ECLI:NL:RBDHA:2025:21210

Rechtbank den haag Team handel - voorzieningenrechter zaak- / rolnummer: C/09/691816 / KG ZA 25-929 Vonnis in kort geding van 7 november 2025 in de zaak van B12 Research Institute & Treatment Center B.V. te Rotterdam, eiseres, advocaat mr. A.C. Beijering-Beck te Utrecht, tegen: Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. te Leiden, gedaagde, advocaat mr. B. Megens te Rotterdam. Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als ‘B12 Institute’ en ‘Zilveren Kruis’. 1 De procedure 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding, met producties; - de door Zilveren Kruis overgelegde conclusie van antwoord, met producties; - de door B12 Institute overgelegde nadere producties; - de door Zilveren Kruis overgelegde nadere producties; - de op 17 oktober 2025 gehouden mondelinge behandeling, waarbij door B12 Institute pleitnotities zijn overgelegd. 1.2. Tijdens de zitting is vonnis bepaald op vandaag. 2 De feiten Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan. 2.1. B12 Institute is een zelfstandig behandelcentrum zonder winstoogmerk, dat zich richt op de diagnostiek en behandeling van patiënten met een vitamine B12-tekort. De zorg die zij levert betreft medisch-specialistische tweede- en derdelijnszorg waartoe patiënten alleen worden toegelaten na een geldige verwijzing van een huisarts of medisch specialist. Het zorgtraject van B12 Institute is vooral diagnostisch van aard. De behandeling, waarvoor B12 Institute na diagnose en interpretatie van laboratoriumuitslagen en resultaten van lichamelijk onderzoek een plan opstelt, wordt door de patiënten zelf uitgevoerd. Als daar aanleiding voor bestaat wordt de behandeling in een of meer herhaalconsulten geëvalueerd en aangepast. 2.2. In Nederland zijn in 2014 door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) richtlijnen opgesteld voor de diagnostiek en de behandeling van een vitamine B12-tekort in de eerste lijn: ‘de NHG-standaard Anemie’ en ‘het NHG-standpunt Diagnostiek van vitamine B12 deficiëntie’ (hierna ook: de NHG-richtlijnen). Er bestaan op dit moment (nog) geen Nederlandse richtlijnen voor medisch specialisten over dit onderwerp. 2.3. In het NHG-standpunt Diagnostiek van vitamine B12 deficiëntie (hierna: het NHG-standpunt) staat onder meer het volgende: “Indicaties voor een vitamine-B12-bepaling of (indien beschikbaar) een holotranscobalaminebepaling zijn niet-microcytaire anemie en neurologische symptomen, in het bijzonder paresthesieёn en ataxie. Vanzelfsprekend dient men bij patiënten met risicofactoren (…) eerder aan een vitamine-B12-deficiёntie te denken. Van andere klachten, zoals duizeligheid, vermoeidheid en problemen met concentratie of cognitie, is de relatie met een vitamine-B12-tekort onduidelijk. De priorkans dat ze veroorzaakt worden door vitamine-B12-tekort is gering. (…) Bij de interpretatie van de vitamine-B12-bepaling kan als grenswaarde voor een verlaagde vitamine-B12-spiegel 148 pmol/l worden aangehouden. Bij patiënten met een vitamine-B12-spiegel lager dan 148 pmol/l die ook klinische verschijnselen hebben, bestaat de behandeling uit 1000 microgram per dag. Dit kan oraal worden ingenomen, ook als er sprake is van pernicieuze anemie, omdat van dergelijke hoge doseringen bij afwezigheid van intrinsic factor voldoende wordt opgenomen door passieve diffusie. (…) Injecties zijn alleen geïndiceerd als snelle normalisering van de vitamine-B12-spiegels gewenst is vanwege de ernst van de klachten.