ECLI:NL:RBGEL:2026:6060

Zorgverzekering. Vordering tot vergoeding faciale feminisatie. Passabiliteitsprobleem. Primaat van de behandelend arts. Is indicatiestelling onnavolgbaar? Tussenvonnis. RECHTBANK GELDERLAND Civiel recht Kantonrechter Zittingsplaats Arnhem Zaaknummer: 11697556 \ CV EXPL 25-4041 Vonnis van 29 juli 2026 in de zaak van [naam eiser] , wonend te [woonplaats] , eisende partij, hierna te noemen: [de eiser] , gemachtigde: mr. T. Franzen (DAS), tegen VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V. , gevestigd en kantoorhoudend te Arnhem, gedaagde partij, hierna te noemen: VGZ, gemachtigde: mr. M. Musardo. 1 De procedure 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding van 30 april 2025 - de conclusie van antwoord van 16 juli 2025 - het tussenvonnis van 16 juli 2025 waarin de kantonrechter partijen in de gelegenheid heeft gesteld om zich uit te laten over zijn bevoegdheid - de akte uitlating van VGZ, ontvangen op 6 augustus 2025 - de akte uitlating / eisvermindering van [de eiser] , ontvangen op 6 augustus 2025 - het tussenvonnis van 27 augustus 2025 waarin de kantonrechter heeft beslist bevoegd te zijn en een mondelinge behandeling heeft bepaald - de mondelinge behandeling op 23 februari 2026, waarvan de griffier aantekeningen heeft bijgehouden - het verkort proces-verbaal van 23 februari 2026 - de akte van VGZ, ontvangen op 19 maart 2026 - de antwoordakte van [de eiser] , ontvangen op 23 april 2026 1.2. Ten slotte heeft de kantonrechter bepaald dat vonnis zal worden gewezen. 2 De kern van de zaak Het gaat in deze zaak om de vraag of VGZ de aanvragen voor vergoeding van chirurgische aangezichtsbehandelingen voor [de eiser] – met als doel mannelijke trekken uit haar gezicht weg te nemen en haar gezicht vrouwelijker te maken (ook wel ‘faciale feminisatie’ genoemd, hierna FFS) – heeft mogen afwijzen. Partijen verschillen van mening over het antwoord op de vraag of sprake is van een passabiliteitsprobleem. Het primaat bij het stellen van de medische indicatie ligt bij de behandelend arts. Heeft VGZ mogen oordelen dat de indicatiestelling van de behandelend arts onnavolgbaar is? De kantonrechter beantwoordt deze vraag nog niet in dit vonnis. Eerst mag VGZ reageren op de antwoordakte van [de eiser] . 3 De feiten 3.1. [de eiser] is geboren in een mannelijk lichaam maar identificeert zich als vrouw. 3.2. [de eiser] wenst chirurgische ingrepen te ondergaan om haar gezicht te vervrouwelijken. Zij heeft om die reden in juni 2023 het spreekuur bezocht van dr. [de chirurg] , plastisch chirurg bij het Radboud UMC (hierna: [de chirurg] ). Tijdens dit spreekuur zijn foto’s gemaakt van het gezicht van [de eiser] . [de chirurg] heeft op 12 juni 2023 een bericht naar de huisarts gestuurd met de volgende indicatie voor FFS: beleid voorhoofd bicoronale / haarlijnincisie met correctie frontal bossing en wenkbrauwlift, midface: bovenlip en deep plane facelift, lower face: platysmaplastiek 3.3. [de eiser] heeft een basiszorgverzekering ‘VGZ Eigen Keuze’ bij VGZ. In artikel 21 van de Verzekeringsvoorwaarden 2023 VGZ Eigen Keuze worden behandelingen van plastisch-chirurgische aard genoemd die vallen onder medisch-specialistische zorg, te weten plastische en/of reconstructieve chirurgie waarvoor – om voor vergoeding in aanmerking te komen – voorafgaande toestemming van VGZ nodig is. Verder staat er: “ Wat wordt bedoeld met behandelingen van plastische chirurgische aard? Onder behandelingen van plastische chirurgische aard wordt verstaan: vorm- of aspect veranderende ingrepen van het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie. In de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ vindt u een nadere toelichting wanneer u recht heeft op deze zorg bij de genoemde criteria. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland. U vindt deze werkwijzer op onze website” 3.4. Op 14 en 21 juni 2023 zijn voor [de eiser] machtigingsaanvragen ingediend bij VGZ om op kosten van VGZ behandelingen te mogen uitvoeren, namelijk een facelift, respectievelijk rhytidectomie van het gelaat en hals (aanvraag 14 juni 2023), en een endoscopische voorhoofdslift - wenkbrauwlift (aanvraag 21 juni 2023). In de machtigingsaanvragen, met bijgevoegd foto’s van het gezicht van [de eiser] , staat dat sprake is van ‘gender dysforie met ernstig schrikeffect bij derden’ met als reden voor de ingreep ‘vergroten van de passabiliteit door vervrouwelijken gelaat d.m.v. wenkbrauwlift + frontal bossing + vervrouwelijken kaaklijn door verscherpen cervicomentale hoek en projectie zygoma’ Als toelichting staat er: ‘mannelijk ogend gezicht waardoor passabiliteit niet lukt ondanks augmentatie en SRS. Noodzakelijk om FFS te doen voor vergroten passabiliteit’. 