ECLI:NL:RBDHA:2018:14015

vonnis RECHTBANK DEN HAAG Team handel Vonnis van 28 november 2018 in de zaak met zaaknummer / rolnummer: C/09/544211 / HA ZA 17-1251 (zaak I) van 1 [cardioloog 1] te [plaats 1] , 2. [BV I] te [plaats 1] , eisers, advocaat mr. J.G. Sijmons te Zwolle, tegen DE STAAT DER NEDERLANDEN te Den Haag, gedaagde, advocaat mr. K. Teuben te Den Haag, en in de zaak met zaaknummer / rolnummer C/09/544234 / HA ZA 17-1255 (zaak II) van 1 [cardioloog 2] te [plaats 2] , 2. [BV II] te [plaats 2] , eisers, advocaat mr. E. Pasman te Amsterdam, tegen DE STAAT DER NEDERLANDEN te Den Haag, gedaagde, advocaat mr. K. Teuben te Den Haag, en in de zaak met zaaknummer / rolnummer C/09/544235 / HA ZA 17-1256 (zaak III) van [cardioloog 3] te [plaats 2] , eiser, advocaat mr. M. van Gastel te Hellevoetsluis , tegen DE STAAT DER NEDERLANDEN te Den Haag, gedaagde, advocaat mr. K. Teuben te Den Haag. De rechtbank zal partijen hierna als volgt aanduiden: - de eisende partijen in zaak I als [cardioloog 1] en [BV I] en gezamenlijk als [cardioloog 1 cs] ; - de eisende partijen in zaak II als [cardioloog 2] en [BV II] en gezamenlijk als [cardioloog 2 cs] ; - de eisende partij in zaak III als [cardioloog 3] ; - de eisende partijen gezamenlijk als eisers of de cardiologen en - gedaagde in alle zaken als de Staat.

1.1. Het verloop van zaak I ( [cardioloog 1 cs] - Staat) blijkt uit: de dagvaarding van 24 november 2017; de akte overlegging producties (1 tot en met 24) tevens vordering tot rolvoeging ex artikel 222 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) van de zijde van [cardioloog 1 cs] ; - de conclusie van antwoord van 28 februari 2018 met producties 1 tot en met 40; - het tussenvonnis van 14 maart 2018 waarbij een comparitie van partijen is bevolen; - het proces-verbaal van de op 27 augustus 2018 ten overstaan van de meervoudige kamer gehouden comparitie van partijen en de daarin genoemde stukken, te weten de akte in geding brengen producties (25 tot en met 31) en vermeerdering van eis. 1.2. Het verloop van zaak II ( [cardioloog 2 cs] - Staat) blijkt uit: de dagvaarding van 24 november 2017; de akte tot in het geding brengen van producties (1 tot en met 44) en houdende verzoek tot rolvoeging van de zijde van [cardioloog 2 cs] ; de conclusie van antwoord van 28 februari 2018 met producties 1 tot en met 40; het tussenvonnis van 14 maart 2018 waarbij een comparitie van partijen is bevolen; - het proces-verbaal van de op 27 augustus 2018 ten overstaan van de meervoudige kamer gehouden comparitie van partijen en de daarin genoemde stukken, te weten de akte tot in het geding brengen van producties (45, 46 (hernieuwd), 47 en 48). 1.3. Het verloop van zaak III ( [cardioloog 3] - Staat) blijkt uit: de dagvaarding van 24 november 2017; de akte tot in het geding brengen van producties (1 tot en met 35) van de zijde van [cardioloog 3] ; de conclusie van antwoord van 28 februari 2018 met producties 1 tot en met 41; het tussenvonnis van 14 maart 2018 waarbij een comparitie van partijen is bevolen; - het proces-verbaal van de op 27 augustus 2018 ten overstaan van de meervoudige kamer gehouden comparitie van partijen en de daarin genoemde stukken, te weten de akte tot in het geding brengen van producties (36 tot en met 38). 1.4. Ter comparitie is in alle drie de zaken een datum voor vonnis bepaald. 1.5. Het proces-verbaal van de comparitie van partijen is buiten aanwezigheid van partijen opgemaakt. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld te reageren op de inhoud van dit proces-verbaal. Namens [cardioloog 3] is van die gelegenheid gebruik gemaakt bij faxbericht van 17 september 2018 en namens de Staat bij brief van 17 september 2018. Op die laatste brief is vervolgens gereageerd door mr. Pasman bij brief met bijlage van 18 september 2018. Deze schriftelijke berichten zullen aan het proces-verbaal worden gehecht en het proces-verbaal zal met inachtneming daarvan worden gelezen. De discussie over de juistheid en de toelaatbaarheid van de brief van de Staat van 17 september 2018 zal hieronder slechts beslecht worden voor zover deze ziet op voor de te nemen beslissingen relevant te achten onderdelen.

2.1. [cardioloog 1] (via zijn vennootschap [BV I] ), [cardioloog 2] (via zijn vennootschap [BV II] ) en [cardioloog 3] zijn als cardiologen in maatschapsverband werkzaam geweest in het (inmiddels gefailleerde) Ruwaard van Putten Ziekenhuis te Spijkenisse (hierna: het ziekenhuis of RPZ); [cardioloog 1] sinds de oprichting van het ziekenhuis in 1990, [cardioloog 3] sinds 1991 en [cardioloog 2] vanaf 2004. De heer [X] (hierna: [X] ) is op 1 juli 2012 (met terugwerkende kracht tot 1 januari 2012) toegetreden tot de maatschap. Vanaf maart 2007 is mevrouw [Y] in dienst van de maatschap geweest als arts-assistent. 2.2. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de Inspectie) heeft op 11 juni 2012 een aangekondigd inspectiebezoek aan het ziekenhuis afgelegd. Aanleiding daarvoor was dat berekening van de Hospital Standarised Mortality Ratio van het ziekenhuis (hierna: de HSMR) - de werkelijke sterfte in het ziekenhuis afgezet tegen de op grond van de patiëntkenmerken verwachte sterfte - over 2010 erop duidde dat het aantal sterfgevallen in het ziekenhuis, ook op de afdeling cardiologie, aanmerkelijk hoger was dan het aantal sterfgevallen in vergelijkbare ziekenhuizen. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis (hierna: RvB) had naar aanleiding van de uitkomsten van die berekening in november 2011 opdracht gegeven aan het onderzoeksbureau Medirede (hierna: Medirede) om dossiers van patiënten die in 2010 zijn overleden en vallen onder de diagnosegroep acuut myocardinfarct en hartfalen te onderzoeken op potentieel vermijdbare schade. In het verslag van een tijdens het Inspectiebezoek van 11 juni 2012 gevoerd gesprek tussen de Inspectie en de RvB is onder meer het volgende opgenomen: “De hoge […] HSMR […] van […] het ziekenhuis […] baart de inspectie zorgen. In een eerder gesprek op 8 maart 2012 heeft de inspectie eerder haar zorg uitgesproken. In dat gesprek gaf de heer [A] [van de RvB] aan dat het ziekenhuis in een verbeterproces zit waarin verschillende verbetermaatregelen genomen worden om de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid te verbeteren […] Voor de inspectie is het doel van dit gesprek tweeledig. Het eerste doel is inzicht krijgen in de genomen en nog te nemen verbetermaatregelen om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in het ziekenhuis te verbeteren en te kunnen waarborgen. Het tweede doel […] is inzicht krijgen in de tijdslijn ofwel het tempo waarin het ziekenhuis de verbetermaatregelen […] aangaande de kwaliteit van de zorg […] doorvoert […] Voordat in het gesprek de genomen verbetermaatregelen ten gevolge van de hoge HSMR besproken worden, geeft de heer [A] aan dat het ziekenhuis in de afgelopen periode onder mediabelangstelling is komen te staan […] De berichtgeving geeft aan dat het Ruwaard van Putten Ziekenhuis onder financiële druk staat en een negatief resultaat heeft geboekt van 5 miljoen, aldus de heer [A] . Hij benadrukt dat het ziekenhuis niet in nood verkeert […] De inspectie zal tijdens het komende jaargesprek terugkomen op de voortgang van het verbetertraject dat het ziekenhuis heeft ingezet om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te verbeteren”. 2.3. Bij brief van 1 augustus 2012 heeft de Inspectie het ziekenhuis voor zover van belang als volgt bericht: “De Inspectie […] heeft de calamiteitenrapportages van meldingen 47973, 48093 en 38081 in samenhang beoordeeld en daarbij de hoge HSMR cijfers die besproken zijn in het gesprek op 11 juni, betrokken […] De inspectie stelt vast dat er in het Ruwaard van Putten ziekenhuis sprake is van een cumulatie van risico’s met betrekking tot professioneel handelen, aspecten die de basiszorg betreffen, het ontbreken van adequate zorgafbakening en zorgvuldige overdracht van zorg en informatie. Deze risico’s lijken van structurele aard en belemmeren een veilige patiëntenzorg. De inspectie kan zich dan ook niet geheel vinden in de conclusies en de door u getroffen maatregelen en is er niet van overtuigd dat deze leiden tot voldoende reductie van het risico op herhaling. Om deze reden heeft de inspectie besloten onderzoek in te stellen.” 2.4. In vervolg op de zojuist geciteerde brief heeft op 22 augustus 2012 een aangekondigd bezoek van de Inspectie aan het ziekenhuis plaatsgevonden. Tijdens dat bezoek heeft de Inspectie gesproken met onder anderen [cardioloog 3] . 2.5. Op 26 september 2012 heeft een onaangekondigd bezoek aan het ziekenhuis plaatsgevonden. Tijdens dat bezoek is gesproken met onder anderen [X] . 2.6. In een op 27 september 2012 gevoerd gesprek tussen de cardiologen en de RvB is afgesproken dat de cardiologen een plan van aanpak zouden maken dat met de RvB zou worden geëvalueerd. In een gesprek tussen de cardiologen en een vertegenwoordiger van de RvB van 16 oktober 2012, waarvan een verslag is gemaakt, hebben de cardiologen hun plan van aanpak geschetst (productie 11 bij dagvaarding [cardioloog 2 cs] ). 2.7. Bij brief van 18 oktober 2012 is aan het ziekenhuis verstrekt het “Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan Ruwaard van Putten Ziekenhuis 22 augustus + 26 september 2012 te Spijkenisse” van oktober 2012. In dit rapport is voor zover van belang het volgende opgenomen: “Te nemen maatregelen Algemeen De inspectie zal in de komende maanden (zowel aangekondigd als onaangekondigd) het ziekenhuis uiterst kritisch blijven volgen bij de verbeteringen en voortgang van patiëntveiligheid en de kwaliteitsaspecten en de tijdslijnen waarin dit moet gebeuren als het gaat om de basiszorg die zij levert. De inspectie meent dat op dit moment de RvB voldoende in staat is om de verbetermaatregelen, voorvloeiend uit het onderzoek(rapport), te kunnen realiseren […] Cardiologie De inspectie zal in een separaat traject de maatregelen die moeten worden genomen om verbeteringen aangaande de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg binnen de vakgroep cardiologie te garanderen, intensief en kritisch volgen. De inspectie gaat ervan uit dat de RvB voldoende in staat is de regie te behouden in dit traject met de vakgroep cardiologie. Indien tijdens een volgende inspectiebezoek over vier weken blijkt dat onvoldoende voortgang is geboekt in de verbetermaatregelen binnen de vakgroep cardiologie zal de inspectie overgaan tot het nemen van bestuurlijke maatregelen […] De vakgroep cardiologie dient te worden getoetst op organisatie, werkwijze en deskundigheid door externe experts onder de verantwoordelijkheid van de RvB van het ziekenhuis.

in zaak I 3.1. [cardioloog 1 cs] vordert, na vermeerdering van eis, dat de rechtbank bij voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis: 1. voor recht zal verklaren dat de Staat jegens [cardioloog 1 cs] onrechtmatig heeft gehandeld en aansprakelijk is voor vergoeding van de ter zake door [cardioloog 1 cs] geleden schade; 2. de Staat zal veroordelen tot betaling van een bedrag aan materiële schade van (€ 3.299.471,93 + € 9.475,52 - € 3.800 =) € 3.305.147,45 en van een bedrag aan immateriële schade van € 125.000, beide bedragen te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 17 december 2012; 3. de Staat zal veroordelen tot publicatie van de volgende rectificatie op grond van artikel 6:167 BW): “RECTIFICATIE ONJUISTE BERICHTGEVING CARDIOLOGEN RUWAARD VAN PUTTEN ZIEKENHUIS Bij vonnis van […] gewezen door de rechtbank Den Haag is vastgesteld dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, althans de onder dit ministerie ressorterende Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), thans genaamd Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ten onrechte in de openbaarheid hebben gebracht dat de cardiologen [cardioloog 1] , [cardioloog 3] en [cardioloog 2] , allen in maatschapsverband werkzaam bij het Ruwaard van Putten ziekenhuis te Spijkenisse in verband zijn gebracht met te hoge mortaliteitcijfers in 2012, waarvan door prof. dr. […] in 2013 is vastgesteld dat deze cijfers niet afwijken van het landelijk gemiddelde bij soortgelijke ziekenhuizen. De Inspecteur en de minister van VWS hebben op de onjuiste interpretatie van deze cijfers besluiten genomen die publiek zijn gemaakt. Hierdoor zij de artsen gezamenlijk en afzonderlijk in een kwaad daglicht gesteld. 1. De Inspecteur heeft bij het Regionaal Tuchtcollege en Centraal Tuchtcollege in hoger beroep klachten ingediend die onder meer op deze onjuiste interpretatie was gebaseerd, hoewel de juiste uitleg ervan reeds beschikbaar en bekend was. Zowel het Regionaal Tuchtcollege alsook het Centraal Tuchtcollege zijn van oordeel dat “in ieder geval duidelijk is dat niet is komen vast te staan dat de sterftecijfers op de afdeling cardiologie in de door de commissie Danner onderzochte periode (01-01-2010 tot en met 30-11-2012) afweek van het landelijk gemiddelde in vergelijkbare ziekenhuizen”. 2. Ten onrechte heeft mr M. van der Mersch namens de Inspecteur ter zitting bij het Regionaal Tuchtcollege blijkens de pleitnota verklaard dat [cardioloog 1] als cardioloog “incompetent handelen” kan worden verweten om welke reden “de maatregel van doorhaling in het Big-register […] de passende maatregel zou zijn. Die maatregel voorkomt dat patiënten nog langer worden blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen.” en wel in twee landelijk verspreide dagbladen ter keuze van [cardioloog 1 cs] binnen veertien dagen na betekening van dit vonnis door het plaatsen van een advertentie ter grootte van ten minste 12x12 cm, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 10.000 per dag waarop de Staat in gebreke blijft aan deze veroordeling te voldoen; 4. de Staat zal veroordelen in de (na)kosten van dit geding, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na dit vonnis. in zaak II 3.2. [cardioloog 2 cs] vordert dat de rechtbank bij voor zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis: 1. voor recht zal verklaren dat de Staat jegens [cardioloog 2 cs] onrechtmatig heeft gehandeld en aansprakelijk is voor vergoeding van de ter zake door [cardioloog 2 cs] geleden schade; 2. de Staat zal veroordelen tot betaling van een bedrag aan materiële schade van € 2.381.333 en van een bedrag aan immateriële schade van € 125.000, beide bedragen te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 17 december 2012; 3. de Staat zal veroordelen tot publicatie van de in 3.1 sub 3 opgenomen rectificatie (waarbij in deze rectificatie onder nr. 2 voor “ [cardioloog 1] ”, “ [cardioloog 2] ” gelezen moet worden) en wel in twee landelijk verspreide dagbladen ter keuze van [cardioloog 2 cs] binnen veertien dagen na betekening van dit vonnis door het plaatsen van een advertentie ter grootte van tenminste 12x12 cm, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 10.000 per dag waarop de Staat in gebreke blijft aan deze veroordeling te voldoen; 4. de Staat zal veroordelen in de (na)kosten van deze procedure, waaronder de integrale door [cardioloog 2] gemaakte advocaatkosten, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na dit vonnis. in zaak III 3.3. [cardioloog 3] vordert dat de rechtbank bij zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis: 1. voor recht zal verklaren dat de Staat onrechtmatig heeft gehandeld en dat de Staat aansprakelijk is voor de door [cardioloog 3] geleden schade; 2. primair: de Staat te veroordelen om binnen één week na dit vonnis aan [cardioloog 3] te voldoen een bedrag van € 2.958.507 ter zake van door [cardioloog 3] geleden schade als nader gespecificeerd in een door deskundige Joling vervaardigd rapport, te vermeerderen met € 19.374,76 en € 1.454,92 aan beëindigingsvergoeding arts-assistent, € 66.614 aan [cardioloog 3] ’s deel in de kosten van waarneming, € 65.957,50 aan kosten van rechtsbijstand bij het Regionaal Tuchtcollege en het Centraal Tuchtcollege, € 375.000 aan schade ten gevolge van de gedwongen verkoop van de woning van [cardioloog 3] en € 150.000 aan immateriële schade, alle bedragen te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 17 december 2012; subsidiair: de Staat zal veroordelen tot vergoeding van de door [cardioloog 3] ten gevolge van het onrechtmatig handelen van de Staat geleden en nog te lijden schade op te maken bij staat; 3. de Staat zal veroordelen tot publicatie van de in 3.1 sub 3 opgenomen rectificatie (waarbij in deze rectificatie onder nr. 2 voor “ [cardioloog 1] ”, “ [cardioloog 3] ” gelezen moet worden) en wel in twee landelijk verspreide dagbladen ter keuze van [cardioloog 3] binnen veertien dagen na betekening van dit vonnis door het plaatsen van een advertentie ter grootte van tenminste 12x12 cm, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 10.000 per dag waarop de Staat in gebreke blijft aan deze veroordeling te voldoen; 4. de Staat zal veroordelen in de (na)kosten van deze procedure, waaronder de integrale door [cardioloog 3] gemaakte advocaatkosten, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na dit vonnis. in alle zaken 3.4. De cardiologen leggen - sterk samengevat - het volgende aan hun vorderingen ten grondslag. 3.4.1. Het voorbereiden, nemen en handhaven van het verlengingsbesluit voor zover betrekking hebbende op de periode vanaf 17 december 2012 tot aan het faillissement van het ziekenhuis is onrechtmatig jegens de cardiologen. Dit volgt reeds uit de uitspraak van de Afdeling (van 12 augustus 2015) waarin geoordeeld is dat het verlengingsbesluit disproportioneel is, aangezien het voor de cardiologen door de onbepaalde duur van de verlenging feitelijk als een beroepsverbod, ofwel een informele uitstoting, heeft uitgewerkt, terwijl de cardiologen zich toetsbaar hebben opgesteld, de NVVC bereid was hen in het kader van een beroepsstage te begeleiden en de tuchtrechter uiteindelijk alleen een berisping heeft opgelegd. Daarom is de bevoegdheid tot verlenging in strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid aangewend.