(…) Een vitamine-B12-spiegel tussen 148 en 250 pmol/l maakt een daadwerkelijk vitamine-B12-tekort onwaarschijnlijk, maar sluit dit niet geheel uit. Hetzelfde geldt in iets mindere mate voor een laag-normale holotranscobalaminespiegel (grenswaarde 35 pmol/l). Indien de patiënt bij dergelijke waarden klachten heeft die suggestief zijn voor vitamine-B12-tekort, of blijft twijfelen over de vraag of de klachten veroorzaakt zouden kunnen worden door een vitamine-B12-tekort, kan men trachten middels een methylmalonzuurbe Op 25 april 2025 heeft (de advocaat van) B12 Institute Zilveren Kruis gesommeerd het vergoedingsbeleid in te trekken en te bevestigen dat de door B12 Institute geleverde zorg weer als verzekerde zorg wordt aangemerkt. Zilveren Kruis heeft gedeeltelijk aan die sommatie voldaan, in die zin dat zij heeft toegezegd dat zij de eerste consulten bij B12 Institute zal blijven vergoeden. Zij licht haar beslissing in haar brief van 21 mei 2025 als volgt toe: “Zilveren Kruis vergoedt op dit moment geen declaraties van uw cliënte, het B12 Institute Dit doen wij naar aanleiding van adviezen van het ZIN in SKGZ-geschillen. De adviezen van het ZIN komen erop neer dat het eerste consult van het B12 Institute mag worden vergoed, maar niet de toediening van de injecties en in beginsel evenmin de tweede of latere of monitorings- consulten. Die kunnen ook geschieden door de huisarts. Uitsluitend wanneer daar aantoonbaar aanleiding toe is, bijvoorbeeld wanneer sprake is van nieuwe klachten of een toename van klachten, dan wel van complexe problematiek, kan, op gemotiveerde verwijzing van een huisarts, een tweede consult of monitoringsconsult in de tweede lijn verzekerde zorg zijn. Het ZIN verwoordt dit steevast en zoals u bekend is als volgt: “… In principe kan na het vaststellen van de indicatie door de medisch specialist, de behandeling van een vitamine B12 tekort overgenomen worden door de huisarts en dus plaatsvinden in de eerstelijn. Op geleide van de klachten wordt zo nodig de frequentie van de toediening van vitamine B12 aangepast. ”. Verder geeft het ZIN aan dat een patiënt niet redelijkerwijs is aangewezen op monitoringsconsulten bij het B12 Institute als niet is aangetoond dat het noodzakelijk is dat de patiënt wordt behandeld door een medisch specialist. Zilveren Kruis ziet geen enkele reden om het ZIN niet te volgen, temeer daar de Geschillencommissie het standpunt van het Zorginstituut tot het hare heeft gemaakt. De zorg die het B12 Institute levert U schrijft in rnr. 8 van uw brief dat uw cliënte nadrukkelijk geen injecties toedient. Dat hebben we ook niet eerder betwist. Verder schrijft u dat de consulten bij het B12 Institute zijn gericht op het monitoren van de effectiviteit van de behandeling, het monitoren van de klachtenontwikkeling, het uitvoeren of beoordelen van aanvullende diagnostiek, het interpreteren van bloedwaarden en het bijstellen van het behandelplan. Dit is niet in overeenstemming met de adviezen van het ZIN en bij die zorg door het B12 Institute is dan ook geen sprake van verzekerde zorg (advies ZIN is gebaseerd op behandelrichtlijn NHG: Diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie (…)). Als een patiënt zich op verwijzing van de huisarts bij het B12 Institute heeft gemeld en deze concludeert dat er een B12 tekort is, dan kan de patiënt verder in de eerste lijn worden behandeld door de huisarts. Dat eerste consult is volgens het ZIN wel verzekerde zorg en komt voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking. Monitoring door het B12 Institute van de behandeling bij de huisarts is evenmin verzekerde zorg en komt niet voor vergoeding uit de Basisverzekering in aanmerking. Ook het interpreteren van bloedwaarden kan in de eerste lijn geschieden door het lab dat bloed heeft afgenomen, dan wel de huisarts. Interpretatie van de bloedwaarden in de tweede lijn door het B12 Institute is geen verzekerde zorg. Het initiële consult van het B12 Institute zal daarom met terugwerkende kracht vanaf 1 november 2024 – heden worden vergoed Al met al komt het erop neer dat uitsluitend een eerste consult bij het B12 Institute verzekerde zorg is en uit de Basisverzekering kan worden vergoed. Uitsluitend in die gevallen waaruit onderbouwd blijkt dat het noodzakelijk is dat de patiënt wordt behandeld door een medisch specialist van het B12 Institute kunnen monitoringsconsulten van het B12 Institute eventueel worden vergoed. Een niet onderbouwde doorverwijzing door de huisarts wordt niet geaccepteerd door Zilveren Kruis. De patiënt, verzek gebiedt om haar verzekerden binnen vijf dagen na betekening van het te wijzen vonnis duidelijk te informeren dat consulten (zowel eerste consulten als herhaalconsulten) bij B12 Institute weer als verzekerde zorg vanuit de basisverzekering worden vergoed, met rectificatie van de eerdere andersluidende mededelingen, op een door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen wijze, op straffe van een dwangsom van € 1.000 per dag IV. veroordeelt in de kosten van dit geding, te vermeerderen met wettelijke rente. 