ECLI:NL:RBSHE:2005:AS4866

RECHTBANK ’S-HERTOGENBOSCH meervoudige kamer sector bestuursrecht UITSPRAAK AWB 04/1185 ZFW AWB 04/1186 ZFW AWB 04/1187 ZFW AWB 04/1188 ZFW AWB 04/1190 ZFW Uitspraak van de rechtbank ingevolge de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in de geschillen tussen [eiseres 1], wonende te [woonplaats A], eiseres 1, [eiser 1], wonende te [woonplaats B], eiser 1, [eiser 2], wonende te [woonplaats A], eiser 2, [eiseres 2], wonende te [woonplaats C], eiseres 2, [eiser 3], wonende te [woonplaats D], eiser 3, (hierna: eisers) gemachtigde van eisers mr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam, en Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Eindhoven, verweerder, gemachtigde mr. J.P.M.F. Verkennis. I. PROCESVERLOOP Bij besluiten van 22 april 2004 heeft verweerder de bezwaren van eisers tegen de besluiten van verweerder, waarbij de aanvragen voor verstrekking van een NESS handmaster zijn afgewezen, ongegrond verklaard. Eisers hebben elk tegen deze besluiten beroep ingesteld. Ten aanzien van eiser 1 en eiser 3 is het beroep bij deze rechtbank ingeschreven onder toepassing van artikel 8:13, derde lid, van de Awb. De gedingen zijn gevoegd behandeld ter zitting van 7 januari 2005, waar de gemachtigde van eisers is verschenen, alsmede de echtgenoot van eiseres 2. Tevens is namens eisers als deskundige verschenen mevrouw T. Kalir, werkzaam als klinisch manager bij NESS handmaster. Verweerder is verschenen bij gemachtigde. Tevens is namens verweerder verschenen mr. K.A.H. van de Laar, als juridisch medewerker werkzaam bij verweerder. II. OVERWEGINGEN In dit geding is de vraag aan de orde of de bestreden besluiten, waarbij verweerder de aanvragen voor verstrekking van een NESS handmaster heeft afgewezen, in rechte stand kunnen houden. Bij de bestreden besluiten heeft verweerder zich primair op het standpunt gesteld dat de NESS handmaster niet kan worden aangemerkt als een verstevigde orthese als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder c, van de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna: de Regeling). Subsidiair heeft verweerder de aanvragen afgewezen, omdat de NESS handmaster niet is aan te merken als een rationeel hulpmiddel, waardoor het niet voldoet aan het criterium van doelmatige zorgverlening als bedoeld in artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Vb). Meer subsidiair is verweerder van mening dat op grond van het WCN-protocol geen positieve indicatie voor de NESS handmaster kan worden gesteld. Meer subsidiair acht verweerder de NESS handmaster geen doelmatige zorgverlening in de zin van het Vb, omdat de NESS handmaster een orthese is waarvoor goedkopere alternatieven bestaan. Verweerder heeft bij de bestreden besluiten de adviezen van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) niet geheel overgenomen, omdat de advisering volgens verweerder niet met de vereiste zorgvuldigheid is geschied. In beroep hebben eisers gewezen op de adviezen van het CvZ in de onderhavige zaken, op eerdere adviezen van het CvZ en de toenmalige Ziekenfondsraad en op uitspraken van de rechtbanken te Roermond en ’s-Gravenhage. Steeds is daarbij de NESS handmaster aangemerkt als een hulpmiddel in de zin van artikel 11 van de Regeling. Ook de meeste zorgverzekeraars zijn die mening toegedaan. Het hulpmiddel kan als doelmatig worden aangemerkt, gezien de verbetering die eisers door het gebruik van de NESS handmaster hebben ondervonden. Voorts hebben eisers onder meer aangevoerd dat verweerder zich heeft gebaseerd op het advies van haar medisch adviseur, zonder dat het advies aan eisers is overgelegd. Datzelfde geldt voor het advies van de medisch adviseur van het CvZ, waarnaar het CvZ heeft verwezen. Eisers zijn van mening dat verweerder nauwelijks inhoudelijke argumenten heeft aangevoerd, waarom in hun specifieke geval niet aan het WCN-protocol zou zijn voldaan. In alle gevallen heeft de revalidatiearts een positieve indicatie gesteld. Bovendien wordt een compleet beeld van de effecten van de NESS handmaster niet alleen gevormd door de testresultaten, maar ook door de subjectieve ervaringen van de patiënten. De rechtbank overweegt als volgt. Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder i, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op onder meer hulpmiddelen. Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Vb kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Vb omvatten hulpmiddelen de middelen welke bij ministeriële regeling als zodanig zijn aangewezen. Ingevolge artikel 2, eerste lid, onder e, van de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing van een te allen tijde adequaat functionerend hulpmiddel, bestaande uit orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals als aangegeven in artikel 11. Ingevolge artikel 2, eerste lid, onder z, van de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing van een te allen tijde adequaat functionerend hulpmiddel, bestaande uit uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren. Ingevolge artikel 11, eerste lid, onder c, van de Regeling zijn de in artikel 2, eerste lid, onder e, bedoelde middelen verstevigde spalk-, redressie- of correctie-apparatuur voor langdurig gebruik, waarbij de versteviging een functioneel onderdeel vormt van de orthese en een therapeutische meerwaarde heeft ten opzichte van een niet verstevigde orthese. De rechtbank ziet zich allereerst gesteld voor de vraag of de NESS handmaster dient te worden aangemerkt als een hulpmiddel in de zin van artikel 11, eerste lid, onder c, van de Regeling. Op grond van de door eisers overgelegde produktinformatie van NESS is de rechtbank van oordeel dat de NESS handmaster primair moet worden aangemerkt als een spierstimulator. De rechtbank wijst in dat verband op de volgende passage uit de tot de gedingstukken behorende voorlichtingsbrochure van NESS (“De NESS handmaster, een persoonlijk hulpmiddel voor revalidatie van de hand en onderarm voor mensen met een beroerte”). “De NESS handmaster maakt gebruik van elektrische pulsjes die de spieren activeren. Hierdoor worden bewegingen gestimuleerd, de bloedcirculatie verbetert, de spasticiteit vermindert en de bewegingsmogelijkheden in de aangedane hand en onderarm worden vergroot.” In het artikel “Stap voor stap”, eveneens van de hand van de producent, wordt het volgende opgemerkt. “De NESS handmaster is een verstevigde orthese voor de hand en onderarm waarin vijf elektroden voor elektrostimulatie zijn geïntegreerd. (…) De geïntegreerde elektroden worden zo geplaatst dat ze zich voor elke patiënt op het juiste prikkelpunt van de spier bevinden. (…) Dit zogenaamde leervermogen van de hersenen kan worden geoefend en wordt bevorderd door het maken van repeterende bewegingen met de stimulatie door de NESS handmaster. Daarnaast kan deze stimulatie resulteren in reductie van de spasticiteit, een verbetering van willekeurige bewegingen en het voorkomen van eerder genoemde complicaties. Ook verhoogt de stimulatie de metabole activiteit in de perifere zenuwen, de spieren en de huid en verbetert de doorbloeding.“ In bovengenoemde informatiebronnen wordt in het geheel geen melding gemaakt van een verstevigend of immobiliserend effect van de NESS handmaster. Over dit effect heeft mevrouw T. Kalir bij brief van 24 december 2004 nog wel het volgende opgemerkt. “De verstevigde orthese van het type NESS handmaster corrigeert de pathologische stand van de hand en brengt de hand in een gunstige positie om een handfunctie mee uit te kunnen voeren. (…) De verstevigde orthese van het type NESS handmaster is samengesteld uit verschillende kunststoffen en polymeren omdat enerzijds rigiditeit noodzakelijk is, terwijl aan de andere kant flexibiliteit en beweging mogelijk moeten zijn. Bovendien zit de NESS handmaster dusdanig om de arm en onderarm dat bij beweging de orthese de veranderde contouren van de spieren blijft volgen zonder dat het contact met de huid wordt verbroken. Dit is een voorwaarde voor het succesvol volgen van deze behandeling.” Uit de hierboven geciteerde passages en uit het verhandelde ter zitting maakt de rechtbank op dat de NESS handmaster weliswaar een verstevigend effect heeft op de onderarm, maar dat daarmee uitsluitend wordt beoogd het effect van de NESS handmaster als elektrostimulator voor de spieren van de hand en onderarm te optimaliseren. De versteviging is geen doel op zich, maar een voorwaarde om de spierstimulator goed te laten functioneren. Dat blijkt te meer uit het in de produktinformatie vermelde gegeven dat kan worden volstaan met het driemaal daags 30 minuten omdoen van de NESS handmaster. Bij een zo incidenteel dagelijks gebruik van de NESS handmaster kan bezwaarlijk worden gesproken van een hulpmiddel dat primair bedoeld is om de onderarm te verstevigen. Gelet op het voorgaande kan de rechtbank zich niet verenigen met het door het CvZ bij herhaling ingenomen en door eisers gedeelde standpunt dat de NESS handmaster primair is aan te merken als verstevigde orthese en niet (primair) als spierstimulator. Het voorgaande doet niet af aan het gegeven dat de NESS handmaster een verstevigend effect heeft. Het CvZ heeft hierover - onder meer in de adviezen in de onderhavige zaken - het volgende opgemerkt. “De versteviging van de NESS handmaster heeft een therapeutische waarde omdat hierdoor de pols in een lichte dorsaalflexiestand wordt geïmmobiliseerd. Dit draagt bij aan het voorkomen van contracturen, het verminderen van spasticiteit en het optimaal positioneren van de pols.“ De rechtbank ziet geen aanleiding dit standpunt van het CvZ voor onjuist te houden. Alhoewel de NESS handmaster dus primair moet worden aangemerkt als spierstimulator, heeft het apparaat als neveneffect dat het immobiliserend en verstevigend werkt op de onderarm en pols. Het enkele feit dat de NESS handmaster een verstevigende en immobiliserende werking heeft, maakt echter nog niet dat het kan worden aangemerkt als een verstevigde orthese in de zin van artikel 11, eerste lid, onder c, van de Regeling. In de toelichting bij de Regeling (Stcrt. 1995, 229) heeft de wetgever met betrekking tot de in artikel 11 genoemde hulpmiddelen als doel geformuleerd: “ondersteuning bij deficiëntie van lichaamsdelen”. De in onderdeel c genoemde hulpmiddelen zijn volgens de wetgever niet goed te onderscheiden van de bij onderdeel b genoemde hulpmiddelen. Laatstgenoemde hulpmiddelen (en dus blijkbaar ook de onder c genoemde) hebben tot doel “een verloren gegane functie zo goed mogelijk te vervangen”. Als voorbeelden van hulpmiddelen van onderdeel c noemt de wetgever zitschalen, reclinatie-corsetten en rechthouders. Zoals hierboven reeds is overwogen, is het doel van de NESS handmaster niet de ondersteuning bij deficiëntie van lichaamsdelen, zoals onder meer blijkt uit het gememoreerde incidentele gebruik van de NESS Handmaster. De ondersteuning is louter bedoeld om de spierstimulator optimaal te laten functioneren. De rechtbank wijst in dit verband ook op hetgeen de wetgever in de toelichting over de zitorthese heeft opgemerkt. “Zitorthesen die onderdeel uitmaken van een rolstoel of kinderduw-wandelwagen worden geacht met dat betreffende hulpmiddel één geheel te vormen. Deze orthesen kunen niet op grond van deze regeling worden verstrekt.” De rechtbank ziet niet in waarom niet hetzelfde zou gelden voor het analoge geval van een orthese die deel uitmaakt van een spierstimulator. Voorts wijst de rechtbank op artikel 2, eerste lid, onder z, van de Regeling. Daarin is bepaald dat de verzekerde aanspraak heeft op verschaffing in eigendom van uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren. De aanspraak omvat ook de toebehoren, waartoe de wetgever blijkens de toelichting onder meer de fixatiemiddelen rekent. Uit deze bepaling kan worden afgeleid dat op elektrostimulators die niet zijn bedoeld voor bestrijding van chronische pijn (zoals de NESS handmaster) geen aanspraak bestaat. Zou het standpunt van eisers worden gevolgd, dan zouden alsnog alle elektrostimulators die worden aangebracht met een verstevigde orthese vallen onder de Regeling. Gelet op de restrictieve formulering van artikel 2, eerste lid, onder z is het niet wel denkbaar dat dit de bedoeling van de wetgever is geweest. Ten slotte weegt de rechtbank mee dat in de Regeling een limitatieve en nauw omschreven opsomming van hulpmiddelen is gegeven. Volgens vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) ligt in de aard van een enumeratief en limitatief systeem van aanspraken besloten dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie van de daarin geregelde aanspraken en gevallen (zie CRvB 29 januari 2002, RZA 2002/50). Naar het oordeel van de rechtbank is het standpunt van eisers gebaseerd op een extensieve interpretatie van de aanspraken als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder c, van de Regeling. Concluderend is de rechtbank met verweerder van oordeel dat de NESS handmaster niet valt onder de hulpmiddelen als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder c. Ook overigens biedt de Regeling geen ruimte voor aanspraak op verschaffing van de NESS handmaster. Hieruit volgt dat verweerder terecht en op goede gronden de aanvragen van eisers heeft afgewezen. In verband hiermee ziet de rechtbank geen aanleiding te bepalen dat de proceskosten of het griffierecht moeten worden vergoed. III. BESLISSING De rechtbank, verklaart de beroepen ongegrond. Aldus gedaan door mr. P.J.H. van Dellen, mr. E.W. van den Heuvel en mr. J.H.L.M. Snijders als rechters en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. J. van Leersum als griffier op 24 januari 2005. Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht. Afschrift verzonden: Samenvatting De NESS handmaster valt niet onder de hulpmiddelen als bedoeld in artikel 11, eerste lid onder c van de regeling hulpmiddelen 1996. De rechtbank heeft hiertoe overwogen dat de NESS handmaster weliswaar een verstevigend effect heeft op de onderarm, maar dat daarmee uitsluitend wordt beoogd het effect van de NESS handmaster als elektrostimulator voor de spieren van de hand en onderarm te optimaliseren. De versteviging is geen doel op zich, maar een voorwaarde om de spierstimulator goed te laten functioneren. Dat blijkt te meer uit het in de produktinformatie vermelde gegeven dat kan worden volstaan met het driemaal daags 30 minuten omdoen van de NESS handmaster. Bij een zo incidenteel dagelijks gebruik van de NESS handmaster kan bezwaarlijk worden gesproken van een hulpmiddel dat primair bedoeld is om de onderarm te verstevigen. Gelet op het voorgaande kan de rechtbank zich niet verenigen met het door het CvZ bij herhaling ingenomen en door eisers gedeelde standpunt dat de NESS handmaster primair is aan te merken als verstevigde orthese en niet (primair) als spierstimulator.