ECLI:NL:RBMNE:2024:2163

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND Afdeling familierecht Locatie Lelystad Zaaknummer: C/16/569692 / FZ RK 24-81 Machtiging tot verlenen van verplichte zorg Beschikking van 8 april 2024, naar aanleiding van het door de officier van justitie ingediende verzoek tot het verlenen van een zorgmachtiging als bedoeld in artikel 6:4 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz), ten aanzien van: [betrokkene] , geboren op [geboortedatum] 1959 in [geboorteplaats] , wonende en verblijvende te GGZ Centraal , locatie [locatie] in [woonplaats] , hierna te noemen: betrokkene, advocaat: mr. E.I.B Hoffman. 1Het procesverloop 1.1. Op 1 februari 2024 is bij de rechtbank een verzoekschrift binnengekomen waarin de officier van justitie verzoekt een zorgmachtiging te verlenen voor betrokkene voor de duur van twaalf maanden. 1.2. De eerdere mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 19 februari 2024, in het gebouw van GGZ Centraal , locatie [locatie] in [woonplaats] . Daarbij waren aanwezig: de advocaat van betrokkene; de heer [arts] , arts in opleiding tot specialist; mevrouw [mentor] , de mentor van betrokkene; de heer [coassistent] , coassistent. 1.3. Bij beschikking van 26 februari 2024 heeft de rechtbank een zorgmachtiging verleend tot en met 10 april 2024 en het meer of anders verzochte aangehouden. De rechtbank heeft de zaak voor verdere behandeling verwezen naar de meervoudige kamer. 1.4. Het aangehouden verzoek is door de meervoudige kamer (drie rechters) besproken tijdens de mondelinge behandeling (zitting) van 12 maart 2024, in het gebouw van de rechtbank in Lelystad. Daarbij waren aanwezig: de advocaat van betrokkene; de heer [geneesheer directeur] , de geneesheer-directeur; mevrouw [psychiater 1] , psychiater. 1.5. De mentor van betrokkene, mevrouw [mentor] , heeft de rechtbank geïnformeerd niet aanwezig te kunnen zijn tijdens de mondelinge behandeling van de meervoudige kamer op 12 maart 2024. De rechtbank heeft na contact met mevrouw [mentor] geen aanleiding gezien om de mondelinge behandeling te verplaatsen. Mevrouw [mentor] heeft namelijk verklaard dat zij haar standpunt tijdens de eerdere mondelinge behandeling op 19 februari 2024 voldoende naar voren heeft kunnen brengen. Het standpunt van Mevrouw [mentor] is ook vermeld in de tussenbeschikking van 26 februari 2024 en zal in deze beschikking opnieuw worden opgenomen. 1.6. Zoals ook in de tussenbeschikking van 26 februari 2024 staat vermeld, heeft de rechtbank vastgesteld dat betrokkene op 19 februari 2024 niet in staat of bereid was bij de mondelinge behandeling aanwezig te zijn. Nadien heeft betrokkene de voorzitter een brief geschreven, waarin zij haar standpunt weergeeft. Op 26 februari 2024 heeft de rechter betrokkene, in het bijzijn van haar advocaat en een verpleegkundige, alsnog gehoord. 2Waar de procedure over gaat 2.1. In 2011 is betrokkene met een rechterlijke machtiging opgenomen bij GGZ Centraal . Vanaf 2015 verblijft betrokkene vrijwillig bij GGZ Centraal en ook de in het kader van de psychotische stoornis voorgeschreven medicatie neemt zij sindsdien en tot op heden vrijwillig in. Er is op veel manieren geprobeerd de psychotische stoornis te bestrijden. Dit is tot op heden niet gelukt en de verwachting is niet dat dit in de toekomst wel zal gebeuren. 