4.1. Alhoewel de cardiologen (en [BV I] en [BV II] ) ieder een eigen zaak tegen de Staat aanhangig hebben gemaakt, kenmerken de drie zaken zich door een sterke onderlinge inhoudelijke overlap. De rechtbank zal dan ook één en dezelfde beoordeling geven in alle zaken en daar waar in een afzonderlijk zaak specifieke aspecten beoordeling behoeven, deze beoordeling expliciet afzonderen van de beoordeling in alle zaken. 4.2. De cardiologen betogen in de kern genomen dat de Staat onrechtmatig heeft gehandeld door (a) de handhaving van het verlengingsbesluit vanaf 17 december 2012 en de weigering medewerking te verlenen aan het onder toezicht van beroepsgenoten en de NVVC, hervatten van de werkzaamheden door de cardiologen; (b) niet alleen vóór maar zelfs nog ná het verschijnen van het rapport Danner ten overstaan van de tuchtrechter en in contacten met de pers te suggereren dat onoordeelkundig handelen van de cardiologen tot sterfgevallen heeft geleid. Onrechtmatigheid voortduren verlenging van het bevel vanaf 17 december 2012 4.3. Tussen partijen is niet in geschil dat uit de uitspraak van de Afdeling volgt dat het handhaven van het verlengingsbesluit over de periode vanaf 17 december 2012 onrechtmatig is. Met partijen acht de rechtbank het oordeel van de Afdeling over het ten onrechte handhaven van het verlengingsbesluit vanaf 17 december 2012 (r.o. 19.3, zie 2.35) doorslaggevend bij de beantwoording van de vraag naar de civielrechtelijke onrechtmatigheid als bedoeld in artikel 6:162 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Reikwijdte formele rechtskracht uitspraak Afdeling 4.4. Nu de Afdeling niet alleen geoordeeld heeft over de handhaving van het besluit vanaf 17 december 2012, maar ook het besluit tot verlenging zelf (voor zover ziend op de periode tot 17 december 2012) en het bevel zelf in stand heeft gehouden, rijst de vraag naar de reikwijdte van de formele rechtskracht van deze laatste twee oordelen. Over deze reikwijdte bestaat tussen partijen namelijk enig verschil van opvatting. De rechtbank overweegt daaromtrent als volgt. 4.5. Dat aan de uitspraak van de Afdeling over het verlengingsbesluit (voor zover betrekking hebbende op de periode tot 17 december 2012) en het bevel formele rechtskracht toekomt betekent naar vaste rechtspraak van de Hoge Raad dat de rechtbank ervan dient uit te gaan dat het verlengingsbesluit en het bevel zowel wat betreft hun inhoud als wat betreft de wijze van totstandkoming - waaronder de voorbereidingshandelingen - met de desbetreffende wettelijke voorschriften en algemene rechtsbeginselen in overeenstemming zijn. Het beginsel van de formele rechtskracht brengt echter niet mee dat de burgerlijke rechter bij de beoordeling van een kwestie die niet de geldigheid van een besluit betreft, is gebonden aan de inhoudelijke overwegingen die ten grondslag liggen aan het oordeel van de bestuursrechter over dat besluit (vgl. HR 20 maart 2015, ECLI:NL:HR:2015:661). 4.6. De rechtbank leidt uit de zojuist genoemde rechtspraak in de eerste plaats af dat zij zelf kan oordelen over kwesties die niet nauw samenhangen met het verlengings-besluit en het bevel, in het bijzonder de vraag of de Inspectie had moeten meewerken aan een beoordelingsstage van de cardiologen, alsmede de toelaatbaarheid van de uitingen van de Inspectie in de media ook voor zover ze vóór 17 december 2012 zijn gedaan. De rechtbank leidt uit deze rechtspraak echter ook af dat zij niet kan oordelen over kwesties die samenhangen met het bevel en de verlenging (tot 17 december 2012), in het bijzonder de stellingen van de cardiologen over het gebrek aan hoor en wederhoor ten aanzien van onder meer de quick scan van de Inspectie en de gestelde willekeur in de aanpak van de Inspectie ten opzichte van andere afdelingen binnen het ziekenhuis. De rechtbank dient immers ervan uit te gaan dat het bevel en de verlenging tot stand zijn gekomen in overeenstemming met de wettelijke voorschriften en algemene rechtsbeginselen. Ook de stellingen van de cardiologen dat het bevel en de verlenging dispropor-tioneel zijn geweest stuiten hierop af. Ten aanzien van de quick scan geldt nog dat - anders dan de, in het door de cardiologen aangevoerde, zojuist aangehaalde arrest van de Hoge Raad van 20 maart 2015 (onder meer) ter discussie staande financiële rapportages - het niet een primair stuk betreft op grond waarvan het besluit is genomen maar een eigen second opinion daarover en de quick scan uiteindelijk (ongecensureerd) aan de cardiologen ter hand is gesteld. 4.7. Ook ten aanzien van de (door de cardiologen ter discussie gestelde) openbaarmaking van het bevel, van het verlengingsbesluit en van het Inspectierapport moet ervan worden uitgaan dat deze met de desbetreffende wettelijke voorschriften en algemene rechtsbeginselen in overeenstemming zijn. Vast staat immers dat tegen het besluit tot openbaarmaking van het bevel slechts tevergeefs bezwaar is gemaakt en tegen de besluiten tot openbaarmaking van genoemd besluit en rapport de bestuursrechtelijke rechtsgang onbenut is gelaten, zodat deze besluiten formele rechtskracht hebben. Medewerking aan beroepsstage 4.8. De rechtbank komt nu toe aan de beoordeling van de vraag of de Inspectie medewerking had moeten verlenen aan hervatting van de werkzaamheden van de cardiologen onder toezicht van beroepsgenoten in of buiten het ziekenhuis met een beoordelingstraject onder leiding van de NVVC. Het verzoek van [cardioloog 2] tot medewerking aan een constructie waarin de cardiologen onder begeleiding konden gaan werken, heeft de Inspectie op 14 maart 2013 bereikt (zie 2.24). De NVVC had haar bereidheid tot medewerking aan een dergelijk traject een dag eerder toegezegd. 4.9. Bij de beantwoording van deze vraag stelt de rechtbank vast dat de Inspectie reeds omstreeks juni 2012 op de hoogte was van cijfers die duidden op een ten opzichte van vergelijkbare ziekenhuizen aanmerkelijk hogere sterfte in het ziekenhuis, ook op de afdeling cardiologie (zie 2.2). Deze cijfers gaven de Inspectie in eerste instantie op 1 augustus 2012 enkel aanleiding tot het instellen van onderzoek (zie 2.3) en het op 18 oktober 2012 toelaten van een verbetertraject, waarbij ten aanzien van het traject voor de afdeling cardiologie een aantal specifieke aandachtspunten is benoemd waarop uiterlijk 21 december 2012 voortgang moest zijn geboekt (zie 2.7). Van deze koers is de Inspectie rigoureus afgeweken na ontvangst van Medirede I van de RvB op 12 november 2012 (zie 2.11), waarbij volgens [cardioloog 2] ook nog een rol heeft gespeeld dat rond laatstgenoemde datum gepresenteerd (Tweede Kamer-)onderzoek naar het functioneren van de Inspectie de aanbeveling bevatte dat de Inspectie haar afwachtende houding moest laten varen (“Doorpakken!”). 4.10. De Afdeling heeft in haar uitspraak (zie 2.35) overwogen dat in Medirede I wordt geconcludeerd dat de in 2010 geconstateerde tekortkomingen tot risico’s en gevaar voor de patiëntveiligheid hebben geleid en dat de Inspectie op grond van dit rapport, in samenhang bezien met het inspectierapport van 18 oktober 2012, destijds terecht tot de slotsom is gekomen dat de in 2010 geconstateerde tekortkomingen, risico’s en bedoeld gevaar in 2012 nog steeds bestonden. Met name op grond hiervan heeft de Afdeling geoordeeld dat de Inspectie van het ziekenhuis per direct ingrijpende maatregelen mocht verlangen, dat de Inspectie het bevel heeft mogen nemen en dat de minister het bevel heeft mogen verlengen, zonder de resultaten van het verbetertraject af te wachten.

4.21. Uit het voorgaande volgt dat de minister onrechtmatig heeft gehandeld door de verlenging van het bevel te handhaven vanaf 17 december 2012 tot 19 augustus 2013 (op welke datum de minister het bevel met terugwerkende kracht heeft beëindigd per datum faillissement van het ziekenhuis, zie 2.27). De Inspectie heeft onrechtmatig gehandeld door medio maart 2013 haar medewerking te onthouden aan het onder toezicht van beroepsgenoten en de NVVC hervatten van cardiologische werkzaamheden door de cardiologen. Verder heeft de Inspectie onrechtmatig gehandeld door ten overstaan van het Regionaal Tuchtcollege in het bijzijn van de media het standpunt in te laten nemen dat het niet-nemen van verantwoordelijkheid om de cardiologische zorg op een veilige en professionele manier te organiseren ernstige en ook onherstelbare schade heeft aangericht aan patiënten en dat de cardiologen “op alle fronten” tekort zijn geschoten in de zorgverlening aan patiënten, waarop (extra) bijzonder negatieve publiciteit over de cardiologen is gevolgd, in welke context ook de stelling over het “incompetent handelen” van de cardiologen onrechtmatig is. De Staat is dan ook aansprakelijk voor de schade van de cardiologen voor zover die het gevolg is geweest van dit onrechtmatig handelen. Geen rectificatie 4.22. De rechtbank zal, anders dan gevorderd, niet haar discretionaire bevoegdheid aanwenden de Staat een rectificatie openbaar te laten maken. De gevorderde rectificatie ziet namelijk voor een belangrijk deel op mededelingen als bron van publicaties die de rechtbank niet onrechtmatig acht; de rechtbank heeft geen onjuiste interpretatie van sterftecijfers aangenomen. Rectificatie van het namens de Inspectie ingenomen standpunt dat sprake is geweest van “incompetent handelen” wijst de rechtbank af, omdat slechts de context waarin de Inspectie deze stelling heeft geplaatst, maakt dat deze uiting onrechtmatig is (zie 4.17.1) en die context in de gevorderde rectificatie ontbreekt en niet eenvoudig daarin te verwerken valt. Causaal verband 4.23. De rechtbank begrijpt de stellingen van de Staat - in het licht van de betaling van een schadevoorschot aan de cardiologen - aldus dat het zogenaamde conditio sine qua non-verband tussen het onrechtmatig handelen van de Staat en (enige) schade niet wordt betwist. De rechtbank dient nu vast te stellen welke schade het gevolg is geweest van het onder 4.21 weergegeven onrechtmatig handelen van de Staat. Daarvoor dient zij een vergelijking te maken tussen een hypothetische gang van zaken waarin het onrechtmatig handelen achterwege was gebleven en de feitelijke gang van zaken vanaf 17 december 2012. De hypothetische gang van zaken kan uiteraard niet exact, op wetenschappelijke wijze worden achterhaald, maar dient te worden vastgesteld op grond van beredeneerde aannames, aan de hand van een schatting van de goede en kwade kansen die de cardiologen zouden hebben gehad indien het onrechtmatig handelen achterwege zou zijn gebleven. 4.24. Vast staat dat [cardioloog 1] en [cardioloog 2] geen werk meer hebben kunnen vinden en dat [cardioloog 3] in 2014 als algemeen arts werk heeft gevonden in een gezondheids-centrum in [land 1] . De belangrijkste aanname die aan de schadeberekeningen van de cardiologen ten grondslag ligt, is dat zij in de hypothetische gang van zaken hun cardiologische werkzaamheden zouden hebben kunnen hervatten in december 2012. De door de cardiologen gevorderde bedragen betreffen dan ook voor het overgrote deel gestelde inkomensschade vanaf dat moment en daarmee samenhangende schade. De Staat bestrijdt de aanname dat de cardiologen hun werk vanaf 17 december 2012 zouden hebben kunnen hervatten. 4.25. De rechtbank acht het onwaarschijnlijk dat de cardiologen, indien de verlenging van het bevel op 17 december 2012 beëindigd zou zijn, direct weer aan het werk zouden hebben kunnen gaan als cardiologen. Reden daarvoor is het gegeven dat die verlenging dan niet zou zijn beëindigd vanwege enige rehabilitatie van de cardiologen, maar omdat in plaats van de cardiologen, cardiologen van het Maasstadziekenhuis in het ziekenhuis op de polikliniek cardiologie aan de slag gingen, nadat de NVVC de heropening had begeleid. Het dossier biedt geen enkel aanknopingspunt om te veronderstellen dat het ziekenhuis of enig ander ziekenhuis de cardiologen direct na de schok die het (rechtmatige) besluit en de verlenging daarvan hadden veroorzaakt zou hebben toegelaten om zelfstandig cardiologische werkzaamheden te verrichten. 4.26. Die situatie veranderde enigszins door het aanbod van de NVVC van 13 maart 2013 om met de cardiologen een beoordelingstraject in te gaan. De rechtbank heeft geoordeeld dat de Inspectie er medio maart 2013 mee had moeten instemmen dat de cardiologen onder toezicht van beroepsgenoten en de NVVC hun cardiologische werkzaamheden zouden kunnen hervatten. De vraag rijst nu wat de kans zou zijn geweest dat de cardiologen vervolgens werkelijk vanaf medio maart 2013 onder toezicht aan het werk zouden hebben kunnen gaan, waarbij - in lijn met de stellingen van de cardiologen - het ziekenhuis een meer voor de hand liggende plek zou zijn geweest dan elders. 4.27. Voor de hypothetische situatie dat de cardiologen kort na medio maart 2013 onder toezicht van cardiologen van het Maasstadziekenhuis en de NVVC in het kader van een beroepsstage (poliklinische) cardiologische werkzaamheden zouden hebben kunnen verrichten, pleit het kennelijke gegeven dat in de regio waarin het ziekenhuis gevestigd was een tekort aan cardiologen bestond. De rechtbank maakt dit op uit de opmerking van een lid van de RvB tijdens de hoorzitting van de VWS-commissie op 19 april 2013: “Tot op heden heeft het ziekenhuis […] geen opschaling kunnen krijgen voor de afdeling cardiologie” (productie 29 bij conclusies van antwoord) in samenhang met de passage uit de Voortgangsrapportage van 13 mei 2013 waarin te lezen valt: “De maatschap cardiologie van het Maasstad Ziekenhuis is er tot nu toe niet in geslaagd de activiteiten uit te breiden. Als belangrijkste oorzaak wordt beperkte beschikbaarheid van cardiologen genoemd.”. Anderzijds wordt deze belangrijkste oorzaak verderop in de Voortgangsrapportage in twijfel getrokken: “Wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat concurrentiemotieven hier een rol spelen” (zie 2.25). 4.28. De Staat betoogt dat de RvB onder geen beding zou hebben toegestaan dat de cardiologen weer terug zouden keren in het ziekenhuis en dat de toelatings-overeenkomsten met de cardiologen ook in de hypothetische gang van zaken zouden zijn beëindigd. Hij wijst in dat verband erop dat een lid van de RvB op 12 december 2012 heeft verklaard dat “de RPZ cardiologen na de time-out zeker niet terugkomen” en dat de RvB medio april 2013 het voornemen heeft uitgesproken de bedoelde overeenkomsten te beëindigen. De rechtbank onderkent dat dit een omstandigheid is die bijzonder gewicht in de schaal legt bij de afweging van de kansen van de cardiologen. Uit de Voortgangsrapportage blijkt dat de belangrijkste motieven van de RvB tot beëindiging van de overeenkomsten met de cardiologen gelegen zijn in de contra-expertise van de NVVC en (de ontkenning van de cardiologen van de bevindingen in) Medirede I en Medirede II. Verder zal de uiterst negatieve publiciteit betreffende de cardiologen uit november 2012 zonder meer een rol hebben gespeeld. 4.29. Anderzijds gaat de rechtbank ervan uit dat ook de ervaren druk van de zijde van de Inspectie om de overeenkomsten te beëindigen een motief van de RvB geweest.

