ECLI:NL:RBGEL:2022:5369

RECHTBANK GELDERLAND Team strafrecht Zittingsplaats Arnhem Parketnummer: 05/048931-20 Datum uitspraak : 5 september 2022 Tegenspraak vonnis van de meervoudige militaire kamer in de zaak van de officier van justitie tegen [verdachte] , geboren op [geboortejaar 1995] in [geboorteplaats] , wonende aan [adres] , Raadsman: mr. S.M. Diekstra, advocaat in Leiden. Officier-raadsman: majoor der Grenadiers S. Straten. Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op openbare terechtzittingen. 1De inhoud van de tenlastelegging Aan verdachte is, na toewijzing van een vordering tot wijziging van de tenlastelegging, ten laste gelegd dat: hij als militair, op of omstreeks 3 oktober 2019, te of nabij Schaarsbergen in de gemeente Arnhem, in elk geval in Nederland, tijdens een oefening (Terrorisme Gevolg Bestrijding) opzettelijk het dienstvoorschrift Handboek Militair Land-E&T-02.1 De KL Militair waarin in Deel II in Hoofdstuk 5 in paragraaf 5.6.2 (Algemene veiligheidsbepalingen) onder c was voorgeschreven dat: Rook- en traangashandgranaten (waaronder de groene rookgranaat) niet in geheel of gedeeltelijk afgesloten ruimten gebruikt mogen worden, niet heeft opgevolgd, hierin bestaande dat hij toen aldaar in een geheel of gedeeltelijk afgesloten ruimte, te weten gebouw 80 op het kazerneterrein van de Oranjekazerne, zijnde een oefenruimte genaamd "Skillslab", een groene rookgranaat (Grenade Hand Smoke Green) tot ontbranding heeft gebracht terwijl daarvan/daardoor gemeen gevaar voor personen, te weten de zich in dat gebouw en/of die oefenruimte bevindende personen, waaronder de tijdens/bij die oefening als oefenslachtoffers fungerende [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3] en/of [slachtoffer 4] en/of [slachtoffer 5] en/of [slachtoffer 6] en/of [slachtoffer 7] en/of [slachtoffer 8] en/of [slachtoffer 9] en/of [slachtoffer 10] , in elk geval voor andere personen, te duchten is geweest; subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden: hij als militair, op of omstreeks 3 oktober 2019, te of nabij Schaarsbergen in de gemeente Arnhem, in elk geval in Nederland, in ernstige mate nalatig het dienstvoorschrift Handboek Militair Land-E&T-02.1 De KL Militair waarin in Deel II in Hoofdstuk 5 in paragraaf 5.6.2 (Algemene veiligheidsbepalingen) onder c was voorgeschreven dat: Rook- en traangashandgranaten (waaronder de groene rookgranaat) niet in geheel of gedeeltelijk afgesloten ruimten gebruikt mogen worden, niet heeft opgevolgd, hierin bestaande dat hij toen aldaar in een geheel of gedeeltelijk afgesloten ruimte, te weten gebouw 80 op het kazerneterrein van de Oranjekazerne, zijnde een oefenruimte genaamd "Skillslab", een groene rookgranaat (Grenade Hand Smoke Green) tot ontbranding heeft gebracht terwijl daarvan/daardoor gemeen gevaar voor personen, te weten de zich in dat gebouw en/of die oefenruimte bevindende personen, waaronder de tijdens/bij die oefening als oefenslachtoffers fungerende [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3] en/of [slachtoffer 4] en/of [slachtoffer 5] en/of [slachtoffer 6] en/of [slachtoffer 7] en/of [slachtoffer 8] en/of [slachtoffer 9] en/of [slachtoffer 10] , in elk geval voor andere personen, is ontstaan. 2De standpunten De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat het subsidiair tenlastegelegde wettig en overtuigend bewezen kan worden en heeft gevorderd dat verdachte wordt veroordeeld tot een taakstraf voor de duur van 40 uren, geheel voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren. De officier van justitie heeft daartoe aangevoerd dat hoewel verdachte heeft aangegeven niet te weten dat in het Handboek Militair Land-E&T-02.1 De KL Militair (hierna: HAMIL) staat dat een rookgranaat niet in afgesloten ruimten gebruikt mag worden, hij zijn ‘boerenverstand’ had moeten gebruiken en dus beter had na moeten denken en zich had moeten afvragen of hij op dat moment de rookgranaat