ECLI:NL:RBLEE:2010:BL1662

RECHTBANK LEEUWARDEN Sector bestuursrecht procedurenummer: AWB 09/2919 uitspraak van de voorzieningenrechter van 27 januari 2009 als bedoeld in artikel 8:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in het geding tussen [naam], wonende te [woonplaats], verzoekster, vertegenwoordigd door haar wettelijk vertegenwoordigster, [X], wonende te [woonplaats], en de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ), gevestigd te Driebergen, verweerder, gemachtigde: H. Broekstra, werkzaam bij CIZ, kantoor Zwolle. Bij besluit van 22 september 2009 heeft CIZ verzoekster geïndiceerd voor diverse vormen van zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (ABWZ). Namens verzoekster is tegen dit besluit een bezwaarschrift ingediend. Tevens is de voorzieningenrechter verzocht om op grond van artikel 8:81, eerste lid, van de Awb een voorlopige voorziening te treffen. Het verzoek is ter zitting behandeld op 23 december 2009. Voor verzoekster is haar wettelijk vertegenwoordigster verschenen. CIZ is verschenen bij haar gemachtigde. Motivering 1.1 Verzoekster, geboren op [geboortedatum], is met haar moeder, [X], en haar broer, geboren op [geboortedatum], woonachtig in [woonplaats]. Zij is verstandelijk gehandicapt en is gediagnosticeerd met een aandachttekortstoornis (ADHD) met hyperactiviteit en met een pervasieve ontwikkelingsstoorrnis (PDD-NOS). Zij gaat thans naar de tweede klas van het voortgezet speciaal onderwijs. 1.2 Bij besluit van 22 september 2008 is verzoekster geïndiceerd voor: - activerende begeleiding algemeen, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week), voor de periode van 16 september 2008 tot en met 16 december 2008; - ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week), voor de periode van 16 augustus 2008 tot en met 16 september 2009; - ondersteunende begeleiding dagprogramma, klasse 5 (5 dagdelen per week), voor de periode van 16 augustus 2009 tot en met 16 september 2009; - verblijf tijdelijk, klasse 1 (1 etmaal per week), voor de periode van 16 september 2008 tot en met 16 september 2009. 1.3 Op 4 augustus 2009 is ten behoeve van verzoekster om een indicatie verzocht. Daarbij is gevraagd de bestaande zorg voor begeleiding en verblijf niet alleen te verlengen, maar ook om deze uit te breiden, zowel om verzoekster meer contact te kunnen laten hebben met leeftijdgenoten als ter ontlasting van haar moeder. Verder is verzocht om zorg in de vorm van behandeling. Ter ondersteuning van dit verzoek is aangegeven dat de problemen in de ontwikkeling van verzoekster groter lijken te worden nu zij zich in de puberteit bevindt. 1.4 Bij het bestreden besluit is verzoekster voor de periode van 21 augustus 2009 tot en met 16 september 2009 geïndiceerd voor: - ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week); - ondersteunende begeleiding dagprogramma, klasse 5 (5 dagdelen per week); - verblijf tijdelijk, klasse 1 (1 etmaal per week). Voor de periode van 17 september 2009 tot en met 16 december 2009 is zij verder geïndiceerd voor behandeling algemeen, klasse 3 ( 3 dagdelen per week). Tenslotte is verzoekster voor de periode van 17 september 2009 tot en met 16 september 2012 geïndiceerd voor: - begeleiding individueel, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week); - begeleiding groep, klasse 3 (3 dagdelen per week); - verblijf tijdelijk, klasse 1(1 etmaal per week). 1.5 Bij dit besluit is aangegeven dat niet alle gevraagde zorg is toegekend, omdat ervan uit wordt gegaan dat ouders van kinderen de normale zorg bieden die past bij de leeftijd en de ontwikkelingfase van een kind. Verder is opgemerkt dat de verlenging van de aanvraag voor behandeling moet worden voorzien van een behandelplan van de behandelaar, waarin de behandeldoelen zijn omschreven en de wijze waarop die bereikt gaan worden. 