ECLI:NL:RBMNE:2017:6294

vonnis RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND Civiel recht handelskamer locatie Utrecht zaaknummer / rolnummer: C/16/401309 / HA ZA 15-794 Vonnis van 27 december 2017 in de zaak van [eiser] , wonend in [woonplaats] , eiser, advocaat mr. B. van der Kamp in Amsterdam, tegen de naamloze vennootschap ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. , gevestigd in Utrecht en kantoorhoudend in Leiden, gedaagde, advocaat mr. G.A. van den Berg in Leiden. Partijen zullen hierna [eiser] en Zilveren Kruis genoemd worden. 1 De procedure 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: het tussenvonnis van 24 augustus 2016; de akte van [eiser] met verzoek om een deskundige te benoemen; de antwoordakte van Zilveren Kruis; de akte waarin [eiser] alsnog op de vragen in het tussenvonnis is ingegaan; de antwoordakte van Zilveren Kruis; de pleidooien van beide kanten op de zitting van 10 november 2017. 1.2. Daarna is opnieuw vonnis bepaald. 2 De beoordeling 2.1. In deze zaak gaat het, heel kort gezegd, om de vraag of Zilveren Kruis een medische behandeling moet vergoeden die de echtgenote van [eiser] , mevrouw [A] , heeft ondergaan. Mevrouw [A] had borstkanker, met uitzaaiingen in bot en lever. Vanaf augustus 2011 heeft zij in Duitsland een TACE-behandeling ondergaan (transarteriële chemo-embolisatie), waarbij chemotherapie voor levertumoren zeer lokaal wordt toegediend. Mevrouw [A] is inmiddels overleden. 2.2. De maatstaf voor de zorg waarop een verzekerde recht heeft, en die de zorgverzekeraar dus moet vergoeden, is de stand van de wetenschap en praktijk. De effectiviteit van een behandeling moet voldoende onderbouwd zijn door wetenschappelijk bewijs. Voor de kwaliteit van dat bewijs is de opzet van het onderzoek van belang. Als men alleen achteraf kijkt naar het resultaat van een bepaalde behandelmethode, kan men het effect van de behandeling niet onderscheiden van andere factoren. De patiënten die kiezen voor een bepaalde behandeling, of die een arts daar geschikt voor vindt, kunnen gemiddeld bijvoorbeeld jonger of ouder zijn dan andere patiënten, en zieker of minder ziek. Dat zal invloed hebben op de resultaten. Om dergelijke effecten uit te sluiten wordt waar mogelijk de voorkeur gegeven aan RCT’s of Randomized Controlled Trial: een onderzoek met een controlegroep (controlled), waarbij het lot bepaalt in welke groep iedere proefpersoon geplaatst wordt (randomized). 2.3. [eiser] erkent dat er geen onderzoek in de vorm van RCT’s gedaan is naar TACE. Volgens hem komt dat doordat bij patiënten met uitzaaiingen van borstkanker de ziekte vaak al vergevorderd is, waardoor het opzetten en uitvoeren van een RCT ‘niet opportuun en ook niet ethisch te verantwoorden’ is. Een wetenschappelijk verantwoord onderzoek is daarom bij deze patiëntengroep niet mogelijk. Dat is niet overtuigend. Als het klopte, zou het namelijk in het algemeen niet mogelijk zijn om onderzoek te doen bij ernstig zieke patiënten. Het is wel zo dat medisch wetenschappelijk onderzoek bijna per definitie meebrengt dat in de behandeling van een patiënt (of van een gezonde proefpersoon) andere factoren dan het belang van die ene persoon een rol spelen. Dat is altijd een ethisch dilemma. Het antwoord dat doorgaans op dit dilemma gegeven wordt is niet het afzien van onderzoek (waarmee men ook afziet van de kans op nieuwe behandelmethoden voor grote groepen toekomstige patiënten), maar een zorgvuldige opzet en uitvoering van dat onderzoek, zoals beschreven door Zilveren Kruis. In dat licht kon [eiser] er niet mee volstaan om te stellen dat een RCT ‘niet ethisch te verantwoorden’ is, zonder nadere onderbouwing waarom dat in dit geval zo is. 2.4. Bij het pleidooi heeft [eiser] een andere reden gegeven waarom RCT’s niet mogelijk zijn: De aanname daarbij is dat prospectieve RCT mogelijk zijn. Borstkanker met uitzaaiing komt immers vaak voor. Dat is echter onjuist, althans zeer discutabel, omdat de praktijk heeft uitgewezen dat het niet mogelijk is snel een grote groep van deze patiënten