mocht gebruiken, dan wel dat het op zijn weg had gelegen om iemand navraag hierover te doen. Nu verdachte dit verzuimd heeft, is de officier van justitie van mening dat verdachte ernstig nalatig is geweest en het overtreden van het dienstvoorschrift aan zijn schuld te wijten is. De verdediging heeft voor vrijspraak gepleit en heeft daartoe aangevoerd dat het uiteindelijk een noodlottige samenloop van omstandigheden was die er toe heeft geleid dat dit incident zich heeft voltrokken. Binnen defensie zijn er die dag op organisatorisch vlak veel dingen misgegaan, waardoor het verdachte in redelijkheid niet kan worden verweten dat hij het dienstvoorschrift heeft geschonden. Er is geen sprake van opzet of schuld aan de zijde van verdachte. Verdachte wist niet dat wat hij deed in strijd was met een dienstvoorschrift en hoefde dit ook niet te weten. De militaire kamer spreekt verdachte vrij van het tenlastegelegde. Dit vonnis is gewezen door mr. Y.H.M. Marijs (voorzitter), mr. M.S. de Vries, rechters en Kolonel mr. C.E.W. van de Sande, militair lid, in tegenwoordigheid van mr. S. Benbouazza, griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank op 5 september 2022. mr. M.S. de Vries en mr. S. Benbouazza zijn buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen. Opzet van het vonnis Hieronder zal na enkele inleidende overwegingen worden ingegaan op de vraag of sprake is van een dienstvoorschrift als bedoeld in de Wet Militair Strafrecht en of verdachte dat al dan niet opzettelijk dan wel ernstig nalatig niet heeft opgevolgd. Daarbij bespreekt de militaire kamer voorafgaand aan de conclusie in de onderhavige zaak eerst het verloop van de TGB-oefening, enkele relevante getuigenverklaringen en de bevindingen van de Commissie van Onderzoek. Inleiding De militaire kamer stelt vast dat er op 3 oktober 2019 een zogenaamd terrorisme gevolg bestrijdingsoefening (hierna: TGB-oefening) is georganiseerd door een samenwerkingsverband van de Veiligheid- en gezondheidsregio’s Gelderland-Midden, Gelderland-Zuid en het Ministerie van Defensie. Bij deze oefening waren ambulance-, brandweer-, politie-, KMar- en CLAS-personeel betrokken. Daarnaast werd er gebruik gemaakt van Lotusslachtoffers en VeVa-leerlingen die werden ingezet als oefenslachtoffers. De oefening vond plaats in een afgesloten niet geventileerde ruimte, te weten het Skillslab van de Oranjekazerne in Schaarsbergen, waar de aanval op het Bataclan geënsceneerd werd. Er werd hierbij gebruik gemaakt van twee rookmachines en een propaankanon. De ruimte stond vol rook en de bodem was bedenkt met (stuif)zand. Er werd geschoten met ‘blancs’. Verdachte heeft tijdens de oefening een rookgranaat afgestoken. Toen de koolstofmonoxidemeter van de brandweer vervolgens een te hoge waarde aangaf, is de oefening stilgelegd. Na afloop bleek dat verschillende slachtoffers in eerste instantie last hadden van hoofdpijnklachten. Later zijn hier andere ernstigere gezondheidsklachten bij gekomen, zoals duizeligheid, extreme vermoeidheid, hoesten, overgeven, cognitieve stoornissen, spasmen, woordvindstoornissen en algehele lichamelijke zwakte. Verschillende slachtoffers hebben (langdurig) in het ziekenhuis gelegen en bij een aantal slachtoffers zijn deze klachten anno 2022 nog (dagelijks) aanwezig. Defensie heeft een intern onderzoek ingesteld naar de directe en achterliggende oorzaken van het voorval op 3 oktober 2019 die hebben geleid tot de gezondheidsklachten. Het onderzoeksrapport van deze Commissie van Onderzoek vermeldt onder meer dat de meest aannemelijke oorzaak voor het ontstaan van de gezondheidsklachten is de blootstelling van de slachtoffers aan de combinatie van rook van de rookgranaat, rook van de rookmachine, schietgassen, kruitresten en stoffig zand dat zich in de oefenruimte bevond. Hoewel de commissie geen medische onderbouwing voor deze aanname heeft, acht ook arts-toxicoloog [naam 1] het aannemelijk dat het complexe mengsel