De rechtbank 5.1. verklaart voor recht dat de Staat onrechtmatig heeft gehandeld ten opzichte van [cardioloog 1] , [cardioloog 2] en [cardioloog 3] doordat de minister de verlenging van het bevel heeft gehandhaafd in de periode vanaf 17 december 2012 tot 19 augustus 2013 en doordat de Inspectie medio maart 2013 haar medewerking heeft onthouden aan het door hen onder toezicht van beroepsgenoten en de NVVC hervatten van cardiologische werkzaamheden, 5.2. verklaart verder voor recht dat de Inspectie onrechtmatig heeft gehandeld door ten overstaan van het Regionaal Tuchtcollege in het bijzijn van de media het standpunt in te laten nemen dat het niet nemen van verantwoordelijkheid om de cardiologische zorg op een veilige en professionele manier te organiseren ernstige en ook onherstelbare schade heeft aangericht aan patiënten en dat de cardiologen “op alle fronten” tekort zijn geschoten in de zorgverlening aan patiënten in welke context vervolgens is gesteld dat de patiënten niet meer zouden mogen worden “blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen”, zonder dat voor dat standpunt een solide onderbouwing werd en kon worden gegeven; 5.3. veroordeelt de Staat tot betaling aan [cardioloog 1] van een bedrag van € 122.211,60, aan [cardioloog 2] van een bedrag van € 87.803,08 en aan [cardioloog 3] van een bedrag van € 133.454,94, alle bedragen te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 17 december 2012 tot aan de dag van algehele voldoening; 5.4. veroordeelt de Staat in de kosten van dit geding aan de zijde van [cardioloog 1] , [cardioloog 2] en [cardioloog 3] gevallen, tot op heden begroot op € 9.257 voor elk van deze partijen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na dit vonnis tot aan de dag van algehele voldoening; 5.5. verklaart de onder 5.3 en 5.4 opgenomen veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad; 5.6. wijst het meer of anders gevorderde af. Dit vonnis is gewezen door mr. D.R. Glass, mr. I.A.M. Kroft en mr. R.C. Hartendorp en in het openbaar uitgesproken op 28 november 2018.

De start hiervan [...] dient voorgelegd te worden aan de inspectie vóór 15 november 2012. Onderwerpen die aan bod dienen te komen in deze beoordeling door een externe commissie zijn: - hoofdbehandelaarschap - communicatie intern en extern - structurele evaluatie van zorguitkomsten van de vakgroep cardiologie - dienstregelingen en afspraken binnen de vakgroep en binnen de samenwerkingsverbanden met andere vakgroepen cardiologie - dossiervoering De inspectie verwacht dat op bovengenoemde punten, verder uitgewerkt in dit rapport, voortgang is bereikt in de verbetermaatregelen uiterlijk per 21 december 2012. 2.8. Bij e-mailbericht van 19 oktober 2012 is namens de RvB onder meer het volgende aan de cardiologen medegedeeld: “Naar aanleiding van bezoeken van de IGZ heeft u gesprekken gevoerd met de Raad van Bestuur op 27 september en 16 oktober. De Raad van Bestuur waardeert de voortvarende manier waarop u met de door de IGZ gemelde zaken aan de gang bent gegaan. Daarmee zijn echter nog niet alle kwaliteitsissues opgelost […] Wij zullen […] een overleg met u plannen om de bevindingen van het [IGZ-rapport] met u door te nemen en een plan van aanpak op te stellen […] Tijdens dit overleg kan dan tevens uw […] verzoek tot uitbreiding besproken worden.” 2.9. [cardioloog 1] heeft namens de maatschap in een brief van 9 november 2012 aan de RvB een aantal verbeterpunten geformuleerd naar aanleiding van het hierboven aangehaalde rapport van de Inspectie van oktober 2012. De brief sluit af met de zin: “De vakgroep houdt zich in deze aanbevolen voor nadere adviezen en/of verbeterpunten zijdens de Raad van Bestuur.” 2.10. Medirede heeft de resultaten naar aanleiding van het haar in november 2011 gevraagde onderzoek in oktober 2012 aan de RvB gepresenteerd, mede in de vorm van een (eerste) schriftelijke rapport (hierna: Medirede I). In Medirede I is onder meer opgenomen: “Het eindresultaat van deze studie is dat van de 51 overleden patiënten, door het ziekenhuis uitgeboekt met als einddiagnose hartfalen of myocardinfarct, 11 patiënten (22%) een mogelijk of waarschijnlijk vermijdbaar adverse event hebben doorgemaakt, dat mogelijk of waarschijnlijk aan het overlijden heeft bijgedragen. Dat is twee- tot driemaal hoger dan wat er in ander onderzoek gevonden is in dezelfde patiëntencategorie. Gezien het kleine aantal patiënten is het de vraag of dit verschil significant is en niet het gevolg zou kunnen zijn van het feit dat er sprake is van een zeer oude patiëntengroep (mediane leeftijd 84 jaar) met uitgebreide comorbiditeit. Er zijn echter zowel in de behandeling op zich als in communicatie en organisatie structurele elementen te identificeren die aan het overlijden hebben bijgedragen en ook aanwezig zullen zijn bij patiënten die overleden zijn zonder dat er sprake is van adverse events. Dit moge ook blijken uit het grote aantal patiënten, waar triggers gevonden zijn (76%). In ander onderzoek varieert dit tussen de 30 en 55%. In Medirede I zijn voorts ook tabellen opgenomen waaruit blijkt dat van de 17 gevonden adverse events - ongewenste voorvallen - er twee niet vermijdbaar, acht mogelijk vermijdbaar en negen waarschijnlijk vermijdbaar zijn geweest, alsmede dat bij vier patiënten de adverse events geen bijdrage aan het overlijden hebben gehad, bij tien patiënten de adverse events een bijdrage aan het overlijden hebben gehad en bij één patiënt een adverse event de waarschijnlijk oorzaak van het overlijden is geweest. De onderzoekers hadden in het kader van hun onderzoek de behandelaars om een reactie gevraagd die in het overgrote deel van de gevallen ook gegeven is. 2.11. Op 12 november 2012 heeft de Inspectie een aangekondigd bezoek afgelegd aan het ziekenhuis tijdens welk bezoek onder meer de voortgang van de verbetermaatregelen bij de vakgroep cardiologie zouden worden beoordeeld. Tijdens dit bezoek heeft de RvB Medirede I overhandigd aan de Inspectie. De RvB heeft vervolgens in samenspraak met de Inspectie een aantal maatregelen ten aanzien van de afdeling cardiologie van het ziekenhuis genomen, waaronder een opnamestop voor cardiologische patiënten en de aanstelling van een (externe) cardioloog van het Maasstadziekenhuis ten behoeve van de klinisch opgenomen patiënten op deze afdeling. Enkele dagen later heeft de RvB als aanvullende maatregel de (volledige) afdeling cardiologie van het ziekenhuis gesloten. 2.12. Bij brief van 14 november 2012 heeft de Inspectie het ziekenhuis onder verscherpt toezicht gesteld voor de duur van zes maanden.

Daarmee heeft de Afdeling niet geoordeeld over de vraag of de Inspectie in maart 2013 mee had moeten werken aan een beoordelingsstage van de cardiologen. 4.11. De rechtbank is van oordeel dat de Inspectie in maart 2013 in redelijkheid niet haar medewerking kon onthouden aan een hervatting door de cardiologen van cardiologische werkzaamheden onder toezicht van beroepsgenoten en de NVVC. De weigering van de Inspectie is dan ook onrechtmatig jegens de cardiologen. De rechtbank benadrukt daarbij in de eerste plaats dat het hier dus niet gaat om het op dat moment zelfstandig laten verrichten van cardiologische werkzaamheden door de cardiologen; het argument van de patiëntveiligheid zou daaraan toen nog steeds in de weg hebben gestaan, zeker nu destijds de voor de cardiologen niet gunstige bevindingen uit Medirede II (zie 2.22) en de contra-expertise van de NVVC (zie 2.23) bekend waren geworden. Daarom is, anders dan de cardiologen betogen, ook niet onrechtmatig het hen op 29 juli 2013 gestuurde verzoek om informatie over hun eventuele werkzaamheden elders bij de Inspectie te melden (zie 2.29). Verder benadrukt de rechtbank daarbij dat instemming met een hervatting van werkzaamheden onder toezicht, de Inspectie niet zou hebben beperkt in de mogelijkheden om (gelijktijdig) een tuchtrechtelijke procedure te starten. 4.12. De medewerking aan hervatting door de cardiologen van hun werkzaamheden onder toezicht had ook moeten worden gegeven nu de verlenging van het bevel niet meer had mogen gelden. De verlenging van het bevel kon dan ook niet als reden voor het achterwege laten van medewerking gelden. Zoals ook uit de uitspraak van de Afdeling blijkt, was destijds na betrokkenheid van de NVVC en onder supervisie van externe cardiologen van het Maasstadziekenhuis de afdeling cardiologie van het ziekenhuis met toestemming van de Inspectie heropend omdat door die betrokkenheid en supervisie in het ziekenhuis verantwoorde cardiologische zorg werd geleverd. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt dan ook niet in te zien dat het verrichten van cardiologische werkzaamheden onder toezicht van zowel externe cardiologen als de NVVC tot een situatie zou leiden waarin een (nieuw) bevel met betrekking tot de cardiologen uit het oogpunt van patiëntveiligheid aangewezen zou zijn. Over de vraag naar de kans van slagen van bedoeld beoordelingstraject in of buiten het ziekenhuis, verwijst de rechtbank naar haar hieronder opgenomen overwegingen betreffende de causaliteit. Onrechtmatigheid tuchtrechtprocedures en beoordeling van de uitlatingen namens de Inspectie ten overstaan van de tuchtrechter en de media 4.13. De cardiologen voeren allen aan dat onrechtmatig geacht moet worden dat de Inspectie een tuchtklachtprocedure tegen hen heeft ingesteld waarin zij heeft bepleit dat de zwaarste tuchtrechtelijke maatregel - doorhaling in het BIG-register - zou moeten worden opgelegd. Voorts voeren zij allen aan dat de onder 2.36 opgenomen passage uit de namens de Inspectie op 2 september 2014 ten overstaan van het Regionaal Tuchtcollege voorgedragen pleitnota onrechtmatig is. 4.13.1. [cardioloog 1] c.s. stelt vervolgens nog dat de volgende uitlatingen van de Inspectie onrechtmatig zijn, althans het gevolg zijn van onrechtmatige uitlatingen van de Inspectie: 1. in een op Youtube geplaatst filmpje van RTV Rijnmond van 25 september 2013 wordt een schriftelijke reactie van de Inspectie getoond naar aanleiding van de bevindingen uit het rapport Danner, luidende: “Er waren hoge sterftecijfers. Er was een hele slechte dossiervoering, een slechte communicatie en regels rondom het levenseinde werden niet gevolgd.”; 2. in een op Youtube geplaatst filmpje van RTV Rijnmond van 3 december 2013 verklaart een woordvoerster van de Inspectie het volgende: “Het was meer dan alleen de afdeling cardiologie. Bij de cardiologie, daar waren cijfers dat er een oversterfte was voor bepaalde aandoeningen, maar eigenlijk was het een probleem van het hele ziekenhuis.”; 3. in een op 3 september 2014 op radar.avrotros.nl gepubliceerd bericht valt te lezen: “Ze voerden geen goede dossiers, aldus de inspectie, lieten de kliniek over aan een arts-assistent en namen onnodig grote risico’s met hun keuzes van behandelen. Die risico’s zijn bewaarheid geworden volgens de inspectie: patiënten zijn overleden en dat had kunnen worden voorkomen.” en “Ze leggen de schuld bij iedereen behalve bij zichzelf.” 4.13.2. [cardioloog 3] heeft in dit verband met name de nadruk gelegd op de gevolgen van het te lang handhaven van het verlengingsbesluit en de negatieve kwalificaties van de Inspectie over het functioneren van de cardiologen. Deze omstandigheden hebben volgens hem geleid tot een voorzienbare, niet meer te stuiten stroom van negatieve publicaties in de media, waarvan hij onder nummer 42 van zijn dagvaarding een aantal voorbeelden geeft (waaronder: “De artsen van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis te Spijkenisse zijn mogelijk te vervolgen voor dood door schuld”, “Alle vier cardiologen Ruwaard van Putten per direct op non-actief […] Eindelijk en jaren te laat, ten koste van de levens van een onbekend aantal patiënten […]” en van nu.nl op 2 september 2014: “patiënten zijn onnodig overleden”). 4.13.3. Ook [cardioloog 2] c.s. legt de nadruk op de gevolgen van de kwalificaties van de Inspectie over het functioneren van de cardiologen zowel in de media als ten overstaan van de tuchtrechter. Onder nummers 4.6 en 13.2 van de dagvaarding van [cardioloog 2 cs] wordt een groot aantal publicaties opgesomd (waaronder: “Cardiologen Ruwaard bespoedigden dood niet-terminale patiënten” en “Meer verdachte sterfte in Ruwaard”) waarvan het merendeel is overgelegd als productie 42. Voorts wijzen [cardioloog 2] c.s. op een antwoord van de minister op een vraag van een Tweede Kamerlid luidende welke afdelingen en personen bij de “hoge sterfte” betrokken zijn. De minister heeft daarop geantwoord: “Afdeling cardiologie, de vier cardiologen en een arts assistent”. Ten slotte voert [cardioloog 2] c.s. aan de onder 4.13.1 sub 1 en 2 opgenomen fragmenten, het onder 4.13.2 genoemde artikel op nu.nl en de fiattering door de Inspectie van een AD-artikel van 27 november 2012 waarin onder meer is opgenomen: “Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse, waar mogelijk hartpatiënten zijn overleden door een foute diagnose, wil contact zoeken met nabestaanden van alle slachtoffers. Dat bevestigde een woordvoerder […] In 2010 zijn in het ziekenhuis 54 patiënten overleden aan hartfalen of een hartaanval. Dat is boven het landelijk gemiddelde. Vijftien patiënten zijn mogelijk overleden na een verkeerde diagnose”. Tuchtprocedure / vordering doorhaling onrechtmatig? 4.14. De rechtbank is in de eerste plaats met de Staat van oordeel dat, anders dan de cardiologen stellen, het niet in strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid is geweest dat de Inspectie een tuchtklachtprocedure tegen de cardiologen heeft ingesteld waarin zij heeft bepleit dat de zwaarste tuchtrechtelijke maatregel - doorhaling in het BIG-register - zou moeten worden opgelegd. Daarbij stelt de rechtbank voorop dat deze procedure en de voorgestelde maatregel niet (enkel) waren ingegeven door een bij de Inspectie levende opvatting dat de sterftecijfers van de afdeling cardiologie van het ziekenhuis significant hoger waren dan van de afdelingen cardiologie van vergelijkbare ziekenhuizen. Dat in het rapport Danner al vóór het instellen van de tuchtklachtprocedure was vastgesteld dat dit laatste niet het geval was (zie 2.30), doet de grondslag aan deze procedure en de voorgestelde maatregel dan ook niet ontvallen, nog afgezien van de vraag naar de betekenis van het Addendum voor deze vaststelling.

De rechtbank ontleent dit aan de, tijdens het zienswijzegesprek op het ministerie van 26 november 2012 door een lid van de RvB afgelegde verklaring luidende: “In het voorgenomen bevel van de inspectie staat vermeld dat het ziekenhuis de betrokken cardiologen de toegang zou moeten ontzeggen […] In het definitieve besluit staat vermeld dat de betrokken cardiologen geen zorg meer mogen verlenen in het ziekenhuis”. De kans bestaat dan ook dat indien de Inspectie zich zou hebben geschaard achter het aanbod van de NVVC - de NVVC is gezien de in de Voortgangsrapportage opgenomen motieven een voor de RvB gezaghebbende organisatie - de RvB ook zou hebben ingestemd met het hervatten van werkzaamheden onder toezicht. Daarbij zou ook een rol hebben kunnen spelen dat de RvB blijkens haar onder 2.15 aangehaalde brief voorzag dat het beëindigen van de toelatingsovereenkomsten niet zonder slag of stoot zou gaan, gezien de vereiste zorgvuldigheid en een aantal formele bepalingen in die overeenkomsten en dat de toelatingsovereenkomsten feitelijk nooit formeel zijn beëindigd. Ten slotte wijst de rechtbank nog op de negatieve financiële gevolgen voor het ziekenhuis die de sluiting en beperkte hervatting van de cardiologische zorg hebben gehad (zie 2.41: een productieverlies van 20%) die voor een (gezien het benodigde toezicht beperkte) personele uitbreiding op de afdeling cardiologie zou pleiten. In de afwegingen van de RvB zou ook een rol hebben gespeeld dat het ziekenhuis cardiologische zorg moest aanbieden om als ziekenhuis te kunnen voortbestaan. 4.30. Weging van de onder 4.27, 4.28 en 4.29 opgenomen goede en kwade kansen van de cardiologen resulteert in een kans van 50% dat zij eind maart 2013 onder toezicht van beroepsgenoten en de NVVC hun cardiologische werkzaamheden zouden hebben kunnen hervatten. Niet (voldoende gemotiveerd) bestreden is, dat de cardiologen met deze werkzaamheden niet of nauwelijks inkomsten zouden hebben gegenereerd. 4.31. Omdat er redelijkerwijs vanuit moet worden gegaan dat het onder toezicht hervatten van de werkzaamheden door de cardiologen het faillissement noch voorkomen, noch uitgesteld zou hebben, zou aan de werkzaamheden onder toezicht op 24 juni 2013 een einde zijn gekomen. Met de Staat is de rechtbank van oordeel dat reeds uit de door de cardiologen ter onderbouwing van het tegendeel aangehaalde passage uit de brief van 8 maart 2016 van de minister (zie 2.42) blijkt dat het faillissement niet door de handhaving van de verlenging na 17 december 2012 is veroorzaakt, maar door het (rechtmatige) bevel en de verlenging daarvan, alsmede het dientengevolge teruglopend patiënten-aantal, welk aantal al daarvóór terugliep om reden die losstaan van het bevel en de verlenging. Nu ook de cardiologen niet hebben bepleit dat zij tot het beperkt aantal specialisten zou hebben behoord dat in de pre-pack zou zijn meegegaan naar het SMC, gaat de rechtbank daarvan evenmin uit. De vraag rijst wat de kans was geweest dat de cardiologen na een beroepsstage van drie maanden (van eind maart 2013 tot eind juni 2013), anders dan in de feitelijke gang van zaken, elders als (betaalde) cardiologen aan de slag zouden hebben kunnen gaan. De rechtbank is van oordeel dat, nu uit de feitelijke gang van zaken blijkt dat dit niet gelukt is, daarop slechts een kans zou zijn ontstaan indien de NVVC en de beroepsgenoten die het toezicht hadden uitgevoerd, na die relatief korte periode een positief oordeel over de beoordelingsstage zouden hebben gegeven. Slechts dan zou een wezenlijk andere situatie zijn ontstaan ten opzichte van de feitelijke. 4.32. De cardiologen en de Staat verschillen fundamenteel van inzicht over de vraag naar het introspectief vermogen van de cardiologen en in het verlengde daarvan de mate van bereidheid en vermogen tot gedragsverandering. In de feitelijke gang van zaken kunnen niet of nauwelijks aanknopingspunten worden gevonden voor de beantwoording van deze vraag. Ten gevolge van Medirede I is het verbetertraject immers afgebroken. Afweging van de omstandigheid dat uit de tuchtrechtelijke oordelen serieuze tekortkomingen van de cardiologen blijken enerzijds en de door het bevel en de verlenging daarvan toegenomen (financiële) noodzaak voor de cardiologen hun gedragsveranderingsbereidheid te verhogen, resulteert in een kans van 50% dat de beroepsstage positief zou zijn afgerond. 4.33. Ten slotte dient de rechtbank te schatten de kans dat de cardiologen, na het positief oordeel over de beroepsstage, weer betaald als cardioloog aan het werk zouden hebben kunnen gaan. In dit verband zouden de kwade kansen worden gevormd door de omstandigheid dat de cardiologen nog een tuchtklacht boven het hoofd zou hebben gehangen en de uitkomst van de contra-expertise van de NVVC uit februari 2013. Daarnaast zou de negatieve publiciteit over de cardiologen uit november 2012 nog niet zijn vergeten en ook weer nieuw leven ingeblazen zijn door het recente faillissement van het ziekenhuis. De goede kansen zouden worden gevormd door het positieve oordeel over de beroepsstage door de NVVC en de begeleidend beroepsgenoten, waardoor het niet waarschijnlijk zou zijn dat de Inspectie een nieuw bevel zou hebben genomen, althans hebben kunnen nemen ten laste van de cardiologen. Door de beroepsstage zouden de cardiologen na 17 december 2012 bovendien minder lang zonder cardiologische werkervaring hebben gezeten. Verder zou vanaf medio september 2013 het rapport Danner de goede kansen van de cardiologen hebben doen toenemen. Al met al schat de rechtbank de kansen van de cardiologen dat zij - na een succesvolle beroepsstage - kort na het rapport Danner weer betaald als cardioloog aan het werk zouden hebben kunnen gaan op 25%. 4.34. Uit het voorgaande volgt dat indien het onrechtmatig handelen van de Staat zou zijn uitgebleven, na het faillissement een kans zou hebben bestaan dat de cardiologen hun cardiologische werkzaamheden weer betaald zouden gaan uitvoeren. Op grond van de feitelijke gang van zaken kan worden vastgesteld dat dit laatste niet mogelijk is geweest, mede ten gevolge van dit onrechtmatig handelen, waarbij ook nog moeten worden bedacht dat later, op 2 september 2014, onrechtmatig is gehandeld. Hieruit volgt dat het faillissement niet (ook) alle inkomensschade van de cardiologen heeft veroorzaakt, zodat, anders dan de Staat bepleit, reeds hierom de inkomens(kans)schade niet geheel afgewezen dient te worden op grond van het uitgangspunt dat de verplichting tot vergoeding van schade die het gevolg is van een onrechtmatige daad niet zover gaat, dat degene die voor die schade aansprakelijk is de benadeelde ook moet behoeden voor schade die zonder die onrechtmatige daad voor diens eigen risico zou komen. De rechtbank benadrukt in dit verband dat bovendien de (inkomens)schade die het gevolg is van het (niet aan het onrechtmatig handelen van de Staat toe te rekenen) faillissement hierboven, onder 4.33, als kwade kans geheel voor rekening van de cardiologen is gebracht. De Staat betoogt verder wel terecht dat de door de cardiologen gevorderde goodwill-schade afgewezen dient te worden, omdat deze niet in verband staat met het onrechtmatig handelen. Niet het onrechtmatig handelen, maar het faillissement (waaraan het onrechtmatig handelen niet heeft bijgedragen) heeft deze schade veroorzaakt. De Staat wijst daarbij terecht op de omstandigheid dat andere medisch specialisten van het ziekenhuis die niet zijn meegegaan in de pre-pack ook hun goodwill hebben zien verdampen (vgl. Hof Den Haag 28 november 2017, ECLI:NL:GHDHA:2017:3384). 4.35. Het voorgaande betekent dat (100% x 50 % x 50% x 25% =) 6,25 % van de na medio september 2013 geleden inkomensschade voor vergoeding in aanmerking komt. De rechtbank ziet, anders dan de Staat, geen aanleiding deze vergoedingsplicht nog eens te verminderen op grond van eigen schuld van de cardiologen.

Dit verscherpt toezicht heeft (na verlenging) tot 29 mei 2013 voortgeduurd. 2.13. Bij brief van 19 november 2012 heeft de Inspectie de RvB onder meer als volgt bericht: “[…] De inspectie heeft bij een eerste beoordeling van de aan [Medirede I] ten grondslag liggende 51 patiëntendossiers (“quick scan”) geconcludeerd dat er op dit moment geen reden is te twijfelen aan belangrijke alarmerende constateringen van voormeld onderzoeksbureau betreffende vraagstukken van patiëntveiligheid, te weten: - bij een aanmerkelijk aantal patiënten uit de onderzoeksgroep is zowel vóór, tijdens als na de behandeling niet lege artis gehandeld; - bij een groot aantal van deze patiënten zijn als gevolg van tekortkomingen in de behandeling een groot aantal mogelijk vermijdbare adverse events opgetreden; - onzorgvuldigheden in de prognosestelling en de wijze van handelen rond het levenseinde. […] Op 16 november 2012 heeft u in een telefonisch overleg met de inspectie aangegeven dat er grote problemen ontstaan ten gevolge van de beperking van de cardiologische opnamecapaciteit in het gebied waar het ziekenhuis de zorg verleent. […] Uw Raad van Bestuur heeft aan de inspectie laten weten dat het ziekenhuis momenteel niet over kan gaan de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen te verbieden nog enige cardiologische zorg in het ziekenhuis te verlenen. […] De conclusie van de inspectie luidt dat u, gelet op bovenstaande constateringen op het gebied van cardiologische zorg die een acuut en ernstig gevaar inhouden voor de patiëntveiligheid, artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen niet, dan wel in onvoldoende mate, naleeft. De inspectie acht de bovenstaande tekortkomingen dermate acuut, ernstig, omvangrijk en structureel van aard dat zij geen andere mogelijkheid ziet de patiëntenzorg voldoende te waarborgen dan door te bewerkstelligen dat de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen niet langer in het ziekenhuis patiëntenzorg verlenen. […] De bovenstaande constateringen – die in strijd zijn met het leveren van verantwoorde zorg als bedoeld in artikelen 2 en 3 van de Kwaliteitswet zorginstellingen – zijn dusdanig ernstig dat de inspectie het voornemen heeft u een schriftelijk bevel te geven, krachtens artikel 8, vierde lid van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Het bevel zal inhouden dat uw ziekenhuis wordt gelast ervoor zorg te dragen dat de tot uw ziekenhuis toegelaten cardiologen met onmiddellijke ingang geen zorg meer verlenen in uw ziekenhuis. Het bevel zal gelden tot het moment dat de toelating van de tot uw ziekenhuis toegelaten cardiologen is beëindigd, ofwel totdat de tuchtrechter een uitspraak heeft gedaan betreffende de door deze cardiologen verleende zorg.” 2.14. [cardioloog 1] heeft op 19 november 2012 aan de RvB een schiftelijke reactie op Medirede I gestuurd. In deze reactie is onder meer het volgende opgenomen: “Wij constateren dat hier […] sprake is van een registratieprobleem in het ziekenhuis wat leidt tot een onterecht hoog SMR cijfer voor de 2 genoemde diagnoses. Dit heeft te maken met de zichtbare verschuiving in onze kliniek van opname naar dagopname en van dagopname naar poliklinische behandeling. Aangezien het getal voor de SMR gebaseerd is op het aantal klinische opnamen in de noemer en niet op het aantal dagopnamen leidt deze wijze van praktijkvoering tot een onterecht hoog SMR cijfer in vergelijking met de referentieziekenhuizen. Als gecorrigeerd zou worden voor deze verschillen dan zou blijken dat onze SMR voor hartfalen binnen de norm ligt en voor myocardinfarcten iets boven het gemiddelde. Daarnaast blijkt dat patiënten die opgenomen worden voor een chirurgische ingreep onder ASA 3-4 en uiteindelijk postoperatief sterven soms meegecodeerd worden bij de SMR hartfalen en acuut myocard infarct. Dit gebeurt buiten medeweten van de cardioloog om. Ook hierdoor worden de SMR cijfers van de cardiologie opgestuwd. Dit is overigens reeds in november 2011 […] aan de RvB gecommuniceerd”. 2.15. Bij brief van 20 november 2012 heeft de RvB de inspectie onder meer bericht dat de RvB zich refereert aan het oordeel van de inspectie met betrekking tot het door de inspectie voorgenomen bevel. Ook wordt in deze brief bevestigd dat de RvB op dat moment niet over het instrumentarium beschikt om de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen te verbieden nog enige cardiologische zorg in het ziekenhuis te verlenen, hetgeen verband hield met “de vereiste zorgvuldigheid die wij in het onderzoek moeten betrachten en een aantal (formele) bepalingen in de toelatingsovereenkomsten.” Verder meldt de RvB dat de cardiologen (nog) niet hebben ingestemd met een time out voor de duur van twee maanden. 2.16. Op 21 november 2012 heeft de Inspectie een bevel op grond van artikel 8, vierde lid, Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZi) aan het ziekenhuis opgelegd, luidende dat [cardioloog 1] , [cardioloog 2] en [cardioloog 3] met onmiddellijke ingang geen zorg meer mogen verlenen in het ziekenhuis (hierna: het bevel). Het bevel had een duur van zeven dagen. Het bevel is gepubliceerd op de website van de Inspectie. 2.17. Bij brief van 22 november 2012 is het ziekenhuis geïnformeerd over de mogelijkheid die de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) had om het bevel te verlengen. Vervolgens heeft op 26 november 2012 een zogenaamd zienswijzegesprek plaatsgevonden, waarbij naast de Inspectie en medewerkers van het ministerie van VWS, de RvB en (de toenmalige advocaat van) de cardiologen aanwezig waren. Uit het gespreksverslag van deze bijeenkomst blijkt dat de advocaat van het ziekenhuis het volgende naar voren heeft gebracht: “Er ligt aan de verhouding met de betrokken cardiologen […] een toelatingsovereenkomst ten grondslag. Deze standaardovereenkomst biedt weliswaar de mogelijkheid van op non-actiefstelling, maar daarop dient binnen een maand een beëindiging van de toelating te volgen. Een dergelijk besluit vereist zorgvuldigheid. De cardiologen moeten daarbij de gelegenheid krijgen hun zienswijze te geven […] Momenteel hebben het ziekenhuis en de cardiologen een time-out van 6 weken afgesproken. De cardiologen kunnen de time-out benutten zodat zij hun zienswijze kunnen geven.” en: “de time-out voorkomt dat de cardiologen op non-actief moeten worden gesteld en er ontbinding volgt. Het is echter wel een lastige situatie voor de Raad van Bestuur omdat de bevelen gericht zijn tot de Raad, maar zij tevens partij is bij de toelatingsovereenkomst.” Verder is in het gespreksverslag opgenomen dat de voorzitter van de RvB, de heer [B] , onder meer het volgende heeft verklaard: “De heer [B] merkt op dat de zaak complex en ook deels onduidelijk is. Hij beaamt dat hetgeen dat gebeurd is, ernstig is. Hij heeft enerzijds waardering voor het optreden van de inspectie. Anderzijds heeft dit optreden wel disproportionele gevolgen gehad, de continuiteit van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis is in het geding. Zorgverzekeraar Achmea heeft aangegeven in 2013 geen zorg in te willen kopen, en vraagt zich zelfs af of er nog wel plaats is voor een ziekenhuis als het Ruwaard van Putten Ziekenhuis. Zij heeft gezegd dat het haar beleid is om complexe ingrepen te concentreren in een beperkt aantal ziekenhuizen.

