ECLI:NL:RBROT:2026:1390

RECHTBANK ROTTERDAM Bestuursrecht zaaknummer: ROT 24/8014 uitspraak van de meervoudige kamer van 13 februari 2026 in de zaak tussen [naam eiseres] ., uit [plaats] , eiseres, (gemachtigden: mr. C.L. Hennink en mr. H.W. Dekker), en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verweerder (gemachtigde: mr. I.C.M. Nijland en mr. I. Brink). Samenvatting 1. Deze uitspraak gaat over een last onder bestuursdwang die verweerder met het besluit van 4 juli 2023 aan eiseres heeft opgelegd. Eiseres is het daarmee niet eens. Zij voert daartoe een aantal beroepsgronden aan. Aan de hand van deze beroepsgronden beoordeelt de rechtbank de rechtmatigheid en evenredigheid van de aan eiseres opgelegde last. 1.1. De rechtbank komt in deze uitspraak tot het oordeel dat verweerder aanvankelijk met het primaire besluit terecht de last onder bestuursdwang aan eiseres heeft opgelegd, maar dat op grond van in bezwaar aangevoerde informatie de opgelegde reinigingsinstructie niet langer geschikt was en dat verweerder deze last met het besluit op bezwaar had moeten wijzigen. Eiseres krijgt gelijk en het beroep is dus gegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. Procesverloop 2. Met het besluit van 4 juli 2023 (het primaire besluit) heeft verweerder eiseres een last onder bestuursdwang opgelegd. Daarbij wordt eiseres opgedragen om: Reinigingsinstructies van de reeds geïnstalleerde ketels met productiedatum vanaf 1 januari 2022 uiterlijk op 5 juli 2023 om 12:00 aan de afnemers van deze ketels te verstrekken, en uiterlijk op 6 juli 2023 om 12:00 uur een publiekswaarschuwing uit te laten gaan om de afnemers van de cv-ketels [merknaam 1] en [merknaam 2] te wijzen op het mogelijke risico van een legionellabesmetting. 2.1. Eiseres heeft tegen het besluit van 4 juli 2023 bezwaar gemaakt en de rechtbank verzocht een voorlopige voorziening te treffen. Bij uitspraak van 12 juli 2023 heeft de voorzieningenrechter van deze rechtbank het verzoek afgewezen. 2.2. Met het besluit van 12 juli 2024 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Verweerder heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift. 2.3. De rechtbank heeft het beroep op 11 september 2025 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de gemachtigden van eiseres, vergezeld door [persoon A] , managing director bij eiseres. [persoon B] is namens eiseres als deskundige verschenen.Verweerder heeft zich ter zitting laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden. Ook zijn verschenen [persoon C] , beleidsadviseur infectiepreventie bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en [persoon D] , inspecteur bij de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). 2.4. Na het sluiten van het onderzoek heeft eiseres het formulier proceskosten in de zittingszaal aan de rechtbank overhandigd. De rechtbank heeft verweerder de gelegenheid gegeven hierop schriftelijk te reageren en daartoe het onderzoek heropend. Verweerder heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid te reageren, zodat de rechtbank het onderzoek opnieuw heeft gesloten. Totstandkoming van het bestreden besluit 3. Eiseres is een groothandel in machines en apparaten voor de warmte-, koel- en vriestechniek. Zij distribueert onder meer cv-ketels, waaronder de [merknaam 1] - en [merknaam 2] -ketels. Deze ketels worden door haar Italiaanse moedermaatschappij [naam moedermaatschappij] . geproduceerd. Eiseres verkoopt de ketels vervolgens door aan installateurs. 3.1. Op 6 juni 2023 heeft het RIVM een rapport opgesteld, waarin onder meer het volgende staat:“Op basis van epidemiologisch en microbiologisch onderzoek zijn twee typen [merknaam 3] -combiketels, die medio 2022 tot begin 2023 zijn geplaatst in woningen, zeer waarschijnlijk de bron van de besmetting van in ieder geval 3 mensen met Legionella pneumophila. Het is zeer aannemelijk dat 7 andere mensen ook besmet zijn do Bij deze berekening zijn alleen de patiënten meegenomen bij wie het ketel-type bekend is (logistisch regressiemodel met Haldane correctie).” 