ECLI:NL:RBDHA:2024:8910

RECHTBANK DEN HAAG Bestuursrecht zaaknummer: SGR 23/2620 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 21 mei 2024 in de zaak tussen de besloten vennootschap Hoogvliet B.V., uit Alphen aan den Rijn, eiseres (gemachtigde: mr. M.S. Smit), en de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, verweerder (gemachtigde: mr. A.M. Pelgrim). Inleiding 1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen een opgelegde boete. 1.1. Met het bestreden besluit van 22 februari 2023 heeft verweerder de boete gehandhaafd. 1.2. Verweerder heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift. 1.3. De rechtbank heeft het beroep op 8 april 2024 op zitting behandeld. Hierbij waren aanwezig: namens eiseres [naam] en de gemachtigde en de gemachtigde van verweerder.

Waar gaat deze zaak over? 2. Eiseres drijft een onderneming waarin een supermarktketen wordt geëxploiteerd. 3. Op 22 juni 2021 heeft een ongeval plaatsgevonden bij de supermarktvestiging van eiseres in [plaatsnaam] . Daarbij heeft een minderjarige werknemer van eiseres fysiek letsel opgelopen. Het ongeval vond plaats op een rolpad, dat eigendom is van een derde partij en wordt bereikt via een onder de supermarkt gelegen parkeergage. 4. De Inspectie SZW (“de Inspectie”) heeft het ongeval onderzocht. Daartoe zijn verklaringen afgenomen van het slachtoffer, een leidinggevende en een bezoeker die van het ongeval getuige was. Daarnaast is informatie ingewonnen bij de leverancier van de winkelwagens en het bedrijf dat met onderhoud van het rolpad is belast. Ook is een door eiseres opgestelde risico-inventarisatie en -evaluatie (“RI&E”) geraadpleegd en zijn inlichtingen opgevraagd over het door haar gehanteerde sanctiebeleid. Ook is kennis genomen van een onderzoeksrapport van ThyssenKrupp en een keuringsrapport van het Liftinstituut. 5. Op basis van de onderzoeksbevindingen is een boeterapport van19 oktober 2021 opgemaakt. Hierin is het ongeval gereconstrueerd. Volgens de Inspectie heeft het slachtoffer een rij winkelwagens achterstevoren het rolpad opgeduwd. Zij deed dit alleen. De winkelwagens waren in elkaar geschoven, maar niet aan elkaar vastgemaakt. Het slachtoffer probeerde de automatische schuifdeur te bereiken. De voorste winkelwagen zou vervolgens zijn losgeraakt en dwars op het rolpad komen te staan. Vervolgens raakte de rij winkelwagens geblokkeerd. Het slachtoffer heeft zich daarop over het rolpad naar voren begeven om de voorste wagen los te maken. Hierbij is zij bekneld geraakt. Zij heeft hierdoor letsel opgelopen, bestaande uit een open wond en een afgescheurde pees in de linkervoet, waarvoor zij zes nachten in het ziekenhuis heeft verbleven. 6. Verweerder heeft op grond van de bevindingen in het boeterapport besloten tot oplegging van een boete van € 31.500,- wegens overtreding van artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (“het Arbobesluit”). Volgens verweerder heeft eiseres nagelaten om de kans, dat een dergelijk ongeval zich zou voordoen, te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken. Daarbij is onder meer in aanmerking genomen, dat in de RI&E een vermelding ontbreekt van de risico’s bij de verplaatsing van winkelwagens over een rolpad. Daarnaast was er geen gebruiksaanwijzing voor het rolpad voorhanden. Verder waren de aanwijzingen aan het personeel beperkt. Bovendien heeft eiseres nagelaten ervoor te zorgen dat de winkelwagens bij verplaatsing aan elkaar zouden worden vastgemaakt. 7. In het bestreden besluit is de boete gehandhaafd, maar de hoogte ervan tot € 29.925,- teruggebracht vanwege het tijdverloop tussen de afronding van het boeterapport en de boeteoplegging. Verder heeft verweerder geen reden gezien voor matiging van de boete volgens de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (“de Beleidsregel”). Wat stelt eiseres in beroep? 8. Volgens eiseres is het bestreden besluit onzorgvuldig tot stand gekomen en ondeugdelijk gemotiveerd. De oorzaak en de toedracht van het ongeval zijn namelijk niet behoorlijk in beeld gebracht: er zijn aanwijzingen dat de afschermplaten aan de zijkanten van het rolpad niet goed hebben gewerkt en dat een winkelwagen daarop is blijven vasthaken. Desondanks is de invloed van de gebrekkig werkende afschermplaten niet onderzocht. Bij ThyssenKrupp, dat de werking van het rolpad heeft onderzocht, is ook geen navraag gedaan; de verklaring van het slachtoffer wekt twijfel over het tot uitgangspunt genomen scenario. Zij heeft verklaard bekneld te zijn geraakt tussen de wielen van een of meer winkelwagens, terwijl het boeterapport uitgaat van een beklemming tussen een wiel en het rolpad. Ook heeft zij aangegeven zich de situatie niet goed te kunnen herinneren. Het detail in haar verklaring, dat een winkelwagen overdwars op het rolpad heeft gestaan is ongeloofwaardig, omdat zij dan niet het einde van het rolpad had kunnen bereiken. Ten onrechte zag de Inspectie hierin geen reden tot nader onderzoek; uit de schade aan de schoen van het slachtoffer blijkt dat de voet niet tussen een wiel bekneld is geraakt, maar tussen het rolpad en de kamplaat aan de voorzijde; omdat een beknelling tussen het rolpad en de kamplaat aannemelijk is, had moeten worden onderzocht waarom het veiligheidsmechanisme niet heeft gewerkt; uit het keuringsrapport van het Liftinstituut komt naar voren dat de beschermkap bij de opstapplaats is beschadigd, waardoor haakgevaar ontstaat. Dit had reden moeten zijn tot onderzoek naar de mogelijke invloed van dit gebrek op het ongeval; er is geen rekening mee gehouden dat het ongeval ook kan zijn ontstaan door gebreken aan het rolpad, in welk geval de winkelwagens niet ter zake doen; er is geen aandacht besteed aan de door eiseres opgestelde RI&E en er is maar één leidinggevende gehoord. 9. Daarnaast bestrijdt eiseres dat zij een overtreding heeft begaan: het ongeval was niet voorzienbaar. De kans dat een winkelwagen op het rolpad losraakt is nihil; het vastklikken van de wielen maakt dat onmogelijk. Bij een incident kan verder eenvoudig de noodknop worden ingedrukt. Er was dus geen reden rekening te houden met de onvoorzichtige beweging van het slachtoffer. Haar leeftijd maakt dat niet anders; deze werkzaamheden worden vaak door minderjarigen verricht, zij had de nodige ervaring en bij aanvang van haar dienstverband werd zij adequaat geïnstrueerd. Het slachtoffer heeft zelf het initiatief tot de onvoorzichtige actie genomen. Eiseres is ook niet de eigenaar van het rolpad en mocht ervan uitgaan dat het gebruik veilig was; evenmin was het ongeval te voorkomen. Het gevaar dat een winkelwagen blijft haken aan een afschermplaat was voor eiseres niet af te wenden, ook als de winkelwagens aan elkaar waren vastgezet. Bovendien zou ook in dat geval de mogelijkheid hebben bestaan dat het slachtoffer over de rolband naar voren was gerend. Daarbij was het vastmaken van winkelwagens tijdens het ongeval niet conform de geldende voorzorgsmaatregelen tegen de verspreiding van het coronavirus, op grond waarvan fysiek contact met materialen zoveel mogelijk moest worden gemeden; de door verweerder tot uitgangspunt genomen toedracht en oorzaak berusten op aannames die niet zijn aangetoond; eiseres heeft zich voldoende ingespannen om het ongeval te voorkomen dan wel te beperken. Er geldt binnen het bedrijf een algemene instructie tot veilig werken die onderwerp is van een basiscursus, waarvan het personeel kennis kan nemen via een digitaal portaal. De winkelwagens zijn bijzonder geschikt voor gebruik op een rolpad, dat is goedgekeurd en voor het publiek toegankelijk is. Ervaren medewerkers geven uitleg over de werkwijze bij het ophalen van winkelwagens en er geldt een instructie dat maximaal 15 winkelwagens per keer worden opgehaald. 10. Subsidiair vindt eiseres dat de boete moet worden gematigd tot nul. Zij heeft een volledige inventarisatie verricht van de risico’s, een veilige werkwijze ontwikkeld en passende randvoorwaarden gecreëerd, adequate instructies gegeven en een redelijke mate van toezicht gehouden. Zij heeft voldaan aan haar verplichtingen uit het Arbobesluit. Bovendien heeft eiseres na het ongeval aanvullende maatregelen getroffen; de RI&E is aangepast, waaronder het daarbij horende plan van aanpak, terwijl ook extra aandacht is gevraagd voor het veilig gebruik van rolpaden door middel van een instructiekaart. Artikel 5:41 van de Algemene wet bestuursrecht (“Awb”) verzet zich bovendien tegen de boete, omdat haar de overtreding niet kan worden verweten.