3.2. Daartoe voert B12 Institute – samengevat – het volgende aan. Het (gewijzigde) vergoedingsbeleid van Zilveren Kruis, althans de communicatie daarover, is volgens B12 Institute om de volgende reden onrechtmatig: Het beleid, dat neerkomt op een generieke uitsluiting van vergoeding van door B12 verleende zorg, is gebaseerd op een advies dat het ZIN heeft gegeven in een geschil tussen een individuele verzekerde en een zorgverzekeraar over de vraag of die verzekerde was aangewezen op de verleende zorg. Voor de veralgemenisering van een dergelijk advies bestaat geen enkele grondslag; Zilveren Kruis maakt zich met haar beleid schuldig aan willekeur en ongelijke behandeling en handelt daarmee in strijd met de zorgvuldigheid die van haar als zorgverzekeraar mag worden verwacht. Dat beleid richt zich immers alleen tot B12 Institute, terwijl dezelfde diagnose en behandeling ook in ziekenhuizen door medisch specialisten wordt verricht. Er bestaat geen objectief of juridisch relevant verschil in zorgverlening tussen B12 Institute en ziekenhuizen dat een afwijkende behandeling zou kunnen rechtvaardigen; Door de onduidelijke en inconsistente communicatie over haar vergoedingsbeleid tegenover B12 Institute en tegenover haar verzekerden handelt Zilveren Kruis in strijd met de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. Als gevolg hiervan hebben verzekerden, ook in situaties waarin zij wel aanspraken hadden kunnen maken op vergoeding van zorg, afgezien van het inschakelen van B12 Institute waardoor directe omzet van B12 Institute verloren is gegaan en toekomstige inkomsten en groeimogelijkheden zijn gefrustreerd; Het niet vergoeden van het eerste consult druist in tegen de vaststaande lijn in praktijk en jurisprudentie dat een eerste consult bij een medisch specialist na verwijzing door een huisarts of andere specialist behoort tot de verzekerde zorg en dient te worden vergoed; Door de eis te stellen dat uit de verwijzing van de huisarts of medisch specialist onderbouwd moet blijken dat de verzekerde is aangewezen op tweede- of derdelijnszorg door B12 Institute handelt Zilveren Kruis in strijd met het uitgangspunt dat het primaat van de beoordeling of verwijzing naar een specialist noodzakelijk is bij de behandelend arts ligt. Bovendien stellen de polisvoorwaarden geen inhoudelijke criteria aan de verwijzing en zijn dergelijke criteria ook niet in de rechtspraak terug te vinden. Ook heeft het stellen van het criterium van een onderbouwde verwijzing medische en praktische implicaties met als uiteindelijke gevolg dat de verzekerde mogelijk verstoken blijft van verzekerde zorg; Zilveren Kruis baseert haar gewijzigde beleid op kostenargumenten, hetgeen niet is toegestaan; Het is onjuist dat, zoals Zilveren Kruis meent, buiten de kaders die het NHG-standpunt stelt geen sprake meer is van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en zorg die specialisten plegen te bieden. 