2.1 Verzoekster kan zich niet met het bestreden besluit verenigen, in het bijzonder omdat met ingang van 17 september 2009 aan haar minder zorg voor begeleiding groep is toegekend dan voorheen en wel met twee dagdelen per week. De financiële situatie van haar moeder biedt niet de mogelijkheid om die zorg voor eigen rekening in te kopen. Door het verlies van deze zorg zal de moeder van verzoekster nog meer belast worden, terwijl zij al zwaar belast wordt, in aanmerking genomen dat verzoekster continue zorg nodig heeft; zij kan niet alleen gelaten worden. Verder mist verzoekster door het verlies van twee dagdelen per week aan begeleiding groep, professionele zorg die haar moeder niet kan geven. Voorts is aangevoerd dat CIZ niet tijdig heeft beslist op de aanvraag, waardoor verzoekster geen gelegenheid is geboden om zich op de nieuwe situatie in te stellen. Ook had CIZ al een besluit op het bezwaar moeten nemen. 2.2 CIZ stelt zich op het standpunt dat geen reden aanwezig is om een voorlopige voorziening te treffen, nu CIZ geen beslistermijnen heeft overschreden en verzoekster op basis van het bestreden besluit gedurende de bezwaarschriftprocedure voldoende zorg kan ontvangen. Met betrekking tot de ontvankelijkheid en het beoordelingskader van het verzoek 3.1 Op grond van artikel 8:81 van de Awb kan de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd is of kan worden in de hoofdzaak, op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist. Ten aanzien van de ontvankelijkheid van het verzoek overweegt de voorzieningenrechter dat niet is gebleken van beletselen om verzoekster te kunnen ontvangen. Voorts is genoegzaam aangetoond dat verzoekster een spoedeisend belang heeft bij de gevraagde voorlopige voorziening. 3.2 Voor zover de beoordeling van het verzoek met zich brengt dat het geschil in de hoofdzaak wordt beoordeeld, heeft het oordeel van de voorzieningenrechter daaromtrent een voorlopig karakter. In dit verband merkt de voorzieningenrechter op dat voor beantwoording van de vraag of de gevraagde voorziening, gelet op de betrokken belangen toewijsbaar is, mede bepalend is of de geïndiceerde zorg in bezwaar ( in hoofdzaak) stand zal houden. Toetsingskader indicatiebesluit 3.3 In gevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ hebben verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekte en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. In het tweede lid van dit artikel is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat worden geregeld en voorwaarden voor het tot gelding brengen van de aanspraken kunnen worden gesteld. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is vastgelegd in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. 3.4 In artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ is vermeld op welke vormen van zorg de verzekerde aanspraak heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Op grond van het vierde lid van dit artikel kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bij ministeriële regeling nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Bedoelde ministeriële regeling is vastgelegd in de Regeling Zorgaanspraken AWBZ. 3.5 Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg. Het CIZ is aangewezen als bedoeld orgaan. Ingevolge het tweede lid van dit artikel kunnen bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels worden gesteld over de samenstelling en de werkwijze van het indicatieorgaan, alsmede over de geldigheidsduur van besluiten als bedoeld in het eerste lid. Deze regels zijn vastgelegd in het Zorgindicatiebesluit. 3.6 Ingevolge artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit wordt -voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is- onderzoek verricht naar: a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager; b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem; c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager; d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager; e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager; f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan. 3.7 Ingevolge artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit kan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), beleidsregels stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert. Deze beleidsregels zijn neergelegd in het besluit Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (hierna ook: de Beleidsregels). 