ECLI:NL:RBMNE:2023:7720

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND Civiel recht kantonrechter locatie Almere Vonnis van 13 december 2023 in de zaak met zaaknummer: 10184605 \ MC EXPL 22-6294 D/51246 van de naamloze vennootschap FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Leeuwarden, eiseres, hierna te noemen: FBTO, gemachtigde: R. Smulders (GGN Mastering Credit B.V.), tegen [gedaagde] , wonende te [woonplaats] , gedaagde, hierna te noemen: [gedaagde] , gemachtigde: mr. S. Rahimzadeh.

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - het tussenvonnis van 2 augustus 2023; - de aanvullende producties 10 en 11 van FBTO; - de mondelinge behandeling van 28 september 2023, waarvan de griffier aantekeningen heeft gemaakt; - de akte van FBTO; - de antwoordakte van [gedaagde] . 1.2. Tijdens de mondelinge behandeling van 28 september 2023 was namens FBTO de heer Smulders, gemachtigde, aanwezig. Ook [gedaagde] was aanwezig, bijgestaan door mr. Rahimzadeh. Verder was aan de zijde van [gedaagde] de heer D. Housseini, tolk, aanwezig. De zaak is vervolgens enige tijd aangehouden om de mogelijkheden van een minnelijke regeling te onderzoeken. Een minnelijke regeling is niet mogelijk gebleken. 1.3. Ten slotte is vonnis bepaald.

2.1. [gedaagde] heeft bij FBTO (onderdeel van Zilveren Kruis) een zorgverzekering afgesloten. Zijn kinderen [naam 1] en [naam 2] vallen ook onder de verzekering. 2.2. Op enig moment heeft [gedaagde] ter declaratie twee zorgkostenfacturen van in totaal 193.710 Afghaanse afghani (omgerekend destijds € 2.914,76) ingediend bij FBTO. De facturen zien op ziekenhuisopnamen van [naam 1] en [naam 2] in het [ziekenhuis] in Afghanistan in juli 2015. Op de facturen staat een stempel van ‘ [ziekenhuis] ’. 2.3. Bij beide facturen zit een verklaring over de medische klachten en de behandeling van [naam 1] en [naam 2] . Op de verklaringen staan handtekeningen onder de namen “dr. [naam 3]” en “dr. [naam 4]” en onder “President of [ziekenhuis]”. Op de verklaringen staat dezelfde stempel als op de facturen. 2.4. FBTO heeft het gedeclareerde bedrag van in totaal € 2.914,76 aan [gedaagde] vergoed. 2.5. Op of omstreeks 13 december 2016 heeft FBTO het buitenlandse bedrijf [onderneming] Ltd. (hierna: [onderneming] ) ingeschakeld om een onderzoek in te stellen naar de door [gedaagde] gedeclareerde zorgkosten. 2.6. [onderneming] heeft een onderzoeksrapport opgesteld. Onderdeel van dit rapport zijn vragenlijsten, die zijn ingevuld door dr. [naam 5] . Onderaan de vragenlijsten staat een stempel van ‘ [kliniek] ’. In de vragenlijsten staat over [naam 1] en [naam 2] – voor zover van belang – het volgende: “(…) Health supplier: [ziekenhuis] [adres 1] [plaats] Afghanistan QUESTIONNAIRE 1. Is (…) registered as a patient in your hospital? No 2. Was (…) admitted in your hospital? No 3. If yes, what was the exact period of hospitalization of (…) in your hospital? This patient was not hospitalized in [ziekenhuis] . 4. Does your hospital have a medical file of (…)? No (…) 6. Do both documents, mentioning (…), originates from [ziekenhuis] ? No 7. Is the signature on the document “To who it may concern” the signature of the President of [ziekenhuis] ? No 8. Are Dr. [naam 3] and Dr. [naam 4] known and employed at [ziekenhuis] ? No 9. Do the stamps on the documents the same as used by [ziekenhuis] ? No 10. Is the amount (…) Afghani paid to [ziekenhuis] ? No (…) Your name: Dr. [naam 5] Your title at [ziekenhuis] : President of [ziekenhuis]”. 