ECLI:NL:RBROT:2024:10662

RECHTBANK ROTTERDAM Bestuursrecht zaaknummer: ROT 23/2136 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 29 oktober 2024 in de zaak tussen [naam eiseres] , uit [plaats] , eiseres (gemachtigde: mr. R.B. Milo), en de staatssecretaris van Jeugd, Preventie en Sport, voorheen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister voor Medische Zorg, verweerder (gemachtigde: mr. K. Janssens). Inleiding 1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de buitengebruikstelling en afkeuring van speeltoestellen (luchtkussens van het type 'Circus', hierna ook: de springkussens) en het besluit om het voor de springkussens afgegeven certificaat van goedkeuring zijn geldigheid te laten verliezen. Verweerder heeft daartoe besloten bij besluit van 25 mei 2022. 1.1. Voor het procesverloop tot en met 30 november 2023 verwijst de rechtbank naar haar tussenuitspraak van die datum (ECLI:NL:RBROT:2023:11162). 1.2. In de tussenuitspraak heeft de rechtbank verweerder in de gelegenheid gesteld om het geconstateerde gebrek in het bestreden besluit van 22 februari 2023 te herstellen. 1.3. Verweerder heeft op 13 december 2023 in reactie op de tussenuitspraak schriftelijk verklaard gebruik te maken van de gelegenheid het gebrek in het bestreden besluit te herstellen en aangekondigd dat nader onderzoek zal plaatsvinden. 1.4. Op 23 mei 2024 heeft verweerder een aanvullende motivering van het bestreden besluit met bijlagen toegezonden. 1.5. Bij brief van 31 juli 2024 heeft eiseres een zienswijze op de aanvullende motivering ingediend. 1.6. Bij brief van 28 augustus 2024 heeft verweerder gereageerd op de brief van eiseres van 31 juli 2024. 1.7. De rechtbank heeft op 3 oktober 2024 met toepassing van artikel 8:57, tweede lid, onder c, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft.

2. Deze uitspraak bouwt voort op de tussenuitspraak. De rechtbank blijft bij alles wat zij in de tussenuitspraak heeft overwogen en beslist. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij de tussenuitspraak. 3. In de tussenuitspraak heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. De twee aangewezen keuringsinstellingen (AKI’s) - het Keurmerkinstituut (KMI) en TÜV SÜD Benelux - zijn het niet eens over de veiligheid van de luchtkussens. Verweerder blijft, ondanks drie recentere, andersluidende en onderbouwde rapporten van TÜV SÜD Benelux, vasthouden aan het oordeel van het KMI, dat is gebaseerd op onvolledig onderzoek. Waarom verweerder het standpunt van TÜV SÜD Benelux dan toch niet volgt, acht de rechtbank onvoldoende gemotiveerd. Het had op de weg van verweerder gelegen om het standpunt van TÜV SÜD Benelux gemotiveerd te weerleggen door middel van een deugdelijk en verifieerbaar rapport dan wel nader onderzoek. De wijze waarop verweerder het onderzoek door TÜV SÜD Benelux met een verwijzing naar het onderzoek van het KMI terzijde heeft geschoven, acht de rechtbank ook onzorgvuldig. Het bestreden besluit is genomen in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb. Om het motiverings- en zorgvuldigheidsgebrek te herstellen, heeft de rechtbank verweerder in overweging gegeven om een nader onderzoek te doen dan wel te laten verrichten. Uit dat nadere onderzoek dient in ieder geval duidelijk te worden aan welke norm is getoetst, waarbij de rechtbank ervan uitgaat dat partijen het erover eens kunnen worden welke norm dat is. Ook dient uit dat nadere onderzoek duidelijk te worden of de leeglooptijd al dan niet voldoende is om het luchtkussen veilig te verlaten en waarom. Indien verweerder tot dit nadere onderzoek besluit, geeft de rechtbank hem ook in overweging om bij dat onderzoek alle tot dusver betrokken partijen en personen te betrekken en hen op de onderzoeksresultaten te laten reageren. 4. Verweerder heeft ter uitvoering van de tussenuitspraak nader onderzoek gedaan. In zijn reactie van 23 mei 2024 heeft verweerder onder meer verklaard dat hij de springkussens opnieuw heeft laten onderzoeken door het KMI, omdat er geen andere AKI’s beschikbaar waren naast het KMI en TÜV Nederland. Het fysieke onderzoek door het KMI heeft plaatsgevonden op 10 april 2024 op de locatie van eiseres in Udenhout. Bij dit onderzoek waren namens eiseres [persoon A] ( [persoon A] ), [persoon B] ( [persoon B] ) en ir. [persoon C] ( [persoon C] ) aanwezig. Namens de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) waren drie inspecteurs, ing. [persoon D] en mr. K. Janssens aanwezig. Wat betreft de te hanteren norm stelt verweerder dat hij en eiseres het erover eens zijn dat de te toetsen norm artikel 5 en bijlage I onder 2g van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (Was 2023) is, ondersteund door NEN-EN14960-1. Verweerder verwijst daarbij naar de mailwisseling in bijlage 3.1 en bijlage 3.2. Of aan de oude versie van EN14960-1 uit 2006 of aan de nieuwere versie van 2013 of 2019 getoetst dient te worden, is geen overeenstemming bereikt door partijen, maar de inhoud van de tekst is in alle deze versies hetzelfde. Verweerder heeft toegelicht dat het KMI vijf springkussens van het type Circus heeft onderzocht. Uit de vijf onderzoeksrapporten van 30 april 2024 van het KMI (bijlagen 1.1 tot en met 1.5) volgt dat bij alle onderzochte springkussens dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten. Dit staat in de rapporten vermeld onder kopje 4.22.1. De voorkant/voorbouw van de springkussens zakt gemiddeld binnen 5 seconden in. De hoofdingang van het springkussen is dan geblokkeerd. Het duurt iets langer voordat de achterkant van het springkussen is ingezakt. De zijingangen zijn geblokkeerd na respectievelijk 8 tot en met 21 seconden. Verder heeft verweerder toegelicht dat hij daarnaast ook een risicoanalyse heeft laten maken door Bureau Risicobeoordeling & Onderzoek (BuRO). BuRO is een onafhankelijk onderdeel van de NVWA. Uit deze risicobeoordeling van 8 mei 2024 (bijlagen 2 tot en met 2.3) komt naar voren dat de minimale hoeveelheid tijd die nodig is om te evacueren 15 seconden bedraagt. Naar aanleiding van de uitkomsten van beide onderzoeken handhaaft verweerder de conclusie in het bestreden besluit dat het standpunt van eiseres dat de leeglooptijd voldoende is om het springkussen te kunnen verlaten bij spanningsuitval – ondanks de diverse onderzoeken van TSB – niet wordt gevolgd. 5. In haar zienswijze van 31 juli 2024 heeft eiseres verklaard dat zij tegenspreekt dat BuRO een onafhankelijk onderdeel is van de NVWA. Daarnaast zijn er bezwaren gerezen tegen het laten verrichten van het onderzoek door het KMI, dat zo mogelijk nog minder onafhankelijk is dan BuRO. Het heeft er alle schijn van dat de NVWA er niet op uit is geweest om de spreekwoordelijke waarheid boven tafel te krijgen, maar veeleer om haar eerdere beslissing verder juridisch dicht te timmeren. Op grond hiervan meent eiseres dat alleen al daarom reden is voor terughoudendheid bij de beoordeling en weging van het aanvullende onderzoeksrapport. Verder is eiseres, in strijd met de tussenuitspraak, niet in de gelegenheid gesteld op de onderzoeksresultaten te reageren, maar heeft zij daarvan via de rechtbank kennis moeten nemen. Verweerder is niet alleen in het geheel niet geslaagd in de bewijsopdracht, maar heeft bovendien het onderzoek in strijd met de tussenuitspraak veel te breed opgezet en vervolgens in de rapportage zaken ingebracht, die ver buiten het dictum van de tussenuitspraak liggen. [persoon B] en [persoon C] zijn betrokken bij het aanvullend onderzoek en hebben naar aanleiding van hun bevindingen een commentaar opgesteld. Niet alleen uit deze commentaren, maar ook uit de door de NVWA aan de rechtbank ingezonden filmpjes, blijkt dat de stelling dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten feitelijk onjuist is en dat die conclusie in het geheel niet getrokken kan worden uit het onderzoek. Het BuRO leunt voor zijn oordeel op een visie van PIPA, wat neerkomt op een oordeel zonder eigen onderzoek, gebaseerd op een visie van een derde, die evenmin gebaseerd is op eigen onderzoek. Door geen enkele instantie, en in het bijzonder niet door PIPA, is op voldoende deskundige en betrouwbare wijze vastgesteld dat kinderen die zich in een springkussen van het type Circus bevinden verstikkingsgevaar dan wel een reële kans op andere gezondheidsschade oplopen bij een deflatie die sneller dan vijftien seconden plaatsvindt. Een ongeluk kan altijd gebeuren bij ieder type springkussen maar dat maakt een springkussen niet meteen onveilig. Eiseres meent dan ook dat de rechtbank het beroep alsnog gegrond dient te verklaren. 6. Bij brief van 28 augustus 2024 heeft verweerder – samengevat – als volgt gereageerd op de zienswijze van eiseres. Verweerder bestrijdt ten zeerste dat er sprake is van “vriendjespolitiek” tussen de NVWA en het KMI. Ook volgt uit de tussenuitspraak dat er geen aanleiding is om in zijn algemeenheid te twijfelen aan de deskundigheid en onpartijdigheid van het KMI. Op de dag van de herkeuring heeft het KMI vijf springkussens van het type Circus uitgebreid onderzocht en getest. Op deze dag waren [persoon B] , [persoon C] en [persoon A] ook aanwezig en zij kunnen bevestigen dat het onderzoek deugdelijk en onpartijdig heeft plaatsgevonden. De onafhankelijkheid van BuRO is geborgd in de Wet Onafhankelijke Risicobeoordeling Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (WOR). Binnen de kaders van deze wet heeft het onderzoek van BuRO plaatsgevonden. Als uit deze onderzoeken naar voren was gekomen dat het springkussen van het type Circus zou voldoen aan de norm ten aanzien van de leeglooptijd, dan had verweerder zich daarbij neergelegd. Het klopt dat eiseres pas bij de brief van 23 mei 2024 op de hoogte is geraakt van de uitkomsten van de onderzoeken.