3.5. Op 21 juni 2023 heeft VGZ de machtigingsaanvraag voor de facelift afgewezen met de reden dat op basis van de ontvangen informatie geen sprake is van een passabiliteitsprobleem. Op 28 juni 2023 heeft zij de machtigingsaanvraag voor de endoscopische voorhoofdslift – wenkbrauwlift afgewezen met de reden dat de aangevraagde behandeling onnodig ingewikkeld is voor de aandoening. 3.6. Op 15 juli 2023 heeft [de eiser] bij VGZ bezwaar gemaakt tegen de afwijzingen. 3.7. Bij brief van 22 augustus 2023 heeft VGZ dit bezwaar afgewezen en de afwijzing van de aanvragen gehandhaafd. Zij schrijft daarbij onder meer: “Onze medisch adviseur heeft uw aanvraag opnieuw beoordeeld. Er is vergoeding mogelijk voor een voorhoofdslift bij: - een verminking: Dit komt zelden voor. Een voorbeeld waarbij er een aanzienlijke asymmetrie kan optreden, is een uitval van de frontale tak van de nervus facialis. Uit de informatie die wij van uw zorgverlener hebben ontvangen, blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet. Er is geen sprake van verminking en verder is er bij u geen sprake van een passabiliteitsprobleem. Wij blijven dan ook bij onze beslissing en wijzen uw aanvraag af.” 3.8. [de eiser] heeft een klacht ingediend bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) en verzocht om bemiddeling. Naar aanleiding daarvan is zij op 23 november 2023 uitgenodigd voor het spreekuur van de medisch adviseur van VGZ. 3.9. Bij brief van 11 december 2023 heeft de ombudsman Zorgverzekeringen van SKGZ aan [de eiser] geschreven dat VGZ, ondanks haar bemiddeling, niet van mening is veranderd en dat verdere bemiddeling niet zinvol is. Zij heeft [de eiser] gewezen op de mogelijkheid om de Geschillencommissie Zorgverzekeringen te vragen om een uitspraak. 3.10. Bij brief van 26 januari 2024 heeft de behandelend arts [de chirurg] ten behoeve van [de eiser] het volgende geschreven: “Met dit schrijven wil ik graag het belang overbrengen van het accorderen van de machtiging van de aangevraagde procedure(s) voor bovengenoemde patiënt. Bovengenoemde patiënte heeft een mannelijk aangezicht, waardoor er een significant passabiliteitsprobleem ontstaat gezien haar wens om te passeren als vrouw. Gezien de volledige sociale transitie en het hormoon gebruik (beide langer dan 12 maanden) kan ik me voorstellen dat er een schrikeffect bij derden is ontstaan. Dit schrikeffect is met name te verklaren door het zeer mannelijke voorhoofd met een prominente frontal bossing en laagstand van de wenkbrauwen. De haarlijn is al relatief teruggetrokken. Er is bij de midface sprake van weinig projectie van het zygoma en een mannelijke vorm van de bovenlip (dun en lang philtrum). De mandibula is voldoende feminine, echter wel een verstreken cervicomentale hoek en veel subplatysmaal vet. Chirurgisch wil ik dit schrikeffect wegnemen en haar passabiliteit vergroten door het volgende te doen: - voorhoofd bicoronale / haarlijnincisie met (1) correctie frontal bossing, (2) wenkbrauwlift - midface: (1) bovenlip lift, (2) deep plane facelift - lower face: (1) platysmaplastiek Ik wil verder in algemene zin toelichten dat aangezichtschirurgie (i.e. Facial Feminization Surgery (FFS)) belangrijk is bij het bevorderen van de passabiliteit ( niet herkenbaar te zijn als transgender persoon ). (…)” 3.11. Bij brief van 13 februari 2024 heeft VGZ de op 12 februari 2024 ontvangen nieuwe machtigingsaanvraag voor [de eiser] voor het uitvoeren van een voorhoofdslift-wenkbrauwlift door middel van een kijkoperatie afgewezen. Zij schrijft daarbij: “Wij hebben uw aanvraag opnieuw bekeken met de extra informatie. Ons standpunt verandert niet. U krijgt de kosten niet vergoed vanuit de basisverzekering.” 