2.2. In 2016 is bij betrokkene een mammacarcinoom (een kwaadaardige tumor in de borst) geconstateerd. Betrokkene weigert sindsdien ieder somatisch onderzoek naar of behandeling van de borstkanker vanuit de psychotische belevingen dat zij geen borstkanker heeft en dat men haar met de behandeling tot man wil omvormen. De destijds betrokken psychiater heeft betrokkene wilsbekwaam geacht ten aanzien van haar wens om niet onderzocht dan wel behandeld te willen worden. Er is na de diagnose dan ook geen enkele vorm van behandeling ingezet en betrokkene is niet meer gezien door een oncoloog. 2.3. Later is een andere psychiater betrokken geraakt die van mening was dat betrokkene volledig wilsonbekwaam is ten aanzien de behandeling van de borstkanker. Daarom is in 2022 een mentor aangesteld. De mentor van betrokkene heeft ingestemd met het advies van de oncoloog om te starten met hormoontherapie door middel van intramusculaire medicatie (een maandelijkse injectie). Gelet op de grote weerstand van betrokkene tegen die behandeling, is besloten om een machtiging tot verplichte zorg aan te vragen. Bij beschikking van 28 augustus 2023 is door de rechtbank een zorgmachtiging verleend. Door een wisseling van psychiaters bij de GGZ Centraal locatie is de uitvoering van de zorgmachtiging (lees de hormoontherapie door middel van de maandelijkse injectie) niet van de grond gekomen. Daarbij speelde ook mee dat de directe verpleging van betrokkene, gelet op de grote en consistente weerstand van betrokkene zelf, ook weerstand hadden tegen het onder dwang toedienen van de medicatie aan betrokkene. Vast staat dat er tot op heden nog altijd geen enkele behandeling van de borstkanker heeft plaatsgevonden. De in de afgelopen jaren betrokken psychiaters zijn net als de huidige psychiater wel telkens van mening geweest dat betrokkene wilsonbekwaam is ten aanzien van de behandeling van de borstkanker. 2.4. In het verzoekschrift is, op grond van het zorgplan en het advies van de geneesheer-directeur, verzocht om aan betrokkene voor de duur van twaalf maanden de volgende vormen van verplichte zorg als bedoeld in artikel 3:2 Wvggz te mogen verlenen. Het gaat dan om: a. toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening; b. beperken van de bewegingsvrijheid; h. aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen; j. opnemen in een accommodatie. 2.5. De rechtbank heeft bij tussenbeschikking van 26 februari 2024 de zorgmachtiging verleend tot en met 10 april 2024 en het meer of anders gevraagde aangehouden. De rechtbank zal in deze beschikking dan ook een beslissing nemen op het resterende deel van het verzoek. 3De standpunten De advocaat van betrokkene 3.1. De advocaat heeft verzocht om afwijzing van het verzoek. Het verzoek is gericht op behandeling van een somatische stoornis en dat is niet het doel van de Wvggz. Het gaat om een complex ethisch vraagstuk dat veel verder strekt dan alleen de psychische stoornis van betrokkene. Daar komt bij dat het afgelopen half jaar niets is gedaan met de zorgmachtiging. Het is dan ook zeer de vraag of een nieuwe zorgmachtiging wel tot behandeling zal leiden. De mentor van betrokkene 3.2. De mentor heeft naar voren gebracht dat betrokkene wilsonbekwaam is. Een zorgmachtiging is nodig om betrokkene de behandeling te geven die noodzakelijk is. Haar overtuiging dat zij niet ziek is en dat de medicatie enkel gegeven wordt om haar tot man te veranderen, komt voort uit haar stoornis.