3.8 Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien er gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. In artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit is vermeld dat enkele bepaalde vormen van zorg als bedoeld in het Besluit zorgaanspraken AWBZ als vormen van zorg als bedoeld in artikel in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ worden aangewezen met uitzondering van drie nader onder a , b en omschreven vormen van zorg. 3.9 De voorzieningenrechter stelt vast dat bij Besluit van 1 december 2008 (Stb. 2008, nr. 533) (hierna: ook het Besluit) onder meer het Besluit zorgaanspraken AWBZ en het Zorgindicatiebesluit is gewijzigd. Met dit Besluit zijn onder meer de in het voorheen geldende Besluit zorgaanspraken AWBZ genoemde zorgvormen ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling gewijzigd in twee nieuw geformuleerde zorgvormen namelijk begeleiding en behandeling. Het gewijzigde Besluit zorgaanspraken AWBZ is in werking getreden op 1 januari 2009. Daarop is het in voormeld Besluit onder artikel VI opgenomen overgangsrecht van toepassing. Dat luidt als volgt: 1. De artikelen 4 (voorzieningenrechter: persoonlijke verzorging), 6 (voorzieningenrechter: ondersteunende begeleiding), 7 (voorzieningenrechter: activerende begeleiding) en 8 (voorzieningenrechter: behandeling) van het Besluit zorgaanspraken AWBZ zoals deze luidden onmiddellijk voorafgaande aan de inwerkingtreding van dit besluit blijven van toepassing op verzekerden die onmiddellijk voorafgaande aan het tijdstip waarop dit besluit in werking treedt, daartoe een indicatiebesluit op grond van het Zorgindicatiebesluit hadden of die uiterlijk op dat tijdstip een indicatiebesluit hadden aangevraagd. 2. Het eerste lid geldt voor de geldigheidsduur van het daar bedoelde indicatiebesluit, doch uiterlijk tot 1 januari 2010. 3. Nadat de aanspraak op zorg als omschreven in de artikelen 6 en 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ zoals deze luidden onmiddellijk voorafgaande aan de inwerkingtreding van dit besluit, op grond van het eerste juncto tweede lid geëindigd is, heeft de verzekerde nog gedurende een gewenningsperiode van: a. zes maanden volgende op die eindigingsdatum recht op de direct voorgaande aan die datum genoten zorg als zou zijn aanspraak niet geëindigd zijn, indien sprake is van een eindigingsdatum uiterlijk op 30 juni 2009; b. drie maanden volgende op die eindigingsdatum, maar uiterlijk tot 1 januari 2010, recht op de direct voorgaande aan die datum genoten zorg als zou zijn aanspraak niet geëindigd zijn, indien sprake is van een eindigingsdatum die ligt na 30 juni 2009. 4. Het derde lid geldt niet voor verzekerden die zorg genoten in verband met psychosociale problemen. De van 17 september 2009 tot en met 16 december 2009 geïndiceerde zorg 3.10 Uit voormelde overgangsbepaling volgt dat voor verzoekster de artikelen 6 en 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, zoals deze voor 1 januari 2009 luidden, tot en met 16 september 2009 van toepassing blijven en dat zij in de voor haar geldende gewenningsperiode van 17 september 2009 tot en met 16 december 2009 minimaal aanspraak heeft op de geïndiceerde zorg voor ondersteunde begeleiding, zoals dat is vastgesteld in het indicatiebesluit van 22 september 2008. De voorzieningenrechter stelt vast dat bij het bestreden besluit die zorg niet is toegekend, zodat reeds hierom het bestreden besluit in bezwaar niet volledig stand kan houden. 3.11 De voorzieningenrechter ziet in het voorgaande aanleiding om het verzoek om voorlopige voorziening deels toe te wijzen in die zin dat CIZ verzoekster met ingang van 17 september 2009 tot en met 16 december 2009 moet behandelen als ware zij ook geïndiceerd overeenkomstig de bij besluit van 22 september 2008 geïndiceerde zorgvorm ondersteunende begeleiding. De vanaf 17 december 2009 geïndiceerde zorg 3.12 Wat betreft de vraag of CIZ bij het bestreden besluit terecht zich op het standpunt heeft gesteld dat op grond van de per 1 januari 2009 verscherpte eisen van artikel 6 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ verzoekster geïndiceerd is voor begeleiding individueel, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) en begeleiding groep, klasse 3 (3 dagdelen per week) en daarom verzoekster in elk geval met ingang van 17 december 2009 voor die zorg is geïndiceerd, overweegt de voorzieningenrechter als volgt. 