3.3. Zilveren Kruis voert verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken. 4 De beoordeling van het geschil spoedeisend belang 4.1. Het gaat in deze zaak in de kern om de vraag of Zilveren Kruis terecht is gestopt met de vergoeding van door B12 Institute aan verzekerden van Zilveren Kruis verleende zorg. Nu de beslissing van Zilveren Kruis om te stoppen met die vergoeding aanzienlijke financiële consequenties heeft voor B12 Institute, zoals zij onbetwist heeft gesteld, heeft B12 Institute een spoedeisend belang De internationale richtlijnen worden genoemd onder het kopje ‘behandeladvies’. Dat de bezwaren van B12 Institute tegen het NHG-standpunt vooral zien op – kort gezegd – het vervolgtraject nadat de diagnose vitamine B12-tekort is gesteld, leidt de voorzieningenrechter ook af uit de in de dagvaarding (voetnoot 3 en alinea 5.8.3.) en de tijdens de zitting door B12 Institute gegeven toelichting op haar uitlatingen over het NHG-standpunt. Voor zover Zilveren Kruis betoogt dat uit andere uitlatingen op de website blijkt dat B12 Institute bij de diagnostiek afwijkt van het NHG-standpunt, heeft zij dat betoog onvoldoende onderbouwd. Daarbij neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat de bewoordingen van het NHG-standpunt ruimte laten voor uitzonderingen op de daarin vastgestelde uitgangspunten. 4.7. Zilveren Kruis heeft in de conclusie van antwoord nog gewezen op de bevindingen die zijn gedaan tijdens een materiële controle in 2019. Ook daaruit zou volgens haar voortvloeien dat B12 Institute zelf zegt dat zij niet diagnosticeert conform de paramaters van de NHG-richtlijnen. Dit strookt echter niet met wat Zilveren Kruis in alinea 68 van haar conclusie van antwoord schrijft. Daaruit blijkt dat Zilveren Kruis er op basis van die materiële controle juist vanuit ging dat B12 Institute bij het stellen van de diagnose vitamine B12-tekort wel handelde volgens de NHG-richtlijnen. Zij is na die controle de door B12 Institute verleende eerste consulten (en de overige consulten) ook blijven vergoeden. Gelet hierop ziet de voorzieningenrechter ook in de uitkomsten van de materiële controle geen reden om de juistheid van de stelling van B12 Institute dat zij bij het stellen van de diagnose vitamine B12-tekort de NHG-richtlijnen volgt in twijfel te trekken. 4.8. In de conclusie van antwoord merkt Zilveren Kruis ook op dat uit door haar tegen het licht gehouden declaraties van B12 Institute blijkt dat B12 Institute zich niet houdt aan de NHG-richtlijnen. Nu deze declaraties niet zij overgelegd en Zilveren Kruis haar bevindingen ook niet heeft toegelicht, gaat de voorzieningenrechter – gezien de betwisting daarvan door B12 Institute - aan deze opmerking voorbij. 4.9. De voorzieningenrechter is dan ook van oordeel dat onvoldoende is gebleken dat B12 Institute tijdens de eerste consulten na verwijzing zorg verleent die vanwege het niet voldoen aan de in 4.2 genoemde voorwaarden onverzekerd is. Door desondanks en in strijd met het algemene uitgangspunt dat eerste consulten na verwijzing uit de basisverzekering worden vergoed de eerste consulten van B12 Institute niet ter vergoeden, handelt Zilveren Kruis onrechtmatig. Het meer of anders door B12 Institute ten aanzien van de eerste consulten gestelde kan gelet hierop onbesproken blijven. Vervolg-/monitoringsconsulten 4.10. De vervolg-/monitoringsconsulten van B12 Institute zijn volgens Zilveren Kruis geen verzekerde zorg omdat B12 Institute meent dat aan die vervolg-/monitoringsconsulten geen verwijzing van de huisarts ten grondslag hoeft te liggen, althans geen verwijzing waaruit blijkt dat bij de verzekerde sprake is van een noodzaak tot monitoring in de tweede lijn (bijvoorbeeld omdat sprake is van nieuwe klachten of een toename van klachten, dan wel van complexe problematiek). Dit betekent, aldus Zilveren Kruis, dat niet kan worden geoordeeld dat de verzekerde redelijkerwijze is aangewezen op een vervolg-/ monitoringsconsult van B12 Institute. 4.11. Dat vervolg-/monitoringconsulten bij B12 Institute alleen voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking kunnen komen als uit de verwijzing van de huisarts van de verzekerde blijkt dat er een noodzaak bestaat voor monitoring door B12 Institute, baseert Zilveren Kruis op een (nader) advies dat het ZIN op 21 december 2023 heeft gegeven in het kader van een procedure bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. In het advies dat ziet op de vergoeding van een monitoringsconsult bij B12 Institute is, voor zover van belang, het volgende vermeld: