ECLI:NL:RBOVE:2013:1517

RECHTBANK OVERIJSSEL

Team Bestuursrecht

Zittingsplaats Almelo

Registratienummer: ALM Awb 12 / 891 AWBZ

uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen

[eiser],

wonende te Haaksbergen, eiser,

wettelijk vertegenwoordigd door [naam 1] en [naam 2],

en

OWM Menzis Zorgverzekeraar U.A.,

locatie te Enschede, verweerder.

1 Procesverloop

Bij besluit van 25 juni 2012 heeft verweerder aan eiser meegedeeld dat eiser aan zijn zorgverlener in 2011 meer dan het maximale tarief, zijnde € 57,- voor begeleiding groep, heeft uitbetaald op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Bij besluit van 27 juni 2012 heeft verweerder de eindafrekening van het persoonsgebonden budget (pgb) van eiser vastgesteld waarbij een bedrag van € 3.379,35 van eiser is teruggevorderd.

Tegen dit besluit heeft eiser bezwaar gemaakt.

Bij besluit van 2 augustus 2012, waarin het bezwaar van eiser tegen laatstgenoemde besluiten zonder hoorzitting ongegrond is verklaard, is het van eiser terugvorderde bedrag met € 285,- verlaagd tot € 3.094,35. Bij besluit van 7 augustus 2012 heeft verweerder de eindafrekening van het pgb van eiser vastgesteld waarbij een bedrag van € 3.094,35 van eiser is teruggevorderd. Eiser heeft tegen dit besluit bij brief van 31 augustus 2012 beroep ingesteld.

Vervolgens heeft verweerder bij brief van 5 oktober 2012 het besluit van 2 augustus 2012 ingetrokken.

Bij besluit van 24 december 2012 (bestreden besluit) heeft verweerder een nieuw besluit op het bezwaar van eiser genomen waarbij het bezwaar van eiser ongegrond is verklaard en het bedrag tot terugvordering, zoals omschreven in het besluit van 7 augustus 2012, is gehandhaafd. Eiser heeft tegen dit besluit bij brief van 15 januari 2013 (aanvullend) beroep ingesteld.

Het beroep is ter zitting van 27 juni 2013 behandeld, waar eiser wettelijk is vertegenwoordigd door [naam 1] en [naam 2] en verweerder zich heeft laten vertegenwoordigen door S. Boot.

2 Overwegingen

2.1. Het onderhavige beroep is ingediend bij de rechtbank Almelo. Met ingang van 1 april 2013 is de zogeheten Splitswet (Staatsblad 2012, 666) in werking getreden. Hierdoor is het per 1 januari 2013 ingevolge de Wet herziening gerechtelijke kaart (Staatsblad 2012, 313) gevormde arrondissement Oost-Nederland gesplitst in de arrondissementen Gelderland en Overijssel. Als gevolg hiervan wordt deze uitspraak gedaan door de rechtbank Overijssel.

2.2. De rechtbank stelt allereerst vast dat de besluit van 25 juni 2012 moet worden aangemerkt als een vaststellingsbeschikking als bedoeld in artikel 2.6.13, tweede lid, van de Regeling subsidies AWBZ (De Regeling). Het besluit van 27 juni 2012 is een besluit tot terugvordering als bedoeld in artikel 4:57 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).

2.3. Eiser heeft ter zitting het beroep tegen het besluit van 2 augustus 2012 ingetrokken. Dit betekent dat laatstgenoemd besluit in onderhavige procedure niet (langer) ter beoordeling voorligt.

2.4. Tussen partijen bestaat geen discussie over de mate van zorg voor eiser, noch over de omvang van de uren van de verleende zorg en de verantwoording daarvan.

Het geschil in beroep beperkt zich tot de kwalificatie van de aard van de verleende begeleiding van eiser en wel tot de vraag of sprake is van groepsbegeleiding of individuele begeleiding. Daarbij spitst het geding zich toe op de situatie waarin binnen een groep één-op-één-beleiding plaatsvindt. De beantwoording van deze vraag is van belang voor de vaststelling van de hoogte van de vergoeding.

Verweerder stelt zich op het standpunt dat sprake is van groepsbegeleiding, omdat de begeleiding in een groep plaatsvindt en er sprake is van invloed van derden, met wisselende begeleiders. Volgens verweerder is in een dergelijke setting minder individuele aandacht voor het kind dan in een situatie waarin de begeleiding in een één-op-één-setting plaatsvindt. Dit standpunt is gebaseerd op de uitleg van verweerder van het begrip “groepsbegeleiding”.

Eiser voert aan dat sprake is van individuele begeleiding, omdat sprake is van één-op-één-begeleiding, ondanks dat deze begeleiding in een groep plaatsvindt. Ter ondersteuning hiervan verwijst eiser naar de brieven van de begeleidster van [naam bedrijf], mevrouw [naam vertegenwoordiger]. De begeleiding van eiser wordt verricht door zorginstelling [naam bedrijf].

2.5. De rechtbank is van oordeel dat de situatie waarin binnen een groep één-op-één-begeleiding plaatsvindt gekwalificeerd dient te worden als individuele begeleiding en overweegt daartoe als volgt.

2.5.1. In onderhavig geval gaat het om de interpretatie van het begrip “begeleiding”. Het begrip begeleiding is in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Pakketmaatregel) niet nader gedefinieerd, noch is dit elders in de regelgeving – voor zover van belang – het geval. Nu dit begrip ruimte biedt voor verschillende uitleg, is het noodzakelijk de betekenis daarvan nader vast te stellen mede aan de hand van onder meer het systeem van de wet en/of de geschiedenis van de totstandkoming van het betrokken artikel.

Aan de Nota van toelichting op de Pakketmaatregel ontleent de rechtbank dat de wetgever beoogd heeft onderscheid te maken tussen begeleiding in uren (individuele begeleiding) en in dagdelen (groepsbegeleiding). De vergoeding voor individuele begeleiding is hoger dan die voor groepsbegeleiding. Of de verzekerde is aangewezen op Begeleiding individueel of Begeleiding in groepsverband wordt -blijkens de beleidsregels indicatiestelling AWBZ (versie 1 januari 2011)- bepaald door de afweging wat zorginhoudelijk het meest doelmatig is. Begeleiding in groepsverband is voorliggend op Begeleiding individueel.

Desondanks heeft het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) bij indicatiebesluit van 1 maart 2010 aan eiser de functies “begeleiding individueel” en “persoonlijke verzorging” geïndiceerd voor de periode van 24 februari 2010 tot en met 23 februari 2013.

Vervolgens heeft verweerder bij besluit van 21 december 2010 aan eiser een pgb toegekend voor de periode van 1 januari 2011 tot en met 31 december 2011 ter hoogte van € 7.223,35 voor “begeleiding in uren” klasse 2 en “persoonlijke verzorging” klasse 1. Volgens verweerder dient onder de “begeleiding in uren” individuele begeleiding verstaan te worden.

Hieruit leidt de rechtbank af dat individuele begeleiding ook door verweerder als het meest doelmatig voor eiser wordt beschouwd.

Niet omstreden is dat eiser een zgn. een-op-een-begeleiding heeft gehad en dat de geboden begeleiding valt onder de zogenaamde Pakketmaatregel. Dit volgt ook uit de informatie van de vertegenwoordiger van [naam bedrijf], mevrouw [naam vertegenwoordiger]. Daarbij wijst de rechtbank onder andere op de brief van mevrouw [naam vertegenwoordiger] met als kopje “Begeleiding [eiser] bij [naam bedrijf]” waarin staat aangegeven dat één op één toezicht wordt gegeven, en de email-correspondentie van mevrouw [naam vertegenwoordiger] zoals gevoegd bij de brief van 26 juni 2013.

De enkele omstandigheid dat eiser samen met andere kinderen ieder met hun individuele begeleiders in groepsverband activiteiten verrichtte vormt voor de rechtbank geen aanleiding om aan te nemen dat deze begeleiding niet als individueel moet worden beschouwd. Bij het verrichten van deze activiteiten heeft eiser immers steeds een eigen begeleider gehad en er was geen begeleider voor meerdere kinderen tegelijkertijd aangewezen. Dat de individuele begeleiding wisselend is geweest, doet hier niet aan af. Verweerder heeft zijn stelling dat tijdens een dergelijke begeleiding minder aandacht aan betrokkene besteed wordt, niet onderbouwd. Dit betekent dat de vaststellings- en terugvorderingsbeschikking van 25 juni 2012 en 27 juni 2012 op onjuiste gronden zijn genomen, nu daarbij van groepsbegeleiding is uitgegaan.

2.7. Het beroep is derhalve gegrond en besluit van 24 december 2012 dient te worden vernietigd.

De rechtbank zal verweerder opdragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen waarbij, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, verweerder uit dient te gaan van individuele begeleiding. Hierin ligt besloten dat de rechtbank in dit geval afziet van toepassing van de mogelijkheid te komen tot finale geschilbeslechting door zelf in de zaak te voorzien. De grond daarvoor is dat de rechtbank over onvoldoende financiële gegevens beschikt om voor de eindafrekening over 2011 zelf in de zaak te voorzien en bij de door verweerder uit te voeren berekening van de deze eindafrekening het slechts gaat om een financiële uitwerking die naar verwachting geen nieuwe discussie zal opleveren.

2.8 De rechtbank ziet aanleiding om verweerder te veroordelen in de kosten die eiser ten behoeve van onderhavige beroepsprocedure heeft gemaakt, zijnde de reiskosten Haaksbergen-Almelo ad € 10, 08 (retour).

3 Beslissing

De rechtbank Overijssel

verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 24 december 2012;

draagt verweerder op een nieuwe beslissing op het bezwaar van eiser te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;

veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten van € 10,08, te betalen aan eiser;

verstaat dat verweerder het door eiser betaalde griffierecht van € 42,- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door mr. W.P.M. Elderman, rechter, en door haar en mr. D.H. Harbers als griffier ondertekend.

Uitgesproken in het openbaar op 10 juli 2013.