ECLI:NL:RBMNE:2019:5971

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND Zittingsplaats Utrecht Bestuursrecht zaaknummer: UTR 18/4432 uitspraak van de meervoudige kamer van 6 december 2019 in de zaak tussen [eiseres] , te [woonplaats] , eiseres (gemachtigde: mr. T.A.M. van Oosterhout) en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verweerder (gemachtigden: mr. A.F. Bosma, drs. E.M. Huisman en mr. C. Vijver-van der Pas). Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: [ziekenhuis 1] , te [vestigingsplaats 1] .

Bij besluit van 2 mei 2018 (het primaire besluit) heeft verweerder de subsidie in het kader van de Subsidieregeling overgang integrale tarieven medisch-specialistische zorg (de Regeling) op nihil vastgesteld en een bedrag van € 80.000,- aan voorschotten teruggevorderd. Bij besluit van 25 oktober 2018 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 september 2019. Eiseres is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. De derde-partij is met voorafgaand bericht niet verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden.

1. Eiseres werkte als vrijgevestigd medisch-specialist in het [ziekenhuis 1] te [vestigingsplaats 1] . Op 17 februari 2015 heeft het [ziekenhuis 1] namens eiseres een subsidieaanvraag ingediend op grond van de Regeling. Per 1 mei 2015 is eiseres in loondienst gaan werken. Op 15 september 2015 is aan eiseres subsidie verleend als gedeeltelijke tegemoetkoming voor de lasten van de overstap van vrij beroep naar loondienst. Per 1 mei 2017 is eiseres in loondienst gaan werken bij de [ziekenhuis 2] te [vestigingsplaats 2] . Op 28 juni 2017 heeft eiseres verzocht om geen toepassing te geven aan artikel 5, tweede lid, van de Regeling. Per 1 november 2017 heeft eiseres bij de [ziekenhuis 2] de overstap van loondienst naar vrijgevestigd specialist gemaakt. 2. Verweerder heeft de aan eiseres verleende subsidie op grond van artikel 5, tweede lid in samenhang met artikel 9 van de Regeling op nihil vastgesteld en de verleende voorschotten teruggevorderd, omdat eiseres niet aan de voorwaarde van de subsidieverlening voldoet. Eiseres was namelijk niet vanaf het overstapjaar (2015) tot en met 31 mei 2019 uitsluitend op basis van een of meer arbeidsovereenkomsten bij een of meer zorgaanbieders werkzaam, omdat zij per 1 november 2017 weer als vrijgevestigd specialist is gaan werken. 3. Eiseres voert aan dat artikel 9 van de Regeling onverbindend moet worden verklaard omdat de aanvullende doelverplichting om vier jaar uitsluitend op basis van één of meer arbeidsovereenkomsten met één of meer zorgaanbieders, als medisch specialist werkzaam te zijn, onevenredige gevolgen heeft voor een specialist als eiseres die in loondienst gaat, maar vóór 31 mei 2019 elders weer als vrijgevestigd specialist gaat werken. De Regeling is volgens eiseres op dit punt in strijd met het algemene rechtsbeginsel van een niet-onevenredige belangenafweging, zoals bedoeld in artikel 3:4 van de Awb. 4. De rechtbank overweegt als volgt. Voorwaarden subsidie 5. De Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 2 september 2014, houdende regels voor een subsidie voor het faciliteren van medisch specialisten bij de overgang naar integrale tarieven voor medisch specialistische zorg en kaakchirurgie (Subsidieregeling overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg) is op 23 september 2014 in de Staatscourant gepubliceerd en nadien gewijzigd. Om voor subsidie in aanmerking te komen gelden enkele voorwaarden, waaronder -kort gezegd- het staken van de onderneming door een vrijgevestigd specialist en het daarna werkzaam zijn in loondienst als medisch specialist. Artikel 9 van de Regeling bepaalt -kort gezegd- dat de subsidieontvanger vier jaar na de overgang naar loondienst als medisch specialist in loondienst moet blijven werken. De Regeling bepaalt ook dat per medisch specialist slechts één subsidie wordt verstrekt. Welk doel wordt met de Regeling gediend? 