2.7. Per e-mail van 16 december 2016 schrijft [onderneming] – voor zover van belang – het volgende aan FBTO: “On December 13, The Investigator decided tot travel to the alleged location of [ziekenhuis] : [adres 1] , [plaats] ; and after searching the area, he located the facility. Investigator met with Mr. [naam 6] at the information desk and explained the reason for the visit. The Investigator was guided to the hospital administration department where he met with Mr. [naam 7] (Hospital Administrator) and Dr. [naam 5] (Hospital President). The Investigator handed the documents provided by The Claimant to Mr. [naam 7] and Dr. [naam 5] for documents’ verification. Both Mr. [naam 7] and Dr. [naam 5] reviewed the provided documents and confirmed that those documents are fraudulent and were not issued by [ziekenhuis] . They added that the contact numbers in the documents (…) do not belong to [ziekenhuis] , the hospital stamp on the documents does not match the real stamp of [ziekenhuis] and they do not recognize the signature on the documents. They further added that they do not have any staff members in the hospital by the names of Dr. [naam 3] or [naam 4] . The Investigator provided the investigation questionnaires to Dr. [naam 5] , who filled and signed the questionnaires that were stamped by Mr. [naam 7] with the [ziekenhuis] ’s original stamp. (…) I’m happy to report that we completed the assignment under the proposed budget of €1,360 EUR; the cost of the assignment was €1,340.15 EUR.”. 2.8. Bij factuur van 19 december 2016 heeft [onderneming] een bedrag van € 1.340,15 bij FBTO in rekening gebracht. Op de factuur staat – voor zover van belang – het volgende: “12/13/2016 (…) Travel Time – Field Agent (round trip) 12/13/2016 (…) Meeting – Hospital Administration 12/13/2016 (…) Research – Provider Total: € 1.340,15”. 2.9. Per brief van 12 februari 2018 schrijft FBTO – voor zover van belang – het volgende aan [gedaagde] : “U heeft door het insturen van valse/valselijk opgemaakte documenten/rekeningen geprobeerd Zilveren Kruis financieel te benadelen. Bovendien heeft u aan Zilveren Kruis een onjuiste voorstelling van zaken gegeven over de ziekenhuisopnamen van [naam 1] en [naam 2] . Dit heeft als gevolg dat: De aan u uitbetaalde vergoedingen betreffende de rekeningen van [naam 2] € 1.674,64 en [naam 1] € 1.240,12 bij u teruggevorderd zullen worden, zie artikel 20 van de verzekeringsvoorwaarden; De bij Zilveren Kruis in rekening gebrachte (externe) onderzoekskosten worden op u verhaald, zie artikel 20 van de verzekeringsvoorwaarden. De (externe) onderzoekskosten zijn: - Rekening buitenlands onderzoeksbureau € 1.340,15 Totaalbedrag € 1.340,15”. 2.10. [gedaagde] heeft een vertaalde verklaring van dr. [naam 5] ingediend. Op de verklaring staat een stempel van ‘ [kliniek] ’, die overeenkomt met de stempel op de door dr. [naam 5] ingevulde vragenlijsten. In de verklaring staat – voor zover van belang – het volgende: “To whom it may concern: This letter is to clarify that based on our clinical records no patients by names of [naam 2] and [naam 1] have visited our clinic on the date 29/07/2015. In fact they have visited a clinic by the name of [ziekenhuis] located in [nederzetting] – [district 1] of [plaats] [.] on mentioned date. We told the investigator team, this is not the clinic which [naam 2] and [naam 1] visited on mentioned date. (…) [kliniek] [plaats] [.] – [district 2] – [..] Afghanistan Dr. [naam 5] Chancellor of [ziekenhuis]”.

