ECLI:NL:RBMNE:2025:7837

RECHTBANK Midden-Nederland Civiel recht Zittingsplaats Lelystad Zaaknummer: C/16/577785 / HL ZA 24-179 Vonnis in hoofdzaak en incident van 26 november 2025 in de zaak van ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. , gevestigd in Utrecht, eisende partij, hierna te noemen: Zilveren Kruis, advocaat: mr. A. Youssuf, tegen 1 [gedaagde sub 1] B.V., gevestigd in [plaats 1] , 2. [gedaagde sub 2] B.V. , gevestigd in [plaats 1] , 3. [gedaagde sub 3] B.V. , gevestigd in [plaats 1] , advocaat: mr. J.M.M. Pater,4. [gedaagde sub 4] handelend onder de naam [handelsnaam] , wonende en gevestigd in [plaats 1] , advocaat: mr. S. Booij,5. [gedaagde sub 5] B.V. , gevestigd in [plaats 2] , 6. [gedaagde sub 6] , wonende in [plaats 2] , gedaagde partijen. Gedaagden worden hierna afzonderlijk [gedaagde sub 1] BV, [gedaagde sub 2] , [gedaagde sub 3] , [gedaagde sub 4] , [gedaagde sub 5] en [gedaagde sub 6] genoemd. Gedaagden sub 1 tot en met 3 worden samen aangeduid als [gedaagde sub 1] c.s. 1 De procedure 1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding van 21 juni 2024; - de akte overlegging producties van Zilveren Kruis, met producties 1 tot en met 57; - de conclusie van antwoord van [gedaagde sub 4] , met producties 1 tot en met 28; - de conclusie van antwoord van [gedaagde sub 1] c.s., met producties 1 tot en met 3; - de conclusie van repliek, tevens houdende wijziging van eis, met producties 58 tot en met 61; - de conclusie van dupliek van [gedaagde sub 4] , met producties 29 tot en met 45; - de conclusie van dupliek van [gedaagde sub 1] c.s., met producties 4 tot en met 26; - de akte overlegging aanvullende producties van Zilveren Kruis, met producties 62 tot en met 74; - de nadere producties van [gedaagde sub 4] , met producties 46 tot en met 62; - de nadere producties van [gedaagde sub 4] , met producties 63 tot en met 65; - de aanvullende producties van [gedaagde sub 1] c.s., met producties 27 tot en met 32; - het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 3 september 2025, met de spreekaantekeningen van Zilveren Kruis, [gedaagde sub 4] en [gedaagde sub 1] c.s.; - de antwoordakte van [gedaagde sub 4] ; - de antwoordakte van [gedaagde sub 1] c.s., met producties 27 en 28. 1.2 Vervolgens is vonnis bepaald. 1.3 Op de vorderingen van Zilveren Kruis tegen [gedaagde sub 5] en [gedaagde sub 6] hoeft niet meer te worden beslist, omdat Zilveren Kruis deze vorderingen in de conclusie van repliek, tevens houdende wijziging van eis, heeft ingetrokken. 2 De kern van de zaak 2.1. [gedaagde sub 1] BV en de eenmanszaak [handelsnaam] (hierna: [handelsnaam] ) van [gedaagde sub 4] verlenen (thuis)zorg aan cliënten. Er zijn cliënten die bij Zilveren Kruis declaraties hebben ingediend voor zorg die aan hen zou zijn geleverd. Zilveren Kruis heeft deze declaraties betaald en de cliënten hebben [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] betaald. 2.2. Na onderzoek is Zilveren Kruis tot de conclusie gekomen dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] onrechtmatig tegenover haar hebben gehandeld. Volgens Zilveren Kruis is de administratie van [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] gebrekkig en zijn er bedragen gedeclareerd voor zorg die niet is verleend of niet is geïndiceerd. Daarom vordert Zilveren Kruis een schadevergoeding van [gedaagde sub 1] c.s. van € 133.024,04 en van [gedaagde sub 4] van € 365.096,27. Deze bedragen heeft Zilveren Kruis in 2020 en 2021 in totaal aan de cliënten betaald. [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] zijn het niet eens met de vordering. In dit vonnis neemt de rechtbank nog geen eindbeslissing. Zilveren Kruis krijgt eerst de gelegenheid om een deel van haar stellingen verder te onderbouwen. De rechtbank oordeelt al wel dat de administratie niet zo gebrekkig is dat het onrechtmatig is. 3 De beoordeling In de hoofdzaak Geen reden om de door Zilveren Kruis verrichte fraudeonderzoeken buiten beschouwing te laten 3.1 Zilveren Kruis stelt in de periode van februari 2022 tot en met mei 2022 vier fraudemeldingen