Uit de inhoud van het Inspectierapport (overgelegd als productie 34 bij conclusies van antwoord) blijkt dat de grondslagen voor de tuchtrechtprocedure door de Inspectie werden gevonden in gestelde tekortkomingen op het gebied van verantwoordelijkheidstoedeling binnen de maatschap, de continuïteit van de zorg (patiëntenoverdracht, intercollegiaal overleg), communicatie en dossiervoering, de professionaliteit van het diagnostisch en therapeutisch handelen en het kwaliteitsbeleid rondom het levenseinde en het morfinebeleid. Dat die grondslag voor een belangrijk deel valide was, blijkt uit de tuchtrechtelijke oordelen (zie 2.40.1). Overigens onderschrijft ook de Commissie Danner - weliswaar in algemene zin voor het gehele ziekenhuis, maar daardoor ook voor de afdeling cardiologie - enkele van deze grondslagen, bijvoorbeeld ten aanzien van de zeer matige dossiervoering (zie 2.30). Dat de veronderstelling dat de sterfte op de afdeling cardiologie van het ziekenhuis hoger was dan die in vergelijkbare ziekenhuizen niet de (voornaamste) grondslag was voor de tuchtklachten, staat ook in de weg aan de honorering van de stelling van de cardiologen dat de Inspectie in aanloop naar de tuchtprocedure nauwkeuriger onderzoek had moeten doen naar de juistheid van de resultaten van Medirede I. Dit laatste is overigens in lijn met het oordeel van de Afdeling hierover (zie 2.35, uitspraak van de Afdeling onder 18.4). 4.15. Dat de tuchtrechter niet heeft kunnen vaststellen dat de geschonden tuchtnormen consequenties hebben gehad voor individuele patiënten van de cardiologen (zie 2.37) en dat de tuchtrechter niet tot een doorhaling, maar tot een berisping heeft besloten, maakt, anders dan de cardiologen lijken te betogen, nog niet dat het instellen van de tuchtrechtprocedures en het voorstellen van de zwaarste maatregel onrechtmatig zijn. Van een dergelijke onrechtmatigheid zou namelijk slechts sprake kunnen zijn, indien door de Inspectie misbruik van procesrecht is gemaakt. De stellingen van de cardiologen kunnen echter de conclusie dat van dergelijk misbruik sprake is, niet dragen. Ook de stelling van [cardioloog 2] c.s. dat de beleidsregels van de Inspectie aan het verzoeken om de zwaarste maatregel in de weg stonden mist een voldoende concrete grondslag. Dit alles neemt niet weg dat ook in het kader van de tuchtrechtprocedure namens de Inspectie gedane uitlatingen onder zwaarwegende omstandigheden onrechtmatig kunnen zijn. De (on)rechtmatigheid van de ten overstaan van de tuchtrechter gedane uitlatingen 4.16. De rechtbank stelt in dit kader voorop dat terughoudendheid moet worden betracht bij het in strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid oordelen van ten overstaan van de (tucht)rechter gedane mededelingen. Achtergrond daarvan is, dat de toegang tot de rechter te zeer belemmerd zou worden als telkens achteraf bezien niet te bewijzen, in de procedure ingenomen stellingen van feitelijke aard onrechtmatig zouden worden bevonden bij gebreke van een feitelijke grondslag. Dat geldt ook voor in procedures naar voren gebrachte (morele) kwalificaties van feiten en omstandigheden. Ook de rechtspraak is gediend met een debat dat - weliswaar binnen zekere grenzen - op het scherpst van de snede wordt gevoerd. Daartegenover staat het belang van personen om niet te worden blootgesteld aan lichtvaardige beschuldigingen die hun (beroeps)reputatie ernstig aantasten. Welk belang prevaleert, hangt af van de in onderling verband te beschouwen feiten en omstandigheden. 4.17. De cardiologen richten hun pijlen in dit verband op de uitlatingen die namens de Inspectie zijn gedaan tijdens het pleidooi op de zitting van het Regionaal Tuchtcollege op 2 september 2014 (zie 2.36). 4.17.1. De rechtbank volgt de cardiologen in hun betoog dat onrechtmatig is de stelling van de Inspectie luidende dat het nalaten om “ook maar op enige wijze” gezamenlijk of individueel verantwoordelijkheid te nemen om de cardiologische zorg op een veilige en professionele manier te organiseren “ernstige en ook onherstelbare schade” heeft aangericht aan patiënten, in samenhang bezien met de stelling dat de cardiologen “op alle fronten” tekort zijn geschoten in de zorgverlening aan patiënten. In die context gebezigd is ook de stelling dat de maatregel moet voorkomen dat patiënten nog langer worden “blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen” onrechtmatig. De rechtbank neemt daarbij het volgende in aanmerking. In de eerste plaats betreft het een ernstig verwijt waarin, zonder voorbehoud, een directe link gelegd wordt tussen de (organisatorische) tekortkomingen in de praktijkvoering en onherstelbare gezondheidsschade bij patiënten. Dit verwijt moet dan ook onderscheiden worden van de stelling - die naar het oordeel van de rechtbank wel gerechtvaardigd is - dat de cardiologen door de tekortkomingen ten aanzien waarvan de tuchtrechter hen uiteindelijk tuchtrechtelijke verwijten heeft gemaakt (zoals de onduidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap, de ondermaatse dossiervoering, de ondermaatse supervisie op arts-assistenten en het niet, althans onvoldoende houden van complicatiebesprekingen) onverantwoorde risico’s hebben genomen ten aanzien van de veiligheid van hun patiënten. Bij een stelling waarin bedoelde direct link zonder voorbehoud wordt gelegd, mag worden verwacht dat de onderbouwing daarvan grondig is. Daarbij weegt mee dat de Inspectie als een gezaghebbende bron wordt en mag worden beschouwd. De rechtbank stelt echter vast dat het aan een dergelijke onderbouwing heeft ontbroken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in haar uitspraak geoordeeld: “Of en zo ja, in welke mate, deze gebrekkige organisatie consequenties heeft gehad voor individuele patiënten […] heeft het College niet kunnen vaststellen”. Medirede II kon niet als onderbouwing gelden, omdat daarin slechts sprake is van mogelijke en waarschijnlijke oorzaken (zie 2.22). Voor zover bedoeld was onderbouwing te vinden in Medirede I, is niet komen vast te staan dat de daarin gesuggereerde bijdrage aan het overlijden van patiënten (zie 2.10) ziet op patiënten die door de cardiologen zijn behandeld. In het ziekenhuis overleden namelijk ook patiënten aan hartfalen of myocardinfarct die niet onder behandeling stonden van de afdeling cardiologie. Daarbij komt dat de individuele verwijten aan de cardiologen ten aanzien van een twaalftal concrete patiëntendossiers ten overstaan van het Regionaal Tuchtcollege kennelijk summier geformuleerd waren (vgl. nr. 5.3 van de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege). Anders dan de Staat lijkt te betogen, kan de overweging van het Centraal Tuchtcollege luidende: “Concluderend kan in het algemeen gesteld worden dat in vrijwel alle casus het aan de maatschap […] verweten tekortschieten in de organisatie van de zorg ten grondslag ligt aan wat er niet goed is gegaan”, bezien in de context van de gehele uitspraak, niet aldus worden begrepen dat het Centraal Tuchtcollege de door de Inspectie gestelde link wel aanwezig acht. Ten slotte weegt bij het onrechtmatigheidsoordeel van de rechtbank mee dat het een stelling betreft die niet alleen is gedaan ten overstaan van de tuchtrechter, maar daarmee ook direct ten overstaan van de media waarvan te voorzien was dat deze het verhandelde ter zitting zouden verslaan en daarbij, in enkele gevallen, de overtreffende trap zouden hanteren, hetgeen ook is geschied: “Ze […] namen onnodig grote risico’s met hun keuzes van behandelen.

Het tucht-rechtelijk laakbaar gebleken eigen gedrag van de cardiologen is namelijk al in de hierboven opgenomen (kans)schadeberekening verdisconteerd, nu het daarop gegronde (rechtmatige) bevel en de verlenging daarvan, alsmede de daaruit voortkomende negatieve publiciteit al in de vorm van kwade kansen de schadevergoedingsverplichting aanmerkelijk hebben verminderd. Over het percentage van 6,25% nog eens een eigen schuld-percentage in mindering brengen, zou dan ook neerkomen op het dubbel meetellen van de eigen schuld. De schadeposten De inkomensschade 4.36. [cardioloog 1] vordert over de periode 21 november 2012 tot zijn pensioen op 17 juni 2017 (ongeveer 56 maanden) in totaal € 1.848.531 aan gederfde inkomsten (cardiologie) en € 174.602 aan overige inkomsten. Uit het voorgaande volgt dat slechts (een percentage over) inkomensschade vanaf medio september 2013 tot 17 juni 2017 voor vergoeding in aanmerking komt (ongeveer 46 maanden). De hoogte van en de uitgangspunten achter de schadebegroting zijn (voor het overige) door de Staat onvoldoende gemotiveerd bestreden. De inkomensschade van [cardioloog 1] wordt dan ook begroot op (46/56 x (€ 1.848.531 + € 174.602) x 6,25% =) € 103.866,20. 4.37. [cardioloog 2] vordert over de periode 17 december 2012 tot zijn pensioen op 13 februari 2020 (ongeveer 86 maanden) in totaal (€ 2.858.737 + € 18.591 – € 667.762 + € 67.131 =) € 2.276.697 aan gederfde inkomsten. Uit het voorgaande volgt dat slechts (een percentage over) inkomensschade vanaf medio september 2013 tot 13 februari 2020 voor vergoeding in aanmerking komt (ongeveer 77 maanden). De hoogte van en de uitgangspunten achter de schadebegroting zijn (voor het overige) door de Staat onvoldoende gemotiveerd bestreden. De inkomensschade van [cardioloog 2] wordt dan ook begroot op (77/86 x € 2.276.697 x 6,25% =) € 127.402,38. 4.38. [cardioloog 3] vordert over de periode 17 december 2012 tot zijn pensioen op 6 mei 2020 (ongeveer 89 maanden) in totaal € 3.079.054 aan gederfde inkomsten (cardiologie) en € 2.828 aan overige inkomsten. Uit het voorgaande volgt dat slechts (een percentage over) inkomensschade vanaf medio september 2013 tot 6 mei 2020 voor vergoeding in aanmerking komt (ongeveer 80 maanden). De hoogte van en de uitgangspunten achter de schadebegroting zijn (voor het overige) door de Staat onvoldoende gemotiveerd bestreden. De Staat heeft wel terecht betoogd dat de inkomensschade lager moet zijn uitgevallen, omdat [cardioloog 3] sinds 2014 bezoldigd artsenwerk in [land 1] verricht. Over de huidige inkomsten van [cardioloog 3] bevat het dossier echter geen gegevens. Uit proceseconomische overwegingen zal de rechtbank deze inkomsten schatten op een kwart van de inkomsten die hij als cardioloog zou hebben kunnen verdienen. De inkomensschade van [cardioloog 3] wordt dan ook begroot op (80/89 x (€ 3.079.054 x 0,75 + € 2.828) x 6,25% =) € 129.894,30. De goodwillschade 4.39. De cardiologen hebben ieder ongeveer € 350.000 aan vergoeding van verdampte goodwill gevorderd. Over deze schade is hiervoor onder 4.34 reeds geoordeeld dat deze niet in verband staat met het onrechtmatig handelen van de Staat en dus niet voor vergoeding in aanmerking komt. Schade beëindigingsvergoeding arts-assistent en waarnemingskosten 4.40. [cardioloog 1] en [cardioloog 3] hebben schadeposten opgevoerd betreffende een rond mei 2013 aan hun arts-assistent betaalde ontslagvergoeding en waarnemingskosten over de periode 17 december 2010 tot 24 juni 2013. Nu de rechtbank hiervoor reeds heeft geoordeeld dat ook in de situatie waarin de verlenging direct per 17 december 2012 zou zijn beëindigd de cardiologen geen inkomsten zouden hebben kunnen genereren tot de datum van het faillissement, is zij met de Staat van oordeel dat het verband tussen de onrechtmatige handelingen en deze schade ontbreekt. Deze schade zal dan ook niet hoeven worden vergoed. Vergoeding van proceskosten gemaakt in de bestuursrechtelijke procedures? 4.41. Met de Staat is de rechtbank van oordeel dat voor vergoeding van de door [cardioloog 1] , [cardioloog 2] en [cardioloog 3] gevorderde proceskosten van de bestuursrechtelijke procedures geen grondslag bestaat (vgl. HR 29 november 2013, ECLI:NL:HR:2013:1456). Schadeposten die zijn ontstaan door het wegvallen van inkomen 4.42. [cardioloog 1] heeft een aantal schadeposten opgevoerd die het gevolg zijn van het wegvallen van zijn inkomen. Het betreft kosten gemaakt naar aanleiding van een beslaglegging door zijn ex-echtgenote en de Belastingdienst en een faillissementsaanvrage door zijn ex-echtgenote, alsmede de onderwaarde ten gevolge van de gedwongen verkoop van twee huizen en het kapitaalverlies van de noodgedwongen afkoop van een levensverzekering. Niet bestreden is dat deze van de inkomensschade afgeleide schade in totaal (€ 27.521,65 + € 23.434 + € 5.130,40 + € 171.075 + € 435.965 =) € 692.108,05 bedraagt. De rechtbank zal deze schade indachtig de hierboven berekende kans op voortzetting van cardiologische werkzaamheden tegen betaling (bij de verwezenlijking waarvan deze schade niet zou zijn geleden) toewijzen tot een bedrag van (€ 692.108,05 x 6,25% =) € 43.256,75. Van de door [cardioloog 3] gevorderde schade ten gevolge van de gedwongen verkoop van een woning zal (€ 375.000 x 6,25 % =) € 23.437,50 worden toegewezen. Reputatieschade en sollicitatiekosten [land 2] 4.43. Eisers vorderen vergoedingen van € 125.000 ( [cardioloog 1 cs] en [cardioloog 2 cs] ), respectievelijk € 150.000 ( [cardioloog 3] ) aan reputatieschade. De rechtbank is van oordeel dat de handhaving van de verlenging van het bevel niet (noemenswaardig) heeft bijgedragen aan de reputatieschade die het gevolg is van het eigen handelen van de cardiologen (dat heeft geresulteerd in het rechtmatige bevel en de rechtmatige verlenging daarvan en de negatieve publiciteit rond november 2012 daarover). Dit is anders ten aanzien van de onrechtmatige uitlatingen van 2 september 2014 die wel hebben bijgedragen aan deze schade. De rechtbank begroot de totale reputatieschade van de cardiologen op (voor iedere cardioloog) € 100.000, waarvan de uitlatingen van 2 september 2014 voor 20% hebben bijgedragen. Ten aanzien van alle cardiologen zal dus een vergoeding van € 20.000 elk worden toegewezen. Voor toewijzing van reputatieschade aan [BV I] en [BV II] ziet de rechtbank geen aanleiding, nu jegens deze vennootschappen niet onrechtmatig is gehandeld en de reputatieschade reeds zal worden vergoed aan [cardioloog 1] en [cardioloog 2] zelf, die deze vennootschappen als persoonlijke vennootschappen hebben aangewend. 4.44. [cardioloog 1] heeft nog kosten van sollicitaties in [land 2] opgevoerd, omdat hij vanwege de reputatieschade buiten Nederland diende te solliciteren. Op grond van de zojuist gehanteerde redenering zal de rechtbank deze kosten, voor zover ze na 2 september 2014 zijn gevallen, voor 20% toewijzen.