3.13 Aan het bestreden besluit ligt een rapportage met kenmerk "Ouder(s)verzorger(s) van [naam verzoekster], [geboortedatum verzoekster], 2470240200" (hierna: de rapportage) ten grondslag. Hierin is -samengevat- geconcludeerd: - dat verzoekster voor begeleiding bij dagbesteding geïndiceerd is voor 3 dagdelen per week. De toelichting vermeldt "twee dagdelen voor bij het tijdelijk verblijf"; - dat verzoekster 14 uur per week, voor het aanbrengen van structuur cq het voeren van de regie aan begeleiding nodig heeft. Hiervan zijn 7 uren niet indiceerbaar vanwege aftrek 7 uren bovengebruikelijk zorg per week en is 1 dagdeel per week niet indiceerbaar omdat het plannen van activiteiten kan plaatsvinden in de voorliggende voorziening begeleiding groep. Dit betekent dat verzoekster voor 2 tot 3,9 uur indiceerbaar is voor begeleiding individueel; - dat verzoekster voor 1 etmaal per week geïndiceerd is voor verblijf ter verlichting van informele zorg en in verband met vakantieopvang. In het rapport is vermeld dat verzoekster dagelijks ook onplanbare zorg nodig heeft, die 24 uur direct aanwezig dient te zijn. 3.14 De voorzieningenrechter stelt vast dat uit de rapportage niet blijkt dat (medisch) onderzoek is gedaan naar de op 17 september 2009 in artikel 3.4 onder a tot en met f van het Zorgindicatiebesluit genoemde omstandigheden In aanmerking genomen dat verzoekster minderjarig is en dus nog lichamelijk en geestelijk in ontwikkeling is, en bovendien ook is verzocht om uitbreiding van zorg in verband met de ontwikkeling die verzoekster thans doormaakt -zij zit in de puberteit- had in dit geval een nader onderzoek niet achter wegen mogen blijven naar relevante beperkingen tengevolge van de bij verzoekster vastgestelde aandoeningen en handicaps. Nu de voorlopige voorzieningprocedure er zich niet voor leent om nader onderzoek in te stellen, betekent dat in dit geding niet goed beoordeeld kan worden of de door CIZ geïndiceerde zorg, zoals omschreven in rechtsoverweging 3.12, berust op een juiste (medisch) feitelijke grondslag. Als gevolg daarvan ontbeert het bestreden besluit een voldoende draagkrachtige motivering. 3.15 De voorzieningenrechter constateert verder dat in de rapportage noch in het bestreden besluit uiteen is gezet waarom gelet op de in artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit genoemde omstandigheden en gelet op verzoeksters beperkingen op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, en/of verzoekster probleemgedrag, verzoekster recht heeft op de zorg, zoals die door CIZ geïndiceerd zorg, zoals omschreven in rechtsoverweging 3.12. Evenmin heeft de gemachtigde van CIZ ter zitting hierin inzicht kunnen geven en ook bevatten de Beleidsregels hierover geen informatie. De voorzieningenrechter erkent dat de zorgbehoefte van verzoekster overwegend steunt op (medisch) deskundige kennis en ervaring en dat daarom van die inzichten niet in alle gevallen een nadere onderbouwing kan worden verlangd. Dat neemt niet weg dat de motivering van de zorgbehoefte in elk geval inzichtelijk, consistent en voldoende verifieerbaar en controleerbaar moet zijn. Nu daarvan onvoldoende is gebleken, ontbeert het bestreden besluit ook op dit punt een deugdelijke motivering. 