3.12. Bij brief van 1 maart 2024 heeft VGZ de aanvraag van de gemachtigde van [de eiser] van 19 februari 2024 voor heroverweging afgewezen. Zij schrijft onder meer: “(…) Op 26 januari 2024 heeft Dr. [de chirurg] verbonden aan Radboud UMC een brief geschreven. Op grond van deze brief heeft de DAS opnieuw een heroverweging gevraagd. Medisch advies De brief hebben wij voorgelegd aan de medisch adviseur met het verzoek deze mee te nemen in de beoordeling. De volgende reactie hebben wij ontvangen. “De aanvraag is uitgebreid bekeken door meerdere medisch adviseurs, onafhankelijk van elkaar. Het betreft een aanvraag endoscopische voorhoofdslift in het kader van passabiliteitsstoornis bij transgender. De medisch adviseurs hebben onafhankelijk van elkaar beoordeeld dat het voorhoofd niet dusdanig mannelijk imponeert dat dit bijdraagt aan een eventueel passabiliteitsprobleem. Daarmee voldoet de aanvraag niet aan de op dit moment geldende vergoedingscriteria en is er geen aanspraak op vergoeding vanuit de basisverzekering. Er is geen nieuwe informatie aangeleverd door de arts die dit oordeel verandert.” 3.13. Bij brief van 24 februari 2025 heeft de gemachtigde van [de eiser] een rapport van een medisch adviseur van medisch adviesbureau Mediathos B.V. van 4 februari 2025 aan VGZ toegezonden, vergezeld van een gepubliceerd artikel over ‘Gender-Affirming Surgery’, en medegedeeld dat ook deze deskundige onderbouwd oordeelt dat bij [de eiser] sprake is van een passabiliteitsprobleem dat door een FFS-behandeling weggenomen zou kunnen worden en nogmaals om vergoeding van de door de artsen geadviseerde medische behandeling verzocht. Hierop heeft VGZ niet gereageerd. 4 De vordering 4.1. [de eiser] vordert, na wijziging van eis, dat de kantonrechter (bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad): voor recht verklaart dat VGZ gehouden is de kosten voor de medische behandeling, zoals neergelegd in de machtigingsaanvragen van [de eiser] voor haar rekening te nemen (tot een maximumbedrag van € 20.000,--), VGZ veroordeelt tot betaling aan [de eiser] van de buitengerechtelijke incassokosten van € 918,77 als bedoeld in artikel 6:96 leden 2 sub c en 5 BW, VGZ veroordeelt tot betaling aan [de eiser] van de kosten van deze procedure, daaronder begrepen het salaris gemachtigde, de deurwaarderskosten, de griffiekosten en de nakosten, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van het te wijzen vonnis en – voor het geval de betaling van de proceskosten niet binnen de gestelde termijn plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskosten vanaf bedoelde termijn voor voldoening. 4.2. [de eiser] legt aan haar vordering ten grondslag dat VGZ op grond van artikel 21 van de verzekeringsvoorwaarden en de bijbehorende VAV-werkwijzer (‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ van de Vereniging Artsen Volksgezondheid), gehouden is de gevraagde toestemming voor de aangevraagde FFS te verlenen en de kosten daarvan te vergoeden. Zij verwijst daarbij naar het standpunt van 22 maart 2010 van het College voor Zorgverzekeringen (hierna: het CVZ) waarin staat dat transgenders aanspraak kunnen maken op aangezichtschirurgie als sprake is van een passabiliteitsprobleem en waarin staat dat men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Daarnaast stelt zij dat uit de rechtspraak en uit het advies van het Zorginstituut Nederland (hierna: het ZiN) van 22 juni 2021 blijkt dat het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt heeft te gelden. Zij stelt dat de behandelend arts de indicatie heeft gesteld dat sprake is van een passabiliteitsprobleem en dat zij met de aanvraag van deze arts, de foto’s en het onafhankelijk rapport van Mediathos de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem voldoende heeft onderbouwd. Volgens [de eiser] heeft VGZ de afwijzing van de machtigingsaanvragen niet (voldoende) objectief en transparant gemotiveerd en toegespitst op haar individuele geval. Zij wijst er nog op dat zowel de behandelend arts als de medisch adviseur van Mediathos een volledig onderzoek van haar lichaam hebben uitgevoerd en beiden concluderen dat zij voldoet aan de gestelde criteria voor vergoeding van FFS. De medisch adviseur van VGZ heeft dit onderzoek tijdens het spreekuur maar minimaal uitgevoerd, aldus [de eiser] . 4.3. VGZ voert aan dat zij de machtigingsaanvragen voor aangezichtschirurgie terecht en op goede gronden heeft mogen afwijzen, ook na (her)beoordeling die volgens haar op de meest zorgvuldige wijze is uitgevoerd. De medisch adviseurs van VGZ hebben onafhankelijk van elkaar tot de conclusie kunnen komen dat op basis van de foto’s bij de aanvragen niet kon worden geconcludeerd dat sprake was van verminking in de zin van een passabiliteitsprobleem. De medisch adviseur van VGZ die het dossier nogmaals heeft beoordeeld na de klacht bij SKGZ heeft geadviseerd: ‘specifiek kijkend naar de onderdelen van het gelaat (…) waarop de aanvraag van verzekerde ziet meent VGZ dat deze niet zo mannelijk ogen dat deze in het geheel niet voorkomen bij het vrouwelijk geslacht en in het dagelijks leven zodanig opvallen dat dit tot een schrikreactie bij derden zal leiden.’ VGZ heeft haar oordeel gebaseerd op de beschikbaar gestelde foto’s en de verklaring van de betrokken zorgverlener. Er is sprake van licht geprononceerde wenkbrauwrichels. De kin- en kaaklijn en jukbeenderen ogen vrouwelijk. De arts heeft daarnaast in de aanvraag onvoldoende onderbouwd wat de oorzaak is van het passabiliteitsprobleem. De medisch adviseur die tijdens het spreekuur een herbeoordeling heeft verricht kwam tot dezelfde conclusie. Volgens VGZ is [de eiser] redelijkerwijs niet aangewezen op de aangevraagde behandelingen omdat niet is voldaan aan de criteria voor vergoeding daarvan, zoals opgesteld in de VAV-Werkwijzer en de standpunten van het ZiN. Zij betwist dat bij [de eiser] sprake is van verminking omdat niet kan worden gesproken van een passabiliteitsprobleem in het gelaat. Zij voert aan dat [de chirurg] in de machtigingsaanvragen niet met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar heeft gemaakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie dat er sprake is van een passabiliteitsprobleem ten aanzien van het gelaat. Daarnaast ontbreekt in de aanvragen het antwoord op de vraag welk kenmerk het meest bijdraagt aan een eventueel passabiliteitsprobleem en op welke manier de voorgenomen ingrepen daarop van invloed zijn. [de chirurg] heeft ook niet aangegeven en gemotiveerd dat de gelaatskenmerken van [de eiser] zo mannelijk zijn dat deze bij vrouwen in het algemeen niet voorkomen, en evenmin waarom schrikreacties ontstaan. De verklaring van [de eiser] dat zij in het dagelijks leven nog niet (volledig) als vrouw wordt gezien vormt geen verzekeringsindicatie. Dit is geen onderdeel van het beoordelingskader dat wordt gebruikt bij de beoordeling of sprake is van verminking, meer specifiek een passabiliteitsprobleem in het gelaat. Andere factoren zoals motoriek, stem, kleding, lengte en postuur kunnen daarbij ook een rol spelen. Van een passabiliteitsstoornis en verminking zoals omschreven door het ZiN is volgens VGZ geen sprake. Het onafhankelijk rapport van Mediathos maakt dat volgens haar niet anders. Het advies daarin vindt zij ook onnavolgbaar. VGZ betwist dat haar medisch adviseurs bij de beoordeling van de aanvragen op de stoel van de behandelend arts zijn gaan zitten. Zij benadrukt dat een onderscheid bestaat tussen een medische indicatie en een verzekeringsindicatie en dat de medische indicatie niet zonder meer betekent dat ook een verzekeringsindicatie bestaat. Zij verwijst ten slotte naar een aantal recente bindend adviezen van de SKGZ, na adviezen van het ZiN in soortgelijke dossiers over de vergoeding van aangezichtschirurgie bij transgenders, waarbij de zorgverzekeraar de machtigingsaanvraag had afgewezen, ook nadat de medisch adviseur de verzekerde op het spreekuur heeft gezien, zonder contact op te nemen met de behandelend arts. 4.4. Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover nodig, nader worden ingegaan. 5 De beoordeling 5.1. Voor een goed begrip zal de kantonrechter eerst het toetsingskader uiteenzetten. het toetsingskader 5.2. De dekking van de basiszorgverzekering wordt geregeld in en op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het is basiszorgverzekeraars niet toegestaan om meer of andere zorg te vergoeden dan zorg die onderdeel uitmaakt van het verzekerde pakket. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden die aantoonbaar werkt, die kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. 5.3. Op grond van artikel 11 Zvw heeft een verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij/zij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn nader geregeld in het Besluit Zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen het verzekerde pakket. 5.4. In artikel 2.1 lid 3 Bzv staat dat, onverminderd het bepaalde in artikel 2.4 tot en met 2.15 Bzv, een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of dienst indien hij op de inhoud en omvang daarvan redelijkerwijs is aangewezen (ook wel genoemd: het indicatievereiste). 5.5. In het hier toepasselijke artikel 2.4 lid 1 onder b sub 2 Bzv is bepaald dat behandeling van (niet-kaakchirurgische) plastisch-chirurgische aard slechts onder de verzekerde zorg valt indien die strekt tot correctie van “verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting” . In artikel 2.7 lid 5 sub a Bzv is bepaald wanneer kaakchirurgische ingrepen onder verzekerde zorg vallen. 