bij elkaar te krijgen (Vogl). [eiser] heeft in de dagvaarding al verwezen naar een conferentie in Lissabon in 2011, en met name naar een daar vastgestelde Guideline 47, waaruit hij afleidde dat de internationale beroepsgroep loco-regionale behandeling bij uitgezaaide borstkanker, waaronder de TACE-behandeling, uitdrukkelijk als voorkeursbehandeling beschouwt. Hij heeft die Guideline 47 nu overgelegd. De tekst blijkt te luiden: Supportive care allowing safer and more tolerable delivery of appropriate treatments should always be part of the treatment plan. Daarin wordt niet over TACE gesproken, maar volgens [eiser] is TACE een ‘safer and more tolerable’ behandeling, omdat deze behandeling minder toxiciteit met zich meebrengt. Dat zou kunnen, maar deze richtlijn is hoe dan ook te algemeen geformuleerd om daaruit af te kunnen leiden dat de beroepsgroep TACE als voorkeursbehandeling beschouwt. 2.10. [eiser] verwijst verder naar de Richtlijn in ‘3rd ESO-ESMO international consensus guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3)’: “Specific sites of metastases (…) Liver metastases Prospective randomized clinical trials of local therapy for BC liver metastases are urgently needed, since available evidence comes only from series in highly selected patients. Since there are no randomized data supporting the effect of local therapy on survival, every patient must be informed of this when discussing a potential local therapy technique. Local therapy should only be proposed in very selected cases of good performance status, with limited liver involvement, no extra-hepatic lesions, after adequate systemic therapy has demonstrated control of the disease. Currently, there are no data to select the best technique for the individual patient (surgery, stereotactic RT, intra-hepatic CT…). Hij leest daarin dat de internationale richtlijnen locoregionale behandeling bij levermetastases bij borstkanker een acceptabele en reële behandeloptie achten, zeker wanneer systemische chemotherapie niet langer effectief is. De rechtbank ziet dat daar niet staan. De richtlijn wijst erop dat RCT’s voor die behandeling (plaatselijke behandeling bij borstkanker uitgezaaid in de lever) dringend nodig zijn, omdat het beschikbare bewijs afkomstig is van ‘highly selected patients’. Omdat dat bewijs ontbreekt, moet iedere patiënt bij wie een lokale therapie overwogen wordt, worden geïnformeerd over het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor het effect daarvan. Lokale therapie komt alleen in aanmerking in ‘very selected cases’ zonder uitzaaiingen buiten de lever. Deze tekst vormt dus eerder een waarschuwing om voorzichtig te zijn met lokale behandelingen dan een aanbeveling. 2.11. Het wetenschappelijk bewijs is dus niet zodanig dat Zilveren Kruis TACE moest beschouwen als behandeling overeenkomstig de stand van wetenschap en praktijk. Er zijn geen concrete aanwijzingen dat TACE in het buitenland (bij deze indicatie) meer dan incidenteel wordt toegepast. Richtlijnen en protocollen in die zin zijn er ook niet. De verwijzing van [eiser] naar de mening van ‘veel oncologen’ is te vaag om er iets mee te kunnen. Ook stellingen over de toekomst kunnen in de beoordeling geen rol spelen. Het kan zijn dat over enkele jaren zal blijken dat TACE inderdaad een effectieve behandeling is, maar de rechtbank kan dat nu niet vaststellen. 2.12. Het is voorstelbaar dat [eiser] dit anders ziet. Na het bericht dat er in Nederland geen behandeling meer mogelijk was, is zijn echtgenote uitgeweken naar Duitsland en daar behandeld met TACE. Zij heeft daarna nog enkele jaren geleefd met volgens [eiser] een goede kwaliteit van leven. Aan die ervaring kan en wil de rechtbank niets afdoen. Maar deze feitelijke vaststelling is voor de rechtbank geen bewijs dat de behandeling effectief was, met andere woorden dat deze overleving alleen daarvan het gevolg was, en zeker niet dat dit in het algemeen een effectieve behandeling is, zodat zorgverzekeraars die moeten vergoeden. 2.13. [eiser] beroept zich daarnaast op een arrest van de