezen op de uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (Afdeling) van 19 september 2018 (ECLI:NL:RVS:2018:3044). 7.12. Eiseres heeft ter zitting gesteld dat er hier sprake was van een veilige werkwijze en adequate instructies, maar dat ook zonder veilige werkwijze en zonder adequate instructies wel degelijk sprake kan zijn van adequaat toezicht. Eiseres heeft er daarbij op gewezen dat in zijn algemeenheid niet van een werkgever kan worden gevergd dat hij voortdurend toezicht houdt. Een werkgever mag tot op zekere hoogte verwachten dat een werknemer instructies opvolgt. Het ongeval gebeurde zo plotseling en snel dat andere medewerkers van eiseres niet in de gelegenheid waren in te grijpen. Het was feitelijk onmogelijk zó snel te zorgen voor naleving van de instructies. Voor deze matigingsgrond is volgens eiseres bepalend of een werkgever een goed toezichtbeleid heeft. Dat heeft eiseres. De operator houdt toezicht, de productieleiding is dagelijks op de werkvloer aanwezig en er wordt doorlopend toezicht gehouden door de assistent productieleiding. Werknemers worden gecorrigeerd als dat nodig is. Daarnaast is er iedere ochtend een meeting waarbij veiligheid wordt besproken. Als medewerkers zich niet aan voorschriften houden, worden zij daarop aangesproken en kan een waarschuwing of verdergaande maatregel volgen. 7.13. De rechtbank overweegt dat als er geen adequate instructies zijn, er ook geen sprake zijn van toezicht op de naleving daarop. Wat eiseres heeft aangevoerd over haar veiligheidsbeleid en dat de overtreding zeer plotseling plaatsvond is daarom niet relevant. De minister heeft terecht geen aanleiding gezien de boete op deze grond te matigen. Matiging boete op grond van artikel 1, twaalfde lid, van Beleidsregel? 8. Eiseres heeft er tot slot op gewezen dat zij na het ongeval meteen aan de slag is gegaan met het treffen van nadere maatregelen. Er zijn twee cassettes met uittrekbaar afzetlint aan beide kanten van de schaafbank gezet.