5.6. Het CVZ heeft in 2007 een overzicht opgesteld van de zorg die bij transseksualiteit aan de orde kan zijn en daarbij aangegeven of/onder welke voorwaarden die zorg tot de verzekerde prestaties in de zin van de Zvw behoort. Op 22 maart 2010 heeft het CVZ met het document ‘Zorg aan transseksuelen behoort grotendeels tot het terrein van de Zvw en deels tot het terrein van de AWBZ en de Wmo’ standpunten vastgesteld om meer duidelijkheid gegeven over een aantal onderwerpen, waaronder aangezichtschirurgie (hierna: Standpunt CVZ 2010). Het CVZ vat zijn standpunt ten aanzien van aangezichtschirurgie (niet-kaakchirurgische én kaakchirurgische correcties) als volgt samen: “Aangezichtschirurgie bij man-vrouw transseksuelen behoort tot de te verzekeren prestaties Zvw, indien bij de man-vrouw transseksueel sprake is van een passabiliteitsprobleem. Men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Een in de praktijk ontwikkelde scorelijst – een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ – kan als hulpmiddel dienen om na te gaan of sprake is van een passabiliteitsprobleem.” De als bijlage bij het standpunt bijgevoegde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ is een lijst met de meest kenmerkende verschillen tussen het mannelijke en het vrouwelijke uiterlijk, opgesteld door het genderteam van het VUmc. Het CVZ verwees hiernaar voor het zo objectief mogelijk vaststellen van het passabiliteitsprobleem en adviseerde de zorgverzekeraars hoe deze lijst, bij het beoordelen van een aanvraag, te gebruiken, in combinatie met een indicatiestelling door een genderteam en de opvatting van de geconsulteerde chirurg/arts dat aangezichtschirurgie geïndiceerd is en tot passabiliteitsverbetering zal leiden. 5.7. In dit Standpunt CVZ 2010 is voor de vergoeding van plastische (niet-kaakchirurgische) aangezichtschirurgie bij transgenders een uitwerking gegeven aan het criterium ‘verminking’ van het hiervoor genoemde artikel 2.4 lid 1 onder b sub 2 Bzv. Hierover is het volgende opgenomen: “ Verminking (…) Bij de toetsing van ingrepen bij transseksuelen aan het criterium verminking komt het erop neer dat bekeken zal moeten worden of het uiterlijk van de transseksueel in de nieuwe rol respectievelijk na de geslachtsveranderende operatie zo mannelijk (respectievelijk vrouwelijk) is dat dit bij vrouwen (respectievelijk mannen) in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden bijvoorbeeld een schrikeffect ontstaat. Beoordeling criterium verminking Het gelaat is bij uitstek dat deel van het lichaam waarop men zich een eerste indruk van een persoon vormt en aan de hand waarvan men in eerste instantie vaststelt of men met een vrouw of een man te maken heeft. Als een man-vrouw transseksueel niet als vrouw wordt herkend, spreekt men wel van een passabiliteitsprobleem. In dat geval vertonen mensen in het voorbijgaan een schrikreactie, zijn mensen bevreemd of niet respectvol. Dit is vergelijkbaar met de reactie van passanten op iemand met brandwonden of vitiligo in het gelaat/hals. Deze laatste aandoeningen zijn aangemerkt als verminking en behandeling hiervan valt onder de dekking van de basisverzekering. Hier kan nog aan toe worden gevoegd dat als er een passabiliteitprobleem bestaat, de geslachtsverandering in feite is mislukt. Een geslachtsverandering is geslaagd te noemen als de persoon die dit heeft ondergaan zodanig wordt geaccepteerd door de maatschappij dat het leven in het gewenste andere geslacht niet tot beperkingen leidt. Op grond van een en ander is het CVZ van mening dat de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem bij de man-vrouw transseksueel als gevolg van aanwezigheid van een mannelijk gelaat als een verminking kan worden aangemerkt .” Voor kaakchirurgische aangezichtschirurgie wordt vervolgens geconstateerd dat het criterium ‘verminking’ weliswaar niet van toepassing is (omdat hiervoor niet artikel 2.4 lid 1 onder b sub 2 Bzv geldt maar artikel 2.7 lid 4 en 5 Bzv), maar dat ook hiervoor als uitgangspunt kan worden aangenomen dat een verzekerde in beginsel op de zorg is aangewezen indien sprake is van een passabiliteitprobleem en dat voor het vaststellen daarvan dezelfde benadering geldt als bij niet-kaakchirurgische aangezichtschirurgie. 