De heer [B] wijst er op dat het Ruwaard van Putten Ziekenhuis slechts één soort complexe ingreep verricht, die overigens niet op het gebied van cardiologie ligt.” 2.18. De minister heeft het bevel verlengd bij besluit van 27 november 2012, vervat in een aan het ziekenhuis gerichte brief (hierna: de verlenging van het bevel of het verlengingsbevel). In deze brief is onder meer het volgende opgenomen: “Ik stel vast dat u in het zienswijzegesprek de door de inspectie geconstateerde feiten niet heeft ontkracht […] Op basis van de informatie die u in voornoemd gesprek heeft verstrekt, heb ik vastgesteld dat het niet aannemelijk is dat de door de Inspectie voor de Gezondheidszorg geconstateerde tekortkomingen voor de datum waarop [het bevel verstrijkt] zullen zijn weggenomen. De aard van de door de inspectie geconstateerde tekortkomingen - die u niet heeft ontkracht - hangen immers samen met het optreden van de voornoemde cardiologen. De door u en de cardiologen overeengekomen time-out doet daar niet aan af. Deze time-out betreft een vrijwillige afspraak waarvan naleving door mij […] niet kan worden afgedwongen. Ik ben dan ook van oordeel dat het bevel van 21 november 2012 moet worden verlengd […] Ten overvloede wijs ik u er op dat dit besluit niet de heropening van de afdeling cardiologie in de weg staat. Het bevel van de inspectie dat krachtens dit besluit wordt verlengd […] ziet uitsluitend toe op het niet mogen verlenen van patiëntenzorg in het Ruwaard van Puttenziekenhuis door […] de cardiologen […] U […] dient te voldoen aan de eis van patiëntveiligheid conform de professionele standaard cardiologische zorg. Indien u weer cardiologische zorg wilt verlenen, dient u hiervoor toestemming te krijgen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.” 2.19. Vervolgens hebben cardiologen van het Maasstad Ziekenhuis de klinisch cardiologische patiënten overgenomen en deze zijn naar het Maasstad Ziekenhuis overgebracht. Tijdens kantooruren was in het ziekenhuis een cardioloog van het Maasstad Ziekenhuis aanwezig die ook de klinische consultfunctie cardiologie uitoefende ten aanzien van patiënten die op andere afdelingen dan cardiologie waren opgenomen in het ziekenhuis. De poliklinische zorg van het ziekenhuis werd opgevangen door Het Maasstad Ziekenhuis, het Ikazia Ziekenhuis en het Van Weel Bethesda Ziekenhuis. 2.20. Op 3 december 2012 heeft de RvB aan de Inspectie een Plan van aanpak betreffende de “Gefaseerde heropening cardiologie op locatie Ruwaard van Putten Ziekenhuis” (hierna: het plan van aanpak) gestuurd dat tot stand was gekomen in samenspraak met de drie onder 2.17 genoemde ziekenhuizen en de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie (NVVC). Dit plan van aanpak bevat ten aanzien van de poliklinische cardiologische activiteiten van het ziekenhuis dat deze “vrij omvangrijk [zijn], ca 18.700 patiëntenbezoeken per jaar” en “Deze zorg zal zich deels verspreiden over de 3 andere ziekenhuizen. De patiëntenpopulatie is echter te omvangrijk om binnen deze ziekenhuizen geabsorbeerd te kunnen worden. De cardiologen van het Ruwaard deden poli op locatie Ruwaard van Putten Ziekenhuis en op een aantal buiten poli’s in Rozenburg, Hellevoetsluis en Hoogvliet.” 2.21. Tijdens een bespreking onder leiding van de Inspectie op 12 december 2012 is het plan van aanpak besproken. Tijdens deze bespreking is besloten dat de polikliniek van het ziekenhuis op 17 december 2012 zou worden heropend en dat het aantal spreekuren geleidelijk zou worden verhoogd. In het verslag van deze bespreking is onder meer opgenomen: “Hr. [C] [RvB] vertelt dat de RPZ cardiologen na de time-out zeker niet terugkomen […] Hr. [D] [cardioloog van het Maasstad Ziekenhuis die de supervisie over de gefaseerde heropening voerde] geeft aan dat er op korte termijn (vanaf 17 december) het openen van een tweetal spreekuren per dag mogelijk is. Vanaf januari is langzame uitbreiding mogelijk naar meer dagdelen per week. De buitenpoli’s blijven voorlopig gesloten […] Hr. [E] [RvB] geeft aan dat hij elke dag overlegd heeft met bestuurders van de andere ziekenhuizen om te kijken naar capaciteitsknelpunten die men gezamenlijk moet oplossen.” 2.22. Medirede heeft onderzoek gedaan naar dossiers van patiënten die in de periode 1 januari 2012 tot en met augustus 2012 op de afdeling cardiologie zijn overleden. Het betrof 24 dossiers. De bevindingen zijn opgenomen in het rapport van Medirede van januari 2013 (hierna: Medirede II). In 23 van de 24 dossiers trof Medirede triggers aan en wel gemiddeld 2,2 trigger per dossier. Medirede vond potentiële, al dan niet vermijdbare, adverse events in 12 dossiers. De cardiologen hebben hun zienswijze daarop gegeven. Medirede concludeerde uiteindelijk tot waarschijnlijk vermijdbare adverse events in vijf dossiers en mogelijk vermijdbare adverse events in 3 dossiers. Van deze (5+3=) acht adverse events is er volgens Medirede één die de waarschijnlijke oorzaak van het overlijden is en hebben er vijf mogelijk bijgedragen aan het overlijden. 2.23. De cardiologen hebben eigen onderzoek gedaan naar de dossiers die ten grondslag liggen aan Medirede I. Op grond daarvan concludeerden zij in hun rapport van januari 2013 dat Medirede I ondeugdelijk is en dat nader onderzoek geboden is. De cardiologen hebben een contra-expertise laten verrichten door de NVVC. De bevindingen van de NVVC zijn op 12 februari 2013 op schrift gesteld, waarbij de voornaamste bevinding was dat in de beschikbare gegevens onvoldoende aanknopingspunten waren gevonden om de bevindingen uit Medirede I tegen te spreken. 2.24. Bij brief van 27 maart 2013 aan de toenmalige advocaat van [cardioloog 2] heeft de Inspectie onder meer het volgende bericht: “Op 14 maart jl. heeft u [de Inspectie] telefonisch benaderd voor overleg over het bevel[…] U legt uit dat de cardiologen, doordat zij niet kunnen/mogen werken (bevel), geen inkomsten hebben en in het slechtste geval failliet gaan. Dit is besproken tijdens het gesprek op 13 maart jl. met de NvvC en de cardiologen (en advocaten). Beide partijen zijn bereid om een traject in te stellen om de cardiologen weer aan het werk te kunnen laten gaan. U heeft daarbij een aantal mogelijkheden geschetst voor de cardiologen zoals onder toezicht werken in het RPZ of in een andere kliniek. De NvvC is eventueel bereid verantwoordelijkheid te nemen voor een beoordelingstraject/beoordelingsmomenten. U heeft de inspectie het verzoek voorgelegd of de inspectie bereid is om in bovenstaand traject samen te werken […] De inspectie komt tot de conclusie dat zij niet aan uw verzoek kan voldoen. De inspectie heeft de door haar aangetroffen situtatie in het Ruwaard van Putten ziekenhuis ten aanzien van de cardiologische zorg als uitermate ernstig beoordeeld […] In de beoordeling van de situatie door de inspectie is ook na publicatie van het Medirede rapport over 2012 geen verandering gekomen. Ook in dat rapport worden ernstige tekortkomingen gesignaleerd […] De inspectie acht de situatie dermate ernstig dat zij het aangewezen acht de beoordeling over het professioneel handelen van de cardiologen en hun toekomstig perspectief aan de tuchtrechter voor te leggen.

Totdat onherroepelijk uitspraak is gedaan door de tuchtrechter dan wel op andere wijze de bevelen worden geschorst, ingetrokken of gewijzigd, ziet de inspectie gezien de ernst van de situatie en haar verantwoordelijkheid uit oogpunt van patiëntveiligheid geen aanleiding mee te werken aan een traject waarin de betrokken cardiologen weer aan het werk gaan.” Bij brief van 10 april 2013 heeft de toenmalige advocaat van [cardioloog 2] de Inspectie verzocht dit standpunt te heroverwegen. 2.25. Het verscherpt toezicht op het ziekenhuis is op 29 mei 2013 opgeheven. Daaraan lag onder meer ten grondslag de voortgangsrapportage van 13 mei 2013 van het ziekenhuis (hierna: de Voortgangsrapportage van 13 mei 2013) waarin onder meer is opgenomen: “De maatschap cardiologie van het Maasstad Ziekenhuis is er tot nu toe niet in geslaagd de activiteiten uit te breiden. Als belangrijkste oorzaak wordt beperkte beschikbaarheid van cardiologen genoemd […] Wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat concurrentiemotieven hier een rol spelen […] Conform procedure worden over een voornemen tot ontbinding van de toelatingsovereenkomst de volgende personen dan wel gremia gehoord: de persoon die het betreft, de betreffende maatschap en het bestuur van de Vereniging Medische Staf. Gezien de impact van de maatregel is tevens overleg gevoerd met de Raad van Toezicht. De maatschap (i.c. dhr. [X] ) respecteert het voornemen van de Raad van Bestuur tot opzeggen van de toelatingsovereenkomst van de drie cardiologen [cardioloog 3] , [cardioloog 1] en [cardioloog 2] . Het bestuur VMS en de Raad van Toezicht steunen het voornemen. Cardioloog [cardioloog 3] heeft zich schriftelijk verweerd tegen dit voornemen en had geen behoefte gehoord te worden. De Raad van Bestuur zet het voornemen tot ontbinding door en onderneemt vervolgstappen. De heren [cardioloog 2] en [cardioloog 1] hebben aangegeven de toelatingsovereenkomst op zo kort mogelijke termijn te willen beëindigen. In overleg met de respectievelijke raadsheren wordt gewerkt aan spoedige afwikkeling middels een vaststellingsovereenkomst.” 2.26. Op 5 juni 2013 heeft het ziekenhuis deze rechtbank verzocht een stille bewindvoerder aan te wijzen om een eventuele doorstart vanuit faillissement te kunnen voorbereiden (pre-pack). De rechtbank heeft vervolgens twee curatoren aangesteld die op 24 juni 2013 overeenstemming hebben bereikt met Spijkenisse Medisch Centrum (SMC) die de inventaris, de voorraden en de immateriële activa van het ziekenhuis heeft overgenomen. Het ziekenhuis heeft op diezelfde datum eigen aangifte tot faillietverklaring gedaan. Het faillissement van het ziekenhuis is dezelfde dag – 24 juni 2013 dus – uitgesproken. 2.27. De Inspectie heeft het bezwaar van de cardiologen tegen het bevel bij besluit van 13 juni 2013 ongegrond verklaard. Het bezwaar van de cardiologen hield mede in dat volgens hen ten onrechte besloten was het bevel openbaar te maken. De minister heeft het bezwaar van de cardiologen tegen de verlenging van het bevel bij besluit van 19 augustus 2013 ongegrond verklaard. De minister ging daarmee in tegen het advies van de VWS-commissie die op 28 mei 2013 had geadviseerd het bezwaar gegrond te verklaren voor zover dat zich richt tegen de onvoldoende bepaaldheid van het besluit: “De commissie is van oordeel dat het verleningsbesluit te onbepaald is, nu er omtrent de duur van de verlenging en de mogelijkheid van in de toekomst te verlenen cardiologische zorg door [de cardiologen] in het geheel geen overwegingen zijn opgenomen in het besluit.” In het besluit van 19 augustus 2013 heeft de minister het verlengde bevel met terugwerkende kracht beëindigd met ingang van de datum van het faillissement van het ziekenhuis, 24 juni 2013. 2.28. Tijdens de op 19 april 2013 ten overstaan van de VWS-commissie gehouden hoorzitting is onder meer het navolgende naar voren gebracht: “Op de vraag van de commissie waarom geen gebruik wordt gemaakt van het aanbod van de NVVC met betrekking tot beroepsstages, antwoordt de Inspectie dat zij eerst het eigen grondige onderzoek wil afronden. De Inspectie beseft welke impact het bevel heeft en heeft veel mankracht op dit onderzoek gezet. Voor een leersituatie is erkenning van fouten en zelfreflectie vereist. Dat moet verder strekken dan tot nu toe is gedaan. Het is noodzakelijk om te weten waar het leerproces over zou moeten gaan. Dit zal blijken uit het onderzoek […] Desgevraagd wordt vanuit de Inspectie toegelicht dat de voorwaarde bij de verlenging van het bevel zou zijn dat er weer voldaan moet zijn aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Deze voorwaarde kan alleen worden vervuld als de cardiologen inzien wat er fout is gegaan. Het is niet verantwoord om in te stemmen met het weer laten werken van de cardiologen als de houding bestaat dat er wat verbeterpuntjes zijn. De Inspectie wacht geen tuchtklachten af, want dat duurt heel lang […]” 2.29. Bij brieven van 29 juli 2013 heeft de Inspectie de cardiologen als volgt bericht: “[…] De inspectie acht het in het kader van de patiëntveiligheid van belang door u geïnformeerd te worden mocht u plannen hebben om als arts weer aan het werk te gaan. De inspectie dient zich – in het kader van haar toezichthoudende taak op het gebied van de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg - een beeld te vormen of sprake is van verantwoorde zorgverlening. Als u beschikt over informatie met betrekking tot onderstaande onderwerpen, dan vorder ik uit hoofde van artikel 5:16 Awb hierbij deze informatie uiterlijk 15 augustus 2013 aan de inspectie te verstrekken: - Of u als arts weer werkzaam bent en zo ja, waar en onder welke omstandigheden. - Of u plannen hebt om weer als arts aan het werk te gaan en zo ja, welke werkzaamheden u beoogt en onder welke omstandigheden. - Of u contacten hebt met de NVVC ten aanzien van een werkhervattingsplan / supervisieplan en zo ja, welke contacten u hebt gehad en hoe een eventueel plan eruit ziet.” 2.30. Naar aanleiding van Medirede I had de RvB een onafhankelijke commissie van vijf medisch specialisten onder voorzitterschap van prof. dr. […] (hierna: de Commissie Danner) verzocht alle sterfgevallen in het ziekenhuis in de jaren 2010, 2011 en 2012 te onderzoeken. De Commissie Danner bracht op 17 september 2013 haar onderzoeksrapport (hierna: het rapport Danner) uit met de navolgende conclusie: “Uit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat de door de zorg veroorzaakte schade en de mate waarin die heeft bijgedragen aan overlijden over de onderzoeksperiode in het Ruwaard van Putten ziekenhuis niet afwijkt van wat in andere soortgelijke ziekenhuizen in Nederland wordt gevonden. Dat geldt ook voor de afdeling cardiologie. Wel kan worden geconcludeerd dat de behandelaars in de zorgverlening rondom het levenseinde steken lieten vallen. Zowel wat betreft de medisch-technische aspecten als de administratieve aspecten waren er duidelijke onvolkomenheden en onzorgvuldigheden. De kwaliteit van de medische dossiers bleek een enkele uitzondering daar gelaten zeer matig. Vooral het decursusgedeelte liet te wensen over. De verpleegkundige dossiers waren vollediger hoewel ook deze op punten verbeterd konden worden. Schade als gevolg van de zorg aan de patiënt en vooral als deze vermijdbaar is en mede bijdraagt aan het overlijden van de patiënt is zeer ernstig. Aan allen die zich met de zorg bezighouden is de taak deze schade tot het uiterste te beperken. Steeds meer maatregelen worden vandaag de dag genomen om hierbij hulp te bieden.