3.1. FBTO vordert – samengevat – veroordeling van [gedaagde] tot betaling van € 5.547,34, te vermeerderen met de wettelijke rente over € 4.254,91 vanaf 3 november 2023 tot de dag van volledige betaling en met veroordeling van [gedaagde] in de proceskosten. 3.2. FBTO legt aan haar vordering ten grondslag dat zij de gedeclareerde zorgkosten van in totaal € 2.914,76 onverschuldigd aan [gedaagde] heeft betaald. Verder vordert zij op grond van artikel 20 van haar algemene voorwaarden vergoeding van € 1.340,15 aan onderzoekskosten. 3.3. [gedaagde] voert verweer. 3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

Algemene voorwaarden van FBTO niet van toepassing 4.1. FBTO legt aan haar vorderingen haar algemene voorwaarden (‘Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis’) ten grondslag. Hiervan heeft FBTO slechts een gedeeltelijke kopie ingediend. Uit niets blijkt dat [gedaagde] de toepasselijkheid van deze algemene voorwaarden bij het afsluiten van de zorgverzekering heeft aanvaard. Dat betekent dat de algemene voorwaarden niet van toepassing zijn (artikel 6:217 van het Burgerlijk Wetboek, hierna: BW). [gedaagde] moet € 2.914,64 aan zorgkosten aan FBTO betalen 4.2. FBTO stelt dat [gedaagde] bij de declaratie van de zorgkosten heeft gefraudeerd en dat in dat geval ingevolge artikel 20.2 van de Voorwaarden FBTO de aanspraak op zorg uit de basisverzekering vervalt. Volgens FBTO heeft zij de zorgkosten daarom onverschuldigd aan [gedaagde] betaald. Aan het beroep op onverschuldigde betaling in de zin van artikel 6:203 BW dient te worden voorbijgegaan. FBTO heeft de gedeclareerde zorgkosten uit hoofde van de zorgverzekeringsovereenkomst aan [gedaagde] vergoed. Er bestaat dus een rechtsgrond voor de door FBTO verrichte betaling. Dat de aanspraak op vergoeding van zorgkosten in geval van fraude vervalt, volgt alleen uit de algemene voorwaarden van FBTO. Zoals hiervoor is overwogen is niet gebleken dat die algemene voorwaarden op de onderhavige zorgverzekering van toepassing zijn. Daarom kan niet worden geoordeeld dat op grond van die algemene voorwaarden de aanspraak op zorg is komen te vervallen. Naar het oordeel van de kantonrechter kan van onverschuldigde betaling dan ook geen sprake zijn. 4.3. Uit de stelling van FBTO dat sprake is van fraude begrijpt de kantonrechter dat FBTO zich ook beroept op artikel 6:162 BW. Volgens deze bepaling is degene die jegens een ander een onrechtmatige daad pleegt, welke hem kan worden toegerekend, verplicht de schade die de ander dientengevolge lijdt, te vergoeden. In dit kader draagt FBTO de stelplicht en bewijslast (artikel 150 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering). 4.4. FBTO stelt – naar de kantonrechter begrijpt – dat [gedaagde] onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld door vervalste facturen te declareren. Volgens FBTO blijkt uit het onderzoek door [onderneming] dat de kinderen van [gedaagde] nooit in het [ziekenhuis] in Afghanistan opgenomen zijn geweest. 4.5. [gedaagde] voert hiertegen allereerst aan dat het onderzoek door [onderneming] al in december 2016 is uitgevoerd en dat hij pas in februari 2018 door FBTO is aangeschreven. Volgens [gedaagde] was het op het moment van de aanschrijving al drie jaar geleden dat hij de facturen ter declaratie had ingediend. Aan dit verweer heeft [gedaagde] geen rechtsgevolgen verbonden. De kantonrechter gaat hieraan dan ook voorbij. 4.6. [gedaagde] betwist dat de facturen vervalst zijn. Volgens [gedaagde] biedt het onderzoek door [onderneming] onvoldoende onderbouwing voor de gestelde fraude, mede omdat onduidelijk is of [onderneming] vaker dit soort onderzoeken doet. Verder voert [gedaagde] aan dat de onderzoeker van [onderneming] in het verkeerde ziekenhuis is geweest. Dat blijkt volgens [gedaagde] ook uit de door hem ingediende verklaring van dr. [naam 5] . 4.7. De kantonrechter ziet – anders dan [gedaagde] heeft aangevoerd – geen aanleiding om te twijfelen aan de betrouwbaarheid van het door [onderneming] verrichte onderzoek. Uit dit onderzoek volgt dat de gedeclareerde facturen vervalst zijn. Blijkens de e-mail van 16 december 2016 is de onderzoeker van [onderneming] in het [ziekenhuis] aan het adres [adres 1] in [plaats] geweest. Dat volgt ook uit het adres bovenaan de vragenlijsten, die dr. [naam 5] in de hoedanigheid van president van het [ziekenhuis] heeft ingevuld. Het adres dat de onderzoeker heeft bezocht komt overeen met de door [gedaagde] gedeclareerde facturen en de daarbij behorende verklaringen (zie onder 2.3), waarop het adres [adres 1] respectievelijk [adres 1] staat vermeld. Uit het onderzoeksrapport en de daarvan deel uitmakende vragenlijsten blijkt echter dat [naam 1] en [naam 2] nooit in het [ziekenhuis] op dit adres opgenomen zijn geweest. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [gedaagde] verklaard dat zijn kinderen waren opgenomen in het [ziekenhuis] aan het adres [adres 2] . Dat is volgens [gedaagde] ook het ziekenhuis dat de gedeclareerde facturen heeft afgegeven. Het door [gedaagde] genoemde adres komt echter in geen van de stukken voor. Volgens [gedaagde] volgt het adres uit de door hem ingediende verklaring van dr. [naam 5] . Nog afgezien van het feit dat FBTO de betrouwbaarheid van die ongedateerde verklaring heeft weersproken, staat in die verklaring alleen dat de kinderen van [gedaagde] in het [ziekenhuis] in “[nederzetting] – [district 1] of [plaats] [.]” opgenomen zijn geweest. Onduidelijk is of dit adres overeenkomt met het adres dat [gedaagde] tijdens de mondelinge behandeling heeft genoemd. Het lag op de weg van [gedaagde] om meer duidelijkheid te geven over het ziekenhuis waar zijn kinderen volgens hem opgenomen zijn geweest. Dat heeft [gedaagde] naar het oordeel van de kantonrechter onvoldoende gedaan. Daar komt bij dat ook als de kinderen van [gedaagde] elders in [plaats] in een ziekenhuis opgenomen waren, dit nog niet verklaart dat op de gedeclareerde facturen het adres [adres 1] (waarmee – naar de kantonrechter begrijpt – bedoeld wordt: [adres 1] ) staat vermeld. [gedaagde] heeft hiervoor geen verklaring gegeven, anders dan dat hij niet weet of het [ziekenhuis] meerdere locaties heeft en dat de ziekenhuizen aan het adres [adres 1] en aan het adres [adres 2] mogelijk dezelfde boekhouding hebben. Deze motivering is – gelet op de e-mail van 16 december 2016 en de vragenlijsten die dr. [naam 5] in de hoedanigheid van president van het [ziekenhuis] heeft ingevuld – niet voldoende. Op grond van het voorgaande heeft [gedaagde] het onderzoek door [onderneming] onvoldoende weersproken. Naar het oordeel van de kantonrechter is dan ook komen vast te staan dat de door [gedaagde] gedeclareerde facturen vervalst zijn. 4.8. Door vervalste facturen te declareren heeft [gedaagde] onrechtmatig jegens FBTO gehandeld. FBTO heeft hierdoor schade geleden, omdat zij de gedeclareerde zorgkosten heeft vergoed en zij die kosten anders (zonder de frauduleuze declaratie door [gedaagde] ) niet had hoeven maken. Op grond van artikel 6:162 BW is [gedaagde] verplicht om de gedeclareerde zorgkosten van in totaal € 2.914,76 aan FBTO terug te betalen. Uit de dagvaarding blijkt dat [gedaagde] al een bedrag van € 0,12 aan FBTO heeft betaald. De kantonrechter maakt uit de door FBTO bij dagvaarding ingediende specificatie (productie 1) op dat FBTO deze deelbetaling heeft verrekend met het bedrag van € 2.914,76, zodat een bedrag van € 2.914,64 resteert. [gedaagde] zal dan ook worden veroordeeld om € 2.914,64 aan FBTO te betalen. [gedaagde] moet € 750,- aan onderzoekskosten aan FBTO betalen 4.9. FBTO vordert betaling van € 1.340,15 aan onderzoekskosten. Volgens FBTO heeft zij dit bedrag aan [onderneming] moeten betalen. [gedaagde] betwist dat FBTO onderzoekskosten heeft gemaakt. Verder betwist [gedaagde] de hoogte van het gevorderde bedrag. Volgens [gedaagde] is de waarde van de munteenheid in Afghanistan veel lager dan in Nederland en ligt het daarom niet voor de hand dat de onderzoekskosten voor [onderneming] zo hoog zijn opgelopen. De factuur van [onderneming] biedt volgens [gedaagde] onvoldoende onderbouwing, omdat hierop slechts een totaalbedrag staat vermeld en de kosten niet gespecificeerd zijn. 4.10. Op grond van artikel 6:96 lid 2 sub b BW in samenhang met artikel 6:162 BW is [gedaagde] verplicht om de in redelijkheid gemaakte onderzoekskosten aan FBTO te vergoeden.

De kantonrechter: 5.1. veroordeelt [gedaagde] om aan FBTO te betalen een bedrag van: I. € 2.914,64 aan zorgkosten, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW hierover vanaf de dag van het verstrijken van de betalingstermijn uit de brief van 16 september 2022 tot de dag van volledige betaling; II. € 750,- aan onderzoekskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW hierover vanaf de dag van het verstrijken van de betalingstermijn uit de brief van 16 september 2022 tot de dag van volledige betaling; III. € 594,67 aan buitengerechtelijke incassokosten; 5.2. veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten van € 1.303,75, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe. Als [gedaagde] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend, dan moet [gedaagde] ook de kosten van betekening betalen; 5.3. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad; 5.4. wijst het meer of anders gevorderde af. Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. van Wegen en in het openbaar uitgesproken op 13 december 2023.