5.8. In een advies van 22 juni 2021, tot stand gekomen op verzoek van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) naar aanleiding van een aanhangig geschil over de vergoeding van een aangezichtscorrectie, heeft het ZiN over het juridisch beoordelingskader nog het volgende geschreven: “In het standpunt van 2010 heeft het Zorginstituut (toen nog CVZ) aangegeven dat zorgverzekeraars bij het beoordelen van een aanvraag gebruik kunnen maken van de uiterlijke kenmerkenlijst. Onlangs heeft het Zorginstituut signalen ontvangen van zorgverzekeraars dat de uiterlijke kenmerkenlijst, waarmee een passabiliteitsprobleem beoordeeld kan worden, niet meer wordt gebruikt door zorgaanbieders. Omdat kennelijk zowel zorgaanbieders als verzekeraars hebben aangegeven dat de uiterlijke kenmerkenlijst in de praktijk niet goed toepasbaar blijkt (niet valide) wordt deze niet meer als hulpmiddel voor het beoordelen van een indicatie gebruikt. Het beoordelingskader moet daarom aangepast worden. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de VAV Werkgroep plastische chirurgie zijn hiermee bezig in samenwerking met het Zorginstituut. Het Zorginstituut is van mening dat in de tussentijd de motivering door de behandelaar in de aanvraag, ondersteund met beeldmateriaal, als uitgangspunt moet worden genomen voor het vaststellen van een passabiliteitsprobleem. Bij voorkeur wordt in de aanvraag duidelijk omschreven waarom sprake is van een passabiliteitsprobleem bij de verzekerde, wat het probleem veroorzaakt en op welke manier de aangevraagde ingreep of ingrepen zullen leiden tot verbetering van het passabiliteitsprobleem. De gelaatskenmerken waar het voornamelijk om draait zijn kin, neus, kaak/kaaklijn en voorhoofd.” 5.9. In 2021 is de VAV-Werkwijzer opgesteld door de Werkgroep plastische chirurgie van de VAV, die mede was samengesteld uit leden van de zorgverzekeraars, waaronder VGZ, en het ZiN. Daarin zijn nadere definities opgenomen over wat er, bij behandelingen die het uiterlijk betreffen, moet worden verstaan onder ‘verminking’. Er is een apart hoofdstuk opgenomen over ‘Genderincongruentie’. Daarin staat: “Het Zorginstituut heeft in 2010 verduidelijkt dat: - Aangezichtschirurgie, adamsappelreductie en stem verhogende operatie bij man-vrouw transseksuelen zijn onder voorwaarden te verzekeren prestaties binnen de Zvw indien er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Er is dan sprake van verminking in de zin van art 2.4, eerste lid, sub b, onderdelen 1 en 2, Bzv.” En verder: “Het toenmalige CVZ heeft het passabiliteitsprobleem nader toegelicht en uitgewerkt in haar standpunt van 22 maart 2010: “Men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren.” Vervolgens staat daarin: “Als eerste dient vastgesteld te worden door een daarvoor bevoegde zorgverlener dat er sprake is van genderincongruentie en dat er een noodzaak is tot gendertransitie. Vervolgens dient te worden vastgesteld welke zorg noodzakelijk is voor deze transitie. 1. In de praktijk betekent dit voor adamsappelchirurgie (…) 2. In de praktijk betekent dit voor aangezichtschirurgie dat op de volgende wijze moet worden vastgesteld of er sprake is van een passabiliteitsprobleem, namelijk aan de hand van: - foto’s en/of video’s (van goede kwaliteit). Daarin dient verzekerde zich te presenteren in de geslachtrol die de verzekerde wil vervullen. Op deze manier wordt het gehele voorkomen van de verzekerde meegenomen bij de beoordeling van het passabiliteitsprobleem - een aanvraag van de behandelend arts. Daarin moet duidelijk worden omschreven waarom er sprake is van een passabiliteitsprobleem bij de verzekerde (1), welk uiterlijk kenmerk het meeste aan dit passabiliteitsprobleem bijdraagt (2), en op welke manier de voorgenomen ingreep of ingrepen van invloed zijn op het passabiliteitsprobleem (3). de toepassing van dit toetsingskader (het primaat van de behandelend arts) 5.10. De kantonrechter overweegt als volgt. In het hiervoor genoemde advies van het ZiN van 22 juni 2021 waarop [de eiser] zich onder meer beroept staat dat, nu de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ niet meer wordt gebruikt en er nog geen nieuw beoordelingskader van het ZiN is, de motivering door de behandelaar in de aanvraag - ondersteund met beeldmateriaal - als uitgangspunt moet worden genomen voor het vaststellen van een passabiliteitsprobleem. Dit strookt met de heersende leer in de rechtspraak dat bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de ‘indicatiestelling’) het primaat bij de