4.1. Uit de overgelegde stukken en de mondelinge behandeling is gebleken dat betrokkene is gediagnosticeerd met een schizoaffectieve stoornis van het bipolaire type waarbij zij chronisch psychotisch is. 4.2. Deze stoornis leidt bij betrokkene tot ernstig nadeel, gelegen in het bestaan van of het aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische schade en ernstige verwaarlozing. Het ernstig nadeel is voornamelijk gelegen in het feit dat betrokkene als gevolg van de psychotische overtuiging dat zij geen borstkanker heeft en men haar tot een man wil ombouwen, geen behandeling accepteert voor de bij haar in 2016 geconstateerde mammacarcinoom. Het ernstig nadeel is niet alleen gelegen in een mogelijk vroegtijdig overlijden als gevolg van de borstkanker, maar ook in de vorming van de eerder beschreven zeer vervelende en pijnlijke ulcera als gevolg van de borstkanker. 4.3. Om het ernstig nadeel af te wenden, de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren en dusdanig te herstellen dat zij haar autonomie zoveel mogelijk herwint en de door de stoornis bedreigde of aangetaste fysieke gezondheid van betrokkene te stabiliseren of te herstellen, heeft betrokkene zorg nodig. De door de oncoloog geadviseerde behandeling is niet alleen gericht op een mogelijke verlenging van de levensduur, maar ook ter voorkoming van de ulcera die zich als gevolg van de borstkanker op den duur zullen ontwikkelen. 4.4. Gebleken is dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis zijn. Betrokkene weigert al sinds de constatering van de borstkanker in 2016 elke vorm van onderzoek en behandeling. In het geval er bij iemand met een psychotische stoornis een dergelijke ziekte wordt vastgesteld, heeft het de voorkeur om diegene eerst te stabiliseren en daarna te kijken of er een wilsbekwame keuze kan worden gemaakt over het wel of niet ondergaan van de geadviseerde medische behandeling. Dat is in dit geval echter niet mogelijk. Betrokkene is chronisch psychotisch en ook de psychiatrische behandeling die in de afgelopen ruim tien jaar is ingezet, heeft daar geen verbetering in kunnen brengen. Betrokkene blijft aangeven dat zij geen behandeling wil omdat zij geen borstkanker heeft en omdat zij niet omgebouwd wil worden tot een man. Deze gedachtegang komt voort uit haar psychotische stoornis en staat bovendien haaks op haar nadrukkelijke wens om te blijven leven. 4.5. Het grootste vraagstuk in deze zaak is of de verplichte zorg evenredig en naar verwachting effectief is. De rechtbank had vraagtekens bij de doelmatigheid van de geadviseerde behandeling omdat de borstkanker inmiddels zo’n acht jaar geleden is geconstateerd en er sindsdien geen enkel onderzoek meer heeft plaatsgevonden. Er is dan ook geen enkel zicht op de ontwikkelingen van de tumor in de borst dan wel op uitzaaiingen of andere complicaties. Wel staat vast dat betrokkene nog steeds in leven is en er geen duidelijk waarneembare achteruitgang wordt gezien. Ook zijn de door de oncoloog beschreven ulcera (nog) niet opgetreden. De vraag is dan of voldoende kan worden beoordeeld welke medische behandeling op dit moment passend en effectief is. 4.6. Net als de behandelaren volgt de rechtbank voor de beoordeling van de doelmatigheid toch het advies van de oncoloog als medisch specialist. Volgens de oncoloog is de geadviseerde hormoontherapie altijd de eerstvolgende stap als wordt afgezien van borstamputatie. De oncoloog heeft zelfs verklaard dat nader onderzoek niet passend is omdat dat heel ingrijpend is als iemand dat echt niet wil, en het beleid en het advies voor de behandeling hetzelfde zal blijven. Ook zijn er geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben. De hormoontherapie is volgens de oncoloog ook na een dergelijk tijdsverloop namelijk de minst ingrijpende en meest effectieve vorm van behandeling bij een dergelijk mammacarcinoom. Eerder is al afgezien van andere vormen van behandeling zoals een borstamputatie omdat dat veel te invasief zou zijn voor iemand die iedere vorm van behandeling weigert. Verder is van belang dat de toediening van de medicatie niet meer effectief is als de ulcera eenmaal zijn opgetreden. Dat terwijl de ulcera volgens de oncoloog, tenzij betrokkene eerder aan iets anders overlijdt, onvermijdelijk zullen optreden. De rechtbank is gelet op het voorgaande van oordeel dat de door de oncoloog voorgeschreven behandeling voldoende doelmatig is en dat niet is gebleken van een minder belastend alternatief. 