ECLI:NL:RBGEL:2024:2445

RECHTBANK Gelderland Civiel recht Zittingsplaats Arnhem Zaaknummer: C/05/422902 / HA ZA 23-339 / 420 / 876 Vonnis van 24 april 2024 in de zaak van [eiser] , wonende te [plaats] , eisende partij, hierna te noemen: [eiser] , advocaat: mr. M.J.A. Gaber te Heerlen, tegen ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Apeldoorn, gedaagde partij, hierna te noemen: Achmea, advocaat: mr. A. Robustella te Ede.

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - het tussenvonnis van 1 november 2023 - de van de zijde van [eiser] overgelegde productie 19 - het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 25 januari 2024. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2.1. [eiser] heeft als algemeen directeur gewerkt bij de onderneming [bedrijf 1] in een arbeidsomvang van 40 uur per week. Hier is hij op 4 maart 2016 uitgevallen wegens tinnitus- en vermoeidheidsklachten. Na twee jaar ziekte heeft [eiser] een uitkering aangevraagd op grond van de Wet werk en inkomen naar arbeids-vermogen (Wet WIA). Op zijn aanvraag was nog geen beslissing gevolgd, toen [eiser] in overleg met het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV) per 20 augustus 2018 is gestart als commercieel directeur/general manager bij de onderneming [bedrijf 2] in een arbeidsomvang van 37,93 uur per week. [eiser] heeft zich begin 2019 ook voor deze werkzaamheden ziekgemeld. Dit dienstverband is per 15 februari 2019 geëindigd. 2.2. In het kader van de eerdere WIA-aanvraag heeft de verzekeringsarts van het UWV op 23 januari 2019 een zogenaamde Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) opgesteld met een medische urenbeperking van maximaal 30 uur per week. De arbeidsdeskundige heeft vervolgens op 8 februari 2019, voor zover hier van belang, als volgt gerapporteerd: “ 3.1 Gegevens uit intake/dossierstudie [eiser] meldde zich ziek op 4-3-2016. Daarvoor werkte hij als directeur [bedrijf 1] voor gemiddeld 40,00 uur per week.Hij bereikt op 20-4-2018 het einde van de wachttijd. (…) 3.4 maatgevende arbeid De maatgevende arbeid is directeur voor gemiddeld 40,00 uur per week. Deze functie is maatgevend omdat dit het laatste werk is dat [eiser] heeft verricht voor de ziekmelding. (…) 4Arbeidsdeskundig persoonsprofiel [eiser] is een man met ruime ervaring als directeur. Na het voortijdig beëindigen van zijn opleiding heeft hij diverse bedrijven gehad, vanaf november 2014 is hij in dienst getreden als directeur van [bedrijf 1] . Hiervoor was dit zijn eigen bedrijf. Rekening houdend met zijn beperkingen is [eiser] aangewezen op fysiek lichte werkzaamheden die hij in een arbeidsomvang van 30 uur kan uitvoeren. Taken als directeur zouden hiermee mijns inziens mogelijk moeten zijn, mits rekening wordt gehouden in met het toegestane aantal uren werken. (…)

5.1 Maatgevende arbeid [eiser] is niet geschikt voor de maatgevende arbeid. Zijn belastbaarheid ten opzichte van de belasting in de functie wordt overschreden op de volgende punten: de arbeidsomvang. [eiser] kent momenteel een urenbeperking van 30 uur per week. In de maatgevende arbeid werkte hij voor 40 uur per week. Deze overschrijdingen zijn niet op te lossen door inzet van een voorziening.” 2.3. De arbeidsdeskundige komt na berekening van de restverdiencapaciteit uit op een arbeidsongeschiktheidspercentage van 84,63 per einde wachttijd. Bij besluit van 13 februari 2019 heeft het UWV aan [eiser] vervolgens met terugwerkende kracht tot 20 april 2018 een loongerelateerde WGA-uitkering toegekend, gebaseerd op een arbeidsongeschikt-heidspercentage van 80 tot 100. 2.4. Vanaf maart 2019 heeft [eiser] bij wijze van proef en in overleg met het UWV werkzaamheden verricht bij [bedrijf 3] (hierna: [bedrijf 3] ). Bij besluit van 20 maart 2019 heeft het UWV aan [eiser] met ingang van 20 juni 2019 een WGA-loonaanvullings-uitkering toegekend, die op nihil is gesteld in verband met zijn toenmalige inkomsten. 2.5. Per 1 september 2019 is de proefplaatsing omgezet in een arbeidsovereenkomst in de functie van commercieel directeur. In de tussen [eiser] en [bedrijf 3] gesloten arbeidsovereenkomst staat onder artikel 3 ‘omvang werkzaamheden en werktijden’ het volgende: ” 3.1 De arbeidsduur bedraagt 40 uur per week. De werktijden zullen in onderling overleg tussen partijen worden vastgesteld. 3.2 Werknemer wordt geacht overwerk te verrichten indien een goede invulling van zijn functie dat noodzakelijk maakt. Werknemer is bovendien verplicht op verzoek van werkgever overwerk te verrichten. Mede gezien de aard van de functie en de hoogte van het salaris van werknemer wordt vergoeding voor overwerk uitdrukkelijk geachte te zijn inbegrepen in het in artikel 4.1 van deze overeenkomst te noemen salaris.” 2.6. [eiser] heeft op 12 september 2019 het UWV met een wijzigingsformulier bericht dat hij met ingang van 2 september 2019 in loondienst is getreden bij [bedrijf 3] voor 40 uur per week als commercieel directeur. 2.7. [bedrijf 3] heeft bij Achmea een offerte opgevraagd voor een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering voor haar werknemers. In de offerte van 12 september 2019 staat, voor zover hier van belang: “Wie verzekert u? (…) Uw medewerkers die nu al ziek zijn, verzekeren wij niet. Is een medewerker na ziekte minimaal 4 weken beter? Dan meldt u die alsnog aan voor deze verzekering. Uw medewerker die al gedeeltelijk in de WIA zit, kunnen wij ook verzekeren. Wij kunnen uw medewerker namelijk voor het deel dat hij nog wel kan werken gewoon verzekeren. Maar let op: dat gaat niet automatisch. Want misschien is een verhoging van de arbeidsongeschiktheid al wel verzekerd bij een vorige verzekeraar of verzekering? Om dit goed in beeld te brengen, vragen wij u om voor deze medewerker contact met ons op te nemen. (…) Hoe maken wij het u gemakkelijk? U hoeft niemand medisch te laten keuren bij de start van de verzekering. Ook vragen wij geen andere medische waarborgen. Wij accepteren al uw medewerkers automatisch. Dat is gemakkelijk voor u en uw medewerkers. U meldt uw medewerkers dan wel altijd binnen 3 maanden aan. Uitzondering zijn de medewerkers die op het moment van ingaan van de verzekering arbeidsongeschikt zijn. Deze medewerkers accepteren wij pas vanaf het moment dat zij 28 dagen aaneengesloten hun werk weer volledig hebben hervat. (…) Welke zekerheid biedt u uw werknemers? Uw medewerker houdt 80% van zijn inkomen tot € 100.000,00 als hij arbeidsongeschikt wordt. (…) Het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) bepaalt hoeveel uw medewerker arbeidsongeschikt is. (…)” 2.8. [bedrijf 3] heeft deze aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering met ingangsdatum 13 september 2019 bij Achmea afgesloten. De relevante bepalingen uit de polisvoorwaarden luiden: “Artikel 4 Wanneer is uw werknemer arbeidsongeschikt? Als hij door ziekte of gebrek beperkt is om te werken  Het is rechtstreeks en medisch objectief vast te stellen dat de oorzaak ziekte of gebrek is.  