7. De rechtbank dient te beoordelen of verweerder met de reactie van 23 mei 2024 de in de tussenuitspraak geconstateerde gebreken heeft hersteld. De op de luchtkussens toepasselijke norm 8. Partijen zijn het erover eens dat de te toetsen norm is neergelegd in artikel 5 en bijlage I onder 2g van het Was 2023, ondersteund door NEN-EN14960-1. 8.1. Aan welke versie van de NEN-EN14960-1 moet worden getoetst is niet doorslaggevend, nu in zowel de oude versie van NEN-EN14960-1 uit 2006 als in de nieuwere versies uit 2013 en 2019 dezelfde tekst is opgenomen, namelijk: “In the event of air supply failure, the deflation time shall be sufficient to allow users of the inflatable to be evacuated safely. NOTE Deflation time can be considerably lengthened by inserting a non-return flap in the outlet nozzle of the blower or at the joint of the connection tube and structure.” 8.2. De NEN-EN14960-1 is een invulling van artikel 5 en Bijlage I onder 2g van het Was 2023. Deze tekst is gelijk aan de voorganger van de Was 2023. In artikel 5 van het Was 2023 staat het volgende: “De fabrikant draagt er zorg voor dat attractie- en speeltoestellen zodanig zijn ontworpen en vervaardigd, zodanige eigenschappen hebben en van zodanige opschriften zijn voorzien, dat zij bij redelijkerwijs te verwachten gebruik geen gevaar opleveren voor de veiligheid of de gezondheid van de mens. De fabrikant draagt er zorg voor dat attractie- en speeltoestellen voldoen aan de in bijlage I genoemde voorschriften.” 8.3. In bijlage I onder 2g staat het volgende: “Met name bij het ontwerp en de vervaardiging in acht te nemen gevaarsaspecten, voor zover van toepassing: gevaren ten gevolge van de toegankelijkheid en bereikbaarheid van het toestel, waaronder de toegankelijkheid bij defecten en noodsituaties.” 8.4. Verweerder is dan ook terecht van deze norm uitgegaan. Is het uitgevoerde nadere onderzoek zorgvuldig geweest? 9. Eiseres betoogt in haar zienswijze – kort samengevat – dat het KMI niet onafhankelijk is en dat het onderzoek te breed is opgezet. 9.1. De rechtbank kan eiseres niet volgen in haar betoog dat het KMI niet onafhankelijk is. Verweerder heeft terecht gewezen op de tussenuitspraak, waarin de rechtbank in rechtsoverweging 6.1. heeft overwogen dat zij geen aanleiding ziet om in zijn algemeenheid te twijfelen aan de deskundigheid of onpartijdigheid van het KMI. Zoals in rechtsoverweging 2. van deze uitspraak is overwogen, blijft de rechtbank bij alles wat zij in de tussenuitspraak heeft overwogen en beslist. 9.2. Dat alleen de vijf aselect gekozen springkussens zijn onderzocht, zoals eiseres stelt, vindt de rechtbank niet onzorgvuldig. Niet is gebleken dat er redenen zijn om alle springkussens in het onderzoek te betrekken. Het klopt dat het onderzoek breed is opgezet, maar zoals ook uit de nadere reactie van verweerder van 23 mei 2024 blijkt, is uitsluitend de duur van het inzakken van de springkussens hier van belang. 9.3. De rechtbank acht tevens van belang dat het nader onderzoek op 10 april 2024, dat de hele dag in beslag heeft genomen, heeft plaatsgevonden in bijzijn van [persoon A] en (deels) [persoon B] en [persoon C] . Dat de laatste twee een andere visie hebben op de onderzoeksresultaten, betekent niet dat het onderzoek door het KMI onzorgvuldig is geweest. Heeft de minister deugdelijk gemotiveerd waarom de leeglooptijd onvoldoende is? 10. Eiseres betoogt in haar zienswijze – kort samengevat – dat de stelling van verweerder dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten feitelijk onjuist is en de conclusie dat de leeglooptijd te kort is niet kan worden getrokken uit het onderzoek. [persoon B] en [persoon C] hebben naar aanleiding van hun bevindingen commentaren opgesteld en komen tot een andere conclusie. Verder is eiseres van mening dat BuRO niet onafhankelijk is en dat BuRO en PIPA ten onrechte geen eigen onderzoek hebben gedaan. 10.1. Het nader onderzoek door het KMI heeft geresulteerd in vijf onderzoeksrapporten. Per onderzocht springkussen is een rapport opgemaakt. 10.1.1. In rapport 19452.01 (bijlage 1.1) staat in 4.22.1 onder meer het volgende: “(…) De leeglooptijd van het toestel is beoordeeld op twee manieren. Enerzijds door de stekker van de luchtpomp uit het stopcontact te trekken, terwijl de luchtslang aangesloten bleef, en anderzijds bij een tweede beproeving door de luchttoevoerslang los te koppelen van de luchtpomp. Hierbij was telkens één volwassene aanwezig op het springvlak. Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar (IMG_2576.MOV en IMG_2587.MOV). Bij het lostrekken van de luchttoevoerslang verloopt dit proces nog iets sneller dan wanneer alleen de stekker uit het stopcontact wordt getrokken. Eerst zakt de voorbouw in, door de relatief grote massa ten opzichte van de ondersteunende structuur. De voorbouw bestaat geheel uit gesloten zeil. Kort daarna zakt het achterste gedeelte in elkaar, waarbij op een gegeven moment ook de twee openingen bij de glij-/hellingbanen worden afgesloten. Met name achterin het toestel blijft nog enige tijd een holle ruimte aanwezig, tussen de drie 'poppetjes' en de achterwand van het toestel. Onder de voorbouw is er al snel sprake van dat het dakdoek op het springvlak ligt. Bij dit toestel valt de voorbouw na 7 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 5 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 21 en 13 seconden. Het is dan echter nog wel mogelijk om door het net naar buiten te kijken en om via de uitgang naar buiten te kruipen. In het voorste gedeelte is oriëntatie moeilijker (het dak drapeert zich hier meer over de aanwezige persoon). Enorm zwaar is het doek niet (de voorbouw van het dak weegt naar schatting zo'n 20 kg), maar het belemmert wel het zicht en de bewegingsvrijheid. Voor een toezichthouder is het na 10 seconden al moeilijk om in het inzakkende kussen te kijken of zich daar nog kinderen bevinden. Van kinderen is bekend dat zij doorgaans niet de ernst van de situatie kunnen inschatten. Zij zullen vrijwel zeker doorgaan met spelen. Het toestel mag volgens de gebruiksaanwijzing ook binnen gebruikt worden. In dat geval is een scenario met stroomuitval en eventuele rookontwikkeling of brand zeker denkbaar. Hierbij kan paniek ontstaan. Volgens de gebruikshandleiding moeten bij ieder toestel twee personen aanwezig zijn: een bediener en een toezichthouder. In dat geval zal een eventuele evacuatie sneller kunnen verlopen. Het is echter redelijkerwijs te verwachten gebruik dat er geen toezichthouder aanwezig is, of één toezichthouder die meerdere speeltoestellen in de gaten houdt. Volgens de norm EN 14960 is dit toegestaan. In dat geval zijn gebruikers dus meer op zichzelf aangewezen bij een evacuatie. Ondanks het feit dat, met name achterin het toestel, de kans op verstikking gering is gedurende de eerste minuut, of zelfs minuten, na het wegvallen van de luchttoevoer, is deze kans voorin het toestel (het gebied voor en tussen de 'poppetjes') aanmerkelijk groter. Hier ontstaat dit risico al na 10 tot 15 seconden. Door de korte tijdsduur in combinatie met de relatief grote massa met dichte structuur van de voorbouw is beoordeeld dat gebruikers onvoldoende gelegenheid hebben om het toestel veilig te verlaten. Volwassenen hebben in dat geval ook moeite om toegang te krijgen tot het toestel om gebruikers te assisteren.

13. Het beroep wordt gegrond verklaard vanwege de in de tussenuitspraak geconstateerde gebreken aan het bestreden besluit, maar eiseres krijgt verder geen gelijk omdat verweerder deze gebreken voldoende heeft hersteld. Daardoor kunnen de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand blijven. 13.1. Omdat het beroep gegrond is moet verweerder het griffierecht aan eiseres vergoeden en krijgt eiseres ook een vergoeding van haar proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 2.187,50 (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting en 0,5 punt voor de schriftelijke zienswijze na toepassing van de bestuurlijke lus, met een waarde per punt van € 875,- en wegingsfactor 1). Verder zijn er geen kosten gemaakt die vergoed kunnen worden.

De rechtbank: - verklaart het beroep gegrond; - vernietigt het besluit van 22 februari 2023; - bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven; - bepaalt dat verweerder het griffierecht van € 365,- aan eiseres moet vergoeden; - veroordeelt verweerder tot betaling van € 2.187,50 aan proceskosten aan eiseres. Deze uitspraak is gedaan door mr. M.G.L. de Vette, rechter, in aanwezigheid van mr. S.M.J. Bos, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 29 oktober 2024. griffier rechter Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: Informatie over hoger beroep Een partij die het niet eens is met deze uitspraak en tussenuitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar het College van Beroep voor het bedrijfsleven waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van het College van Beroep voor het bedrijfsleven vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.

RECHTBANK ROTTERDAM Bestuursrecht zaaknummer: ROT 23/2136 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 29 oktober 2024 in de zaak tussen [naam eiseres] , uit [plaats] , eiseres (gemachtigde: mr. R.B. Milo), en de staatssecretaris van Jeugd, Preventie en Sport, voorheen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister voor Medische Zorg, verweerder (gemachtigde: mr. K. Janssens). Inleiding 1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de buitengebruikstelling en afkeuring van speeltoestellen (luchtkussens van het type 'Circus', hierna ook: de springkussens) en het besluit om het voor de springkussens afgegeven certificaat van goedkeuring zijn geldigheid te laten verliezen. Verweerder heeft daartoe besloten bij besluit van 25 mei 2022. 1.1. Voor het procesverloop tot en met 30 november 2023 verwijst de rechtbank naar haar tussenuitspraak van die datum (ECLI:NL:RBROT:2023:11162). 1.2. In de tussenuitspraak heeft de rechtbank verweerder in de gelegenheid gesteld om het geconstateerde gebrek in het bestreden besluit van 22 februari 2023 te herstellen. 1.3. Verweerder heeft op 13 december 2023 in reactie op de tussenuitspraak schriftelijk verklaard gebruik te maken van de gelegenheid het gebrek in het bestreden besluit te herstellen en aangekondigd dat nader onderzoek zal plaatsvinden. 1.4. Op 23 mei 2024 heeft verweerder een aanvullende motivering van het bestreden besluit met bijlagen toegezonden. 1.5. Bij brief van 31 juli 2024 heeft eiseres een zienswijze op de aanvullende motivering ingediend. 1.6. Bij brief van 28 augustus 2024 heeft verweerder gereageerd op de brief van eiseres van 31 juli 2024. 1.7. De rechtbank heeft op 3 oktober 2024 met toepassing van artikel 8:57, tweede lid, onder c, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft.

2. Deze uitspraak bouwt voort op de tussenuitspraak. De rechtbank blijft bij alles wat zij in de tussenuitspraak heeft overwogen en beslist. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij de tussenuitspraak. 3. In de tussenuitspraak heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. De twee aangewezen keuringsinstellingen (AKI’s) - het Keurmerkinstituut (KMI) en TÜV SÜD Benelux - zijn het niet eens over de veiligheid van de luchtkussens. Verweerder blijft, ondanks drie recentere, andersluidende en onderbouwde rapporten van TÜV SÜD Benelux, vasthouden aan het oordeel van het KMI, dat is gebaseerd op onvolledig onderzoek. Waarom verweerder het standpunt van TÜV SÜD Benelux dan toch niet volgt, acht de rechtbank onvoldoende gemotiveerd. Het had op de weg van verweerder gelegen om het standpunt van TÜV SÜD Benelux gemotiveerd te weerleggen door middel van een deugdelijk en verifieerbaar rapport dan wel nader onderzoek. De wijze waarop verweerder het onderzoek door TÜV SÜD Benelux met een verwijzing naar het onderzoek van het KMI terzijde heeft geschoven, acht de rechtbank ook onzorgvuldig. Het bestreden besluit is genomen in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb. Om het motiverings- en zorgvuldigheidsgebrek te herstellen, heeft de rechtbank verweerder in overweging gegeven om een nader onderzoek te doen dan wel te laten verrichten. Uit dat nadere onderzoek dient in ieder geval duidelijk te worden aan welke norm is getoetst, waarbij de rechtbank ervan uitgaat dat partijen het erover eens kunnen worden welke norm dat is. Ook dient uit dat nadere onderzoek duidelijk te worden of de leeglooptijd al dan niet voldoende is om het luchtkussen veilig te verlaten en waarom. Indien verweerder tot dit nadere onderzoek besluit, geeft de rechtbank hem ook in overweging om bij dat onderzoek alle tot dusver betrokken partijen en personen te betrekken en hen op de onderzoeksresultaten te laten reageren. 4. Verweerder heeft ter uitvoering van de tussenuitspraak nader onderzoek gedaan. In zijn reactie van 23 mei 2024 heeft verweerder onder meer verklaard dat hij de springkussens opnieuw heeft laten onderzoeken door het KMI, omdat er geen andere AKI’s beschikbaar waren naast het KMI en TÜV Nederland. Het fysieke onderzoek door het KMI heeft plaatsgevonden op 10 april 2024 op de locatie van eiseres in Udenhout. Bij dit onderzoek waren namens eiseres [persoon A] ( [persoon A] ), [persoon B] ( [persoon B] ) en ir. [persoon C] ( [persoon C] ) aanwezig. Namens de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) waren drie inspecteurs, ing. [persoon D] en mr. K. Janssens aanwezig. Wat betreft de te hanteren norm stelt verweerder dat hij en eiseres het erover eens zijn dat de te toetsen norm artikel 5 en bijlage I onder 2g van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (Was 2023) is, ondersteund door NEN-EN14960-1. Verweerder verwijst daarbij naar de mailwisseling in bijlage 3.1 en bijlage 3.2. Of aan de oude versie van EN14960-1 uit 2006 of aan de nieuwere versie van 2013 of 2019 getoetst dient te worden, is geen overeenstemming bereikt door partijen, maar de inhoud van de tekst is in alle deze versies hetzelfde. Verweerder heeft toegelicht dat het KMI vijf springkussens van het type Circus heeft onderzocht. Uit de vijf onderzoeksrapporten van 30 april 2024 van het KMI (bijlagen 1.1 tot en met 1.5) volgt dat bij alle onderzochte springkussens dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten. Dit staat in de rapporten vermeld onder kopje 4.22.1. De voorkant/voorbouw van de springkussens zakt gemiddeld binnen 5 seconden in. De hoofdingang van het springkussen is dan geblokkeerd. Het duurt iets langer voordat de achterkant van het springkussen is ingezakt. De zijingangen zijn geblokkeerd na respectievelijk 8 tot en met 21 seconden. Verder heeft verweerder toegelicht dat hij daarnaast ook een risicoanalyse heeft laten maken door Bureau Risicobeoordeling & Onderzoek (BuRO). BuRO is een onafhankelijk onderdeel van de NVWA. Uit deze risicobeoordeling van 8 mei 2024 (bijlagen 2 tot en met 2.3) komt naar voren dat de minimale hoeveelheid tijd die nodig is om te evacueren 15 seconden bedraagt. Naar aanleiding van de uitkomsten van beide onderzoeken handhaaft verweerder de conclusie in het bestreden besluit dat het standpunt van eiseres dat de leeglooptijd voldoende is om het springkussen te kunnen verlaten bij spanningsuitval – ondanks de diverse onderzoeken van TSB – niet wordt gevolgd. 5. In haar zienswijze van 31 juli 2024 heeft eiseres verklaard dat zij tegenspreekt dat BuRO een onafhankelijk onderdeel is van de NVWA. Daarnaast zijn er bezwaren gerezen tegen het laten verrichten van het onderzoek door het KMI, dat zo mogelijk nog minder onafhankelijk is dan BuRO. Het heeft er alle schijn van dat de NVWA er niet op uit is geweest om de spreekwoordelijke waarheid boven tafel te krijgen, maar veeleer om haar eerdere beslissing verder juridisch dicht te timmeren. Op grond hiervan meent eiseres dat alleen al daarom reden is voor terughoudendheid bij de beoordeling en weging van het aanvullende onderzoeksrapport. Verder is eiseres, in strijd met de tussenuitspraak, niet in de gelegenheid gesteld op de onderzoeksresultaten te reageren, maar heeft zij daarvan via de rechtbank kennis moeten nemen. Verweerder is niet alleen in het geheel niet geslaagd in de bewijsopdracht, maar heeft bovendien het onderzoek in strijd met de tussenuitspraak veel te breed opgezet en vervolgens in de rapportage zaken ingebracht, die ver buiten het dictum van de tussenuitspraak liggen. [persoon B] en [persoon C] zijn betrokken bij het aanvullend onderzoek en hebben naar aanleiding van hun bevindingen een commentaar opgesteld. Niet alleen uit deze commentaren, maar ook uit de door de NVWA aan de rechtbank ingezonden filmpjes, blijkt dat de stelling dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten feitelijk onjuist is en dat die conclusie in het geheel niet getrokken kan worden uit het onderzoek. Het BuRO leunt voor zijn oordeel op een visie van PIPA, wat neerkomt op een oordeel zonder eigen onderzoek, gebaseerd op een visie van een derde, die evenmin gebaseerd is op eigen onderzoek. Door geen enkele instantie, en in het bijzonder niet door PIPA, is op voldoende deskundige en betrouwbare wijze vastgesteld dat kinderen die zich in een springkussen van het type Circus bevinden verstikkingsgevaar dan wel een reële kans op andere gezondheidsschade oplopen bij een deflatie die sneller dan vijftien seconden plaatsvindt. Een ongeluk kan altijd gebeuren bij ieder type springkussen maar dat maakt een springkussen niet meteen onveilig. Eiseres meent dan ook dat de rechtbank het beroep alsnog gegrond dient te verklaren. 6. Bij brief van 28 augustus 2024 heeft verweerder – samengevat – als volgt gereageerd op de zienswijze van eiseres. Verweerder bestrijdt ten zeerste dat er sprake is van “vriendjespolitiek” tussen de NVWA en het KMI. Ook volgt uit de tussenuitspraak dat er geen aanleiding is om in zijn algemeenheid te twijfelen aan de deskundigheid en onpartijdigheid van het KMI. Op de dag van de herkeuring heeft het KMI vijf springkussens van het type Circus uitgebreid onderzocht en getest. Op deze dag waren [persoon B] , [persoon C] en [persoon A] ook aanwezig en zij kunnen bevestigen dat het onderzoek deugdelijk en onpartijdig heeft plaatsgevonden. De onafhankelijkheid van BuRO is geborgd in de Wet Onafhankelijke Risicobeoordeling Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (WOR). Binnen de kaders van deze wet heeft het onderzoek van BuRO plaatsgevonden. Als uit deze onderzoeken naar voren was gekomen dat het springkussen van het type Circus zou voldoen aan de norm ten aanzien van de leeglooptijd, dan had verweerder zich daarbij neergelegd. Het klopt dat eiseres pas bij de brief van 23 mei 2024 op de hoogte is geraakt van de uitkomsten van de onderzoeken.