6. De Regeling geeft uitvoering aan de afspraken in het “Onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017” van 16 juli 2013. In het akkoord is opgenomen dat de invoering van de integrale tarieven voor medisch specialistische zorg met ingang van 1 januari 2015 zal ingaan. Daarbij is opgenomen dat middelen beschikbaar zullen worden gesteld om de transitie naar integrale bekostiging te faciliteren. De doelstelling van de Regeling is in de toelichting omschreven. Die toelichting luidt als volgt: “Doelstelling De verhouding tussen vrij gevestigde medisch specialisten en het ziekenhuis/zelfstandig behandelcentrum wijzigt met de invoering van de integrale tarifering. Ziekenhuizen en vrijgevestigd medisch specialisten dienen afspraken te maken over de positie van de medisch specialist in het ziekenhuis, op basis van lokale en individuele overwegingen. Ze kiezen er óf voor dat de vrijgevestigd medisch specialist zijn ondernemerschap behoudt, aan de hand van daartoe uitgewerkte fiscale modellen, óf ze kiezen ervoor dat de specialist in loondienst treedt. Indien een specialist bij de overstap naar loondienst geen vergoeding krijgt voor zijn onderneming leidt die overstap tot schade. Deze schade kan ertoe leiden dat een dergelijke overstap naar loondienst door het ziekenhuis en de medisch specialist wordt gepercipieerd als een minder aantrekkelijke optie. Om ervoor te zorgen dat het ziekenhuis en de medisch specialist een dergelijke overstap naar loondienst toch een reële optie vinden, verleent de Minister daarvoor een geldelijke tegemoetkoming. Deze regeling vermindert de financiële belemmeringen voor ziekenhuizen en vrij gevestigde medisch specialisten om een dienstverband aan te gaan zonder vergoeding voor de onderneming van de vrij gevestigde medisch specialist. Het ziekenhuis waarmee de medisch specialist een arbeidsovereenkomst heeft gesloten vraagt de tegemoetkoming aan. Indien deze wordt toegekend, maakt dit onderdeel uit van de afspraken die ziekenhuizen en specialisten maken in verband met de overgang naar loondienst en de verdeling van de schade. Dit bedrag vormt een gedeeltelijke compensatie voor de beëindiging van de onderneming van de vrij gevestigde medisch specialist zonder vergoeding. De niet gecompenseerde schade komt, afhankelijk van de gemaakte afspraken, voor rekening van het ziekenhuis en/of de medisch specialist. Omdat de kosten die gemaakt worden bij de overgang naar loondienst geen direct verband houden met de zorgverlening aan een patiënt is ervoor gekozen om de tegemoetkoming ten laste van de Rijksbegroting te brengen. De medisch specialist is ontvanger van het bedrag. Het doel is een duurzame arbeidsverhouding tussen ziekenhuis en medisch specialist. De voorwaarden die in deze regeling gesteld worden zijn hierop gericht. Zo zal het volledige bedrag worden teruggevorderd indien de medisch specialist voor 1 juni 2019 als vrijgevestigde aan de slag gaat.” (…) Activiteiten en aanvullende doelverplichtingen De tegemoetkoming is bedoeld voor het stoppen als vrij gevestigd medisch specialist in de periode van 1 januari 2015 tot en met 30 juni 2015 en het nadien uitsluitend op basis van één of meer arbeidsovereenkomsten met één of meer ziekenhuizen uitvoeren van de werkzaamheden als medisch specialist. De regeling bevat ook aanvullende doelverplichtingen die gelden in aanvulling op de standaardverplichtingen die de Minister ingevolge artikel 4:37, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) heeft opgelegd. (…) Bedrag De tegemoetkoming bedraagt in beginsel € 100.000. Indien echter de activiteiten waarvoor de Minister het bedrag heeft verstrekt niet of niet geheel hebben plaatsgevonden bedraagt de tegemoetkoming nihil (artikel 4). De tegemoetkoming bedraagt ook nihil indien de medisch specialist niet heeft voldaan aan de in de regeling genoemde aanvullende doelverplichtingen (artikel 9). Een dergelijk geval doet zich voor indien de medisch specialist voor 1 juni 2019 toch weer als vrij gevestigd medisch specialist werkzaamheden verricht. De regeling beoogt juist om de gehele overstap naar het dienstverband te faciliteren. (…) Gevolg van de vierjaartermijn van de Regeling 7. De Regeling heeft als gevolg dat een vrijgevestigd medisch specialist die zijn onderneming staakt, in loondienst gaat werken en binnen vier jaar opnieuw als vrijgevestigd medisch specialist gaat werken, geen recht heeft op subsidie voor het staken van de onderneming. Er bestaat wel recht op de subsidie als de specialist die in loondienst is gaan werken na het verstrijken van de vierjaarstermijn weer als vrijgevestigd medisch specialist gaat werken.

8. De rechtbank zal eerst beoordelen of verweerder de verplichting om vier jaar in loondienst te werken (de vierjaarsregeling van artikel 9 van de Regeling) aan de subsidieverlening heeft mogen verbinden. 9. Artikel 4:37 van de Awb beschrijft de standaardverplichtingen die een bestuursorgaan aan een subsidieontvanger kan opleggen. Artikel 4:38 van de Awb bepaalt dat een bestuursorgaan aanvullende doelverplichtingen aan een subsidieontvanger kan opleggen als die strekken tot verwezenlijking van het doel van de subsidie. Een aanvullende subsidievoorwaarde mag echter niet verder gaan dan noodzakelijk en geschikt om het doel van de subsidieverlening te bereiken. 10. De rechtbank overweegt dat uit de Regeling blijkt dat het hoofddoel van de subsidieverlening is het faciliteren van medisch specialisten bij de overgang naar integrale tarieven voor medisch specialistische zorg zodat keuze voor loondienst een reële keuze is. De achtergrond hiervan is het invoeren van integrale tarieven voor medisch specialistische zorg. De overstap naar loondienst draagt bij aan een goede uitvoering van het nieuwe vergoedingensysteem. De toelichting vermeldt daarnaast een afgeleide doelstelling die is omschreven als ‘een duurzame arbeidsverhouding tussen ziekenhuis en medisch specialist’ en ‘het stoppen als vrij gevestigd medisch specialist in de periode van 1 januari 2015 tot en met 30 juni 2015 en het nadien uitsluitend op basis van één of meer arbeidsovereenkomsten met één of meer ziekenhuizen uitvoeren van de werkzaamheden als medisch specialist’. Verweerder heeft in het verweerschrift nader toegelicht dat de Regeling een structurele overstap naar loondienst wil faciliteren. 11. De rechtbank overweegt dat uit de Regeling en de toelichting daarop blijkt dat het hoofddoel van de subsidieverlening is om financiële belemmeringen weg te nemen om vrijgevestigde medisch specialisten de overstap te laten maken naar loondienst. De rechtbank is van oordeel dat redelijkerwijs niet valt in te zien dat de vierjaarsregeling noodzakelijk en geschikt is om dat doel van de subsidieverlening te realiseren. Als een medisch specialist zijn onderneming staakt en overdraagt aan de zorgaanbieder en daar in dienst treedt, en aan de overige voorwaarden van de artikelen 2 en 3 voldoet, is het doel bereikt dat de subsidieregeling beoogt te bevorderen. De subsidie is bedoeld om de medisch specialist te compenseren voor het verlies dat geleden wordt als de onderneming bij de indiensttreding om niet wordt overgedragen aan de zorgaanbieder. De toelichting op de Regeling maakt niet duidelijk waarom de vierjaarsregeling noodzakelijk en geschikt is als aanvullende verplichting om voor de subsidie in aanmerking te komen. Voor eiseres gold de verplichting om tussen 31 december 2014 en voor 1 juli 2015 haar hoedanigheid als vrijgevestigd medisch specialist te beëindigen en haar onderneming te staken. De subsidie was bedoeld om haar op dat punt financieel te compenseren om de invoering van de integrale bekostiging in de gezondheidszorg met ingang van 1 januari 2015 te faciliteren. Het valt dan ook niet in te zien dat de vierjaarsregeling strekt tot het verwezenlijken van dat doel. Daarmee gaat de subsidievoorwaarde verder dan noodzakelijk om het doel te bereiken. 12. De rechtbank overweegt verder dat de Regeling geen regeling geeft voor de situatie dat een medisch specialist die naar loondienst is overgestapt daarna weer, binnen de vierjaarstermijn, als vrijgevestigd medisch specialist gaat werken. In die situatie heeft de medisch specialist de onderneming gestaakt en aan de zorgaanbieder overgedragen en daarmee de invoering van de integrale bekostiging in de gezondheidszorg gefaciliteerd. Uit de toelichting op de Regeling blijkt niet dat deze situatie onder ogen is gezien, zodat niet kenbaar is afgewogen waarom een termijn van vier jaar, of enige andere periode, bijdraagt aan het verwezenlijken van het doel van de subsidie, waarbij terugkeer naar de hoedanigheid van vrijgevestigd medisch specialist als onderdeel van die keuze een rol heeft gespeeld. 13. De toelichting op de Regeling vermeldt, naast het faciliteren van de overgang in loondienst, een duurzame arbeidsverhouding tussen ziekenhuis en specialist ook als doel van de subsidieregeling. De vierjaarsregeling is, zo begrijpt de rechtbank het verweerschrift en verweerders toelichting op de zitting, een verplichting die strekt tot het verwezenlijken van dat doel. Die verplichting is niet opgenomen in artikel 4 van de Regeling waar de voorwaarden voor de aanspraak op subsidie zijn opgenomen, maar in artikel 9 waar de aanvullende doelverplichtingen zijn beschreven. Dat betekent dat verweerder duidelijk moet maken hoe de vierjaarsregeling bijdraagt aan het hoofddoel van de Regeling. Uit de toelichting op de Regeling noch uit verweerders toelichting in het verweerschrift of op de zitting blijkt op welke manier het doel van een duurzame arbeidsverhouding (loondienst) van ten minste vier jaar bijdraagt aan het faciliteren van medisch specialisten bij de overgang naar integrale tarieven voor medisch specialistische zorg. De rechtbank overweegt dat de overgang naar integrale tarieven het werken in loondienst niet noodzakelijk maakt. Uit de toelichting blijkt immers dat ziekenhuizen en medisch specialisten er óf voor kiezen dat de vrijgevestigd medisch specialist zijn ondernemerschap behoudt, aan de hand van daartoe uitgewerkte fiscale modellen, óf dat ze er voor kiezen dat de specialist in loondienst treedt. Op de zitting heeft verweerder bevestigd dat het wel de wens was dat zoveel mogelijk specialisten in loondienst zouden gaan werken, maar dat dat niet het doel van de Regeling is. Het doel van een duurzame loondienstverhouding kan in dat opzicht niet dienen als rechtvaardiging voor de vierjaarsregeling als aanvullende doelverplichting.

14. De rechtbank komt tot de conclusie dat de Regeling noch de toelichting daarop noch verweerders nadere toelichting in het verweerschrift en op de zitting duidelijk maakt waarom de vierjaarsregeling noodzakelijk en geschikt is om het doel van de subsidieverlening te realiseren. De Regeling is op dit punt dan ook onverbindend. De rechtbank is van oordeel dat verweerder de vierjaarsregeling niet als verplichting aan de subsidieverlening kon verbinden. Door aldus te handelen heeft verweerder in strijd gehandeld met artikel 4:38 van de Awb. 15. Het beroep is gegrond en de rechtbank vernietigt het bestreden besluit. De rechtbank komt daarom niet toe aan beoordeling van wat is aangevoerd in het kader van artikel 3:4, tweede lid, van de Awb. 16. De nihilstelling van de subsidie en de terugvordering van de voorschotten is in het primaire besluit uitsluitend gebaseerd op de toepassing van artikel 9 van de Regeling. De rechtbank ziet daarom aanleiding om het primaire besluit te herroepen. 17. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten in de beroepsprocedure. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.024,- (1 punt voor het indienen van het aanvullende beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 512,- en een wegingsfactor 1). Uit de gedingstukken blijkt niet dat een verzoek tot vergoeding van de proceskosten in bezwaar is gedaan voordat verweerder op het bezwaar heeft beslist. Vergoeding voor de kosten van de gemachtigde van eiseres voor het bijwonen van de hoorzitting is om die reden op grond van artikel 7:15, derde lid, van de Awb niet aan de orde. 18. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht vergoedt.

De rechtbank: verklaart het beroep gegrond; vernietigt het bestreden besluit; herroept het primaire besluit; bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit; bepaalt dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht van € 170,- vergoedt; veroordeelt verweerder in de proceskosten tot een bedrag van € 1.024,-, te betalen aan eiseres. Deze uitspraak is gedaan door mr. J.J. Catsburg, voorzitter, en mr. L.A. Banga en mr. J.L.W. Broeksteeg, leden, in aanwezigheid van mr. M. Landwaart-Ekkelenkamp, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 6 december 2019. griffier voorzitter Afschrift verzonden aan partijen op: Rechtsmiddel Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Kamerstukken II 2012-2013, 29248 nr. 257, bijlage en Kamerstukken II 2013-2014, 29248 nr. 257