3.16 Wat betreft de vraag of CIZ bij het vaststellen van die zorg de juiste maatstaven heeft gehanteerd, overweegt de voorzieningenrechter als volgt. Blijkens het bestreden besluit en de ter zitting daarop door gemachtigde van CIZ gegeven toelichting steunt die vaststelling in het bijzonder op een tweetal per 1 januari 2009 in de Beleidsregels opgenomen regels. Blijkens het besluit van 8 december 2008, nr. Z/VU-2897979, Stc 2008, 2008, nr. 2199, zijn de Beleidsregels in verband met de bij Besluit van 1 december 2008 gewijzigde Besluit zorgaanspraken AWBZ en Zorgindicatiebesluit aangepast. Hoewel in het besluit van 8 december 2008 is aangegeven dat de hierin vastgestelde Beleidsregels met ingang van 1 januari 2009 gelden, is de voorzieningenrechter van oordeel dat, gelet op het in voormeld Besluit van 1 december 2008 opgenomen overgangsrecht, deze voor een verzekerde eerst van toepassing kunnen zijn op het moment dat het per 1 januari 2009 gewijzigde Besluit zorgaanspraken AWBZ ook op hem van toepassing is. Voor verzoekster betekent dit dat eerst met ingang van 17 december 2009, de Beleidsregels, zoals die met ingang van 1 januari 2009 luidden, kunnen worden toegepast. 3.17 In de Beleidsregels is in bijlage 3 "Gebruikelijke zorg" onder punt 2 -samengevat- vermeld dat een kind op -onder meer- begeleiding is aangewezen als het gaat om een chronische situatie waarbij de gebruikelijke zorg van ouders in vergelijking tot gezonde kinderen van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden. In vergelijk met de voorheen vastgestelde Beleidsregels indicatie stelling AWBZ is daaraan toegevoegd dat met "substantieel" kan worden gedacht aan een omvang, op weekbasis, van gemiddelde meer dan een uur per etmaal. Alleen voor de omvang vanaf dit extra uur kan per etmaal voor het kind een aanspraak op AWBZ- zorg worden bepaald (hierna te noemen: de "eigen risico regel"). Ter zitting is verklaard dat voorheen alle bovengebruikelijke zorg in aanmerking kon komen voor een aanspraak op vergoeding. 3.18 Verder berust de geïndiceerde zorg op de in bijlage 1 "Algemeen" bij de Beleidsregels onder punt 3.2 vermelde regel dat wanneer verblijf, begeleiding groep en/of begeleiding individueel al dan niet als respijtzorg wordt geïndiceerd, dit kan voor maximaal 3 etmalen (18 dagdelen) per week. In deze 3 etmalen per week moeten ook de dagdelen (dagbesteding ter vervanging van) school en (medisch) kinderdagverblijf worden meegerekend. Indien een kind 40 weken per jaar 9 dagdelen per week naar school gaat, staat dit gelijk aan 7 dagdelen per week per 52 weken (hierna: "de maximaal 3 etmalen per week regel"). De "maximaal 3 etmalen per week regel" is eveneens opgenomen in bijlage 8 "Verblijf" van de Beleidsregels onder punt 4.1. 3.19 Met betrekking tot de "eigen risico regel" bestaat bij de voorzieningenrechter twijfel of die beleidsregel zich verdraagt met wettelijke bepalingen en wel in het bijzonder met artikel 6, tweede lid, van de AWBZ. In dit artikel is immers bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang (cursivering: voorzieningenrechter) van de zorg waarop aanspraak bestaat wordt geregeld. De voorzieningenrechter heeft in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ noch in de Regeling zorgaanspraken AWBZ aanknopingspunten gevonden voor het oordeel dat CIZ bij de vaststelling van de zorg, waarop ingevolge de AWBZ aanspraak bestaat, een deel daarvan voor rekening van verzekerde kan worden gelaten. Daarbij acht de voorzieningenrechter in het bijzonder van belang dat de "eigen risico regel" niet berust op een (medisch) deskundig oordeel, maar op beleidspolitieke overwegingen, zodat in redelijkheid niet gezegd kan worden dat met deze regel een nadere invulling wordt gegeven van de in het Besluit zorgaanspraken AWBZ nadere omschreven vormen van zorg. De voorzieningenrechter: - wijst het verzoek om voorlopige voorziening toe, in die zin, dat enerzijds CIZ verzoekster met ingang van 17 september 2009 tot en met 16 december 2009 moet behandelen als ware zij ook geïndiceerd overeenkomstig de bij besluit van 22 september 2008 geïmpliceerde zorgvorm ondersteunende begeleiding en anderzijds dat CIZ binnen twee maanden na verzending van de uitspraak moet beslissen op het bezwaar van verzoekster; - bepaalt dat CIZ het betaalde griffierecht van € 41,- aan verzoekster vergoedt. Aldus gegeven door mr. C.H. de Groot, voorzieningenrechter, in tegenwoordigheid van mr. B.M. van der Doef als griffier. De beslissing is op 27 januari 2010 in het openbaar uitgesproken w.g. B.M. van der Doef w.g. C.H. de Groot Tegen deze uitspraak kan geen rechtsmiddel worden aangewend.