en de hoge concentraties van alle tijdens de oefening gebruikte stoffen (w.o. de rookgranaat) mogelijk hebben geleid tot de gezondheidsklachten. Dienstvoorschrift De militaire kamer overweegt dat de tenlastelegging is toegesneden op de militaire delicten van artikel 136 en artikel 137 van het Wetboek van Militair Strafrecht. Deze militaire delicten komen, kort weergegeven, neer op het niet-opvolgen van een dienstvoorschrift als bedoeld in artikel 135 van het Wetboek van Militair Strafrecht. Onder een dienstvoorschrift in de zin van artikel 135 van het Wetboek van Militair Strafrecht wordt verstaan een door een bevoegde instantie bij of krachtens algemene maatregel van Rijksbestuur of van bestuur dan wel een bij of krachtens landsverordening onderscheidenlijk landsbesluit, schriftelijk gegeven besluit van algemene strekking dat enig militair dienstbelang betreft en een tot de militair gericht ge- of verbod bevat. Bovendien is voor de verbindendheid van een dergelijk dienstvoorschrift vereist dat het ge- of verbod op adequate wijze is bekend gesteld. In de tenlastelegging wordt telkens als dienstvoorschrift aangehaald het HAMILwaarin in Deel II in Hoofdstuk 5 in paragraaf 5.6.2 (Algemene veiligheidsbepalingen) onder c was voorgeschreven dat Rook- en traangashandgranaten niet in geheel of gedeeltelijk afgesloten ruimten gebruikt mogen worden. De militaire kamer zal daarom allereerst de vraag beantwoorden of deze versie van het HAMIL kan worden aangemerkt als dienstvoorschrift als bedoeld in artikel 135 van het Wetboek van Militair Strafrecht. De militaire kamer stelt vast dat het HAMIL door de Commandant Koninklijke Militaire School (hierna: C-KMS) op 22 februari 2016 is vastgesteld. De C-KMS heeft van de Commandant Opleidings- en Trainingscommando op 23 februari 2015 hiertoe het mandaat ontvangen. Laatstgenoemde Commandant ontleent zijn bevoegdheid hiertoe aan artikel 4, lid 1 onder c en lid 2 van de Uitvoeringsregeling militair straf- en tuchtrecht 2000. De militaire kamer stelt voorts vast dat de bewuste passage van het HAMIL een duidelijk verbod inhoudt en stelt voorts vast dat het stellen van regels aan het gebruik van rookgranaten een dienstaangelegenheid is en dat er dus een dienstbelang aanwezig was. De militaire kamer concludeert dat het HAMIL op de juiste wijze is vastgesteld door een daartoe bevoegde instantie, dat de bewuste passage enig militair dienstbelang heeft en een duidelijk verbod bevat en daarmee heeft te gelden als dienstvoorschrift als bedoeld in artikel 135 van het Wetboek van Militair Strafrecht. Voorts concludeert de militaire kamer dat het dienstvoorschrift adequaat is gepubliceerd via het publicatieportaal van het Ministerie van Defensie. Opzet of schuld? De vraag die de militaire kamer vervolgens dient te beantwoorden, is of verdachte opzettelijk, dan wel ernstig nalatig het dienstvoorschrift niet heeft opgevolgd. Ten aanzien van het primair tenlastegelegde feit overweegt de militaire kamer dat uit het dossier en uit hetgeen ter terechtzitting is behandeld blijkt – zoals verdachte ook nadrukkelijk en consistent heeft verklaard – dat verdachte niet op de hoogte was van de bepaling in het handboek en dat hij hier ook niet op is gewezen voorafgaande aan de oefening, waardoor hij niet wist dat rookgranaten niet in een afgesloten ruimte mochten worden gebruikt. Hieraan doet niet af dat verdachte één of twee keer met een rookgranaat heeft geoefend, gelet op zijn verklaring dat hij geen specifieke instructie over de veiligheidsbepalingen rondom rookgranaten heeft gehad. Deze verklaring van verdachte is niet onaannemelijk temeer nu op grond van de verklaringen van Kapitein [getuige 1] en Korporaal [getuige 2] niet met (voldoende) zekerheid is vast te stellen dat verdachte tijdens zijn Algemene Militaire Opleiding Luchtmobiel dan wel voorafgaand aan oefeningen bij de parate eenheid wel afdoende over de veiligheidsrisico’s van rookgranaten is