De dag waarop hij zich bij u ziek meldt, is de eerste dag van arbeidsongeschiktheid. Artikel 5 Wat is wachttijd? De eerste 104 weken van arbeidsongeschiktheid krijgt uw werknemer geen WGA- of IVA-uitkering van het UWV. (…) U krijgt een vergoeding altijd na de wachttijd. (…) Artikel 6 Wat als uw werknemer weer werkte en opnieuw arbeidsongeschikt wordt? De wachttijd loopt door  Niet als hij langer dan 28 dagen volledig werkte. Dan start een nieuwe wachttijd. Artikel 7 Wie stelt de arbeidsongeschiktheid vast? U: tijdens de wachttijd  U krijgt advies van de arbodienst of bedrijfsarts.  Niet als uw werknemer een vervroegde IVA-uitkering krijgt. Dan stelt het UWV de arbeidsongeschiktheid vast. Het UWV: na de wachttijd.  Het UWV stelt het arbeidsongeschiktheidspercentage vast.  Daarmee bepaalt het UWV de uitkering. Wij bepalen de vergoeding op basis van de uitkering van het UWV. Als uw werknemer meer of minder gaat werken kunnen de uitkering en vergoeding veranderen. Wij stellen de arbeidsongeschiktheid nooit hoger vast dan het percentage van het UWV. (…) Artikel 17 Wat als uw werknemer arbeidsongeschikt wordt voor uw verzekering begint? U meldt hem als deelnemer direct bij ons aan zodra hij langer dan 28 dagen volledig werkt  Hij is dan verzekerd vanaf het moment van aanmelding. (…) Artikel 54 Wat als u een arbeidsongeschikte werknemer aanneemt? Wij verzekeren hem voor het arbeidsgeschikte deel  Voor het jaarloon dat u aan hem betaalt.  De werknemer krijgt alleen een vergoeding als het UWV zijn arbeidsongeschiktheidspercentage verhoogt.  Niet als uw werknemer voor zijn arbeidsongeschiktheid hierdoor dubbel verzekerd is. (…)” 2.9. Op 12 december 2019 heeft [eiser] zich bij [bedrijf 3] ziekgemeld vanwege verlammingsverschijnselen en cardiale klachten. 2.10. Bij vonnis van 11 augustus 2020 is [bedrijf 3] in staat van faillissement gesteld. De curator heeft bij brief van 18 augustus 2020 de arbeidsovereenkomst met [eiser] opgezegd. 2.11. Vanuit Achmea is bij e-mailbericht van 25 september 2020 het polisblad en de polisvoorwaarden aan [eiser] verstrekt. In dit e-mailbericht staat verder: “Werknemer [eiser] is verzekerd, hij valt onder het uitlooprisico De heer R.J. [eiser] was al ziek voordat de polis werd gestopt.(…)”.

3.1. [eiser] vordert, samengevat, dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad: I. voor recht verklaart dat [eiser] per einde wachttijd, derhalve met ingang van 12 december 2021, arbeidsongeschikt is in de zin van de in deze dagvaarding genoemde verzekering en dat hem een verzekeringsuitkering op grond van deze verzekering toekomt, II. een deskundige benoemt om de omvang en de hoogte van deze verzekeringsuitkering vast te stellen op basis van het door het UWV bepaalde arbeidsongeschiktheidspercentage van 100 %, dan wel op basis van een in goede justitie te bepalen percentage, III. Achmea veroordeelt om de door de deskundige vastgestelde maandelijkse verzekeringsuitkering aan [eiser] te betalen met ingang van 12 december 2021, vermeerderd met de wettelijke rente over de reeds verschenen maandtermijnen, IV. Achmea veroordeelt in de proceskosten, waaronder de kosten van de deskundige en de nakosten, vermeerderd met de wettelijke rente indien betaling binnen 14 dagen na het in deze te wijzen vonnis uitblijft. 3.2. [eiser] legt aan zijn vordering, kort samengevat, het volgende ten grondslag. Primair stelt [eiser] dat hij arbeidsgeschikt was ten tijde van het aangaan van de verzekeringsovereenkomst. Volgens hem zorgt de hoogte van zijn inkomen voorafgaand aan zijn uitval op 4 maart 2016 ervoor dat hij in de hoogste arbeidsongeschiktheidscategorie terecht is gekomen, maar zegt dat niet dat hij daarom niet geschikt is om te werken. Uit het feit dat aan hem een loonaanvullingsuitkering is toegekend, volgt ook al dat er, ook volgens het UWV, sprake is van een arbeidsgeschikt deel. Deze loonaanvullingsuitkering heeft verder niet tot uitkering geleid, omdat hij in loondienst het dubbele van zijn maatmanloon heeft verdiend. Daarnaast moet volgens [eiser] de term arbeidsongeschiktheid uit de polisvoorwaarden niet worden gedefinieerd als arbeidsongeschiktheid in de zin van de WIA en moet voor de vaststelling of er sprake is van arbeidsongeschiktheid alleen worden gekeken naar de polisvoorwaarden. Op grond van artikel 4 van de polisvoorwaarden was [eiser] niet als arbeidsongeschikt aan te merken, omdat hij niet door ziekte of gebrek beperkt was om te werken. Tot aan zijn uitval op 12 december 2019 heeft hij zijn werk bij [bedrijf 3] volledig en zonder beperkingen ingevuld. Daarmee voldoet hij ook aan artikel 17 van de polisvoorwaarden, nu hij langer dan 28 dagen volledig voor [bedrijf 3] heeft gewerkt. Subsidiair stelt [eiser] dat Achmea in haar e-mailbericht van 25 september 2020 heeft toegezegd dat er dekking is op de polis, zodat [eiser] op die toezegging mocht vertrouwen. Meer subsidiair stelt [eiser] dat in ieder geval zijn toegenomen arbeidsongeschiktheid is verzekerd onder de polis. Daarvoor verwijst [eiser] naar artikel 54 van de polisvoorwaarden en de beslissing van het UWV van 27 maart 2023, inhoudende dat de mate van arbeidsongeschiktheid per 12 december 2019 is toegenomen van 84,63 % naar 100%. 3.3. Achmea voert aan dat [eiser] ten onrechte als arbeidsgeschikte werknemer op de verzekering is aangemeld, nu [eiser] vanaf 4 maart 2016 arbeidsongeschikt was en uit zowel de offerte als de polisvoorwaarden duidelijk blijkt dat gedeeltelijke arbeids-ongeschikte werknemers niet automatisch worden verzekerd. Indien Achmea vooraf op de hoogte was gesteld van de door het UWV vastgestelde mate van arbeidsongeschiktheid zou dit niet hebben geleid tot acceptatie op de verzekering. Dit volgt volgens Achmea uit het feit dat [eiser] in het arbeidsdeskundig rapport van 8 februari 2019 niet geschikt wordt geacht voor de maatgevende arbeid van directeur voor gemiddeld 40 uur per week, terwijl [bedrijf 3] [eiser] juist als directeur heeft aangenomen voor een arbeidsduur van in ieder geval 40 uur per week met zelfs een verplichting tot eventueel overwerk. Dit maakt de uitval van [eiser] als commercieel directeur voorzienbaar, wat een reden voor Achmea oplevert om [eiser] niet als verzekerde te accepteren. Bovendien is daarom geen sprake van een onzeker voorval, dat wel vereist is voor het sluiten van een verzekerings-overeenkomst. Achmea concludeert dat [eiser] niet verzekerd is, zodat de vordering reeds om die reden moet worden afgewezen. Ten aanzien van de gestelde toezegging voert Achmea aan dat zij niet kan worden gehouden aan een toezegging omtrent dekking, omdat op dat moment bij haar de WIA-status van [eiser] niet bekend was of bekend kon zijn. Zij mag immers niet zelf de medische status van een werknemer opvragen. Achmea betwist verder dat [eiser] een beroep kan doen op artikel 17 en/of artikel 54 van de polisvoorwaarden. 3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4.1. De eerste vraag die moet worden beantwoord, is of [eiser] al dan niet arbeidsongeschikt was in de zin van artikel 4 van de polisvoorwaarden ten tijde van het sluiten van de verzekeringsovereenkomst op 13 september 2019. 