7. De rechtbank dient te beoordelen of verweerder met de reactie van 23 mei 2024 de in de tussenuitspraak geconstateerde gebreken heeft hersteld. De op de luchtkussens toepasselijke norm 8. Partijen zijn het erover eens dat de te toetsen norm is neergelegd in artikel 5 en bijlage I onder 2g van het Was 2023, ondersteund door NEN-EN14960-1. 8.1. Aan welke versie van de NEN-EN14960-1 moet worden getoetst is niet doorslaggevend, nu in zowel de oude versie van NEN-EN14960-1 uit 2006 als in de nieuwere versies uit 2013 en 2019 dezelfde tekst is opgenomen, namelijk: “In the event of air supply failure, the deflation time shall be sufficient to allow users of the inflatable to be evacuated safely. NOTE Deflation time can be considerably lengthened by inserting a non-return flap in the outlet nozzle of the blower or at the joint of the connection tube and structure.” 8.2. De NEN-EN14960-1 is een invulling van artikel 5 en Bijlage I onder 2g van het Was 2023. Deze tekst is gelijk aan de voorganger van de Was 2023. In artikel 5 van het Was 2023 staat het volgende: “De fabrikant draagt er zorg voor dat attractie- en speeltoestellen zodanig zijn ontworpen en vervaardigd, zodanige eigenschappen hebben en van zodanige opschriften zijn voorzien, dat zij bij redelijkerwijs te verwachten gebruik geen gevaar opleveren voor de veiligheid of de gezondheid van de mens. De fabrikant draagt er zorg voor dat attractie- en speeltoestellen voldoen aan de in bijlage I genoemde voorschriften.” 8.3. In bijlage I onder 2g staat het volgende: “Met name bij het ontwerp en de vervaardiging in acht te nemen gevaarsaspecten, voor zover van toepassing: gevaren ten gevolge van de toegankelijkheid en bereikbaarheid van het toestel, waaronder de toegankelijkheid bij defecten en noodsituaties.” 8.4. Verweerder is dan ook terecht van deze norm uitgegaan. Is het uitgevoerde nadere onderzoek zorgvuldig geweest? 9. Eiseres betoogt in haar zienswijze – kort samengevat – dat het KMI niet onafhankelijk is en dat het onderzoek te breed is opgezet. 9.1. De rechtbank kan eiseres niet volgen in haar betoog dat het KMI niet onafhankelijk is. Verweerder heeft terecht gewezen op de tussenuitspraak, waarin de rechtbank in rechtsoverweging 6.1. heeft overwogen dat zij geen aanleiding ziet om in zijn algemeenheid te twijfelen aan de deskundigheid of onpartijdigheid van het KMI. Zoals in rechtsoverweging 2. van deze uitspraak is overwogen, blijft de rechtbank bij alles wat zij in de tussenuitspraak heeft overwogen en beslist. 9.2. Dat alleen de vijf aselect gekozen springkussens zijn onderzocht, zoals eiseres stelt, vindt de rechtbank niet onzorgvuldig. Niet is gebleken dat er redenen zijn om alle springkussens in het onderzoek te betrekken. Het klopt dat het onderzoek breed is opgezet, maar zoals ook uit de nadere reactie van verweerder van 23 mei 2024 blijkt, is uitsluitend de duur van het inzakken van de springkussens hier van belang. 9.3. De rechtbank acht tevens van belang dat het nader onderzoek op 10 april 2024, dat de hele dag in beslag heeft genomen, heeft plaatsgevonden in bijzijn van [persoon A] en (deels) [persoon B] en [persoon C] . Dat de laatste twee een andere visie hebben op de onderzoeksresultaten, betekent niet dat het onderzoek door het KMI onzorgvuldig is geweest. Heeft de minister deugdelijk gemotiveerd waarom de leeglooptijd onvoldoende is? 10. Eiseres betoogt in haar zienswijze – kort samengevat – dat de stelling van verweerder dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten feitelijk onjuist is en de conclusie dat de leeglooptijd te kort is niet kan worden getrokken uit het onderzoek. [persoon B] en [persoon C] hebben naar aanleiding van hun bevindingen commentaren opgesteld en komen tot een andere conclusie. Verder is eiseres van mening dat BuRO niet onafhankelijk is en dat BuRO en PIPA ten onrechte geen eigen onderzoek hebben gedaan. 10.1. Het nader onderzoek door het KMI heeft geresulteerd in vijf onderzoeksrapporten. Per onderzocht springkussen is een rapport opgemaakt. 10.1.1. In rapport 19452.01 (bijlage 1.1) staat in 4.22.1 onder meer het volgende: “(…) De leeglooptijd van het toestel is beoordeeld op twee manieren. Enerzijds door de stekker van de luchtpomp uit het stopcontact te trekken, terwijl de luchtslang aangesloten bleef, en anderzijds bij een tweede beproeving door de luchttoevoerslang los te koppelen van de luchtpomp. Hierbij was telkens één volwassene aanwezig op het springvlak. Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar (IMG_2576.MOV en IMG_2587.MOV). Bij het lostrekken van de luchttoevoerslang verloopt dit proces nog iets sneller dan wanneer alleen de stekker uit het stopcontact wordt getrokken. Eerst zakt de voorbouw in, door de relatief grote massa ten opzichte van de ondersteunende structuur. De voorbouw bestaat geheel uit gesloten zeil. Kort daarna zakt het achterste gedeelte in elkaar, waarbij op een gegeven moment ook de twee openingen bij de glij-/hellingbanen worden afgesloten. Met name achterin het toestel blijft nog enige tijd een holle ruimte aanwezig, tussen de drie 'poppetjes' en de achterwand van het toestel. Onder de voorbouw is er al snel sprake van dat het dakdoek op het springvlak ligt. Bij dit toestel valt de voorbouw na 7 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 5 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 21 en 13 seconden. Het is dan echter nog wel mogelijk om door het net naar buiten te kijken en om via de uitgang naar buiten te kruipen. In het voorste gedeelte is oriëntatie moeilijker (het dak drapeert zich hier meer over de aanwezige persoon). Enorm zwaar is het doek niet (de voorbouw van het dak weegt naar schatting zo'n 20 kg), maar het belemmert wel het zicht en de bewegingsvrijheid. Voor een toezichthouder is het na 10 seconden al moeilijk om in het inzakkende kussen te kijken of zich daar nog kinderen bevinden. Van kinderen is bekend dat zij doorgaans niet de ernst van de situatie kunnen inschatten. Zij zullen vrijwel zeker doorgaan met spelen. Het toestel mag volgens de gebruiksaanwijzing ook binnen gebruikt worden. In dat geval is een scenario met stroomuitval en eventuele rookontwikkeling of brand zeker denkbaar. Hierbij kan paniek ontstaan. Volgens de gebruikshandleiding moeten bij ieder toestel twee personen aanwezig zijn: een bediener en een toezichthouder. In dat geval zal een eventuele evacuatie sneller kunnen verlopen. Het is echter redelijkerwijs te verwachten gebruik dat er geen toezichthouder aanwezig is, of één toezichthouder die meerdere speeltoestellen in de gaten houdt. Volgens de norm EN 14960 is dit toegestaan. In dat geval zijn gebruikers dus meer op zichzelf aangewezen bij een evacuatie. Ondanks het feit dat, met name achterin het toestel, de kans op verstikking gering is gedurende de eerste minuut, of zelfs minuten, na het wegvallen van de luchttoevoer, is deze kans voorin het toestel (het gebied voor en tussen de 'poppetjes') aanmerkelijk groter. Hier ontstaat dit risico al na 10 tot 15 seconden. Door de korte tijdsduur in combinatie met de relatief grote massa met dichte structuur van de voorbouw is beoordeeld dat gebruikers onvoldoende gelegenheid hebben om het toestel veilig te verlaten. Volwassenen hebben in dat geval ook moeite om toegang te krijgen tot het toestel om gebruikers te assisteren.

13. Het beroep wordt gegrond verklaard vanwege de in de tussenuitspraak geconstateerde gebreken aan het bestreden besluit, maar eiseres krijgt verder geen gelijk omdat verweerder deze gebreken voldoende heeft hersteld. Daardoor kunnen de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand blijven. 13.1. Omdat het beroep gegrond is moet verweerder het griffierecht aan eiseres vergoeden en krijgt eiseres ook een vergoeding van haar proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 2.187,50 (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting en 0,5 punt voor de schriftelijke zienswijze na toepassing van de bestuurlijke lus, met een waarde per punt van € 875,- en wegingsfactor 1). Verder zijn er geen kosten gemaakt die vergoed kunnen worden.

De rechtbank: - verklaart het beroep gegrond; - vernietigt het besluit van 22 februari 2023; - bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven; - bepaalt dat verweerder het griffierecht van € 365,- aan eiseres moet vergoeden; - veroordeelt verweerder tot betaling van € 2.187,50 aan proceskosten aan eiseres. Deze uitspraak is gedaan door mr. M.G.L. de Vette, rechter, in aanwezigheid van mr. S.M.J. Bos, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 29 oktober 2024. griffier rechter Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: Informatie over hoger beroep Een partij die het niet eens is met deze uitspraak en tussenuitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar het College van Beroep voor het bedrijfsleven waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van het College van Beroep voor het bedrijfsleven vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.

ECLI:NL:RBROT:2024:10662 text/xml public 2026-03-27T13:35:42 2024-10-28 Raad voor de Rechtspraak nl Rechtbank Rotterdam 2024-10-29 ROT 23/2136 Uitspraak Eerste aanleg - enkelvoudig NL Rotterdam Bestuursrecht Rechtspraak.nl JW 2024/93 http://deeplink.rechtspraak.nl/uitspraak?id=ECLI:NL:RBROT:2024:10662 text/html public 2024-11-01T11:23:48 2024-11-01 Raad voor de Rechtspraak nl ECLI:NL:RBROT:2024:10662 Rechtbank Rotterdam , 29-10-2024 / ROT 23/2136 Warenwet. Einduitspraak na tussenuitspraak. Gebreken hersteld. Uitgevoerde nadere onderzoek is zorgvuldig geweest. Verweerder heeft deugdelijk gemotiveerd waarom de leeglooptijd van de springkussens onvoldoende is. Zie ook ECLI:NL:RBROT:2023:11162 (tussenuitspraak) RECHTBANK ROTTERDAM Bestuursrecht zaaknummer: ROT 23/2136 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 29 oktober 2024 in de zaak tussen [naam eiseres] , uit [plaats] , eiseres (gemachtigde: mr. R.B. Milo), en de staatssecretaris van Jeugd, Preventie en Sport , voorheen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister voor Medische Zorg, verweerder (gemachtigde: mr. K. Janssens). Inleiding 1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de buitengebruikstelling en afkeuring van speeltoestellen (luchtkussens van het type 'Circus', hierna ook: de springkussens) en het besluit om het voor de springkussens afgegeven certificaat van goedkeuring zijn geldigheid te laten verliezen. Verweerder heeft daartoe besloten bij besluit van 25 mei 2022. 1.1. Voor het procesverloop tot en met 30 november 2023 verwijst de rechtbank naar haar tussenuitspraak van die datum (ECLI:NL:RBROT:2023:11162). 1.2. In de tussenuitspraak heeft de rechtbank verweerder in de gelegenheid gesteld om het geconstateerde gebrek in het bestreden besluit van 22 februari 2023 te herstellen. 1.3. Verweerder heeft op 13 december 2023 in reactie op de tussenuitspraak schriftelijk verklaard gebruik te maken van de gelegenheid het gebrek in het bestreden besluit te herstellen en aangekondigd dat nader onderzoek zal plaatsvinden. 1.4. Op 23 mei 2024 heeft verweerder een aanvullende motivering van het bestreden besluit met bijlagen toegezonden. 1.5. Bij brief van 31 juli 2024 heeft eiseres een zienswijze op de aanvullende motivering ingediend. 1.6. Bij brief van 28 augustus 2024 heeft verweerder gereageerd op de brief van eiseres van 31 juli 2024. 1.7. De rechtbank heeft op 3 oktober 2024 met toepassing van artikel 8:57, tweede lid, onder c, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft. Beoordeling door de rechtbank 2. Deze uitspraak bouwt voort op de tussenuitspraak. De rechtbank blijft bij alles wat zij in de tussenuitspraak heeft overwogen en beslist. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij de tussenuitspraak. 3. In de tussenuitspraak heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. De twee aangewezen keuringsinstellingen (AKI’s) - het Keurmerkinstituut (KMI) en TÜV SÜD Benelux - zijn het niet eens over de veiligheid van de luchtkussens. Verweerder blijft, ondanks drie recentere, andersluidende en onderbouwde rapporten van TÜV SÜD Benelux, vasthouden aan het oordeel van het KMI, dat is gebaseerd op onvolledig onderzoek. Waarom verweerder het standpunt van TÜV SÜD Benelux dan toch niet volgt, acht de rechtbank onvoldoende gemotiveerd. Het had op de weg van verweerder gelegen om het standpunt van TÜV SÜD Benelux gemotiveerd te weerleggen door middel van een deugdelijk en verifieerbaar rapport dan wel nader onderzoek. De wijze waarop verweerder het onderzoek door TÜV SÜD Benelux met een verwijzing naar het onderzoek van het KMI terzijde heeft geschoven, acht de rechtbank ook onzorgvuldig. Het bestreden besluit is genomen in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb. Om het motiverings- en zorgvuldigheidsgebrek te herstellen, heeft de rechtbank verweerder in overweging gegeven om een nader onderzoek te doen dan wel te laten verrichten. Uit dat nadere onderzoek dient in ieder geval duidelijk te worden aan welke norm is getoetst, waarbij de rechtbank ervan uitgaat dat partijen het erover eens kunnen worden welke norm dat is. Ook dient uit dat nadere onderzoek duidelijk te worden of de leeglooptijd al dan niet voldoende is om het luchtkussen veilig te verlaten en waarom. Indien verweerder tot dit nadere onderzoek besluit, geeft de rechtbank hem ook in overweging om bij dat onderzoek alle tot dusver betrokken partijen en personen te betrekken en hen op de onderzoeksresultaten te laten reageren. 4. Verweerder heeft ter uitvoering van de tussenuitspraak nader onderzoek gedaan. In zijn reactie van 23 mei 2024 heeft verweerder onder meer verklaard dat hij de springkussens opnieuw heeft laten onderzoeken door het KMI, omdat er geen andere AKI’s beschikbaar waren naast het KMI en TÜV Nederland. Het fysieke onderzoek door het KMI heeft plaatsgevonden op 10 april 2024 op de locatie van eiseres in Udenhout. Bij dit onderzoek waren namens eiseres [persoon A] ( [persoon A] ), [persoon B] ( [persoon B] ) en ir. [persoon C] ( [persoon C] ) aanwezig. Namens de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) waren drie inspecteurs, ing. [persoon D] en mr. K. Janssens aanwezig. Wat betreft de te hanteren norm stelt verweerder dat hij en eiseres het erover eens zijn dat de te toetsen norm artikel 5 en bijlage I onder 2g van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (Was 2023) is, ondersteund door NEN-EN14960-1. Verweerder verwijst daarbij naar de mailwisseling in bijlage 3.1 en bijlage 3.2. Of aan de oude versie van EN14960-1 uit 2006 of aan de nieuwere versie van 2013 of 2019 getoetst dient te worden, is geen overeenstemming bereikt door partijen, maar de inhoud van de tekst is in alle deze versies hetzelfde. Verweerder heeft toegelicht dat het KMI vijf springkussens van het type Circus heeft onderzocht. Uit de vijf onderzoeksrapporten van 30 april 2024 van het KMI (bijlagen 1.1 tot en met 1.5) volgt dat bij alle onderzochte springkussens dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten. Dit staat in de rapporten vermeld onder kopje 4.22.1. De voorkant/voorbouw van de springkussens zakt gemiddeld binnen 5 seconden in. De hoofdingang van het springkussen is dan geblokkeerd. Het duurt iets langer voordat de achterkant van het springkussen is ingezakt. De zijingangen zijn geblokkeerd na respectievelijk 8 tot en met 21 seconden. Verder heeft verweerder toegelicht dat hij daarnaast ook een risicoanalyse heeft laten maken door Bureau Risicobeoordeling & Onderzoek (BuRO). BuRO is een onafhankelijk onderdeel van de NVWA. Uit deze risicobeoordeling van 8 mei 2024 (bijlagen 2 tot en met 2.3) komt naar voren dat de minimale hoeveelheid tijd die nodig is om te evacueren 15 seconden bedraagt. Naar aanleiding van de uitkomsten van beide onderzoeken handhaaft verweerder de conclusie in het bestreden besluit dat het standpunt van eiseres dat de leeglooptijd voldoende is om het springkussen te kunnen verlaten bij spanningsuitval – ondanks de diverse onderzoeken van TSB – niet wordt gevolgd. 5. In haar zienswijze van 31 juli 2024 heeft eiseres verklaard dat zij tegenspreekt dat BuRO een onafhankelijk onderdeel is van de NVWA. Daarnaast zijn er bezwaren gerezen tegen het laten verrichten van het onderzoek door het KMI, dat zo mogelijk nog minder onafhankelijk is dan BuRO. Het heeft er alle schijn van dat de NVWA er niet op uit is geweest om de spreekwoordelijke waarheid boven tafel te krijgen, maar veeleer om haar eerdere beslissing verder juridisch dicht te timmeren. Op grond hiervan meent eiseres dat alleen al daarom reden is voor terughoudendheid bij de beoordeling en weging van het aanvullende onderzoeksrapport. Verder is eiseres, in strijd met de tussenuitspraak, niet in de gelegenheid gesteld op de onderzoeksresultaten te reageren, maar heeft zij daarvan via de rechtbank kennis moeten nemen.