4.7. Ten aanzien van de proportionaliteit van de behandeling is de vraag of het verlenen van zorg, gelet op het doel, evenredig is. Er moet een afweging worden gemaakt tussen de ernst en de aard van de risico’s die voortvloeien uit de psychische stoornis en de ernst en aard van de inbreuken die de verplichte zorg met zich meebrengt op de vrijheden van betrokkene. Naar het oordeel van de oncoloog is de geadviseerde behandeling, ook als de injectie maandelijks onder fixatie moet worden toegediend, proportioneel omdat het alternatief, het onvermijdelijke ontstaan van ulcera, zorgt voor een ernstige beperking van de kwaliteit van leven van betrokkene. De rechtbank vraagt zich af of de oncoloog dat voldoende kan beoordelen omdat hij betrokkene nog nooit heeft gezien en haar weerstand en de impact van haar psychische stoornis op haar keuzes moeilijk kan inschatten. Het standpunt van de oncoloog komt vanzelfsprekend voort uit zijn doel om het leven van betrokkene te verlengen en haar zoveel mogelijk fysiek lijden te besparen. Naar het oordeel van de rechtbank kan echter ook het onder dwang toedienen van medicatie een zeer ernstige beperking van de kwaliteit van leven van betrokkene opleveren. De verwachting is namelijk dat er sprake zal zijn van fors fysiek verzet. 4.8. De behandelaren kunnen deze weerstand beter inschatten, nu zij betrokkene kennen en stellen daarom een tussenweg voor. Uit het door de psychiater beschreven plan volgt dat het de bedoeling is om indien de zorgmachtiging wordt afgegeven, betrokkene eerst te proberen vrijwillig te bewegen tot de minst ingrijpende vorm van behandeling, namelijk de dagelijkse toediening in tabletvorm. Pas als na een aantal maanden blijkt dat betrokkene zich daartegen blijft verzetten, zal worden overgegaan tot het maandelijks toedienen van een injectie onder fixatie. Ook dan is er een aantal maanden nodig om te kijken of de weerstand van betrokkene zal afnemen. Omdat betrokkene eerder in het verplichte kader haar antipsychotica toegediend heeft gekregen, maar daar in de loop der tijd acceptatie in heeft gevonden en dat inmiddels al jaren op vrijwillige basis toegediend krijgt, is de hoop van de behandelaren dat dat ten aanzien van deze hormoontherapie injecties ook het geval zal zijn. Mocht betrokkene zich blijven verzetten tegen de behandeling, dan zal na een paar maanden ook pas duidelijk worden hoe groot de impact van de gedwongen toediening op betrokkene is. Als de gefixeerde toediening maandelijks gepaard gaat met veel weerstand, angst, stress en mogelijk traumavorming, dan kan het zo zijn dat de somatische behandeling van de borstkanker niet langer proportioneel is. Hoewel de oncoloog duidelijk heeft gemaakt dat het ontstaan van de ulcera bij betrokkene voor veel fysiek leed zal zorgen, kan het zijn dat voorkoming daarvan te veel ander leed bij betrokkene veroorzaakt. 4.9. Omdat enerzijds de psychiater duidelijk heeft uitgelegd dat nog niet alle mogelijkheden zijn benut om te proberen de behandeling op een voor betrokkene zo min mogelijk ingrijpende manier in te zetten en zij aandacht zullen blijven houden voor de proportionaliteit en omdat anderzijds het alternatieve scenario waarin onvermijdelijk zeer pijnlijke ulcera ontstaan volgens de oncoloog zeer belastend is voor betrokkene, is de rechtbank op dit moment van oordeel dat de verzochte verplichte zorg zoals de behandelaren die willen inzetten proportioneel is.