Het kader 11. De werkgever is op grond van artikel 3.17 en artikel 9.1 van het Arbobesluit verplicht om het gevaar, dat een werknemer bekneld raakt tussen voorwerpen, te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken. Bij overtreding hiervan kan op grond van artikel 34 van de Arbeidsomstandighedenwet (“Arbowet”) een boete worden opgelegd. In de beoordeling of een boete wordt opgelegd en het vaststellen van de hoogte, hanteert verweerder de Beleidsregel. Verder moet in het concrete geval worden bekeken of de boete, gezien de omstandigheden van het geval, is afgestemd op de ernst en de verwijtbaarheid van de overtreding. Het onderzoek 12. De onderzoeksbevindingen van de Inspectie steunen deels op verklaringen, afgelegd door het slachtoffer, een getuige die het ongeval heeft waargenomen en de leidinggevende die tot het ophalen van de winkelwagens heeft geïnstrueerd. Verweerder mocht zich tot deze personen beperken. Eiseres heeft niet aannemelijk gemaakt dat andere personen inlichtingen hadden kunnen geven, waarmee een beter inzicht had kunnen worden verkregen in het ongeval en de vraag of een overtreding is begaan. De informatie waarnaar eiseres op dit punt verwijst, is van algemene aard en niet van concrete betekenis voor het ontstaan van dit ongeval. De reconstructie is verder niet afhankelijk van de bevindingen van ThyssenKrupp; er was dus geen reden om navraag te doen bij dit bedrijf. 13. Op basis van de verklaringen heeft de Inspectie een gedetailleerde reconstructie uitgevoerd. Die houdt in dat het slachtoffer een rij in elkaar geschoven winkelwagens door een bocht op het rolpad heeft geduwd, waarmee de wagens enigszins scheef kwamen te staan. Dat de winkelwagens niet vastgemaakt waren, heeft ertoe bijgedragen dat een winkelwagen is losgeraakt, waardoor de rij klem kwam te staan. Het slachtoffer heeft het rolpad niet tot stilstand gebracht met de noodknop, maar heeft geprobeerd de winkelwagens los te krijgen terwijl de band nog draaide. Hierbij heeft ze zich over de het rolpad naar de voorkant begeven. Doordat de wagens naar voren bleven bewegen werd de ruimte steeds kleiner en is zij bekneld geraakt en met haar voet tussen een winkelwagen en het rolpad gekomen. Hiermee is een logische opeenvolging van gebeurtenissen geschetst, die tot in detail met de afgelegde verklaringen overeenstemt. 14. Van tegenstrijdigheid met de verklaring van het slachtoffer is geen sprake. Uit de reconstructie volgt dat het slachtoffer achter de voorste winkelwagen bekneld is geraakt. Het slachtoffer heeft aangegeven bekneld te zijn geraakt “bij de wieltjes”; dit is niet strijdig met een beknelling tussen de wielen en het rolpad. Dat die wagen dwars op de rolband stond, vindt overigens ook bevestiging in de verklaring van de leidinggevende en de getuige die het ongeval heeft waargenomen. Er zijn geen tegenstrijdigheden of onduidelijkheden in deze verklaringen die reden hadden moeten zijn voor nader onderzoek. 15. De stelling van eiseres, dat de winkelwagens vastklikken bij een afwijkende beweging, is te algemeen. Hierin kan geen concrete weerlegging van de feitenvaststelling door de Inspectie worden gelezen. Het is niet gezegd dat veelvuldig gebruikte winkelwagens steeds zullen functioneren zoals beoogd. Eiseres heeft ook niet met concrete gegevens weten te onderbouwen dat haar winkelwagens een kwalitatieve toestand hebben die het scenario van de Inspectie onwaarschijnlijk maakt. 16. Het door eiseres verdedigde alternatieve scenario, berust op de veronderstelling dat het slachtoffer onmogelijk tussen een wiel en het rolpad heeft vastgezeten, omdat haar schoen daarvoor te ernstig beschadigd was. Dit heeft eiseres niet voldoende weten te onderbouwen. Wat eiseres hierover aanvoert komt feitelijk neer op een aanname, over de oorzaak van de toestand van het schoeisel van het slachtoffer, die verder niet is gestaafd. Hierin kan geen aanleiding worden gevonden om een alternatieve toedracht te vermoeden. Dit hoefde dan ook niet verder te worden onderzocht. 