De tijd die beschikbaar is voor een veilige evacuatie is onvoldoende. Dit voldoet niet aan de eisen van NEN-EN 14960:2006 - 4.2.3 en Bijlage I, onder 2, onder g, van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen.” 10.1.2. In rapport 19452.02 (bijlage 1.2) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Bij de eerste beproeving waren er geen personen in het kussen aanwezig en bij de tweede beproeving was er één volwassene aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar (IMG_2589.MOV en IMG_2590.MOV). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 4 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 8 en 11 seconden. (…)” 10.1.3. In rapport 19452.03 (bijlage 1.3) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij was telkens één volwassene aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 1] en [bestandsnaam 2] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 5 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 19 en 16 seconden. (…)” 10.1.4. In rapport 19452.04 (bijlage 1.4) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij waren er geen personen aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 3] en [bestandsnaam 4] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 4 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 2 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 16 en 16 seconden. (…)” 10.1.5. In rapport 19452.05 (bijlage 1.5) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij waren er geen personen aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 5] en [bestandsnaam 6] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 2 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 12 en 16 seconden. (…)” 10.2. Met deze rapporten heeft het KMI inzichtelijk gemaakt na hoeveel tijd de verschillende delen van de vijf onderzochte springkussens sluiten door inzakking en wat dit betekent bij evacuatie voor zowel de kinderen die zich in de springkussens bevinden als voor de toezichthouder. Daarbij heeft het KMI ook betrokken dat het redelijkerwijs te verwachten gebruik van een springkussen is, dat er geen toezichthouder aanwezig is of één toezichthouder die meerdere springkussens in de gaten houdt. Dat gebruikers door de korte tijdsduur van het inzakken in combinatie met de relatief grote massa met dichte structuur van de voorbouw onvoldoende gelegenheid hebben om het toestel veilig te verlaten en volwassenen in dat geval ook moeite hebben om toegang te krijgen tot het toestel om gebruikers te assisteren, vindt de rechtbank met de in de rechtsoverwegingen 10.1.1. tot en met 10.1.5. genoemde rapporten voldoende onderbouwd. Dat geldt ook voor de conclusie dat de tijd die beschikbaar is voor een veilige evacuatie onvoldoende is en dat de springkussens daarom niet voldoen aan de eisen die NEN-EN 14960-1 en artikel 5 en Bijlage I, onder 2g, van het Was 2023 stellen. 10.3. BuRO heeft op 8 mei 204 een risicobeoordeling gemaakt. De rechtbank ziet geen reden om aan te nemen dat BuRO niet onafhankelijk is. Verweerder heeft erop gewezen dat de onafhankelijkheid van BuRO is geborgd in de WOR en dat binnen de kaders van deze wet het onderzoek van BuRO heeft plaatsgevonden. De rechtbank ziet ook in de inhoud van de risicobeoordeling door BuRO geen aanleiding om te twijfelen aan de onafhankelijkheid. 10.4. BuRO heeft bij het opstellen van de risicobeoordeling de beschikking gehad over de technische dossiers van de springkussens, gezocht naar wetenschappelijke literatuur, internationale incidenten/rapportages en heeft ook contact gezocht met twee Britse instanties, waarvan PIPA heeft gereageerd. PIPA heeft rekening gehouden met de technische gegevens (“Specific inflatable details from the manufacturer/designer”) en tekeningen van de springkussens (“Description of inflatable based on the visuals supplied by the manufacturer”). Gelet hierop, volgt de rechtbank niet de stelling van eiseres dat BuRO en PIPA geen eigen onderzoek hebben gedaan. Dat zij niet zelf de springkussens fysiek hebben onderzocht maakt dat niet anders. 10.5. In haar rapport heeft PIPA vervolgens een inschatting gemaakt van hoeveel tijd er nodig is voor 1) de toezichthouder om te reageren en de gebruikers te waarschuwen en 2) de gebruikers om te reageren op die waarschuwing. PIPA komt vervolgens gemotiveerd tot de conclusie dat in totaal minimaal vijftien seconden nodig zijn voor een veilige evacuatie. Gelet op de hierboven weergegeven conclusies in de in de rechtsoverwegingen 10.1.1. tot en met 10.1.5. genoemde onderzoeksrapporten van het KMI is die tijd er in geen enkel geval bij het inzakken van de voorbouw van de springkussens (tussen de 2 en 7 seconden) en slechts in een paar gevallen bij het inzakken van de zijkanten (tussen de 8 en 21 seconden). 10.6. Verweerder heeft met de aanvullende motivering op het bestreden besluit en de daarbij behorende bijlagen voldoende onderbouwd dat de leeglooptijd onvoldoende is om de springkussens veilig te kunnen verlaten. 10.7. In de bevindingen van [persoon B] (bijlage 6 bij de zienswijze van 31 juli 2024) en [persoon C] (bijlage 7) op het nader onderzoek van de springkussens ziet de rechtbank geen reden om tot een ander oordeel te komen. Deze verklaringen bevatten grotendeels een herhaling van hun eerdere standpunten en missen een nadere onderbouwing die afbreuk kan doen aan de bevindingen van het onderzoek door het KMI op 10 april 2024, de risicobeoordeling door BuRO en de verklaring van PIPA. Niet in de gelegenheid gesteld op de onderzoeksresultaten te reageren 11. Eiseres stelt terecht dat verweerder, anders dan in de tussenuitspraak staat, haar niet heeft laten reageren op de onderzoeksresultaten. 11.1. Naar het oordeel van de rechtbank maakt dit niet dat de gebreken niet zijn hersteld. Eiseres is immers naar aanleiding van de aan aanvullende motivering van 23 mei 2024 van verweerder door de rechtbank in de gelegenheid gesteld een zienswijze in te dienen. Daarvan heeft zij gebruik gemaakt en verweerder heeft op 28 augustus 2024 gereageerd op de zienswijze. Eiseres heeft dus voldoende de gelegenheid gehad om te reageren op het aanvullend onderzoek van de springkussens. 12. Op grond van het voorgaande komt de rechtbank tot de conclusie dat verweerder erin is geslaagd de in de tussenuitspraak geconstateerde gebreken te herstellen.

De tijd die beschikbaar is voor een veilige evacuatie is onvoldoende. Dit voldoet niet aan de eisen van NEN-EN 14960:2006 - 4.2.3 en Bijlage I, onder 2, onder g, van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen.” 10.1.2. In rapport 19452.02 (bijlage 1.2) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Bij de eerste beproeving waren er geen personen in het kussen aanwezig en bij de tweede beproeving was er één volwassene aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar (IMG_2589.MOV en IMG_2590.MOV). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 4 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 8 en 11 seconden. (…)” 10.1.3. In rapport 19452.03 (bijlage 1.3) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij was telkens één volwassene aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 1] en [bestandsnaam 2] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 5 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 19 en 16 seconden. (…)” 10.1.4. In rapport 19452.04 (bijlage 1.4) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij waren er geen personen aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 3] en [bestandsnaam 4] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 4 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 2 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 16 en 16 seconden. (…)” 10.1.5. In rapport 19452.05 (bijlage 1.5) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij waren er geen personen aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 5] en [bestandsnaam 6] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 2 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 12 en 16 seconden. (…)” 10.2. Met deze rapporten heeft het KMI inzichtelijk gemaakt na hoeveel tijd de verschillende delen van de vijf onderzochte springkussens sluiten door inzakking en wat dit betekent bij evacuatie voor zowel de kinderen die zich in de springkussens bevinden als voor de toezichthouder. Daarbij heeft het KMI ook betrokken dat het redelijkerwijs te verwachten gebruik van een springkussen is, dat er geen toezichthouder aanwezig is of één toezichthouder die meerdere springkussens in de gaten houdt. Dat gebruikers door de korte tijdsduur van het inzakken in combinatie met de relatief grote massa met dichte structuur van de voorbouw onvoldoende gelegenheid hebben om het toestel veilig te verlaten en volwassenen in dat geval ook moeite hebben om toegang te krijgen tot het toestel om gebruikers te assisteren, vindt de rechtbank met de in de rechtsoverwegingen 10.1.1. tot en met 10.1.5. genoemde rapporten voldoende onderbouwd. Dat geldt ook voor de conclusie dat de tijd die beschikbaar is voor een veilige evacuatie onvoldoende is en dat de springkussens daarom niet voldoen aan de eisen die NEN-EN 14960-1 en artikel 5 en Bijlage I, onder 2g, van het Was 2023 stellen. 10.3. BuRO heeft op 8 mei 204 een risicobeoordeling gemaakt. De rechtbank ziet geen reden om aan te nemen dat BuRO niet onafhankelijk is. Verweerder heeft erop gewezen dat de onafhankelijkheid van BuRO is geborgd in de WOR en dat binnen de kaders van deze wet het onderzoek van BuRO heeft plaatsgevonden. De rechtbank ziet ook in de inhoud van de risicobeoordeling door BuRO geen aanleiding om te twijfelen aan de onafhankelijkheid. 10.4. BuRO heeft bij het opstellen van de risicobeoordeling de beschikking gehad over de technische dossiers van de springkussens, gezocht naar wetenschappelijke literatuur, internationale incidenten/rapportages en heeft ook contact gezocht met twee Britse instanties, waarvan PIPA heeft gereageerd. PIPA heeft rekening gehouden met de technische gegevens (“Specific inflatable details from the manufacturer/designer”) en tekeningen van de springkussens (“Description of inflatable based on the visuals supplied by the manufacturer”). Gelet hierop, volgt de rechtbank niet de stelling van eiseres dat BuRO en PIPA geen eigen onderzoek hebben gedaan. Dat zij niet zelf de springkussens fysiek hebben onderzocht maakt dat niet anders. 10.5. In haar rapport heeft PIPA vervolgens een inschatting gemaakt van hoeveel tijd er nodig is voor 1) de toezichthouder om te reageren en de gebruikers te waarschuwen en 2) de gebruikers om te reageren op die waarschuwing. PIPA komt vervolgens gemotiveerd tot de conclusie dat in totaal minimaal vijftien seconden nodig zijn voor een veilige evacuatie. Gelet op de hierboven weergegeven conclusies in de in de rechtsoverwegingen 10.1.1. tot en met 10.1.5. genoemde onderzoeksrapporten van het KMI is die tijd er in geen enkel geval bij het inzakken van de voorbouw van de springkussens (tussen de 2 en 7 seconden) en slechts in een paar gevallen bij het inzakken van de zijkanten (tussen de 8 en 21 seconden). 10.6. Verweerder heeft met de aanvullende motivering op het bestreden besluit en de daarbij behorende bijlagen voldoende onderbouwd dat de leeglooptijd onvoldoende is om de springkussens veilig te kunnen verlaten. 10.7. In de bevindingen van [persoon B] (bijlage 6 bij de zienswijze van 31 juli 2024) en [persoon C] (bijlage 7) op het nader onderzoek van de springkussens ziet de rechtbank geen reden om tot een ander oordeel te komen. Deze verklaringen bevatten grotendeels een herhaling van hun eerdere standpunten en missen een nadere onderbouwing die afbreuk kan doen aan de bevindingen van het onderzoek door het KMI op 10 april 2024, de risicobeoordeling door BuRO en de verklaring van PIPA. Niet in de gelegenheid gesteld op de onderzoeksresultaten te reageren 11. Eiseres stelt terecht dat verweerder, anders dan in de tussenuitspraak staat, haar niet heeft laten reageren op de onderzoeksresultaten. 11.1. Naar het oordeel van de rechtbank maakt dit niet dat de gebreken niet zijn hersteld. Eiseres is immers naar aanleiding van de aan aanvullende motivering van 23 mei 2024 van verweerder door de rechtbank in de gelegenheid gesteld een zienswijze in te dienen. Daarvan heeft zij gebruik gemaakt en verweerder heeft op 28 augustus 2024 gereageerd op de zienswijze. Eiseres heeft dus voldoende de gelegenheid gehad om te reageren op het aanvullend onderzoek van de springkussens. 12. Op grond van het voorgaande komt de rechtbank tot de conclusie dat verweerder erin is geslaagd de in de tussenuitspraak geconstateerde gebreken te herstellen.

Verweerder is niet alleen in het geheel niet geslaagd in de bewijsopdracht, maar heeft bovendien het onderzoek in strijd met de tussenuitspraak veel te breed opgezet en vervolgens in de rapportage zaken ingebracht, die ver buiten het dictum van de tussenuitspraak liggen. [persoon B] en [persoon C] zijn betrokken bij het aanvullend onderzoek en hebben naar aanleiding van hun bevindingen een commentaar opgesteld. Niet alleen uit deze commentaren, maar ook uit de door de NVWA aan de rechtbank ingezonden filmpjes, blijkt dat de stelling dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten feitelijk onjuist is en dat die conclusie in het geheel niet getrokken kan worden uit het onderzoek. Het BuRO leunt voor zijn oordeel op een visie van PIPA, wat neerkomt op een oordeel zonder eigen onderzoek, gebaseerd op een visie van een derde, die evenmin gebaseerd is op eigen onderzoek. Door geen enkele instantie, en in het bijzonder niet door PIPA, is op voldoende deskundige en betrouwbare wijze vastgesteld dat kinderen die zich in een springkussen van het type Circus bevinden verstikkingsgevaar dan wel een reële kans op andere gezondheidsschade oplopen bij een deflatie die sneller dan vijftien seconden plaatsvindt. Een ongeluk kan altijd gebeuren bij ieder type springkussen maar dat maakt een springkussen niet meteen onveilig. Eiseres meent dan ook dat de rechtbank het beroep alsnog gegrond dient te verklaren. 6. Bij brief van 28 augustus 2024 heeft verweerder – samengevat – als volgt gereageerd op de zienswijze van eiseres. Verweerder bestrijdt ten zeerste dat er sprake is van “vriendjespolitiek” tussen de NVWA en het KMI. Ook volgt uit de tussenuitspraak dat er geen aanleiding is om in zijn algemeenheid te twijfelen aan de deskundigheid en onpartijdigheid van het KMI. Op de dag van de herkeuring heeft het KMI vijf springkussens van het type Circus uitgebreid onderzocht en getest. Op deze dag waren [persoon B] , [persoon C] en [persoon A] ook aanwezig en zij kunnen bevestigen dat het onderzoek deugdelijk en onpartijdig heeft plaatsgevonden. De onafhankelijkheid van BuRO is geborgd in de Wet Onafhankelijke Risicobeoordeling Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (WOR). Binnen de kaders van deze wet heeft het onderzoek van BuRO plaatsgevonden. Als uit deze onderzoeken naar voren was gekomen dat het springkussen van het type Circus zou voldoen aan de norm ten aanzien van de leeglooptijd, dan had verweerder zich daarbij neergelegd. Het klopt dat eiseres pas bij de brief van 23 mei 2024 op de hoogte is geraakt van de uitkomsten van de onderzoeken. De afweging daarbij is geweest om niet nogmaals om uitstel te vragen aan de rechtbank voor het aanleveren van de aanvullende motivering vanwege het feit om eiseres in de gelegenheid te stellen op voorhand te reageren op de onderzoeksresultaten. In alle onderzoeksrapporten van het KMI staat onder 4.22.1 dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten. Verweerder heeft geen redenen om te twijfelen aan deze conclusie. De stelling dat PIPA en/of BuRO niet zelf onderzoek hebben gedaan is onjuist. Zoals blijkt uit pagina 2 van de risicobeoordeling van 8 mei 2024 is het technisch dossier van springkussen van het type Circus zowel door PIPA als BuRO bestudeerd en als uitgangspunt genomen. Verweerder hoopt voldoende aangetoond te hebben dat de onderzoeken van het KMI en van BuRO objectief zijn en door deskundigen zijn uitgevoerd die enkel tot doel hebben de volksgezondheid te beschermen. De beoordeling van het herstel van de gebreken 7. De rechtbank dient te beoordelen of verweerder met de reactie van 23 mei 2024 de in de tussenuitspraak geconstateerde gebreken heeft hersteld. De op de luchtkussens toepasselijke norm 8. Partijen zijn het erover eens dat de te toetsen norm is neergelegd in artikel 5 en bijlage I onder 2g van het Was 2023, ondersteund door NEN-EN14960-1. 8.1. Aan welke versie van de NEN-EN14960-1 moet worden getoetst is niet doorslaggevend, nu in zowel de oude versie van NEN-EN14960-1 uit 2006 als in de nieuwere versies uit 2013 en 2019 dezelfde tekst is opgenomen, namelijk: “In the event of air supply failure, the deflation time shall be sufficient to allow users of the inflatable to be evacuated safely. NOTE Deflation time can be considerably lengthened by inserting a non-return flap in the outlet nozzle of the blower or at the joint of the connection tube and structure.” 8.2. De NEN-EN14960-1 is een invulling van artikel 5 en Bijlage I onder 2g van het Was 2023. Deze tekst is gelijk aan de voorganger van de Was 2023. In artikel 5 van het Was 2023 staat het volgende: “De fabrikant draagt er zorg voor dat attractie- en speeltoestellen zodanig zijn ontworpen en vervaardigd, zodanige eigenschappen hebben en van zodanige opschriften zijn voorzien, dat zij bij redelijkerwijs te verwachten gebruik geen gevaar opleveren voor de veiligheid of de gezondheid van de mens. De fabrikant draagt er zorg voor dat attractie- en speeltoestellen voldoen aan de in bijlage I genoemde voorschriften.” 8.3. In bijlage I onder 2g staat het volgende: “Met name bij het ontwerp en de vervaardiging in acht te nemen gevaarsaspecten, voor zover van toepassing: gevaren ten gevolge van de toegankelijkheid en bereikbaarheid van het toestel, waaronder de toegankelijkheid bij defecten en noodsituaties.” 8.4. Verweerder is dan ook terecht van deze norm uitgegaan. Is het uitgevoerde nadere onderzoek zorgvuldig geweest? 9. Eiseres betoogt in haar zienswijze – kort samengevat – dat het KMI niet onafhankelijk is en dat het onderzoek te breed is opgezet. 9.1. De rechtbank kan eiseres niet volgen in haar betoog dat het KMI niet onafhankelijk is. Verweerder heeft terecht gewezen op de tussenuitspraak, waarin de rechtbank in rechtsoverweging 6.1. heeft overwogen dat zij geen aanleiding ziet om in zijn algemeenheid te twijfelen aan de deskundigheid of onpartijdigheid van het KMI. Zoals in rechtsoverweging 2. van deze uitspraak is overwogen, blijft de rechtbank bij alles wat zij in de tussenuitspraak heeft overwogen en beslist. 9.2. Dat alleen de vijf aselect gekozen springkussens zijn onderzocht, zoals eiseres stelt, vindt de rechtbank niet onzorgvuldig. Niet is gebleken dat er redenen zijn om alle springkussens in het onderzoek te betrekken. Het klopt dat het onderzoek breed is opgezet, maar zoals ook uit de nadere reactie van verweerder van 23 mei 2024 blijkt, is uitsluitend de duur van het inzakken van de springkussens hier van belang. 9.3. De rechtbank acht tevens van belang dat het nader onderzoek op 10 april 2024, dat de hele dag in beslag heeft genomen, heeft plaatsgevonden in bijzijn van [persoon A] en (deels) [persoon B] en [persoon C] . Dat de laatste twee een andere visie hebben op de onderzoeksresultaten, betekent niet dat het onderzoek door het KMI onzorgvuldig is geweest. Heeft de minister deugdelijk gemotiveerd waarom de leeglooptijd onvoldoende is? 10. Eiseres betoogt in haar zienswijze – kort samengevat – dat de stelling van verweerder dat de leeglooptijd te kort is om het springkussen veilig te verlaten feitelijk onjuist is en de conclusie dat de leeglooptijd te kort is niet kan worden getrokken uit het onderzoek. [persoon B] en [persoon C] hebben naar aanleiding van hun bevindingen commentaren opgesteld en komen tot een andere conclusie. Verder is eiseres van mening dat BuRO niet onafhankelijk is en dat BuRO en PIPA ten onrechte geen eigen onderzoek hebben gedaan. 10.1. Het nader onderzoek door het KMI heeft geresulteerd in vijf onderzoeksrapporten. Per onderzocht springkussen is een rapport opgemaakt. 10.1.1. In rapport 19452.01 (bijlage 1.1) staat in 4.22.1 onder meer het volgende: “(…) De leeglooptijd van het toestel is beoordeeld op twee manieren. Enerzijds door de stekker van de luchtpomp uit het stopcontact te trekken, terwijl de luchtslang aangesloten bleef, en anderzijds bij een tweede beproeving door de luchttoevoerslang los te koppelen van de luchtpomp. Hierbij was telkens één volwassene aanwezig op het springvlak. Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar (IMG_2576.MOV en IMG_2587.MOV).

Bij het lostrekken van de luchttoevoerslang verloopt dit proces nog iets sneller dan wanneer alleen de stekker uit het stopcontact wordt getrokken. Eerst zakt de voorbouw in, door de relatief grote massa ten opzichte van de ondersteunende structuur. De voorbouw bestaat geheel uit gesloten zeil. Kort daarna zakt het achterste gedeelte in elkaar, waarbij op een gegeven moment ook de twee openingen bij de glij-/hellingbanen worden afgesloten. Met name achterin het toestel blijft nog enige tijd een holle ruimte aanwezig, tussen de drie 'poppetjes' en de achterwand van het toestel. Onder de voorbouw is er al snel sprake van dat het dakdoek op het springvlak ligt. Bij dit toestel valt de voorbouw na 7 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 5 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 21 en 13 seconden. Het is dan echter nog wel mogelijk om door het net naar buiten te kijken en om via de uitgang naar buiten te kruipen. In het voorste gedeelte is oriëntatie moeilijker (het dak drapeert zich hier meer over de aanwezige persoon). Enorm zwaar is het doek niet (de voorbouw van het dak weegt naar schatting zo'n 20 kg), maar het belemmert wel het zicht en de bewegingsvrijheid. Voor een toezichthouder is het na 10 seconden al moeilijk om in het inzakkende kussen te kijken of zich daar nog kinderen bevinden. Van kinderen is bekend dat zij doorgaans niet de ernst van de situatie kunnen inschatten. Zij zullen vrijwel zeker doorgaan met spelen. Het toestel mag volgens de gebruiksaanwijzing ook binnen gebruikt worden. In dat geval is een scenario met stroomuitval en eventuele rookontwikkeling of brand zeker denkbaar. Hierbij kan paniek ontstaan. Volgens de gebruikshandleiding moeten bij ieder toestel twee personen aanwezig zijn: een bediener en een toezichthouder. In dat geval zal een eventuele evacuatie sneller kunnen verlopen. Het is echter redelijkerwijs te verwachten gebruik dat er geen toezichthouder aanwezig is, of één toezichthouder die meerdere speeltoestellen in de gaten houdt. Volgens de norm EN 14960 is dit toegestaan. In dat geval zijn gebruikers dus meer op zichzelf aangewezen bij een evacuatie. Ondanks het feit dat, met name achterin het toestel, de kans op verstikking gering is gedurende de eerste minuut, of zelfs minuten, na het wegvallen van de luchttoevoer, is deze kans voorin het toestel (het gebied voor en tussen de 'poppetjes') aanmerkelijk groter. Hier ontstaat dit risico al na 10 tot 15 seconden. Door de korte tijdsduur in combinatie met de relatief grote massa met dichte structuur van de voorbouw is beoordeeld dat gebruikers onvoldoende gelegenheid hebben om het toestel veilig te verlaten. Volwassenen hebben in dat geval ook moeite om toegang te krijgen tot het toestel om gebruikers te assisteren. De tijd die beschikbaar is voor een veilige evacuatie is onvoldoende. Dit voldoet niet aan de eisen van NEN-EN 14960:2006 - 4.2.3 en Bijlage I, onder 2, onder g, van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen.” 10.1.2. In rapport 19452.02 (bijlage 1.2) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Bij de eerste beproeving waren er geen personen in het kussen aanwezig en bij de tweede beproeving was er één volwassene aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar (IMG_2589.MOV en IMG_2590.MOV). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 4 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 8 en 11 seconden. (…)” 10.1.3. In rapport 19452.03 (bijlage 1.3) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij was telkens één volwassene aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 1] en [bestandsnaam 2] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 5 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 19 en 16 seconden. (…)” 10.1.4. In rapport 19452.04 (bijlage 1.4) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij waren er geen personen aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 3] en [bestandsnaam 4] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 4 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 2 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 16 en 16 seconden. (…)” 10.1.5. In rapport 19452.05 (bijlage 1.5) staat in 4.22.1, in afwijking van het rapport 19452.01, onder meer het volgende: “(…) Hierbij waren er geen personen aanwezig op het springvlak. (…) Het toestel zakt, na uitvallen van de luchttoevoer, snel in. Hiervan is beeldmateriaal beschikbaar ( [bestandsnaam 5] en [bestandsnaam 6] ). (…) Bij dit toestel valt de voorbouw na 5 seconden op de grond als de stekker eruit wordt getrokken en na 2 seconden als de slang wordt losgekoppeld. De zij-ingangen sluiten respectievelijk na ongeveer 12 en 16 seconden. (…)” 10.2. Met deze rapporten heeft het KMI inzichtelijk gemaakt na hoeveel tijd de verschillende delen van de vijf onderzochte springkussens sluiten door inzakking en wat dit betekent bij evacuatie voor zowel de kinderen die zich in de springkussens bevinden als voor de toezichthouder. Daarbij heeft het KMI ook betrokken dat het redelijkerwijs te verwachten gebruik van een springkussen is, dat er geen toezichthouder aanwezig is of één toezichthouder die meerdere springkussens in de gaten houdt. Dat gebruikers door de korte tijdsduur van het inzakken in combinatie met de relatief grote massa met dichte structuur van de voorbouw onvoldoende gelegenheid hebben om het toestel veilig te verlaten en volwassenen in dat geval ook moeite hebben om toegang te krijgen tot het toestel om gebruikers te assisteren, vindt de rechtbank met de in de rechtsoverwegingen 10.1.1. tot en met 10.1.5. genoemde rapporten voldoende onderbouwd. Dat geldt ook voor de conclusie dat de tijd die beschikbaar is voor een veilige evacuatie onvoldoende is en dat de springkussens daarom niet voldoen aan de eisen die NEN-EN 14960-1 en artikel 5 en Bijlage I, onder 2g, van het Was 2023 stellen. 10.3. BuRO heeft op 8 mei 204 een risicobeoordeling gemaakt. De rechtbank ziet geen reden om aan te nemen dat BuRO niet onafhankelijk is. Verweerder heeft erop gewezen dat de onafhankelijkheid van BuRO is geborgd in de WOR en dat binnen de kaders van deze wet het onderzoek van BuRO heeft plaatsgevonden. De rechtbank ziet ook in de inhoud van de risicobeoordeling door BuRO geen aanleiding om te twijfelen aan de onafhankelijkheid. 10.4. BuRO heeft bij het opstellen van de risicobeoordeling de beschikking gehad over de technische dossiers van de springkussens, gezocht naar wetenschappelijke literatuur, internationale incidenten/rapportages en heeft ook contact gezocht met twee Britse instanties, waarvan PIPA heeft gereageerd. PIPA heeft rekening gehouden met de technische gegevens (“Specific inflatable details from the manufacturer/designer” ) en tekeningen van de springkussens (“Description of inflatable based on the visuals supplied by the manufacturer” ). Gelet hierop, volgt de rechtbank niet de stelling van eiseres dat BuRO en PIPA geen eigen onderzoek hebben gedaan. Dat zij niet zelf de springkussens fysiek hebben onderzocht maakt dat niet anders. 10.5. In haar rapport heeft PIPA vervolgens een inschatting gemaakt van hoeveel tijd er nodig is voor 1) de toezichthouder om te reageren en de gebruikers te waarschuwen en 2) de gebruikers om te reageren op die waarschuwing. PIPA komt vervolgens gemotiveerd tot de conclusie dat in totaal minimaal vijftien seconden nodig zijn voor een veilige evacuatie. Gelet op de hierboven weergegeven conclusies in de in de rechtsoverwegingen 10.1.1. tot en met 10.1.5.