De rechtbank: verleent een zorgmachtiging ten aanzien van [betrokkene], geboren op [geboortedatum] 1959 te [geboorteplaats] , voor de volgende vormen van verplichte zorg: a. toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening; b. beperken van de bewegingsvrijheid; h. aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen; j. opnemen in een accommodatie. bepaalt dat deze machtiging geldt tot en met 25 februari 2025. Dit is de beslissing van de rechtbank, genomen door mr. M.A.A. ter Meer-Siebers (voorzitter), mr. M.M. Janssen-Witteveen en mr. D. van Bloemendaal, rechters, in samenwerking met mr. L. de Kroon, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 8 april 2024. !NIET VERWIJDEREN, PLAATS VOOR HANDTEKENING SECRETARIS! !NIET VERWIJDEREN, PLAATS VOOR HANDTEKENING RECHTER! Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel van cassatie open. !NIET VERWIJDEREN, PLAATS VOOR STEMPELS!

Dat zij de noodzakelijke behandeling niet wil aangaan, strookt dan ook niet met haar sterke wil tot leven. Aan de andere kant vindt de mentor de kwaliteit van leven ook belangrijk. Als er maandelijks met heel veel problemen een injectie zou moeten worden toegediend, is het wel de vraag of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Volgens de mentor kan die situatie er toe leiden dat de persoonlijke integriteit van betrokkene de bevoegdheid van de mentor overstijgt. De medische verklaring 3.3. De onafhankelijke psychiater [psychiater 2] heeft in de medische verklaring ook vraagtekens gesteld bij de proportionaliteit en doelmatigheid. Er zal waarschijnlijk sprake zijn van fors fysiek verzet van betrokkene. Daarnaast heeft al jaren geen aanvullend onderzoek plaatsgevonden. De precieze status en prognose van het mammacarcinoom is geheel onbekend. Aanbevolen wordt om in gesprek te gaan om tot een gedegen, ethisch en praktisch haalbaar beleid te komen en dit ten uitvoer te brengen. De behandelaren en de geneesheer-directeur 3.4. Volgens de geneesheer-directeur is er voor gekozen om op grond van de Wvggz een verzoek in te dienen omdat betrokkene in dat kader de meeste rechtsbescherming krijgt. Ook is van belang dat het gaat om een langdurige behandeling die weliswaar door de oncoloog wordt voorgeschreven, maar die op de GGZ locatie waar betrokkene woont moet worden uitgevoerd. De medicatie zal immers niet door de oncoloog zelf, maar door medewerkers van de GGZ locatie moeten worden toegediend. 3.5. Verder is ter onderbouwing van het verzoek door de geneesheer-directeur en de behandelend psychiater het volgende naar voren gebracht. Niet ter discussie staat dat betrokkene lijdt aan een psychotische stoornis en dat er sprake is van ernstig nadeel omdat zij de somatische behandeling voor het mammacarcinoom weigert. De weigering van de behandeling komt voort uit psychotische belevingen en staat haaks op haar nadrukkelijke wens om in leven te blijven. Gezien de complexiteit van de situatie en omdat er na de diagnose in 2016 geen nader onderzoek meer heeft plaatsgevonden, is het volgens de behandelaren echter wel lastig om de doelmatigheid en de proportionaliteit van de gevraagde verplichte zorg te beoordelen. 3.6. De psychiater heeft daarom een dag voor de mondelinge behandeling nogmaals uitgebreid overleg gehad met de oncoloog. De oncoloog heeft verklaard dat, ondanks dat niet bekend is wat de huidige status is van de mammacarcinoom en dat ook niet duidelijk is of er metastasen (uitzaaiingen) zijn, hormoontherapie de meest aangewezen behandeling is. De hormoontherapie kan het leven van betrokkene verlengen, maar is vooral noodzakelijk om de vorming van ulcera te voorkomen/te vertragen. Ulcera zijn ontstekingen aan het lichaamsoppervlak die ontstaan doordat de kankercellen vanuit de tumor in de huid groeien. Dat zorgt voor wonden op de huid die erg pijnlijk zijn, verder gaan ontsteken en dan zorgen voor pusvorming. Volgens de oncoloog zorgen ulcera voor een dermate grote beperking in de kwaliteit van leven dat het doelmatig en proportioneel is om de voorgeschreven hormoonbehandeling in te zetten. De oncoloog heeft voor dat oordeel naar eigen zeggen geen nader onderzoek nodig omdat de ulcera bij dit type borstkanker uiteindelijk, als iemand niet door ander oorzaken eerder overlijdt, altijd zullen optreden. Ook is duidelijk dat ulcera, wanneer deze zich openbaren, niet meer adequaat te behandelen zijn, zodat een preventieve behandeling noodzakelijk is. 3.7. De psychiater heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard het zelf ook lastig te vinden om in te schatten of de behandeling proportioneel is. Ten aanzien van de doelmatigheid van de behandeling wordt uitgegaan van het standpunt van de oncoloog, maar het is niet goed te overzien in welke mate de kwaliteit van leven van betrokkene wordt beperkt door het dwangmatig toedienen van medicatie. De oncoloog is van oordeel dat betrokkene groter leed wordt aangedaan door ulcera te laten ontstaan dan door, eventueel onder fixatie, medicatie toe te dienen. De psychiater weet niet of de oncoloog dat voldoende kan afwegen omdat hij betrokkene niet kent en omdat nog niet duidelijk is hoeveel verzet er daadwerkelijk zal zijn bij betrokkene. 3.8. Toch wil de psychiater graag dat de zorgmachtiging wordt verleend. De bedoeling is dat eerst zal worden geprobeerd om het gesprek met betrokkene aan te gaan en de hoop is dat betrokkene zich misschien eerder neerlegt bij het nemen van medicatie als kan worden verteld ‘dat dat van de rechter moet’. Volgens de psychiater is nog niet genoeg geprobeerd om betrokkene te bewegen vrijwillig dan wel onder licht verzet de medicatie te laten innemen. Ook is nog onvoldoende ingezet op het dagelijks innemen van de medicatie in tabletvorm. Het idee is dat de kwestie dagelijks met betrokkene besproken wordt en dat geprobeerd wordt haar te bewegen tot vrijwillige inname daarvan. In een periode van ongeveer drie maanden zal duidelijk worden of betrokkende dat ondanks de gesprekken en de drang blijft weigeren. Als dat zo is, dan zal toch moeten worden overgegaan tot het toedienen van de medicatie middels een maandelijkse injectie. Daarbij zal betrokkene naar verwachting gefixeerd moeten worden. Nu betrokkene ook maandelijks (en vrijwillig) een depotinjectie krijgt voor de toediening van de antipsychotica, is de hoop dat er gewenning op zal treden en het verzet in de loop der tijd zal afnemen. Indien de voor betrokkene bekende verplegers deze gefixeerde toediening niet willen uitvoeren, kan dat door verplegers van een andere afdeling gedaan worden. 3.9. Mocht het verzet bij betrokkene groot blijven en de maandelijkse injectie daardoor blijvend gepaard gaan met angst, stress en mogelijk traumavorming, dan weegt die beperking van de kwaliteit van leven mogelijk niet meer op tegen de beperking van de kwaliteit van leven door de toekomstige vorming van ulcera. Volgens de psychiater en de geneesheer-directeur zullen zij daarom telkens blijven beoordelen in hoeverre de gefixeerde toediening van de medicatie nog proportioneel is. Op dit moment is het volgens de psychiater echter nog niet zo ver omdat nog niet voldoende is geprobeerd om de behandeling op een minder invasieve manier plaats te laten vinden.