Dossieronderzoek zoals in het kader van dit onderzoek uitgevoerd is een van die maatregelen, waarmee de zorgverleners bewust worden gemaakt wanneer hun handelen faalt. Dit levert de mogelijkheid tot reflectie op het eigen handelen op wat weer een proces van zorgverbetering tot gevolg kan hebben. Dit alles leidt dan tot veilige en goede zorg. De leden van deze commissie hopen door dit dossieronderzoek hieraan een bijdrage geleverd te hebben. De commissie vindt het belangrijk - en ook noodzakelijk - de gezondheidszorg in het RPZ zo in te richten dat er voldoende reflectie en intervisie op het handelen plaatsvindt, dus dat artsen en andere zorgverleners onderling zich ook over elkaars werk buigen in het belang van de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg. Dat kan zijn in de vorm van besprekingen van speciale gevallen, necrologiebesprekingen en complicatiebesprekingen. Ook het installeren van een permanente dossiercommissie (met zowel interne als externe leden) die steekproefsgewijs dossiers bekijkt (niet alleen van overleden patiënten), vormt een goede stap in deze richting. Bij overleden patiënten moeten meer inspanningen gedaan worden om obductie te verkrijgen. Wat betreft de kwaliteit van de zorgverlening rond het levenseinde, dienen onverwijld de aanbevelingen zoals beschreven in de Richtlijn Palliatieve Sedatie toegepast te worden. Maar ook moet te allen tijde duidelijk zijn voor alle medewerkers (en voor de patiënt indien mogelijk, en voor diens familie), of er een traject van behandelingsbeperking, van abstinerend beleid, van palliatieve sedatie of van actieve bekorting/-beëeindiging van het leven wordt ingezet. In het laatste geval moet dat niet tersluiks gebeuren maar volgens de richtlijnen die in Nederland gevolgd dienen te worden. De dossiervoering moet sterk worden verbeterd, vooral het decursus gedeelte. Dit is een verplichting aan patiënten en collegae en wordt ook door de WGBO geëxpliciteerd. Duidelijke instructies, bijvoorbeeld in de vorm van een hoofdstuk in een te schrijven "handboek voor de assistent", dienen daarbij een goede kwaliteit te borgen zodat ook de sterk wisselende assistentenpopulatie (maar ook de medisch specialisten!) niet steeds dezelfde fouten maakt.” 2.31. Op 22 oktober 2013 heeft de Inspectie haar rapport “Onverantwoorde zorg door de maatschap cardiologie van het Ruwaard van Putten” (hierna: het Inspectierapport) vastgesteld. Dezelfde dag is (formeel) aangekondigd dat een tuchtklacht zal worden ingediend tegen de cardiologen. 2.32. De Onderzoeksraad voor de Veiligheid heeft in zijn rapport van 3 december 2013, genaamd “Kwetsbare zorg: patstelling in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis’ ten aanzien van de cardiologische zorg in het ziekenhuis als volgt geconcludeerd: “In het Ruwaard van Putten Ziekenhuis werd de cardiologische zorg in de periode 2010-2012 geleverd door ervaren en veelal solistisch werkende cardiologen. De polikliniek was hun belangrijkste werkterrein: zij hielpen daar onder hoge werkdruk grote aantallen patiënten met als gevolg relatief weinig tijd voor zorg in de kliniek. Het professioneel handelen van de cardiologen liet op verschillende onderdelen te wensen over. De cardiologen reflecteerden als groep weinig op het eigen handelen. De kwaliteit van de dossiervoering was matig. Ook zochten ze weinig samenwerking met andere disciplines en waren er langere tijd onduidelijkheden over het hoofdbehandelaarschap […] De cardiologen besteedden weinig aandacht aan de communicatie met terminale patiënten en hun familie. Deze hartpatiënten en hun naasten bleven soms in onzekerheid over wat hen te wachten stond […] De zorg voor terminale hartpatiënten in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis voldeed niet aan de laatste inzichten voor goede zorg. Dit betreft niet alleen de genoemde communicatie met patiënten, maar ook de wijze van gebruik van morfine en de multidisciplinaire organisatie van zorg voor terminale patiënten […]” 2.33. Nadat de Inspectie de Commissie Danner had verzocht de sterftecijfers in het ziekenhuis over de periode 2010 tot en met 2012 af te zetten tegen de inmiddels beschikbare referentiegegevens over 2011/2012 (in plaats van de in het onderzoeksrapport gebruikte referentiegegevens over 2008) heeft de Commissie Danner op 16 juni 2014 het Addendum Dossieronderzoek Ruwaard van Putten ziekenhuis (hierna: het Addendum) gepubliceerd. De conclusie in het Addendum luidt: “De hoeveelheid zorggerelateerde schade in het RPZ bleek nu niet meer gelijk aan die in de referentieziekenhuizen: in de categorie “mogelijk zorggerelateerde schade, die mogelijk vermijdbaar was” scoorde het RPZ significant hoger. In de categorie “zeer duidelijke zorggerelateerde schade, die zeer waarschijnlijk vermijdbaar was” scoorde het RPZ ook hoger (3.9% vs. 2,1%) maar gezien de relatief lage aantallen (30 vs. 17) wordt hier geen statistische significantie bereikt en moet dit geval dus worden beschouwd als een “trend”. Er was in deze categorie geen aanwijzing dat de vermijdbare zorggerelateerde schade meer leidde tot de dood dan in de referentiecijfers uit het landelijk dossieronderzoek 2011-2012. In deze vergelijking van RPZ met landelijke cijfers is het belangrijk de beperkingen van de methode dossieronderzoek en de verschillen in aanpak van beide onderzoeken in acht te nemen. Bij dossieronderzoek is sprake van interbeoordelaarsvariatie. Daarnaast kan het verschil tussen de 3- en 6-puntschaal in de beoordeling extra verschillen hebben veroorzaakt. Ten slotte is dossieronderzoek alleen onvoldoende om een volledig beeld van de patiëntveiligheid te krijgen. Uit deze nieuwe vergelijking concluderen wij dat RPZ in enige mate is achtergebleven bij gelijksoortige Nederlandse ziekenhuizen, waar het landelijk dossieronderzoek in de periode 2008-2012 een daling van vermijdbare zorggerelateerde schade laat zien.” 2.34. Nadat de rechtbank Rotterdam bij uitspraak van 31 juli 2014 het beroep tegen het besluit van de Inspectie van 13 juni 2013 ongegrond had verklaard en het besluit van de minister van 19 augustus 2013 (zie 2.27) had vernietigd vanwege een motiveringsgebrek, heeft de minister op 16 maart 2015 een nieuw besluit genomen waarin het bezwaar van de cardiologen wederom ongegrond wordt verklaard. 2.35. De Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State (hierna: de Afdeling) heeft op 12 augustus 2015 (ECLI:NL:RVS:2015:2588) uitspraak gedaan in de hoger beroepen tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 31 juli 2014. In deze uitspraak van de Afdeling (hierna: de uitspraak van de Afdeling) vernietigt de Afdeling de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 31 juli 2014, voor zover de rechtbank heeft nagelaten de verlenging van het bevel (van 27 november 2012) met ingang van 17 december 2012 te herroepen en herroept de Afdeling de verlenging van het bevel voor zover dit betrekking heeft op de periode vanaf 17 december 2012. De overwegingen van de Afdeling luiden, voor zover van belang, als volgt: “18.4. Vanaf 12 november 2012 beschikte de inspecteur over het Medirede I-rapport, waarin over het jaar 2010 ernstige tekortkomingen worden geconstateerd op het vlak van onder meer het toedienen van morfine bij het levenseinde, de organisatie van de zorg en het professioneel handelen van de cardiologen. De cardiologen hebben betoogd dat het Medirede I-rapport niet aan het besluit ten grondslag had mogen worden gelegd, omdat dat rapport onzorgvuldig tot stand is gekomen.

Dienaangaande wordt overwogen dat de inspecteur de resultaten van het Medirede I-rapport met een quick scan heeft beoordeeld en hij geen reden heeft hoeven zien om aan de alarmerende resultaten te twijfelen. De enkele stelling van de cardiologen dat de quick scan niet zou zijn uitgevoerd, is - mede gelet op de in het voornemen als in het bevel neergelegde resultaten van die quick scan - niet aannemelijk gemaakt. Voorts heeft ook de NVvC in het door haar nadien verrichte dossieronderzoek, waarbij zij de reactie van de cardiologen van januari 2013 op het Medirede I-rapport in haar onderzoek heeft betrokken, onvoldoende aanknopingspunten gevonden om de bevindingen van het Medirede I-rapport, ook ten aanzien van de toediening van morfine, tegen te spreken. Dat, zoals de cardiologen nog hebben aangevoerd, de NVvC na een visitatie in 2008 de cardiologische zorg als kwalitatief goed heeft beoordeeld, is in dat verband niet van belang, nu dit niet betekent dat de zorg in 2010 ook nog kwalitatief goed was. Derhalve bestaat geen grond voor het oordeel dat het rapport onzorgvuldig tot stand is gekomen, zodat de inspecteur het rapport in zijn besluitvorming mocht betrekken. De conclusie van het Medirede I-rapport is dat de in 2010 geconstateerde tekortkomingen tot risico’s en gevaar voor de patiëntveiligheid hebben geleid. De inspecteur heeft die resultaten in samenhang bezien met de in het inspectierapport van 18 oktober 2012 neergelegde negatieve bevindingen, waarvan de cardiologen niet aannemelijk hebben gemaakt dat deze betwijfeld moeten worden, en is terecht tot de slotsom gekomen dat de in 2010 geconstateerde tekortkomingen in 2012 nog steeds bestonden. Daaraan heeft de inspecteur terecht de conclusie verbonden dat die tekortkomingen in 2012 dus eveneens tot risico’s en gevaar voor de patiëntveiligheid konden leiden. Gelet hierop heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat de inspecteur aanleiding mocht zien om direct actie te ondernemen en van het ziekenhuis mocht verlangen dat per direct ingrijpende maatregelen werden getroffen om de patiëntveiligheid op de afdeling cardiologie en de cardiologische zorg in het ziekenhuis te kunnen borgen. Daarbij heeft de rechtbank voorts terecht overwogen dat de inspecteur zich op het standpunt mocht stellen dat de resultaten van het Medirede I-rapport dermate alarmerend waren dat het ziekenhuis geen tijd meer kon worden gegund om nog langer verbeterplannen op te stellen […] 18.7. Gelet op het door de raad van bestuur van het ziekenhuis gemelde onvermogen om maatregelen te nemen om de patiëntveiligheid te waarborgen en verantwoorde zorg te leveren, in samenhang bezien met de reeds door de inspecteur geconstateerde tekortkomingen, de onderzoeksresultaten van het Medirede I-rapport en de omstandigheid dat het ziekenhuis de klinisch cardiologische zorg door de cardiologen reeds had beëindigd, kon de inspecteur zich in redelijkheid op het standpunt stellen dat de situatie dermate ernstig en acuut was dat maatregelen moesten worden getroffen om het gevaar voor de veiligheid of de gezondheid te beëindigen. De rechtbank heeft derhalve terecht geoordeeld dat de inspecteur een bevel krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz mocht geven. De rechtbank heeft voorts terecht geoordeeld dat, hoewel de cardiologen door het bevel in hun belangen zijn getroffen, de inspecteur in de gegeven omstandigheden een groter gewicht mocht toekennen aan het patiëntbelang bij een veilige en verantwoorde zorg […] 19.1. Voor zover de cardiologen hebben betoogd dat ten tijde van het bevel van de inspecteur geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of de gezondheid bestond en dit dus ook niet bestond bij de verlenging ervan, kan dit betoog niet slagen […] Wat betreft de verlenging van het bevel door de minister zijn, zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, de voorwaarden daarvoor dezelfde als die waaronder de inspecteur het bevel kan geven. Daarbij heeft de minister terecht ten tijde van de verlenging beoordeeld of de feiten en omstandigheden waaronder het bevel is gegeven zodanig zijn gewijzigd dat hij het bevel niet behoefde te verlengen. 19.2. Voorafgaand aan het besluit tot verlenging van het bevel heeft een zienswijzengesprek plaatsgevonden. De minister heeft zich op grond van dat gesprek terecht op het standpunt gesteld dat niet aannemelijk is dat de geconstateerde tekortkomingen binnen de termijn van het verstrijken van het bevel zouden zijn weggenomen. Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat de bevindingen van de inspecteur duidden op tekortkomingen die acuut, ernstig, omvangrijk en structureel van aard waren en dat behoudens het bevel geen wezenlijk maatregelen waren genomen ter verbetering van de situatie. Zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, hebben de cardiologen niet aannemelijk gemaakt dat de feitelijke situatie in het ziekenhuis op 27 november 2012 sinds het opleggen van het bevel dusdanig veranderd was dat geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of gezondheid meer bestond en hervatting van de (poli)klinische zorg door hen verantwoord was. Bovendien heeft het ziekenhuis in het zienswijzengesprek niet ondubbelzinnig verklaard dat de verantwoordelijkheid voor de cardiologische zorg volledig zou kunnen worden overgenomen door cardiologen van het Maasstad ziekenhuis, indien de cardiologen per direct weer zouden terugkeren in het ziekenhuis. De minister mocht zich door deze mededeling van het ziekenhuis als zorgaanbieder in de zin van artikel 1, eerste lid, Kwz laten leiden, nu de verantwoordelijkheid om weer verantwoorde zorg te bieden bij het ziekenhuis ligt. De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat de minister onder de gegeven, onveranderde omstandigheden in redelijkheid kon besluiten om het bevel van de inspecteur op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwz te verlengen. 19.3. De rechtbank is er evenwel aan voorbijgegaan dat een bevel krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz, alsook de verlenging daarvan door de minister, naar zijn aard een tijdelijk karakter heeft en slechts kan worden verlengd totdat maatregelen zijn genomen die leiden tot het door de wet beoogde resultaat, namelijk een verantwoorde zorg. In het besluit van 27 november 2012 heeft de minister uitdrukkelijk te kennen gegeven dat de afdeling cardiologie met toestemming van de inspecteur kon worden heropend als werd voldaan aan de eis van patiëntveiligheid conform de professionele standaard cardiologische zorg. Op 17 december 2012 heeft het ziekenhuis na betrokkenheid van de NVvC en onder supervisie van externe cardiologen - naar moet worden aangenomen met toestemming van de inspecteur - de polikliniek cardiologie heropend. Dit betekent dat in het ziekenhuis verantwoorde cardiologische zorg werd geleverd. Nu het acute gevaar voor de patiëntveiligheid was geweken had de minister het bevel moeten beëindigen. Er bestond vanaf die datum voor de minister geen grond meer het bevel als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Kwz te handhaven. Deze bepaling bood hem niet de bevoegdheid om het bevel van de inspecteur te verlengen met als doel de cardiologen voor onbepaalde tijd van hun beroep uit te sluiten en hen in die zin effectief een beroepsverbod op te leggen. Daarvoor staan hem, dan wel de inspecteur, een procedure in het kader van de wet BIG dan wel andere juridische procedures ter beschikking. Voorts moet nog worden opgemerkt dat het ziekenhuis, indien het de samenwerking met de cardiologen niet wenste voort te zetten, de mogelijkheid had om hen te schorsen, op non-actief te stellen of de toelatings-overeenkomst met hen op te zeggen.” De tuchtprocedures en de aansprakelijkheidstellingen 2.36. Bij klaagschrift van 18 december 2013 heeft de Inspectie bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg een tuchtklacht ingediend tegen de cardiologen.

Volgens de Inspectie waren de cardiologen in de periode vanaf 2010 tot en met 2012 ernstig tekortgeschoten in de zorg, zowel in de wijze waarop de maatschap was georganiseerd en functioneerde, als in de wijze waarop door de maatschap zorg verleende. Het klaagschrift bevat zes klachtonderdelen, te weten onvoldoende verantwoordelijkheidstoedeling, onvoldoende continuïteit van zorg, onvoldoende communicatie en dossiervoering, onvoldoende professionaliteit van het diagnostisch en therapeutisch handelen en tekortschietend kwaliteitsbeleid rondom het levenseinde. De Inspectie heeft het Regionaal Tuchtcollege verzocht de klacht gegrond te verklaren en een passende maatregel op te leggen en verzocht te bepalen dat de eindbeslissing (gedeeltelijk) zou worden bekendgemaakt. Op de zitting van het Regionaal Tuchtcollege van 2 september 2014 heeft de Inspectie verzocht de maatregel van doorhaling aan de cardiologen op te leggen. In de namens de Inspectie voorgedragen pleitnota is onder meer het navolgende opgenomen: “[De cardiologen] waren gezamenlijk verantwoordelijk voor de organisatie van de cardiologische zorgverlening in het ziekenhuis. Die verantwoordelijkheid hebben zij niet gezamenlijk genomen, maar ook niet individueel. Noch de heer [cardioloog 1] , noch de heer [cardioloog 2] en noch de heer [cardioloog 3] hebben ook maar enige verantwoordelijkheid genomen om de cardiologische zorg in het ziekenhuis op een veilige en professionele manier te organiseren. Daardoor is ernstige en ook onherstelbare schade aangericht aan patiënten […] Verweerders verwijzen veelvuldig naar het rapport van de Commissie Danner, waaruit zou blijken dat de vermijdbare schade in het Ruwaard van Putten ziekenhuis en van de afdeling cardiologie niet afwijkt van het landelijk beeld bij kleine algemene ziekenhuizen. De Commissie Danner heeft onlangs de conclusie aangepast in een toegevoegd addendum […] Aanleiding voor het addendum was een nieuwe analyse die de Commissie Danner in juni 2014 heeft uitgevoerd […] Uit het onderzoek blijkt dat de eerdere conclusie van de Commissie Danner onjuist is. De hoeveelheid zorggerelateerde schade in het Ruwaard van Putten ziekenhuis is niet gelijk aan die in de referentieziekenhuizen. In de categorie “mogelijk zorggerelateerde schade, die mogelijk vermijdbaar was” scoorde het Ruwaard van Putten ziekenhuis in de nieuwe analyse significant hoger. Het Ruwaard van Putten ziekenhuis heeft dan ook geen daling in de vermijdbare zorggerelateerde schade laten zien, terwijl uit het landelijk dossieronderzoek 2008-2012 wel een daling in de vermijdbare zorggerelateerde schade volgde. Het Ruwaard van Putten ziekenhuis is dan ook achtergebleven bij gelijksoortige Nederlandse ziekenhuizen […] Het op alle fronten tekortschieten in de zorgverlening aan patiënten heeft velen gealarmeerd en geschokt. Voor IGZ is het zorgwekkend dat het tekortschieten ziet op handelingen die behoren tot de basisvaardigheden van een arts. Verweerders hebben bovendien geen inzicht getoond in hun eigen tekortschieten. Dit maakt dat de IGZ zich grote zorgen maakt of verweerders in de toekomst in een andere setting wel in staat zijn verantwoorde zorg te verlenen. IGZ meent dan ook dat doorhaling in het BIG-register de passende maatregel zou zijn. Die maatregel voorkomt dat patiënten nog langer worden blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen.” 2.37. Het Regionaal Tuchtcollege heeft op 28 oktober 2014 uitspraak gedaan. De slotsom ten aanzien van elk van de cardiologen luidt: “De slotsom van het voorgaande is dat er, in ieder geval op onderdelen, sprake is geweest van een gebrekkige organisatie en samenwerking in de Maatschap cardiologie. Verweerder kan hiervoor op grond van de tweede tuchtnorm (van artikel 47, aanhef, lid 1 en onder b van de Wet BIG) een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Of en zo ja, in welke mate, deze gebrekkige organisatie consequenties heeft gehad voor individuele patiënten van verweerder, heeft het College niet kunnen vaststellen. Onder deze omstandigheden wordt de maatregel van berisping passend en geboden geacht. Doorhaling en schorsing bij wijze van voorlopige voorziening, zoals door de IGZ bepleit, is niet aan de orde.” Voorts heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat de beslissingen, zoals door de Inspectie was verzocht, in de Staatscourant zullen worden bekendgemaakt zodra deze onherroepelijk zouden zijn geworden en aan enkele medische tijdschriften ter bekendmaking zullen worden aangeboden. 2.38. Na hoger beroep door de Inspectie tegen alle drie beslissingen van het Regionaal Tuchtcollege en incidenteel beroep van [cardioloog 1] heeft op 5 november 2015 een zitting plaatsgevonden van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. 2.39. Het Centraal Tuchtcollege heeft op 22 december 2015 uitspraak gedaan in de tuchtzaken tegen de cardiologen. In elk van de uitspraken is onder meer opgenomen: 2.39.1. “4.2 “4.2 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de cardioloog niet heeft gegriefd tegen de wel door het Regionaal Tuchtcollege gegrond bevonden klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag liggende motivering. Daarmee staat vast dat de Maatschap Cardiologie tekort is geschoten in de organisatie van de zorg en dat de cardioloog, als lid van de maatschap, daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dat tekortschieten betreft de dossiervoering […], de communicatie met de huisartsen […], de verantwoordelijkheidsverdeling […], onduidelijkheden rond het hoofdbehandelaarschap, de supervisie op de arts-assistenten, de communicatie met patiënten en de onderlinge communicatie en reflectie (overdracht, complicatiebesprekingen en het terughoudend gebruik maken van de mogelijkheid van obductie). 2.39.2. Nadat het Centraal Tuchtcollege de casus had beoordeeld waarin volgens de Inspectie de cardiologen (ook) een individueel tuchtrechtelijk verwijt kon worden gemaakt overweegt zij: “Concluderend kan in het algemeen gesteld worden dat in vrijwel alle casus het aan de maatschap onder rechtsoverweging 4.2 verweten tekortschieten in de organisatie van de zorg ten grondslag ligt aan wat er niet goed is gegaan.” 2.39.3. Ten aanzien van [cardioloog 1] en [cardioloog 2] oordeelt het Centraal Tuchtcollege vervolgens dat ter zake de casus waarvan vaststaat dat zij individuele zorg hebben verleend, hen naast de onder rechtsoverweging 4.2 genoemde tuchtrechtelijke verwijten niet ook nog een individueel verwijt kan worden gemaakt en verwerpt zij de beroepen. Ten aanzien van [cardioloog 3] wordt geoordeeld dat hem met betrekking tot één casus wel individuele verwijten kunnen worden gemaakt en wordt het beroep van de Inspectie in zoverre gegrond verklaard. Voorts heeft het Centraal Tuchtcollege geoordeeld dat de beslissingen, zoals door de Inspectie was verzocht, in de Staatscourant zullen worden bekendgemaakt en aan enkele medische tijdschriften ter bekendmaking zullen worden aangeboden. 2.39.4. Ten slotte bevatten de uitspraken van het Centraal Tuchtcollege nog de navolgende passage: “Het Centraal Tuchtcollege hecht er nog aan het volgende te onderstrepen. Er is geen commentaar geleverd op hetgeen het Regionaal College ten overvloede heeft overwogen met betrekking tot de conclusie van het rapport Danner “dat de door de zorg veroorzaakte schade en de mate waarin die heeft bijgedragen aan overlijden over de onderzoeksperiode in het Ruwaard van Putten ziekenhuis niet afwijkt van wat in andere soortgelijke ziekenhuizen in Nederland wordt gevonden. Dat geldt ook voor de afdeling cardiologie.

(…)” Het Regionaal Tuchtcollege overweegt dat die nuancering het gehele ziekenhuis betreft en niet specifiek de afdeling cardiologie, zodat aan deze nuancering geen conclusies kunnen worden verbonden ten aanzien van de Maatschap cardiologie. Wat er van die overweging ook zij, in het licht van de toevoeging in de weergegeven conclusie dat het ook geldt voor de afdeling cardiologie, is in ieder geval duidelijk dat niet is komen vast te staan dat de sterftecijfers op de afdeling cardiologie in de door de commissie Danner onderzochte periode (01-01-2010 tot en met 30-11-2012) afweek van het landelijk gemiddelde in vergelijkbare ziekenhuizen […] [Er] zijn […] naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen redenen om tot een zwaardere maatregel te komen dan de in eerste aanleg opgelegde berisping. Daarbij tekent het Centraal Tuchtcollege nog aan dat de cardioloog door de gehele gang van zaken rond dit onderzoek en de publiciteit die de zaak heeft gekregen, feitelijk al jaren ernstig beperkt is in de mogelijkheden tot het uitoefenen van zijn beroep als cardioloog, met alle gevolgen die dat voor hem privé heeft gehad.” 2.40. De Staat is vervolgens door de cardiologen aansprakelijk gesteld. De Staat heeft de cardiologen elk een voorschot van € 50.000 uitbetaald voor de ten gevolge van het na 17 december 2012 voortduren van het bevel veroorzaakte schade en aan [cardioloog 1] € 7.761,69, aan [cardioloog 2] € 24.599,30 en aan [cardioloog 3] € 4.876,86 aan buitengerechtelijke kosten. 2.41. In het vijfde faillissementsverslag van de curatoren in het faillissement van het ziekenhuis valt onder meer het volgende te lezen: “Voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) was [Medirede I] aanleiding om [het ziekenhuis] te bevelen de afdeling cardiologie te sluiten en om het gehele ziekenhuis onder verscherpt toezicht te plaatsen. Dit had een directe omzetdaling en kostenstijging tot gevolg; de klinische cardiologische activiteiten werden beëindigd en poliklinische activiteiten werden voortaan in samenwerking met regionale ziekenhuizen verricht. Het directe productieverlies hiervan zou 20% hebben bedragen.” 2.42. In een brief van de minister aan de Tweede Kamer van 8 maart 2016 is onder meer het navolgende opgenomen: “Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse was een algemeen ziekenhuis dat in 1990 is opgericht. Het bediende een gebied van ca. 175.000 inwoners en was het dichtstbijzijnde ziekenhuis voor een groot deel van het Rotterdamse havengebied. Er werkten voor het faillissement circa 70 specialisten en ruim 1000 medewerkers. Het ziekenhuis had ruim 250 bedden. In 2008 werd de intensive-care afdeling van het ziekenhuis gesloten omdat er onvoldoende gespecialiseerde artsen waren. Enkele jaren later, op 13 november 2012, volgde de sluiting van de afdeling cardiologie als gevolg van problemen met de kwaliteit van zorg. Omdat er in het ziekenhuis op dat moment meerdere problemen speelden, waaronder verdeeldheid binnen de (medische) staf, besloot de IGZ het ziekenhuis op 14 november 2012 onder verscherpt toezicht te plaatsen. Het ziekenhuis had al van doen met een teruglopend patiëntenaantal. Door de negatieve publiciteit rondom het ziekenhuis en de sluiting van de bovengenoemde afdelingen, zette die daling door. Mede als gevolg daarvan verslechterden de exploitatiecijfers. Uiteindelijk leidden de financiële problemen op 24 juni 2013 tot het faillissement van het Ruwaard van Putten-ziekenhuis. Op diezelfde dag werd bekend gemaakt dat het ziekenhuis werd overgenomen door drie andere ziekenhuizen uit de regio (Maasstad Ziekenhuis, het Ikazia Ziekenhuis en het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis). Het ziekenhuis gaat sinds die tijd verder onder de naam «Spijkenisse Medisch Centrum» […] Voor het Ruwaard van Putten-ziekenhuis betekende de sluiting van de afdeling cardiologie een structurele omzetdaling van wel 30%, waardoor het ziekenhuis moeilijk op korte termijn rendabel te houden of te maken was.”