3.2. Naar aanleiding van het RIVM-rapport heeft verweerder bij brief van 19 juni 2023 aan eiseres meegedeeld welke acties werden verlangd om de risico’s op een legionellabesmetting te voorkomen. Op 23 juni 2023 heeft eiseres een plan van aanpak ingediend, in het kader van corrigerende maatregelen om de problemen (risico op legionellabesmetting) ten aanzien van de [merknaam 1] - en [merknaam 2] -ketels te verhelpen. Dat plan is op 28 juni 2023 besproken met verweerder en bij brief van 29 juni 2023 heeft verweerder eiseres een deadline opgelegd voor het indienen van een nieuw plan van aanpak. Op 30 juni 2023 heeft eiseres een nieuw plan van aanpak ingediend. 3.3. Verweerder heeft vervolgens op 4 juli 2023 het besluit genomen, waarbij aan eiseres een last onder bestuursdwang is opgelegd. Daaraan ligt ten grondslag dat het nieuwe plan van aanpak niet voldoet, omdat daarin een aantal punten ontbreken. Verder heeft het vorderen van de NAW-gegevens van de eindgebruikers van de cv-ketels bij de installateurs er niet toe geleid dat de NVWA alle voornoemde cv-ketels heeft kunnen traceren. Van de in totaal 1.240 uitgeleverde [merknaam 1] - en [merknaam 2] -ketels is een groot aantal tot op heden niet getraceerd. Om ervoor te zorgen dat de noodzakelijke herstelmaatregelen worden getroffen en alle consumenten worden bereikt, heeft verweerder eiseres – samengevat – de volgende last onder bestuursdwang opgelegd: 1. Eiseres verstrekt reinigingsinstructies van de reeds geïnstalleerde ketels met productiedatum vanaf 1 januari 2022 aan de afnemers van deze ketels. Deze instructies worden uiterlijk woensdag 5 juli 2023 om 12:00 uur verstrekt. De NVWA ontvangt deze lijst en definitieve instructies zo spoedig mogelijk en uiterlijk woensdag 5 juli om 10.00 uur. Deze instructies vindt u terug in de bijlage van dit besluit. Indien eiseres deze last niet binnen de gestelde termijn uitvoert, zal de NVWA op grond van artikel 32 van de Warenwet in samenhang met artikel 5:21 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) de last overnemen en haar afnemers, de installateurs, benaderen met de door hen uit te voeren maatregelen. Ook in dat geval blijft verzoekster het aanspreekpunt voor de installateurs en verantwoordelijk voor het verstrekken van de reinigingsinstructies. 2. Eiseres laat uiterlijk donderdag 6 juli 2023, om 12:00 uur een publiekswaarschuwing uitgaan om de afnemers van de cv-ketels [merknaam 1] en [merknaam 2] te wijzen op het mogelijke risico van een legionellabesmetting. Eiseres ontvangt op 5 juli 2023 van de NVWA de te publiceren tekst voor de publiekswaarschuwing. Indien eiseres deze last niet binnen de gestelde termijn uitvoert, zal de NVWA op grond van artikel 32 van de Warenwet in samenhang met artikel 5:21 van de Awb de last overnemen. Dit houdt in dat de NVWA vanaf donderdag 6 juli 2023, na 12:00 uur, zo spoedig mogelijk een publiekswaarschuwing uit laat gaan om via de verschillende communicatiemiddelen alle consumenten te bereiken die mogelijk in bezit zijn van de cv-ketels [merknaam 1] en [merknaam 2] en om hen te wijzen op het mogelijke risico van een legionellabesmetting. 3.4. Met het bestreden besluit heeft verweerder de bezwaren van eiseres tegen de last onder bestuursdwang ongegrond verklaard en is hij bij zijn besluit gebleven. Daartoe heeft verweerder overwogen dat uit het RIVM-onderzoek blijkt dat met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de cv-ketels van eiseres de bron van de legionellabesmetting moeten zijn en dat het op het moment van het nemen van het besluit nog niet mogelijk was om alle uitgeleverde ketels te traceren, waardoor het op dat moment ook nog niet mogelijk was om maatregelen te treffen. In het belang van de volksgezondheid moet voorkomen worden dat er meer besmettingen plaatsvinden. De enige manier om het risico te beperken was dus door de consument spoedig te informer pneumophila isolaten uit de drinkwaterinstallatie en die uit de