4.2. Voor de beantwoording van die vraag is allereerst van belang dat er in de verzekeringsovereenkomst en de bijbehorende polisvoorwaarden een duidelijke koppeling is gemaakt met de Wet WIA, reden waarom het begrip arbeidsongeschiktheid zo moet worden uitgelegd als bedoeld in de Wet WIA. Dit volgt uit het volgende. Ten eerste is in de offerte opgenomen dat het UWV de mate van arbeidsongeschiktheid bepaalt (zie 2.7). Verder is ook in de offerte aangesloten bij de in de Wet WIA opgenomen onderbreking van 28 aaneengesloten dagen voor de aanvang van een nieuwe wachttijd van 104 weken. Zie daarvoor de bepaling dat arbeidsongeschikte medewerkers na 28 dagen aaneengesloten volledige werkhervatting geaccepteerd kunnen worden als verzekerde. Verder is in de artikelen 5, 6 en 7 van de polisvoorwaarden (zie 2.8) ook expliciet aansluiting gezocht bij deze termijnen (de 28 aaneengesloten dagen en de wachttijd van 104 weken). Tot slot is onder artikel 7 opgenomen dat het UWV na de wachttijd het arbeidsongeschiktheids-percentage vaststelt en dat de vergoeding wordt bepaald op basis van de uitkering van het UWV. 4.3. Vervolgens is van belang dat [eiser] op 4 maart 2016 is uitgevallen in de functie van directeur voor gemiddeld 40 uur per week. Per einde wachttijd (20 april 2018) is [eiser] op medische gronden ongeschikt bevonden voor deze functie (de maatgevende arbeid) en is hem een WIA-uitkering toegekend. De betreffende besluiten van het UWV zijn alle gebaseerd op het uitgangspunt dat [eiser] een medische urenbeperking van maximaal 30 uur per week heeft, zoals is vastgelegd in de FML van 23 januari 2019. Ter zitting heeft [eiser] erkend dat zijn beperkingen zoals die zijn vastgelegd in de FML ten tijde van zijn indiensttreding bij [bedrijf 3] nog onverkort golden. Dat [eiser] bij het UWV heeft gemeld dat hij 40 uur per week als commercieel directeur bij [bedrijf 3] ging werken, is niet aan te merken als een ‘hersteldmelding’ en kan zo ook niet worden gezien, gelet op het feit dat zijn urenbeperking (te weten de maximale belastbaarheid van 30 uur per week) niet was opgeheven. Het recht op uitkering dat [eiser] had, is met de indiensttreding bij [bedrijf 3] dan ook niet geëindigd, zoals ook volgt uit de verschillende UWV besluiten. De WIA-uitkering duurt tot op heden voort en is tot 12 december 2019 ononderbroken vastgesteld op een arbeidsongeschiktheidspercentage van 84,63, gebaseerd op de medische urenbeperking van 30 uur per week. Dat [eiser] destijds mogelijk geen daadwerkelijke uitkering ter aanvulling op zijn loon heeft ontvangen, maakt dit niet anders. Dit is alleen het gevolg van de hoogte van zijn loon, waardoor zijn maatmanloon werd overstegen en er daarom geen aanvulling werd verstrekt. 4.4. Uit het voorgaande volgt dat het UWV heeft vastgesteld dat [eiser] op het moment van sluiten van de verzekeringsovereenkomst (13 september 2019) als gevolg van ziekte beperkt was om te werken (maximaal 30 uur per week). Daarmee staat vast dat [eiser] bij aanvang van de verzekeringsovereenkomst arbeidsongeschikt was in de zin van artikel 4 van de polisvoorwaarden. 4.5. Met de stelling dat hij voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst al 28 dagen als directeur voor [bedrijf 3] heeft gewerkt, doet [eiser] een beroep op artikel 17 van de polisvoorwaarden. Ook hierbij heeft te gelden dat in de verzekeringsvoorwaarden is gekozen voor een koppeling met de Wet WIA en dat [eiser] in het kader van de Wet WIA niet als hersteld (arbeidsgeschikt) valt aan te merken, nu zijn urenbeperking vanwege zijn medische situatie ook in die periode nog steeds van toepassing was. 4.6. Ten aanzien van de primaire grondslag is