behandelend arts ligt. 5.11. In de rechtspraak is de betekenis van het primaat van de behandelend arts bij het stellen van de medische indicatie en de inhoud en omvang van de daarop volgende ‘verzekeringsrechtelijke toets’ door de zorgverzekeraar nader uitgewerkt. Duidelijk is dat de indicatiestelling door de behandelend arts als uitgangspunt moet worden genomen door de zorgverzekeraar. Dit brengt mee dat de zorgverzekeraar bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag (de toets of aan het indicatievereiste is voldaan) niet op de stoel van de behandelend arts mag gaan zitten. Als de behandelend arts in een aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie, heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. Dat betekent overigens niet dat een zorgverzekeraar een machtigingsaanvraag nooit mag afwijzen. Als voor de zorgverzekeraar niet navolgbaar is dat de voorgestelde behandeling is aangewezen, ondanks het feit dat de behandelend arts in staat is gesteld een mondelinge toelichting te geven en eventueel ontbrekende informatie te verstrekken, mag de zorgverzekeraar de aanvraag afwijzen. De zorgverzekeraar zal die afwijzing dan wel objectief en transparant moeten motiveren en moeten toespitsen op het individuele geval. 5.12. In deze zaak heeft de behandelend arts [de chirurg] in juni 2023 en nogmaals op 26 januari 2024 de indicatie gesteld dat bij [de eiser] sprake is van een passabiliteitsprobleem. In eerste instantie heeft VGZ de machtigingsaanvragen afgewezen op de grond dat haar eigen medisch adviseurs dat de conclusie kwamen dat geen sprake was van een passabiliteitsprobleem. Hiermee heeft zij de voornoemde rechtspraak miskend, omdat zij het oordeel van haar eigen medisch adviseurs heeft gesteld boven dat van de behandelend arts, en deze arts niet in de gelegenheid heeft gesteld om de aanvragen mondeling toe te lichten. 5.13. De kantonrechter heeft VGZ, in navolging van de hiervoor genoemde jurisprudentie, in de gelegenheid gesteld om in een nadere akte alsnog duidelijk te motiveren of en waarom zij de machtigingsaanvragen al dan niet (voldoende) navolgbaar vindt, maar pas nadat zij (1) eerst aan de behandelend arts dr. [de chirurg] van Radboud UMC duidelijk uitlegt waarom zij de machtigingsaanvragen niet of onvoldoende navolgbaar vindt, en (2) deze arts vervolgens in staat stelt om een mondelinge nadere toelichting te geven op deze machtigingsaanvragen en om de ontbrekende informatie te geven. 5.14. In haar akte van 25 maart 2026 heeft VGZ het volgende aangevoerd. Op 9 maart 2026 heeft zij telefonisch contact opgenomen met [de chirurg] . In dit gesprek heeft zij toegelicht dat zij de aanvragen niet of onvoldoende navolgbaar acht omdat uit de stukken niet blijkt dat de gelaatskenmerken van [de eiser] zo mannelijk zijn dat deze bij vrouwen in het algemeen niet voorkomen, noch dat er een causaal verband is gelegd met schrikreacties of vergelijkbare reacties van derden in het dagelijks leven. Daarbij heeft zij uiteengezet aan welk beoordelingskader zij is gebonden en dat in het Standpunt CVZ 2010 is verduidelijkt dat pas bij een dergelijk passabiliteitsprobleem sprake is van verminking in de zin van artikel 2.4. lid 1 onder b Bzv, aldus VGZ. [de chirurg] heeft vervolgens blijkens het door haar overgelegde verslag van het telefoongesprek gezegd dat sprake is van een fors aanwezige frontal bossing (klasse 3) waarvoor een open correctie noodzakelijk is. Verder heeft hij gezegd dat middels de facelift en het verminderen van subplatysmaal vetweefsel de kaak meer gedefinieerd zal worden en de projectie van de zygoma verbeterd zal worden. Tot slot heeft hij gezegd dat dit tezamen tot een meer vrouwelijk voorkomen leidt waarbij correctie van de frontal bossing en de wenkbrauwlift het grootste effect hebben. Ook heeft [de chirurg] gezegd van mening te zijn dat deze behandelingen voor vergoeding in aanmerking dienen te komen. Met dit alles heeft [de chirurg] volgens VGZ nog steeds niet inzichtelijk gemaakt dat de mate van frontal bossing bij [de eiser] zodanig is dat deze in het geheel niet voorkomt bij vrouwen in het algemeen. Evenmin heeft hij concreet gemaakt dat en hoe derden in het dagelijks leven door het gelaat van [de eiser] schrikken of anderszins reageren op een wijze die past bij de door ZiN beschreven passabiliteitsproblematiek. Daartegenover staat volgens VGZ de consistente beoordeling van meerdere medisch adviseurs van VGZ, zowel op basis van foto’s