te hebben ontvangen over [g De Regeling verpleging en verzorging (Regeling V&V) bepaalt dat administratie volledig, juist en actueel moet zijn, dat een audit-trail mogelijk moet zijn en dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de zorgverzekeraar te allen tijde de mogelijkheid moeten hebben om vastlegging van de uitgevoerde behandeltrajecten op juistheid te controleren. Hoewel niet zonder meer duidelijk is welke concrete verplichtingen dit met zich brengt, is wel duidelijk dat aangesloten kan worden bij de (gecorrigeerde) planning. Dit is namelijk uitdrukkelijk vermeld in artikel 4.1 van de Regeling V&V. Hieruit volgt niet dat telkens aansluiting moet kunnen worden gemaakt tussen de urenverantwoording en de rapportage. 3.7 In het licht van het vorenstaande kan op basis van de fraudeonderzoeken niet worden vastgesteld dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] zorg gebrekkig hebben geadministreerd en daarmee onrechtmatig hebben gehandeld. Vaststaat dat door [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] urenverantwoordingen en urenrapportages zijn aangeleverd, waarin een korte omschrijving staat van wat er is gebeurd, door wie en op welk tijdstip. Dat urenverantwoordingen monotoon zijn, zoals door Zilveren Kruis is gesteld, betekent nog niet dat zorg daarmee gebrekkig is geadministreerd. Daar komt bij dat dit niet voldoende is om op dossierniveau individuele declaraties af te wijzen. Daarvoor is nodig dat Zilveren Kruis op dossierniveau toetst of declaraties inderdaad niet stroken met de geleverde zorg, wat Zilveren Kruis niet heeft gedaan. 3.8 Ten aanzien van verschillende zorgdossiers van [handelsnaam] noemt Zilveren Kruis bij de uit de fraudeonderzoeken opgesomde bevindingen dat er ernstige twijfels zijn over de authenticiteit van de rapportages vanwege herhalingen van daarin opgenomen teksten. In de enkele omstandigheid dat in de rapportages herhalingen van teksten voorkomen ziet de rechtbank geen reden om te twijfelen aan de authenticiteit daarvan. In de omstandigheid dat [gedaagde sub 4] handgeschreven rapportages later heeft overgetypt en in het computerprogramma Factuurdesk heeft gezet, ziet de rechtbank daar ook geen reden voor. De rechtbank is het met [gedaagde sub 4] eens dat het op de weg van Zilveren Kruis had gelegen om hier verder onderzoek naar te doen door navraag te doen bij zorgcliënten/verzekerden. Dit geldt ook voor de stelling van Zilveren Kruis dat de authenticiteit van de ondertekening van de indicaties/zorgplannen en de enquêtes niet altijd kan worden vastgesteld. Zilveren Kruis vindt dat het niet haar taak is om informatie in te winnen bij verzekerden. Daar kijkt de rechtbank anders tegen aan. In het geval van een serieuze beschuldiging zoals hier dat er een vermoeden van fraude is op grond waarvan alle in een bepaalde periode betaalde gelden worden teruggevorderd, verlangt de zorgvuldigheid dat Zilveren Kruis op dossierniveau checkt of de zorg is verleend. Dit leidt er toe dat Zilveren Kruis haar stellingen, dat de administraties van [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] gebrekkig zijn niet voldoende concreet heeft onderbouwd en blijft hangen in aannames. 3.9 Omdat niet vast is komen te staan dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] in strijd hebben gehandeld met hun administratieve verplichtingen, kunnen zij door Zilveren Kruis ook niet aansprakelijk worden gehouden voor de schade. Voor zover Zilveren Kruis op grond hiervan terugbetaling van alle vergoede declaraties heeft gevorderd, zal deze vordering in het eindvonnis worden afgewezen. Er is (mogelijk) zorg gedeclareerd die niet is geleverd 3.10 Zilveren Kruis stelt dat zorg is gedeclareerd die niet is geleverd. Uit het fraudeonderzoek blijkt volgens haar dat sprake is van overlap van zorg. Voor [gedaagde sub 1] BV is dit het geval bij de heer [A] en mevrouw [B] en voor [handelsnaam] bij mevrouw [C] en de heer [D] . Verder heeft zorgverlener [E] voor [handelsnaam] gelijktijdig (en dus dubbel) gedeclareerd in de zorgdossiers van de heer [F] en de heer [G] . Daarnaast stelt Zilveren Kruis Verleende zorg komt namelijk in beginsel alleen voor vergoeding in aanmerking als daar een indicatie tegenover staat. Alleen kan ook hier op basis van de huidige stellingen van Zilveren Kruis nog niet worden vastgesteld dat hiervan sprake is. Zilveren Kruis krijgt daarom de gelegenheid om onderbouwd te stellen bij welke zorgdossiers hiervan sprake is, welke declaraties als gevolg hiervan niet voor vergoeding in aanmerking komen en toe te lichten welke schade zij hierdoor heeft geleden. Er zijn (mogelijk) ongekwalificeerde zorgverleners ingezet 3.18 Zilveren Kruis erkent dat in haar polisvoorwaarden, die zien op 2020 en 2021, geen minimumvereiste is opgenomen voor het opleidingsniveau van zorgverleners. Voor zover Zilveren Kruis bedoelt te stellen dat ondanks dat toch een minimaal opleidingsniveau van zorgverleners moet worden aangenomen, volgt de rechtbank haar daarin niet. Dit neemt niet weg dat het naar het oordeel van de rechtbank wel onrechtmatig is als [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] declaraties hebben verstuurd voor zorg verleend door zorgverleners die helemaal geen opleiding volgen of hebben gevolgd in de zorg. In dat geval is evident sprake van zorgverlening door onvoldoende gekwalificeerd personeel en komen daarvoor verstuurde declaraties niet voor vergoeding in aanmerking. Uit de stukken blijkt dat dit in ieder geval geldt voor de door [gedaagde sub 1] BV ingezette [I] , die een VMBO (Mavo-TL) opleiding heeft met profiel Economie. Zilveren Kruis zal in de gelegenheid worden gesteld om onderbouwd te stellen welke declaraties niet voor vergoeding in aanmerking komen omdat deze zien op verlening van zorg door medewerkers zonder een zorgdiploma en die op dat moment ook geen zorgopleiding volgden. En Zilveren Kruis zal de gelegenheid krijgen te onderbouwen welke schade zij hierdoor heeft geleden. Mogelijk indienen van restitutienota’s voor verzekerden is niet onrechtmatig 3.19 Zilveren Kruis stelt dat verklaringen van verzekerden laten zien dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] in strijd met de polisvoorwaarden nota’s voor verzekerden hebben ingediend. Voor [gedaagde sub 1] BV was dit volgens Zilveren Kruis het geval in de zorgdossiers van mevrouw [J] , mevrouw [K] , mevrouw [L] en mevrouw [M] en is het twijfelachtig in het zorgdossier van mevrouw [N] en voor [handelsnaam] in de zorgdossiers van de heer [G] en de heer [O] . Dit is volgens Zilveren Kruis kwalijk, omdat dan de door de verzekerde uit te oefenen controle ontbreekt. [gedaagde sub 1] c.s. en [gedaagde sub 4] weerspreken dit. 3.20 Voor zover Zilveren Kruis heeft bedoeld te stellen dat [gedaagde sub 1] BV en [handelsnaam] onrechtmatig hebben gehandeld door namens verzekerden restitutienota’s in te dienen - als dat al is gebeurd - volgt de rechtbank dit niet. Daarvoor heeft Zilveren Kruis onvoldoende gesteld. Zilveren Kruis heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de controle op de zorg door de verzekerde niet heeft plaatsgevonden en dat Zilveren Kruis daardoor schade heeft geleden. Door [gedaagde sub 1] BV is zorg voor familieleden gedeclareerd 3.21 Het staat vast dat [gedaagde sub 1] BV [gedaagde sub 4] en mevrouw [P] zorg heeft laten verlenen aan een familielid uit de 1ste of 2de graad, terwijl dit op basis van de polisvoorwaarden zonder toestemming van Zilveren Kruis niet is toegestaan. Volgens [gedaagde sub 1] BV was het, omdat sprake was van Covid-19, van belang om in de buurt te zijn zodat de benodigde zorg kon worden verleend. Het was heel druk in de zorg en de verleende zorg was bovendien geïndiceerd en nodig, wat volgens [gedaagde sub 1] BV maakt dat haar geen verwijt kan worden gemaakt. De rechtbank gaat hier niet in mee. [gedaagde sub 1] BV had op z’n minst toestemming aan Zilveren Kruis kunnen vragen. [gedaagde sub 1] BV heeft de aan de familieleden van [gedaagde sub 4] en [P] verleende zorg aan die familieleden gedeclareerd, terwijl ze wist dat de familieleden de declaraties bij Zilveren Kruis zouden indienen. Dat is onrechtmatig ten opzicht