geïnformeerd, nu zij beiden niet uitsluiten dat over dat specifieke punt inderdaad geen uitleg is gegeven. De militaire kamer is gelet op het voorgaande met de officier van justitie en de raadsman van oordeel dat het primaire feit niet bewezen kan worden, nu er geen sprake is geweest van opzet, ook niet in voorwaardelijke zin. Ten aanzien van het subsidiaire feit zal de militaire kamer een aantal relevante omstandigheden bespreken, alvorens zij een conclusie trekt ten aanzien van de bewezenverklaring. TGB-oefening In het ochtendprogramma van de oefening werden verschillende onderwerpen behandeld die betrekking hadden op medisch handelen tijdens een crisissituatie. In het middagprogramma werden deze beoefende medische handelingen uitgevoerd maar dan onder stress verhogende omstandigheden. Deze omstandigheden werden gerealiseerd door gebruik te maken van rookmachines, licht- en geluidsinstallaties en het gebruik van oefenmunitie. De opdracht voor de interventiegroep van Defensie, waartoe ook verdachte behoorde, was ‘Train as you fight’. De interventiegroep is na een explosie aan het begin van de oefening het Skillslab binnengegaan om toegang te verschaffen voor de hulpdiensten. De militaire kamer concludeert dat bij de oefening op 3 oktober 2019 het toezicht zowel voorafgaand aan als tijdens de oefening ver onder de maat was en dat er onvoldoende controle is geweest op de beschikbare middelen. Zo is het Skillslab en de TGB-oefening opgezet zonder dat daar toezicht op is uitgeoefend. Aan voormelde raamovereenkomst is niet volledig uitvoering gegeven, zodat een risicoanalyse vooraf ontbrak. Er werd gebruik gemaakt van rookmachines, zonder dat de aanschaf en het juist gebruik daarvan is gecontroleerd, lag er (stuif)zand in het Skillslab zonder dat de effecten daarvan zijn onderzocht, is in deze niet geventileerde ruimte met blancs geschoten terwijl dit vanwege gezondheidsrisico’s als gevolg van de kruitdampen niet is toegestaan. Vervolgens is de meldingsinstructie niet aan de (opvolgend) poc verstrekt, zodat ook verdachte daarover niet is geïnformeerd, is niet de juiste de procedure betreffende de te verstrekken oefenmunitie gevolgd omdat de aanvraag betreffende de oefenmunitie terzijde is geschoven en een restant munitie van een eerdere oefening is verstrekt, inclusief rookgranaten. De delta bleek kennelijk niet op de hoogte dat de oefening in het Skillslab zou plaatsvinden. Geen van de betrokken militairen heeft gesignaleerd dat de rookgranaten niet in het Skillslab mochten worden gebruikt, terwijl het gebruik daarvan niet door middel van een veiligheidsbriefing of een wapeninspectie is voorkomen. Tot slot was er geen LDO die had kunnen ingrijpen bijvoorbeeld op het moment dat de het vuurgevecht onrealistisch lang duurde. Dit alles tezamen heeft tot ernstige gevolgen geleid, waar sommige slachtoffers tot op de dag van vandaag mee geconfronteerd worden. De militaire kamer is van oordeel dat kennis van dienstvoorschriften en hiernaar handelen van essentieel belang is voor een goed functionerend Defensieapparaat. Dit is echter niet slechts de verantwoordelijkheid van degene die het dienstvoorschrift uitvoert, maar dit begint bij een goede opleiding en instructie over de veiligheidsrisico’s van de in te zetten middelen, alsook een goede voorbereiding, voorlichting en wapeninspectie bij een oefening die niet op CLAS-niveau is goedgekeurd. Nu het hieraan heeft ontbroken, is de militaire kamer van oordeel dat het overtreden van het dienstvoorschrift in juridische zin niet aan verdachte te wijten is geweest. Gelet op alle hierboven genoemde omstandigheden, waarvan de militaire kamer concludeert dat het overgrote deel niet aan de schuld van verdachte te wijten is, is de militaire kamer van oordeel dat niet bewezen kan worden dat verdachte met het overtreden van het dienstvoorschrift ernstig nalatig gehandeld heeft. De militaire kamer zal verdachte derhalve vrijspreken van de gehele tenlastelegging. Eenmaal binnen is er een vuurgevecht ontstaan, nadat twee verscholen oefenvijanden vanaf de balustrade het vuur openden op de interventiegroep. Dit vuurgevecht hield erg lang aan, onrealistisch lang zelfs, volgens de interventiegroep. Verdachte heeft verklaard dat hij hem niets bekend was van een meldingsinstructie. De eenheid van verdachte heeft van de logistieke man sergeant [getuige 3] (delta) een emmer met munitie gekregen, restanten van een eerdere oefening. Daar zaten naast blancs ook rookgranaten en Thunderflashes in. Verdachte heeft voorafgaand aan de oefening een rookgranaat uit de emmer met oefenmunitie gepakt en die voor anderen zichtbaar bij zich gestoken (in zijn vest). Verdachte is vanaf het moment dat de oefenmunitie is verstrekt tot aan de start van de oefening op geen enkel moment erop gewezen dat deze rookgranaat in het Skillslab niet gebruikt mocht worden. Volgens verdachte is wel verteld dat hij met ‘veel agressie en veel vuur’ naar binnen moest gaan. Toen tijdens de oefening de oefenvijand zich niet over wilde geven, besloot verdachte de ‘Smoke Green’ rookgranaat af te steken en op de balustrade te gooien, om de oefenvijand het zicht op hen te ontnemen. Het vuurgevecht duurde te lang. Er was volgens verdachte teveel munitie afgeschoten. Relevante getuigenverklaringen Korporaal [getuige 4] heeft verklaard dat collega [naam 2] point of contact (hierna: poc) voor de oefening was, maar dat hij op het laatste moment niet aanwezig kon zijn en aan [getuige 4] gevraagd had of hij het kon overnemen. [getuige 4] is hiermee akkoord gegaan, maar hij heeft vervolgens geen meldingsinstructie ontvangen. [getuige 4] heeft kort voor de oefening een aantal personen van de eenheid van verdachte gevraagd om ook mee te doen aan de oefening, waaronder verdachte. Verdachte had niet eerder deelgenomen aan een dergelijke oefening in het Skillslab. Uit de verklaringen van [getuige 4] , [getuige 2] en Sergeant-Majoor [getuige 5] (toenmalige beheerder van het Skillslab) blijkt dat er voorafgaand aan de oefening een briefing is geweest over het scenario, maar niet over de veiligheidsaspecten. Ook is er niet gesproken over welke wapens of welke munitie zou worden gebruikt en is er voorafgaand aan de oefening geen wapeninspectie uitgevoerd. Kapitein [getuige 1] heeft verklaard dat in een veiligheidsbriefing had moeten worden aangegeven welke munitie wel en niet had mogen worden gebruikt. De officier-raadsman heeft ter terechtzitting verklaard dat wanneer er conform regelgeving wel een wapeninspectie zou zijn uitgevoerd, de rookgranaat zonder meer van verdachte was afgenomen. In de ochtend van 3 oktober 2019 heeft één van de soldaten die deelnam aan de oefening de oefenmunitie voor die dag opgehaald bij sergeant [getuige 3] . [getuige 3] heeft verklaard dat er een aanvraag voor oefenmunitie voor deze oefening was ingediend, maar dat hij – vanwege een chronisch tekort aan oefenmunitie – munitiestukken die terug waren gekomen na een andere oefening heeft meegegeven in een emmer. Deze emmer restantmunitie bevatte, ondanks dat de oefening plaats zou vinden in het Skillslab, ook rookgranaten en thunderflashes. Er is bij het verstrekken van de munitie niet aangegeven dat niet alle oefenmunitie geschikt was voor een oefening in het Skillslab. [getuige 3] heeft verklaard dat hij niet wist dat de oefening ook in het Skillslab zou plaatsvinden en heeft bij het overdragen van de emmer heeft gezegd ‘pak wat je nodig hebt’. Sergeant-Majoor [getuige 5] heeft verklaard dat verdachte de rookgranaat logistiek technisch gezien niet had mogen hebben. Die had niet mogen worden verstrekt. Korporaals [getuige 4] en [getuige 2] hebben net als verdachte verklaard dat wanneer zij oefenmunitie verstrekt krijgen, zij er van uit gaan dat die (veilig) kan worden gebruikt. Kapitein [getuige 1] heeft verklaard dat van de soldaat die de munitie op komt halen, niet verwacht kan worden dat hij de aanvraag checkt en bekijkt of hij alles wat er is aangevraagd ook meegekregen heeft. De soldaat mag ervan uitgaan dat hij wat hij aan oefenmunitie meegekregen heeft, bestemd is voor de oefening. Hetzelfde geldt naar het oordeel van de militaire kamer voor de soldaten die deelnemen aan de oefening; ook zij mogen ervan uitgaan dat de munitie die hen ter beschikking is gesteld, gebruikt mag worden. Dit is alleen anders in het geval dat er hieromtrent specifieke instructies (mee)gegeven zijn, hetgeen op 3 oktober 2019 niet het geval was. Kapitein [getuige 1] heeft ook verklaard dat verdachte in de oefening gehandeld heeft zoals van hem mocht worden verwacht, te weten terugvuren als er op je gevuurd wordt met de middelen die je daartoe ter beschikking staan. Gelet op het voorgaande gaat de militaire kamer niet mee in het standpunt van de officier van justitie dat verdachte beter had moeten nadenken of hij de rookgranaat wel had moeten gebruiken en zich af had moeten vragen of hij de rookgranaat mocht gebruiken tijdens de oefening, nu dit onder de gegeven specifieke omstandigheden niet van hem verwacht kon worden. Bevindingen van de Commissie van Onderzoek De Commissie van Onderzoek die is ingesteld om het voorval van 3 oktober 2019 te evalueren, heeft een rapportage opgesteld. De militaire kamer neemt de conclusies van de commissie over en maakt deze tot de hare. Het algemene beeld dat uit het onderzoek naar voren komt is dat er tijdens de oefening op organisatorisch en communicatief vlak veel is misgegaan, hetgeen verdachte niet te verwijten valt. De militaire kamer overweegt dat aan de samenwerking tussen de veiligheidsregio’s en Defensie, een raamovereenkomst ('Raamovereenkomst inzake praktische tewerkstellingen van militair (geneeskundig) personeel van de Koninklijke Landmacht (11 Luchtmobiele Brigade (AASLT) "7 December") en het gebruik van Skillslab 11 Luchtmobiele Brigade’) ten grondslag lag. De Commissie van Onderzoek heeft geconcludeerd dat deze raamovereenkomst op één aspect, te weten het opstellen van een nadere uitvoeringsovereenkomst, niet is nageleefd. Een nadere uitvoeringsovereenkomst had ervoor kunnen – en naar het oordeel van de militaire kamer: moeten – zorgen dat taken en verantwoordelijkheden op het gebied van veiligheid, zoals het opmaken van een risicoanalyse, vastgelegd en nagekomen hadden kunnen worden. Dit is echter verzuimd, waardoor ook een geborgde risicoanalyse voor de oefening ontbrak. Volgens de onderzoekscommissie betrof de TGB-oefening een complexe oefening waarbij de taakvolwassenheid van de deelnemende partijen sterk van elkaar verschilde. De leiding van de oefening lag in algemene zin bij de Veiligheidsregio’s. CLAS had een faciliterende rol en had geen feitelijke controle over de oefening. Meerdere partijen bevonden zich in en rondom het Skillslab. Hierdoor was het lastig een compleet overzicht over alle deelnemende partijen te krijgen, zodoende werden trainende eenheden enkel door eigen personeel in de gaten gehouden. Er was daarnaast tijdens deze oefening geen sprake van zogenaamde LDO, oftewel een verantwoordelijke ‘Leider der oefening’ of intern toezicht in de vorm van een ‘Red card holder’. Op CLAS niveau ontbrak het aan richtinggevende beleidsdocumenten waarin aspecten als taakstelling, bemensing en nadere randvoorwaarden aan medische Skillslabs worden uitgewerkt. Toezicht vanuit de stafgroep Trainen- en Gereedstellen van 11 Geneeskundige Compagnie wordt gebrekkig geëffectueerd. Ondernemerschap van de beheerders van het Skillslab heeft geleid tot een geoutilleerd Skillslab. In feite komt de verantwoordelijkheid voor alles wat betrekking heeft op het Skillslab op het bord van de beheerders terecht. Hierdoor ontstaat naar het oordeel van de Commissie van Onderzoek een risicovolle situatie. De commissie concludeert daarnaast dat er gemakkelijk toestemming is gegeven om oefenmunitie te gebruiken in daarvoor niet geschikte ruimtes.