als tijdens het spreekuurbezoek, dat het gelaat van [de eiser] neutraal tot vrouwelijk oogt, dat weliswaar licht geprononceerde wenkbrauwrichels zijn gezien maar dat deze binnen de normale variatie bij cisgender vrouwen vallen. De kin- en kaaklijn en de jukbeenderen ogen volgens deze medisch adviseurs vrouwelijk en in het totaalbeeld kan niet worden gesproken van een gelaat dat zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven tot schrikreacties leidt. De nadere toelichting van [de chirurg] bevat volgens VGZ geen nieuwe objectieve gegevens die deze bevindingen weerleggen of die alsnog een navolgbare, op het passabiliteitscriterium toegespitste klinische redenering opleveren. De nadruk in zijn toelichting ligt niet op het aantonen dat aan de strikte verminkingseisen wordt voldaan, aldus VGZ. VGZ blijft daarom van mening dat de machtigingsaanvragen ook na de mondelinge toelichting van de behandelend arts niet navolgbaar zijn in verzekeringsrechtelijke zin, dat geen sprake is van een passabiliteitsprobleem als bedoeld in het Bzv en het beoordelingskader van het ZiN en dat [de eiser] niet redelijkerwijs is aangewezen op de aangevraagde aangezichtschirurgie voor zover het gaat om vergoeding vanuit de basisverzekering. 5.15. [de eiser] stelt in haar antwoordakte dat het door VGZ overgelegde verslag van haar telefoongesprek op 9 maart 2026 met [de chirurg] een eenzijdige weergave is. Zij legt een schriftelijke verklaring van 17 april 2026 van [de chirurg] over waarin hij het volgende schrijft: “ Via deze weg wil ik een aanvulling geven op mijn eerdere schrijven, dd 26.01.2024. (….) Bij patiënte is sprake van een fors aanwezige frontal bossing (klasse 3), welke een benige afwijking betreft die naar medisch anatomische maatstaven zodanig uitgesproken is dat deze buiten de normale variatie bij vrouwen valt en in de algemene vrouwelijke populatie niet voorkomt. Dit kenmerk is op zichzelf bepalend voor een mannelijk voorhoofd en staat los van overige gelaatskenmerken of aanvullende ingrepen, en kan in het kader van een vrouwelijke presentatie zodanig opvallen dat dit bij derden een schrikeffect of vergelijkbare reactie kan oproepen. Daarnaast is sprake van een anatomisch masculien verouderingsproces met een ptotische midface, verstreken cervicomentale hoek en zware hals. Met de aangevraagde DBC’s 122 en 123 zal ik met de 2-tal bijpassende verrichtingen alle volgende ingrepen uitvoeren: voorhoofd: haarlijnincisie met (1) correctie frontal bossing en (2) wenkbrauwlift midface: (2) bovenlip lift, (4) deep plane facelift lowerface: (5) platysmaplastiek en halslift. Ik ga ervan uit dat dit aanvullende bericht u overtuigt van de indicatie en het behandelplan.” Ook heeft [de eiser] een nieuw rapport van Mediathos overgelegd, van 26 april 2026, waarin (samengevat) staat beschreven welke mannelijke kenmerken [de eiser] heeft en dat deze bij vrouwen zelden of nooit voorkomen. [de eiser] blijft bij haar standpunt en stelt dat het standpunt van VGZ de inhoud van de medische onderbouwing door [de chirurg] miskent als ook het toepasselijke juridische beoordelingskader. 5.16. Omdat [de eiser] in haar antwoordakte nieuwe producties in het geding brengt en omdat deze akte van [de eiser] een eisvermeerdering bevat, inhoudende dat zij veroordeling vordert van VGZ tot betaling van de kosten van de twee rapporten van Mediathos (waarvan zij de facturen heeft bijgevoegd), zal de kantonrechter, voordat hij een eindvonnis zal wijzen, VGZ eerst in de gelegenheid stellen om te reageren op deze nieuwe producties en eisvermeerdering van [de eiser] . De akte van VGZ mag maximaal vier bladzijden beslaan. 5.17. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden. 6 De beslissing De kantonrechter, 6.1. verwijst de zaak naar de rol van [datum] 2026 voor akte uitlating door VGZ als bedoeld in 5.16., 6.2. houdt iedere verdere beslissing aan. Dit vonnis is gewezen door mr. S.A.L. van de Sande en in het openbaar uitgesproken op 29 juli 2026. 636/62375 CVZ-Toetsingskader over zorg aan transgender personen, Standpunt CVZ van 27 maart 2007. Zie onder andere hof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019 (ECLI:NL:GHARL:2019:10906), hof Arnhem-Leeuwarden 26 juni 2020 (ECLI:NL:GHARL:2020:4544), hof Amsterdam 27 oktober 2020 (ECLI:NL:GHAMS:2020:2896) en hof Den Haag 17 augustus 2021 (ECLI:NL:GHDHA:2021:1605). Zoals vastgelegd in het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 23 februari 2026.