Dergelijke kosten komen alleen voor toewijzing in aanmerking als de verrichte werkzaamheden in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs noodzakelijk waren en als de omvang van de in rekening gebrachte kosten redelijk is. Naar het oordeel van de kantonrechter is het zonder meer redelijk dat FBTO een extern onderzoeksbureau heeft ingeschakeld om vast te stellen of in dit geval sprake is geweest van fraude. De in rekening gebrachte kosten van € 1.340,15 zijn echter niet redelijk. In de factuur en de e-mail van 16 december 2016 van [onderneming] wordt geen enkel inzicht gegeven in de bestede uren, het uurtarief en de gemaakte reiskosten van de onderzoeker. Ook is FBTO niet ingegaan op het verweer van [gedaagde] dat de waarde van de munteenheid in Afghanistan veel lager ligt dan in Nederland. FBTO had meer duidelijkheid over de in rekening gebrachte onderzoekskosten moeten geven, zeker omdat het om een aanzienlijk bedrag gaat dat bijna de helft van de door FBTO geleden schade (€ 2.914,76) bedraagt. Omdat het wel voorstelbaar is dat er door FBTO onderzoekskosten zijn gemaakt, zullen die kosten worden begroot op een bedrag van € 750,-. [gedaagde] moet dit bedrag aan FBTO betalen. Wettelijke rente 4.11. FBTO vordert de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW. Volgens FBTO bedraagt de wettelijke rente € 626,47 tot en met 2 november 2022. Dit bedrag kan naar het oordeel van de kantonrechter niet zonder meer worden toegewezen. [gedaagde] is de wettelijke rente verschuldigd over de periode waarin hij met betaling van de gedeclareerde zorgkosten en het verschuldigde bedrag aan onderzoekskosten in verzuim is geweest. FBTO heeft niet duidelijk gemaakt op welke datum [gedaagde] in verzuim is geraakt. Daarmee is ook niet duidelijk geworden over welke periode het gevorderde bedrag aan rente is berekend. Uit de door FBTO ingediende stukken blijkt dat [gedaagde] per brief van 16 september 2022 is gesommeerd om de verschuldigde kosten te betalen binnen veertien dagen vanaf de dag nadat de brief bij hem is bezorgd. Omdat [gedaagde] niet binnen deze termijn tot betaling is overgegaan, is hij in verzuim geraakt. De gevorderde wettelijke rente zal dan ook worden toegewezen vanaf de dag van het verstrijken van de betalingstermijn uit de brief van 16 september 2022. Buitengerechtelijke incassokosten 4.12. FBTO maakt aanspraak op vergoeding van de buitengerechtelijke incassokosten. De onderhavige vordering heeft geen betrekking op één van de situaties waarin het Besluit vergoeding buitengerechtelijke incassokosten (hierna: het Besluit) van toepassing is. De kantonrechter zal de vraag of buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd zijn daarom toetsen aan de eisen voor dergelijke vorderingen zoals deze zijn geformuleerd in het Rapport BGK-integraal. De gevorderde kosten komen alleen voor toewijzing in aanmerking als het gaat om redelijke kosten die in redelijkheid zijn gemaakt. Aan deze vereisten is in dit geval voldaan. Het gevorderde bedrag van € 666,08 is echter hoger dan de tarieven die zijn weergegeven in het Besluit en die geacht worden redelijk te zijn. De kantonrechter zal in overeenstemming met het Besluit een bedrag van € 594,67 aan buitengerechtelijke incassokosten toewijzen. Proceskosten 4.13. [gedaagde] moet de proceskosten (inclusief nakosten) van FBTO betalen, omdat hij grotendeels ongelijk heeft gekregen. Voor de mondelinge behandeling wordt geen salaris gemachtigde toegekend, omdat FBTO bij dagvaarding noch bij repliek de benodigde stukken (het onderzoeksrapport van [onderneming] en de gedeclareerde zorgfacturen) had ingediend en daardoor in zekere mate onduidelijkheid over de feiten in deze zaak bleef bestaan. Om die reden werd een mondelinge behandeling noodzakelijk geacht. De proceskosten van FBTO worden tot de uitspraak van dit vonnis begroot op: dagvaarding € 129,74 griffierecht € 514,00 salaris gemachtigde € 528,00 (2 punten × € 264,-) nakosten € 132,00 Totaal € 1.303,74