patiënt en dat er geen signalen waren dat Legionella pneumophila SG1 ST-37 in het drinkwater in Nederland aanwezig was. Ook is uit het epidemiologisch vervolgonderzoek gebleken dat patiënten met een Legionella pneumophila SG1 ST-37 infectie gemiddeld 221 keer vaker een ketel van eiseres hadden dan patiënten met een andere legionellatype dan ST-37. Zoals deskundige [persoon C] namens het RIVM ook ter zitting heeft bevestigd, was de statistische kans zo ongekend hoog, dat daarmee is aangetoond dat de ketels met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de bron van de besmettingen zijn geweest. Eiseres zelf heeft dit ter zitting ook erkend en deze conclusie wordt ook bevestigd door het door haar ingebrachte rapport van KWR van januari 2024 (het KWR-rapport). Daarbij acht de rechtbank nog van belang dat KWR in het rapport weliswaar schrijft dat het in de rede had gelegen om ook de inlaat en uitlaat van de ketel(s) zelf te bemonsteren en die monsters te analyseren op L. pneumophila, maar dit zou volgens KWR slechts ondersteunend bewijs zijn als de stam ook daadwerkelijk in de ketel was aangetroffen. Nu een negatieve test volgens KWR niet als bewijs kan worden gezien van de stelling dat de ketels niet de bron van de infectie zijn geweest, was een fysieke beoordeling van de ketel in kwestie naar het oordeel van de rechtbank in dit geval niet noodzakelijk om vast te kunnen stellen dat het toestel niet aan de eisen van de verordening voldeed. Daar komt in dit geval nog bij dat de legionellabesmetting in sommige gevallen fatale gevolgen heeft gehad en dat in het belang van de volksgezondheid op korte termijn voorkomen moest worden dat er meer besmettingen zouden plaatsvinden. De rechtbank komt dan ook tot de conclusie dat door het rapport van het RIVM aan de last ten grondslag te leggen, verweerder heeft voldaan aan zijn verplichtingen uit artikel 37 van Verordening (EU) 2016/426 en dat daarmee een grondslag bestond tot het opleggen van corrigerende maatregelen. Is de juiste herstelmaatregel opgelegd? 7. Eiseres stelt in beroep dat haar de verkeerde herstelmaatregel is opgelegd. Daartoe stelt zij dat in de last expliciet wordt aangestuurd op een thermische desinfectie, maar dat uit het rapport van KWR blijkt dat thermische desinfectie niet geschikt is als curatieve herstelmaatregel, omdat daarmee de voedende koud-waterleiding noch de inlaat van de ketel wordt bereikt, terwijl uit nader onderzoek van eiseres is gebleken dat de legionella zich in de inlaat van de ketels bevond. Chemische desinfectie was volgens eiseres aangewezen. Door vervolgens te stellen dat de thermische reiniging als minimale maatregel zou hebben te gelden en dat op grond van de last een chemische reiniging ook mogelijk was geweest, handelt verweerder volgens eiseres in strijd met het rechtszekerheids- en het lex certa-beginsel. Situatie ten tijde van het nemen van het primaire besluit 7.1. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder, gelet op de stand van zaken ten tijde van het opleggen van de last, kunnen besluiten tot de in de last geformuleerde herstelmaatregel. Daartoe is van belang dat duidelijk was dat de ketels van eiseres sterk geassocieerd werden met Legionella ST37 en dat met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid deze cv-ketels de bron van de legionellabesmetting waren. Daarbij komt dat verweerder het door eiseres ingediende plan van aanpak onvoldoende heeft kunnen achten. Niet in geschil is immers dat ten tijde van belang niet alle door eiseres uitgeleverde ketels getraceerd waren, waardoor het idee, om door het plaatsen van legionella veilige douchekoppen door eiseres het acute gevaar weg te nemen in afwachting van nader brononderzoek, niet uitvoerbaar was. Immers, dat voorstel van eiseres was uit een oogpunt van voorkoming van verdere verspreiding van legionella op dat moment niet toereikend. Nu in het belang van de volksgezondheid voorkomen moest worden dat er meer besmetting Eiseres stelt zich derhalve terecht op het standpunt dat de bij het bestreden besluit gehandhaafde last niet langer rechtmatig was. 8.1. Anders dan verweerder betoogt, bestaat geen grond voor het oordeel dat de last als minimale maatregel is opgelegd en dat desgewenst ook een chemische desinfectie kon worden uitgevoerd. De ongewijzigde last schrijft immers expliciet een thermische desinfectie voor en laat geen ruimte daarvan af te wijken. Voor zover verweerder heeft beoogd een chemische desinfectie mogelijk te maken, had het op zijn weg gelegen dit ook duidelijk en ondubbelzinnig in de last op te nemen. Verweerder kon daarvoor niet volstaan met het in het bestreden besluit terloops benoemen van de mogelijkheid een chemische desinfectie uit te voeren. Het rechtszekerheidsbeginsel vereist immers dat de last duidelijk en ondubbelzinnig is geformuleerd en dat het voor eiseres direct duidelijk moet zijn op welke wijze zij aan de last kan voldoen. Conclusie en gevolgen 9. De rechtbank komt op grond van het vorenstaande tot de conclusie dat verweerder met het primaire besluit terecht de last aan eiseres heeft opgelegd, maar dat verweerder de last met het bestreden besluit had moeten wijzigen, omdat thermische reiniging onder de gegeven omstandigheden niet langer geschikt kon worden geacht als curatieve herstelmaatregel. Daarmee is de last vanaf het moment van het bestreden besluit, waarbij de last ongewijzigd is gehandhaafd, onrechtmatig. Het beroep is gegrond en het bestreden besluit moet worden vernietigd. 10. De rechtbank ziet in dit geval aanleiding om op grond van artikel 8:72, derde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien. In dat verband dient vooropgesteld te worden dat eiseres, behalve ten aanzien van een aantal niet meewerkende huishoudens, aan de opgelegde last heeft voldaan en daarnaast inmiddels ook een aanvullende chemische desinfectie heeft laten uitvoeren. Om deze reden ziet de rechtbank geen aanleiding verweerder op te dragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. De rechtbank zal het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit gegrond verklaren en zal de last, voor zover eiseres daarbij is opgedragen een reinigingsinstructie voor een thermische desinfectie aan haar afnemers te verstrekken, herroepen vanaf de datum van het bestreden besluit. In de plaats daarvan dient eiseres aan haar afnemers reinigingsinstructies van de reeds geïnstalleerde ketels met productiedatum vanaf 1 januari 2022 te verstrekken waarbij wordt opgedragen een chemische desinfectie uit te laten voeren. Voor het overige blijft de aanvankelijk aan eiseres opgelegde last in stand. 11. Omdat het beroep gegrond is, bestaat aanleiding te bepalen dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht vergoedt. 12. Daarnaast bestaat aanleiding verweerder te veroordelen in de door eiseres gemaakte proceskosten. 12.1. Eiseres heeft de rechtbank verzocht om verweerder te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt voor het inhuren van de deskundige [persoon B] . Blijkens de kostenspecificatie betreft dit een bedrag van € 1.815, -, inclusief BTW. Volgens deze specificatie is 1 uur besteed aan een voorbespreking over de inzet van de deskundige in de zaak, 3 uren aan het inlezen in het dossier, 2 uren aan de voorbespreking van de zitting met de advocaten en 6 uren aan de zitting, inclusief de reistijd van de deskundige, met een uurtarief van € 125,- exclusief BTW (€ 151,25 inclusief BTW). 12.1.1. De rechtbank stelt voorop dat verweerder, ondanks dat hij daartoe nadrukkelijk in de gelegenheid is gesteld, niet heeft gereageerd op de door eiseres overgelegde kostenspecificatie. De rechtbank zal hieronder beoordelen of, en zo ja, in hoeverre aanleiding bestaat voor het vergoeden van de kosten die eiseres heeft gemaakt voor het inhuren van de deskundige. 12.1.2. Op grond van artikel 1, aanhef en onder b, van het Besluit proceskosten bestuursrecht (Bbp) komen kosten van een ingeschakelde deskundige in aanmerking voor vergoeding als deze zijn ge Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving Vo. (EU) 2016/426 betreffende gasverbrandingstoestellen Artikel 2 20) „distributeur”: een natuurlijke of rechtspersoon in de toeleveringsketen, verschillend van de fabrikant of de importeur, die een gastoestel of appendage op de markt aanbiedt. Artikel 10, vierde en vijfde lid 4. Distributeurs die van mening zijn of redenen hebben om aan te nemen dat een door hen op de markt aangeboden gastoestel of appendage niet conform is met de eisen van deze verordening, zien erop toe dat de corrigerende maatregelen worden genomen die nodig zijn om het gastoestel of de appendage conform te maken of zo nodig uit de handel te nemen of terug te roepen. Bovendien brengen distributeurs, indien het gastoestel of de appendage een risico vertoont, de bevoegde nationale autoriteiten van de lidstaten waar zij het gastoestel of de appendage op de markt hebben aangeboden, hiervan onmiddellijk op de hoogte, waarbij zij in het bijzonder de niet-overeenstemming en alle genomen corrigerende maatregelen uitvoerig beschrijven. 5. Distributeurs verstrekken op een met redenen omkleed verzoek van een bevoegde nationale autoriteit aan deze autoriteit alle benodigde informatie en documentatie om de conformiteit van een gastoestel of appendage aan te tonen. Die informatie en documentatie mogen op papier of elektronisch worden verstrekt. Op verzoek van deze autoriteit verlenen zij medewerking aan alle genomen maatregelen ter uitschakeling van de risico's van de door hen op de markt aangeboden gastoestellen of appendages. Artikel 37, eerste en derde lid 1. Wanneer de markttoezichtautoriteiten van een lidstaat voldoende redenen hebben om aan te nemen dat onder deze verordening vallende gastoestellen of appendages een risico voor de gezondheid of de veiligheid van personen of huisdieren of eigendommen vertonen, voeren zij een beoordeling van het gastoestel of de appendage in kwestie uit in het licht van alle toepasselijke eisen die bij deze verordening zijn vastgesteld. De desbetreffende marktdeelnemers werken hiertoe op elke vereiste wijze met de markttoezichtautoriteiten samen. Wanneer de markttoezichtautoriteiten bij de in de eerste alinea bedoelde beoordeling vaststellen dat het gastoestel of de appendage niet aan de eisen van deze verordening voldoet, schrijven zij onverwijld de betrokken marktdeelnemer voor dat hij alle passende corrigerende acties onderneemt om het gastoestel of de appendage met deze eisen conform te maken, het gastoestel of de appendage uit de handel te nemen of het gastoestel of de appendage binnen een door hen vast te stellen redelijke termijn, die evenredig is aan de aard van het risico, terug te roepen. De markttoezichtautoriteiten brengen de desbetreffende aangemelde instantie hiervan op de hoogte. Artikel 21 van Verordening (EG) nr. 765/2008 is van toepassing op de in de tweede alinea van dit lid genoemde maatregelen.[…] 3. De marktdeelnemer zorgt ervoor dat alle passende corrigerende maatregelen worden toegepast op alle gastoestellen en appendages in kwestie die hij in de Unie op de markt heeft aangeboden. Warenwetbesluit gastoestellen 2018 Artikel 3, tweede lid De markttoezichtautoriteit als bedoeld in de artikelen 7, zesde lid, 8, tweede lid, onderdeel a, 9, tweede, derde en achtste lid, 10, tweede lid, 12, 15, derde lid, 29, tweede lid, 33, eerste lid, onderdeel c, en 37 van Verordening (EU) 2016/426 is de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Warenwet Artikel 21, eerste lid Indien waren naar het oordeel van Onze Minister gevaar opleveren voor de veiligheid of de gezondheid van de mens, of indien het technische voortbrengselen betreft, tevens gevaar opleveren voor de veiligheid van zaken, kan hij met het oog op de bescherming van die belangen degene die de waar of het voortbrengsel verhandelt of heeft verhandeld, gelasten om de houders dan wel de vermoedelijke houders van die waar onverwijld en op doeltreffende wijze op de hoogte te stellen van het gevaar. Degene tot w