17. Dat de beschermkap bij de opstapplaats van het rolpad is beschadigd en daardoor haakgevaar kan ontstaan, leidt nog niet tot een concreet vermoeden dat dit invloed heeft uitgeoefend op het ontstaan van het ongeval. Er is geen aanwijzing dat het slachtoffer bij de beschermkap is vastgehaakt. Dit vindt ook weerleging in de afgelegde verklaringen, waaruit voldoende blijkt dat het slachtoffer achter de voorste wagen bekneld is geraakt. Verweerder was niet verplicht ieder gebrek te onderzoeken, maar mocht zich beperken tot gebreken die enige relatie kunnen hebben tot dit ongeval. 18. Verder blijkt uit het boeterapport, dat de inhoud van de RI&E van eiseres voldoende door de Inspectie in het onderzoek is betrokken. 19. Het onderzoek van de Inspectie was dus zorgvuldig en volledig. De oorzaak en toedracht van het ongeval zijn goed in kaart gebracht. Verweerder mocht zich op dit onderzoek baseren. De overtreding 20. Een werkgever die een supermarkt exploiteert, kan in redelijkheid anticiperen op de risico’s die gepaard gaan met het verplaatsen van winkelwagens. Dat geldt met name als minderjarige werknemers de opdracht krijgen om, geheel zelfstandig, winkelwagens over een rolpad te verplaatsen. Het ligt in de rede dat er rekening wordt gehouden met de kans dat daarbij iets mis kan gaan, zoals het beklemd raken van een winkelwagen. Daarbij is het niet ongewoon dat een jonge werknemer in de routine en het ritme van het werk, niet altijd voorzichtig zal zijn als zich een dergelijk probleem voordoet. De kans dat een werknemer een opstopping snel wil voorkomen of oplossen door naar een klemzittende winkelwagen te gaan en daaraan te gaan trekken, is reëel. De onvoorzichtigheid van het slachtoffer was niet zo ernstig, dat eiseres daarmee geen rekening kon houden. Het ongeval was voor eiseres dus in redelijkheid te voorzien. 21. Uit het onderzoek is verder gebleken dat op de werkvloer geen specifieke instructies van toepassing waren die waarschuwden voor dit risico. Het risico is geen onderwerp geweest van een inventarisatie. Er is ook geen specifieke werkwijze vastgesteld die voorziet in geregeld toezicht ter beperking van dat risico. Evenmin is gebleken van een uitdrukkelijke instructie aan het personeel om bij dreigende opstoppingen de noodknop in te drukken, met een expliciet verbod om zonder stopzetting van de loopband aan winkelwagens te gaan trekken. Dat de winkelwagens ten tijde van het ongeval vanwege de Covid 19-crisis waren losgekoppeld, kan eiseres niet baten; juist daarom was het risico op het losraken van winkelwagens groter en lag het op de weg van de werkgever om strengere en duidelijkere instructies te geven. Het feit dat eiseres niet de eigenaar van het rolpad is pleit haar niet vrij; het ontbreken van controle over de rolband onderstreept juist het belang van waakzaamheid tegen risico’s die gepaard gaan met het gebruik. De instructies aan het personeel waren bovendien beperkt tot algemene aanwijzingen over veilig werken en de regel dat per keer een maximaal aantal winkelwagens wordt opgehaald. 22. Er is verder geen reden om aan te nemen dat een specifieke werkwijze ter vermindering van het risico op beknelling op de rolband en het geven van strengere, gerichte instructies, niet preventief hadden kunnen werken. Dat het slachtoffer ondanks dergelijke maatregelen onvoorzichtig had kunnen handelen, is niet van belang. Het gaat erom dat de kans op een ongeval daarmee zou zijn verkleind. 23. Verweerder heeft dus voldoende aangetoond en onderbouwd, dat eiseres niet al het redelijke heeft gedaan om het risico van beknelling te voorkomen, dan wel het risico daarop zoveel mogelijk te beperken en daarmee artikel 3.17 van het Arbobesluit heeft overtreden. Matiging 24. De vraag of er aanleiding bestaat een aan de werkgever opgelegde boete te matigen, moet in de eerste plaats worden beantwoord aan de hand van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel.

27. Het beroep is ongegrond. De boete blijft in stand. Voor een proceskostenvergoeding is geen aanleiding.

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. J.J.P. Bosman, rechter, in aanwezigheid van mr. D.C. van Genderen, griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 21 mei 2024. griffier rechter Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: Informatie over hoger beroep Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.

RECHTBANK DEN HAAG Bestuursrecht zaaknummer: SGR 23/2620 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 21 mei 2024 in de zaak tussen de besloten vennootschap Hoogvliet B.V., uit Alphen aan den Rijn, eiseres (gemachtigde: mr. M.S. Smit), en de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, verweerder (gemachtigde: mr. A.M. Pelgrim). Inleiding 1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen een opgelegde boete. 1.1. Met het bestreden besluit van 22 februari 2023 heeft verweerder de boete gehandhaafd. 1.2. Verweerder heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift. 1.3. De rechtbank heeft het beroep op 8 april 2024 op zitting behandeld. Hierbij waren aanwezig: namens eiseres [naam] en de gemachtigde en de gemachtigde van verweerder.

Waar gaat deze zaak over? 2. Eiseres drijft een onderneming waarin een supermarktketen wordt geëxploiteerd. 3. Op 22 juni 2021 heeft een ongeval plaatsgevonden bij de supermarktvestiging van eiseres in [plaatsnaam] . Daarbij heeft een minderjarige werknemer van eiseres fysiek letsel opgelopen. Het ongeval vond plaats op een rolpad, dat eigendom is van een derde partij en wordt bereikt via een onder de supermarkt gelegen parkeergage. 4. De Inspectie SZW (“de Inspectie”) heeft het ongeval onderzocht. Daartoe zijn verklaringen afgenomen van het slachtoffer, een leidinggevende en een bezoeker die van het ongeval getuige was. Daarnaast is informatie ingewonnen bij de leverancier van de winkelwagens en het bedrijf dat met onderhoud van het rolpad is belast. Ook is een door eiseres opgestelde risico-inventarisatie en -evaluatie (“RI&E”) geraadpleegd en zijn inlichtingen opgevraagd over het door haar gehanteerde sanctiebeleid. Ook is kennis genomen van een onderzoeksrapport van ThyssenKrupp en een keuringsrapport van het Liftinstituut. 5. Op basis van de onderzoeksbevindingen is een boeterapport van19 oktober 2021 opgemaakt. Hierin is het ongeval gereconstrueerd. Volgens de Inspectie heeft het slachtoffer een rij winkelwagens achterstevoren het rolpad opgeduwd. Zij deed dit alleen. De winkelwagens waren in elkaar geschoven, maar niet aan elkaar vastgemaakt. Het slachtoffer probeerde de automatische schuifdeur te bereiken. De voorste winkelwagen zou vervolgens zijn losgeraakt en dwars op het rolpad komen te staan. Vervolgens raakte de rij winkelwagens geblokkeerd. Het slachtoffer heeft zich daarop over het rolpad naar voren begeven om de voorste wagen los te maken. Hierbij is zij bekneld geraakt. Zij heeft hierdoor letsel opgelopen, bestaande uit een open wond en een afgescheurde pees in de linkervoet, waarvoor zij zes nachten in het ziekenhuis heeft verbleven. 6. Verweerder heeft op grond van de bevindingen in het boeterapport besloten tot oplegging van een boete van € 31.500,- wegens overtreding van artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (“het Arbobesluit”). Volgens verweerder heeft eiseres nagelaten om de kans, dat een dergelijk ongeval zich zou voordoen, te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken. Daarbij is onder meer in aanmerking genomen, dat in de RI&E een vermelding ontbreekt van de risico’s bij de verplaatsing van winkelwagens over een rolpad. Daarnaast was er geen gebruiksaanwijzing voor het rolpad voorhanden. Verder waren de aanwijzingen aan het personeel beperkt. Bovendien heeft eiseres nagelaten ervoor te zorgen dat de winkelwagens bij verplaatsing aan elkaar zouden worden vastgemaakt. 7. In het bestreden besluit is de boete gehandhaafd, maar de hoogte ervan tot € 29.925,- teruggebracht vanwege het tijdverloop tussen de afronding van het boeterapport en de boeteoplegging. Verder heeft verweerder geen reden gezien voor matiging van de boete volgens de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (“de Beleidsregel”). Wat stelt eiseres in beroep? 8. Volgens eiseres is het bestreden besluit onzorgvuldig tot stand gekomen en ondeugdelijk gemotiveerd. De oorzaak en de toedracht van het ongeval zijn namelijk niet behoorlijk in beeld gebracht: er zijn aanwijzingen dat de afschermplaten aan de zijkanten van het rolpad niet goed hebben gewerkt en dat een winkelwagen daarop is blijven vasthaken. Desondanks is de invloed van de gebrekkig werkende afschermplaten niet onderzocht. Bij ThyssenKrupp, dat de werking van het rolpad heeft onderzocht, is ook geen navraag gedaan; de verklaring van het slachtoffer wekt twijfel over het tot uitgangspunt genomen scenario. Zij heeft verklaard bekneld te zijn geraakt tussen de wielen van een of meer winkelwagens, terwijl het boeterapport uitgaat van een beklemming tussen een wiel en het rolpad. Ook heeft zij aangegeven zich de situatie niet goed te kunnen herinneren. Het detail in haar verklaring, dat een winkelwagen overdwars op het rolpad heeft gestaan is ongeloofwaardig, omdat zij dan niet het einde van het rolpad had kunnen bereiken. Ten onrechte zag de Inspectie hierin geen reden tot nader onderzoek; uit de schade aan de schoen van het slachtoffer blijkt dat de voet niet tussen een wiel bekneld is geraakt, maar tussen het rolpad en de kamplaat aan de voorzijde; omdat een beknelling tussen het rolpad en de kamplaat aannemelijk is, had moeten worden onderzocht waarom het veiligheidsmechanisme niet heeft gewerkt; uit het keuringsrapport van het Liftinstituut komt naar voren dat de beschermkap bij de opstapplaats is beschadigd, waardoor haakgevaar ontstaat. Dit had reden moeten zijn tot onderzoek naar de mogelijke invloed van dit gebrek op het ongeval; er is geen rekening mee gehouden dat het ongeval ook kan zijn ontstaan door gebreken aan het rolpad, in welk geval de winkelwagens niet ter zake doen; er is geen aandacht besteed aan de door eiseres opgestelde RI&E en er is maar één leidinggevende gehoord. 9. Daarnaast bestrijdt eiseres dat zij een overtreding heeft begaan: het ongeval was niet voorzienbaar. De kans dat een winkelwagen op het rolpad losraakt is nihil; het vastklikken van de wielen maakt dat onmogelijk. Bij een incident kan verder eenvoudig de noodknop worden ingedrukt. Er was dus geen reden rekening te houden met de onvoorzichtige beweging van het slachtoffer. Haar leeftijd maakt dat niet anders; deze werkzaamheden worden vaak door minderjarigen verricht, zij had de nodige ervaring en bij aanvang van haar dienstverband werd zij adequaat geïnstrueerd. Het slachtoffer heeft zelf het initiatief tot de onvoorzichtige actie genomen. Eiseres is ook niet de eigenaar van het rolpad en mocht ervan uitgaan dat het gebruik veilig was; evenmin was het ongeval te voorkomen. Het gevaar dat een winkelwagen blijft haken aan een afschermplaat was voor eiseres niet af te wenden, ook als de winkelwagens aan elkaar waren vastgezet. Bovendien zou ook in dat geval de mogelijkheid hebben bestaan dat het slachtoffer over de rolband naar voren was gerend. Daarbij was het vastmaken van winkelwagens tijdens het ongeval niet conform de geldende voorzorgsmaatregelen tegen de verspreiding van het coronavirus, op grond waarvan fysiek contact met materialen zoveel mogelijk moest worden gemeden; de door verweerder tot uitgangspunt genomen toedracht en oorzaak berusten op aannames die niet zijn aangetoond; eiseres heeft zich voldoende ingespannen om het ongeval te voorkomen dan wel te beperken. Er geldt binnen het bedrijf een algemene instructie tot veilig werken die onderwerp is van een basiscursus, waarvan het personeel kennis kan nemen via een digitaal portaal. De winkelwagens zijn bijzonder geschikt voor gebruik op een rolpad, dat is goedgekeurd en voor het publiek toegankelijk is. Ervaren medewerkers geven uitleg over de werkwijze bij het ophalen van winkelwagens en er geldt een instructie dat maximaal 15 winkelwagens per keer worden opgehaald. 10. Subsidiair vindt eiseres dat de boete moet worden gematigd tot nul. Zij heeft een volledige inventarisatie verricht van de risico’s, een veilige werkwijze ontwikkeld en passende randvoorwaarden gecreëerd, adequate instructies gegeven en een redelijke mate van toezicht gehouden. Zij heeft voldaan aan haar verplichtingen uit het Arbobesluit. Bovendien heeft eiseres na het ongeval aanvullende maatregelen getroffen; de RI&E is aangepast, waaronder het daarbij horende plan van aanpak, terwijl ook extra aandacht is gevraagd voor het veilig gebruik van rolpaden door middel van een instructiekaart. Artikel 5:41 van de Algemene wet bestuursrecht (“Awb”) verzet zich bovendien tegen de boete, omdat haar de overtreding niet kan worden verweten.

Het kader 11. De werkgever is op grond van artikel 3.17 en artikel 9.1 van het Arbobesluit verplicht om het gevaar, dat een werknemer bekneld raakt tussen voorwerpen, te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken. Bij overtreding hiervan kan op grond van artikel 34 van de Arbeidsomstandighedenwet (“Arbowet”) een boete worden opgelegd. In de beoordeling of een boete wordt opgelegd en het vaststellen van de hoogte, hanteert verweerder de Beleidsregel. Verder moet in het concrete geval worden bekeken of de boete, gezien de omstandigheden van het geval, is afgestemd op de ernst en de verwijtbaarheid van de overtreding. Het onderzoek 12. De onderzoeksbevindingen van de Inspectie steunen deels op verklaringen, afgelegd door het slachtoffer, een getuige die het ongeval heeft waargenomen en de leidinggevende die tot het ophalen van de winkelwagens heeft geïnstrueerd. Verweerder mocht zich tot deze personen beperken. Eiseres heeft niet aannemelijk gemaakt dat andere personen inlichtingen hadden kunnen geven, waarmee een beter inzicht had kunnen worden verkregen in het ongeval en de vraag of een overtreding is begaan. De informatie waarnaar eiseres op dit punt verwijst, is van algemene aard en niet van concrete betekenis voor het ontstaan van dit ongeval. De reconstructie is verder niet afhankelijk van de bevindingen van ThyssenKrupp; er was dus geen reden om navraag te doen bij dit bedrijf. 13. Op basis van de verklaringen heeft de Inspectie een gedetailleerde reconstructie uitgevoerd. Die houdt in dat het slachtoffer een rij in elkaar geschoven winkelwagens door een bocht op het rolpad heeft geduwd, waarmee de wagens enigszins scheef kwamen te staan. Dat de winkelwagens niet vastgemaakt waren, heeft ertoe bijgedragen dat een winkelwagen is losgeraakt, waardoor de rij klem kwam te staan. Het slachtoffer heeft het rolpad niet tot stilstand gebracht met de noodknop, maar heeft geprobeerd de winkelwagens los te krijgen terwijl de band nog draaide. Hierbij heeft ze zich over de het rolpad naar de voorkant begeven. Doordat de wagens naar voren bleven bewegen werd de ruimte steeds kleiner en is zij bekneld geraakt en met haar voet tussen een winkelwagen en het rolpad gekomen. Hiermee is een logische opeenvolging van gebeurtenissen geschetst, die tot in detail met de afgelegde verklaringen overeenstemt. 14. Van tegenstrijdigheid met de verklaring van het slachtoffer is geen sprake. Uit de reconstructie volgt dat het slachtoffer achter de voorste winkelwagen bekneld is geraakt. Het slachtoffer heeft aangegeven bekneld te zijn geraakt “bij de wieltjes”; dit is niet strijdig met een beknelling tussen de wielen en het rolpad. Dat die wagen dwars op de rolband stond, vindt overigens ook bevestiging in de verklaring van de leidinggevende en de getuige die het ongeval heeft waargenomen. Er zijn geen tegenstrijdigheden of onduidelijkheden in deze verklaringen die reden hadden moeten zijn voor nader onderzoek. 15. De stelling van eiseres, dat de winkelwagens vastklikken bij een afwijkende beweging, is te algemeen. Hierin kan geen concrete weerlegging van de feitenvaststelling door de Inspectie worden gelezen. Het is niet gezegd dat veelvuldig gebruikte winkelwagens steeds zullen functioneren zoals beoogd. Eiseres heeft ook niet met concrete gegevens weten te onderbouwen dat haar winkelwagens een kwalitatieve toestand hebben die het scenario van de Inspectie onwaarschijnlijk maakt. 16. Het door eiseres verdedigde alternatieve scenario, berust op de veronderstelling dat het slachtoffer onmogelijk tussen een wiel en het rolpad heeft vastgezeten, omdat haar schoen daarvoor te ernstig beschadigd was. Dit heeft eiseres niet voldoende weten te onderbouwen. Wat eiseres hierover aanvoert komt feitelijk neer op een aanname, over de oorzaak van de toestand van het schoeisel van het slachtoffer, die verder niet is gestaafd. Hierin kan geen aanleiding worden gevonden om een alternatieve toedracht te vermoeden. Dit hoefde dan ook niet verder te worden onderzocht. 17. Dat de beschermkap bij de opstapplaats van het rolpad is beschadigd en daardoor haakgevaar kan ontstaan, leidt nog niet tot een concreet vermoeden dat dit invloed heeft uitgeoefend op het ontstaan van het ongeval. Er is geen aanwijzing dat het slachtoffer bij de beschermkap is vastgehaakt. Dit vindt ook weerleging in de afgelegde verklaringen, waaruit voldoende blijkt dat het slachtoffer achter de voorste wagen bekneld is geraakt. Verweerder was niet verplicht ieder gebrek te onderzoeken, maar mocht zich beperken tot gebreken die enige relatie kunnen hebben tot dit ongeval. 18. Verder blijkt uit het boeterapport, dat de inhoud van de RI&E van eiseres voldoende door de Inspectie in het onderzoek is betrokken. 19. Het onderzoek van de Inspectie was dus zorgvuldig en volledig. De oorzaak en toedracht van het ongeval zijn goed in kaart gebracht. Verweerder mocht zich op dit onderzoek baseren. De overtreding 20. Een werkgever die een supermarkt exploiteert, kan in redelijkheid anticiperen op de risico’s die gepaard gaan met het verplaatsen van winkelwagens. Dat geldt met name als minderjarige werknemers de opdracht krijgen om, geheel zelfstandig, winkelwagens over een rolpad te verplaatsen. Het ligt in de rede dat er rekening wordt gehouden met de kans dat daarbij iets mis kan gaan, zoals het beklemd raken van een winkelwagen. Daarbij is het niet ongewoon dat een jonge werknemer in de routine en het ritme van het werk, niet altijd voorzichtig zal zijn als zich een dergelijk probleem voordoet. De kans dat een werknemer een opstopping snel wil voorkomen of oplossen door naar een klemzittende winkelwagen te gaan en daaraan te gaan trekken, is reëel. De onvoorzichtigheid van het slachtoffer was niet zo ernstig, dat eiseres daarmee geen rekening kon houden. Het ongeval was voor eiseres dus in redelijkheid te voorzien. 21. Uit het onderzoek is verder gebleken dat op de werkvloer geen specifieke instructies van toepassing waren die waarschuwden voor dit risico. Het risico is geen onderwerp geweest van een inventarisatie. Er is ook geen specifieke werkwijze vastgesteld die voorziet in geregeld toezicht ter beperking van dat risico. Evenmin is gebleken van een uitdrukkelijke instructie aan het personeel om bij dreigende opstoppingen de noodknop in te drukken, met een expliciet verbod om zonder stopzetting van de loopband aan winkelwagens te gaan trekken. Dat de winkelwagens ten tijde van het ongeval vanwege de Covid 19-crisis waren losgekoppeld, kan eiseres niet baten; juist daarom was het risico op het losraken van winkelwagens groter en lag het op de weg van de werkgever om strengere en duidelijkere instructies te geven. Het feit dat eiseres niet de eigenaar van het rolpad is pleit haar niet vrij; het ontbreken van controle over de rolband onderstreept juist het belang van waakzaamheid tegen risico’s die gepaard gaan met het gebruik. De instructies aan het personeel waren bovendien beperkt tot algemene aanwijzingen over veilig werken en de regel dat per keer een maximaal aantal winkelwagens wordt opgehaald. 22. Er is verder geen reden om aan te nemen dat een specifieke werkwijze ter vermindering van het risico op beknelling op de rolband en het geven van strengere, gerichte instructies, niet preventief hadden kunnen werken. Dat het slachtoffer ondanks dergelijke maatregelen onvoorzichtig had kunnen handelen, is niet van belang. Het gaat erom dat de kans op een ongeval daarmee zou zijn verkleind. 23. Verweerder heeft dus voldoende aangetoond en onderbouwd, dat eiseres niet al het redelijke heeft gedaan om het risico van beknelling te voorkomen, dan wel het risico daarop zoveel mogelijk te beperken en daarmee artikel 3.17 van het Arbobesluit heeft overtreden. Matiging 24. De vraag of er aanleiding bestaat een aan de werkgever opgelegde boete te matigen, moet in de eerste plaats worden beantwoord aan de hand van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel.

27. Het beroep is ongegrond. De boete blijft in stand. Voor een proceskostenvergoeding is geen aanleiding.

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. J.J.P. Bosman, rechter, in aanwezigheid van mr. D.C. van Genderen, griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 21 mei 2024. griffier rechter Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: Informatie over hoger beroep Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.