ECLI:NL:RBOBR:2024:6816

RECHTBANK OOST-BRABANT Civiel recht Kantonrechter Zittingsplaats 's-Hertogenbosch Zaaknummer: 10388064 \ CV EXPL 23-1100 Vonnis van 30 mei 2024 in de zaak van [eiser] , wonende te [woonplaats] , eisende partij, hierna te noemen: [eiser] , gemachtigde: mr. E.H.J. van Gerven, tegen ONVZ ZIEKTEKOSTENVERZEKERAAR N.V. , gevestigd te Houten, gedaagde partij, hierna te noemen: ONVZ, gemachtigde: mr. K.J.W. Rinsma. 1 De procedure 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit de volgende stukken: de dagvaarding met producties 1 tot en met 19, ingekomen ter griffie op 13 maart 2023; de conclusie van antwoord met één productie, ingekomen ter griffie op 1 juni 2023; de brief van 22 juni 2023 aan partijen waarin een mondelinge behandeling is bepaald; de brief van 8 april 2024 van de zijde van [eiser] met producties 20 tot en met 24. 1.2. Op 16 april 2024 heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden. Beide partijen zijn per e-mail voor deze mondelinge behandeling opgeroepen. Namens ONVZ is niemand ter zitting verschenen. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van hetgeen is besproken. Aan het eind van de mondelinge behandeling heeft de kantonrechter gezegd dat vandaag vonnis zal worden gewezen. 2 De feiten 2.1. [eiser] heeft een ziektekostenverzekering afgesloten bij ONVZ. De ziektekostenverzekering ziet op zowel een basisverzekering als een aanvullende verzekering. Onder de ziektekostenverzekering van [eiser] vallen de volgende dekkingen: - ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering; - ONVZ Vrije Keuze Topfit; - ONVZ Wereldfit; - ONVZ Tandfit module C. 2.2. Op de ziektekostenverzekering zijn de Algemene regels en Vergoedingen van ONVZ (hierna: de polisvoorwaarden) van toepassing. 2.3. [eiser] is diabetespatiënt met nierfalen en was als gevolg daarvan in 2020 geïndiceerd met Zorgprofiel 3. Als gevolg van deze diagnose is [eiser] aangewezen op specialistische voetzorg door een podotherapeut/medisch pedicure. 2.4. De preventieve voetzorg waar [eiser] als gevolg van zijn diagnose recht op heeft staat gedefinieerd in de Beleidsregel overige geneeskundige zorg . In artikel 5 lid 2 van de Beleidsregel overige geneeskundige zorg (BR/REG-22145b die geldt vanaf 16 juni 2022) staat het volgende: 2 . Preventieve voetzorg bij diabetes mellitusa a. Prestatiestructuur Het leveren van preventieve voetzorg aan patiënten met diabetes mellitus ter preventie van voetulcera. De te declareren prestaties omvatten het totaalpakket aan werkzaamheden binnen de zorgprofielen, zoals (zorginhoudelijk) beschreven in de 'Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera’ en de richtlijn Diabetische Voet, voor zover deze door het Zorginstituut Nederland geduid zijn als geneeskundige zorg die ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht. Preventieve voetzorg bij diabetes mellitus kent de volgende prestatiestructuur: 1. Jaarlijks voetonderzoek om te beoordelen of iemand met diabetes risicovoeten mogelijk wonden krijgt (zorgprofiel I) De prestatie omvat anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde inspanning per voetcontrole. 2. Preventieve voetzorg bij mensen met diabetes om hoog risicovoeten te beschermen tegen het krijgen van wonden (zorgprofiel 2) De prestatie omvat het gehele zorgprofiel bij hoog risico op wond/amputatie zonder verhoogde druk. Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde jaarlijkse inspanning. 3. Preventieve voetzorg bij mensen met diabetes om hoog risicovoeten met verhoogde druk te beschermen tegen het krijgen van wonden (zorgprofiel 3) De prestatie omvat het gehele zorgprofiel bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde jaarlijkse inspanning. 4. Preventieve voetzorg bij mensen met diabetes om zeer hoog risicovoeten te beschermen tegen het (opnieuw) krijgen van wonden (zorgprofiel 4) De prestatie omvat het gehele zorgprofiel Het gaat hierbij zowel om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg als om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg.” In de toelichting van deze beleidsregel staat bovendien het volgende: “Op grond van artikel 11 van de Zvw, heeft de zorgverzekeraar tegenover zijn verzekerden een zorgplicht om het in de Zvw neergelegde te verzekeren risico (de zorg) te leveren dan wel te vergoeden. Het gaat om zorg gericht op genezing (het te verzekeren risico) zoals bedoeld in artikel 10, Zvw. De zorgplicht van een zorgverzekeraar beperkt zich daarom tot de basisverzekering en gaat niet over de aanvullende verzekerde zorg. Als het verzekerde risico zich bij een verzekerde voordoet geeft de zorgplicht (afhankelijk van de verzekeringsvorm) recht op prestaties die bestaan uit: de zorg of de overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft, ook wel natura genoemd; dan wel vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten (zorgbemiddeling), ook wel restitutie genoemd.” 2.10. [eiser] heeft zijn voeten op 18 januari 2020 en 12 maart 2020 laten behandelen door pedicure [A] te [plaats] . Voor deze behandelingen heeft zij [eiser] twee keer een bedrag van € 10,00 aan eigen bijdrage gefactureerd. [eiser] heeft deze facturen voldaan en heeft de kosten gedeclareerd bij ONVZ. ONVZ heeft deze kosten niet vergoed. 2.11. Vervolgens heeft [eiser] zijn voeten op 14 juli 2020 laten behandelen bij [B] te [plaats] . Voor deze behandeling heeft de pedicure een bedrag van € 12,50 aan eigen bijdrage gefactureerd. [eiser] heeft ook deze factuur voldaan en bij ONVZ gedeclareerd. Wederom heeft ONVZ de gedeclareerde factuur niet vergoed. 2.12. Bij e-mailbericht van 9 april 2020 heeft [eiser] ONVZ gevraagd waarom voornoemde kosten niet worden vergoed. Op 8 mei 2020 heeft ONVZ hier als volgt op gereageerd: “Ik denk dat de podotherapeut niet helemaal eerlijk communiceert over de gang van zaken met betrekking tot voetzorg bij diabetes. In onze Algemene regels en vergoedingen 2020 is hier een passage over opgenomen. In de bijlage vindt u het document en u vindt de desbetreffende informatie op pagina 31. Uw podotherapeut, [C] , besteedt als podotherapeut de voetzorg vanaf zorgprofiel 2 of hoger uit aan een pedicure. Hiervoor worden contracten gesloten tussen de pedicure en de podotherapeut, waarbij een tarief wordt afgesproken die de pedicure als vergoeding van de podotherapeut krijgt. De podotherapeut declareert vervolgens een kwartaaltarief bij ons en dat is wat wij voor u vergoeden. Wij als zorgverzekeraars zijn bekend met het feit dat sommige pedicures de tarieven die podotherapeuten hanteren te laag vinden, waardoor zij de klant een deel laten bijbetalen onder het mom van een eigen bijdrage. Dit valt echter buiten de vergoeding, want wij betalen de podotherapeut al een kwartaaltarief om u voetzorg te kunnen verlenen. Dat is wat wij voor onze verzekerden vergoeden qua voetzorg bij diabetes en niet meer dan dat. De pedicure laat u waarschijnlijk bijbetalen omdat zij het tarief van de podotherapeut te laag vinden. Daar kunnen wij als zorgverzekeraar echter niets aan doen. Wij vergoeden namelijk gewoon waar u recht op heeft en dat betalen wij uit aan de podotherapeut omdat de podotherapeut in deze situatie eindverantwoordelijke is. Wij hebben geen contracten met podotherapeuten en pedicures in de voetzorg, dat hebben zij alleen met elkaar. Wij kunnen u dus ook niet van een lijst voorzien. Uw podotherapeut [C] krijgt al ieder kwartaal kosten voor voetzorg uitbetaald die wij dus voor u vergoeden volgens uw verzekeringsvoorwaarden. Van dit tarief moet voor u de voetzorg worden ingekocht. Dat uw pedicure vervolgens nog extra kosten declareert, is dus iets dat buiten ons en onze verzekeringsvoorwaarden om gaat. Hopelijk heeft u met deze toelichting voldoende informatie. Het probleem zit hem dus in het feit dat de pedicure extra kosten in rekening bren Deze prestatie dient te worden bekostigd vanuit het daarbij behorende tarief dat wettelijk is vastgelegd op basis van de Prestatie- en tariefbeschikking overige geneeskundige zorg . Met dat tarief moet dus alle zorg aan [eiser] worden verleend zodat het onmogelijk is dat [eiser] zelf iets zou moeten bijbetalen voor preventieve zorg waar hij recht op heeft. 3.2.3. ONVZ is ervoor verantwoordelijk dat [eiser] alle voetzorg krijgt waar hij recht op heeft en dat dit plaatsvindt binnen het tarief gebaseerd op de Prestatie- en tariefbeschikking overige geneeskundige zorg . De wijze waarop dit in de praktijk is geregeld door het sluiten van contracten met podotherapeuten die op hun beurt de prestaties voor voetzorg uit besteden aan medisch pedicures, is dus ook de verantwoordelijkheid van ONVZ. In dit kader wijst [eiser] ook op de wettelijke zorgplicht uit de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw . Deze zorgplicht is een resultaatverplichting en betekent dat ONVZ de kosten van de zorg aan [eiser] dient te vergoeden, daar waar hij een restitutieverzekering heeft. Het weigeren de eigen bijdrages te betalen is een schending van artikel 11 Zorgverzekeringswet en om die reden onrechtmatig. Het is de verantwoordelijkheid van ONVZ om de zorg zo in te richten dat aan de zorgplicht wordt voldaan. Zij kan zich dan ook niet verschuilen achter een bestaande praktijk waarin door ONVZ gecontracteerde podotherapeuten bepaalde vormen van de door hen te leveren voetzorg uitbesteden aan medisch pedicures waarmee ONVZ geen contract heeft. Dit geldt te meer omdat ONVZ ermee bekend is dat veel pedicures de tarieven van de podotherapeuten te laag vinden en daarom een eigen bijdrage vragen van de verzekerde. Ondanks deze wetenschap heeft ONVZ contracten gesloten met zorgverleners die deze praktijk faciliteren. Daarnaast heeft ONVZ nagelaten [eiser] te informeren over deze bestaande praktijk. Het staat niet op het Overzicht eigen bijdragen basisverzekering 2023 of de informatie die ONVZ geeft bij de uitleg over de vergoeding per verzekering ter zake van Voetzorg. Hierdoor is sprake van misleiding. Ook om die reden heeft ONVZ onrechtmatig gehandeld. ONVZ is daarom gehouden de eigen bijdrages te vergoeden die [eiser] voor de preventieve voetzorg aan de medisch pedicures heeft moeten betalen. 3.2.4. Aangezien [eiser] ONVZ in gebreke heeft gesteld maar ONVZ desondanks niet tot betaling is overgegaan, verkeert zij in verzuim en maakt [eiser] aanspraak op de wettelijke rente over de verschuldigde eigen bijdrages. Voorts vordert [eiser] een vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten aangezien hij genoodzaakt is geweest zijn gemachtigde in te schakelen en zijn gemachtigde kosten heeft gemaakt anders dan ter voorbereiding van de gedingstukken en instructie van de zaak. Het verweer 3.3.1. ONVZ heeft geconcludeerd tot afwijzing van de vorderingen van [eiser] . Zij heeft aangevoerd dat ook onder de basisverzekering geen dekking bestaat voor de eigen bijdrages die door medisch pedicures bij hem in rekening hebben gebracht voor de geleverde voetzorg. 3.3.2. ONVZ wijst er op dat op één van de facturen die bij de dagvaarding zijn overgelegd, zijnde de factuur van [B] van 14 juli 2020 (productie 6) de omschrijving “ Eigen bijdrage cosmetisch gedeelte per behandeling ” staat vermeld zodat niet zeker is dat dit zorg betreft die onder de basisverzekering wordt gedekt. Op de website van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten staat ook uitgelegd dat als de patiënt met de medisch pedicure afspreekt dat hij/zij aanvullende (cosmetische) zorg wenst, dit in rekening wordt gebracht. In dit verband wijst ONVZ op artikel 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering waarin is bepaald dat de verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst als hij naar inhoud en omvang daar redelijkerwijs op is aangewezen. ONVZ heeft dit ook in haar polisvoorwaarden voor zowel 2020, 2021 als 2022 opgenomen. Voor cosmetische zorg is geen medische noodzaak zodat [eis