de conclusie dat [eiser] ten onrechte is aangemeld als arbeidsgeschikte werknemer, althans dat hij ten onrechte niet is aangemeld als een (gedeeltelijk) arbeidsongeschikte werknemer. De automatische acceptatie was daarmee niet op hem van toepassing, nu uit de offerte duidelijk volgt, hetgeen [eiser] ook niet heeft weersproken, dat alleen de arbeidsgeschikte werknemers automatisch worden geaccepteerd. Gedeeltelijk arbeidsongeschikte werknemers worden niet automatisch geaccepteerd, maar worden mogelijk wel voor het arbeidsgeschikte deel geaccepteerd. Daarvoor moet echter, zoals volgt uit de offerte, contact worden opgenomen met Achmea. De reden hiervoor is dat, zoals Achmea heeft toegelicht, Achmea de mogelijkheid moet hebben om te onderzoeken welk risico zij bereid is te verzekeren. Daarvoor moet Achmea worden voorgelicht over de status van de arbeidsongeschiktheid van de betreffende werknemer. Achmea kan en mag zelf deze gegevens niet opvragen, zodat zij daarvoor afhankelijk is van de informatie van de verzekeringsnemer. Vast staat dat Achmea deze mogelijkheid niet heeft gekregen, nu [eiser] als volledig arbeidsgeschikte werknemer is aangemeld. 4.7. Het feit dat de offerte de mogelijkheid biedt om voor het arbeidsgeschikte deel van de arbeidsongeschikte werknemer dekking te verlenen, welke mogelijkheid in de polisvoorwaarden onder artikel 54 is opgenomen, kan voor [eiser] evenmin tot een recht op uitkering leiden. Ook hierbij heeft te gelden dat, om als verzekerde te kunnen worden aangemerkt, de werknemer wel als verzekerde moet zijn geaccepteerd. Dat kan pas als aan Achmea bekend is gemaakt dat sprake is van een gedeeltelijk arbeidsongeschikte werknemer (in het geval van [eiser] 84,63%) en als Achmea het voor haar daarbij horende risico heeft beoordeeld en deze werknemer als verzekerde heeft geaccepteerd. Dat is hier niet gebeurd omdat [eiser] nooit als gedeeltelijk arbeidsongeschikte werknemer is aangemeld. 4.8. De conclusie is dat [eiser] geen verzekerde is in de zin van de polisvoorwaarden en daarmee geen recht heeft op een uitkering. 4.9. Ook de door [eiser] gestelde toezegging uit een e-mailbericht van 25 september 2020 (zie 2.11) kan niet tot een recht op uitkering leiden. Daarvoor heeft te gelden dat deze toezegging is gebaseerd op de onterechte aanname van Achmea dat [eiser] bij aanvang van de verzekeringsovereenkomst arbeidsgeschikt was en daarmee automatisch als verzekerde was geaccepteerd. Zoals Achmea ter zitting heeft toegelicht, heeft zij voorafgaand aan de acceptatie als verzekerde geen inzage in de medische gegevens dan wel een eventueel UWV dossier van een aangemelde werknemer. Pas nadat zij door de verzekeringsnemer attent wordt gemaakt op de gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van een bepaalde werknemer, kan zij op basis van de verzekeringsovereenkomst de verzekering-nemer om meer informatie vragen ter beoordeling van het risico. De toezegging is daarmee het gevolg van de onjuiste aanmelding als volledig arbeidsgeschikte werknemer en kan daarmee niet aan Achmea worden tegengeworpen. 4.10. Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat de vorderingen van [eiser] zullen worden afgewezen. De overige verweren behoeven daarom geen bespreking meer. 4.11. [eiser] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten betalen.

De rechtbank 5.1. wijst de vorderingen van [eiser] af, 5.2. veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van Achmea begroot op € 1.904,00, 5.3. verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 24 april 2024.