ECLI:NL:RBDHA:2017:9449

vonnis RECHTBANK DEN HAAG Team handel Vonnis van 19 juli 2017 in de zaak met zaak-/rolnummer C/09/515979/ HA ZA 16–910 van: 1. de vereniging met volledige rechtspersoonlijkheid NEDERLANDSE ARTSEN ACUPUNCTUUR VERENIGING, gevestigd te Zwanenburg, 2. de vereniging met volledige rechtspersoonlijkheid ARTSENVERENIGING VOOR INTEGRALE GENEESKUNDE, gevestigd te Bunnik, eiseressen, advocaat: mr. F.P. van Galen te Leiden, tegen DE STAAT DER NEDERLANDEN (MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT), zetelend te Den Haag, gedaagde, advocaat thans: mr. W.I. Wisman te Den Haag, voorheen mrs. H.M. den Herder en M.A. de Vries. Eiseressen zullen hierna afzonderlijk als respectievelijk de NAAV en de AVIG worden aangeduid en tezamen als ‘de artsenverenigingen’. Gedaagde zal de Staat worden genoemd. 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding van de artsenverenigingen van 27 juli 2016 met producties; - de conclusie van antwoord van de Staat van 21 september 2016 met producties; - bij vonnis van 14 december 2016 is een comparitie voor de meervoudige kamer bevolen; - het buiten aanwezigheid van partij opgemaakte proces-verbaal van de op 1 juni 2017 gehouden comparitie van partijen, alsmede de daarin genoemde stukken; - de aan genoemd proces-verbaal gehechte brieven van partijen van 29 juni 2017 met opmerkingen over de inhoud van dit proces-verbaal. 1.2. Ter zitting is het vonnis bepaald op heden. De artsenverenigingen en hun leden 2.1. De NAAV stelt zich volgens artikel 3 van haar statuten ten doel het bevorderen van de acupunctuur in de ruimste zin. Zij tracht dit doel te bereiken door het behartigen van de maatschappelijke belangen van onder anderen haar arts-leden die de acupunctuur beoefenen. In beginsel kunnen - voor zover van belang - volgens artikel 5 lid 3 van de statuten slechts lid van de vereniging zijn degenen die conform de Wet BIG bevoegd zijn als arts in Nederland te werken. 2.2. De AVIG is een vereniging die zich volgens artikel 2 van haar statuten onder meer ten doel stelt de bevordering van de integrale geneeskunde door BIG-geregistreerde artsen en van alle vakgebieden die hiermee samenhangen, alsmede de belangenbehartiging van onder anderen de arts-leden. De arts-leden van de AVIG houden zich onder meer bezig met homeopathische geneeskunde of met natuurgeneeskunde. 2.3. De artsen die lid zijn van (één van) deze verenigingen werken veelal als zelfstandig gevestigd arts. Wet BIG en de relevante regelingen 2.4. Op 28 december 1993 is de Wet van 11 november 1993, houdende regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) in werking getreden (Stb. 1993, 655), die nadien enkele malen is gewijzigd. De Wet BIG laat, anders dan de voorheen geldende wetgeving, de uitoefening van de geneeskunst door een ieder in beginsel vrij. Er is niet langer sprake van een beroepsverbod. In plaats daarvan is, teneinde de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en bevorderen en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van beroepsbeoefenaren, een systeem van constitutieve registratie en titelbescherming ingevoerd. Hierdoor is het recht op het voeren van een beschermde beroepstitel, zoals die van arts, gekoppeld aan de inschrijving in het BIG-register. Door de raadpleging van het BIG-register is het daarom mogelijk om te controleren of degene, die de titel ‘arts’ voert, deze titel ook mag voeren. 2.5. De Wet BIG houdt, voor zover van belang in: Artikel 1 1 In deze wet en de daarop berustende bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg naast de in het tweede lid omschreven handelingen verstaan alle andere verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. 2 In deze wet en de daarop berustende bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de geneeskunst verstaan: a. alle verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel verloskundige bijstand te verlenen; b. het bij een persoon afnemen van bloed of wegnemen van weefsel voor andere doeleinden dan die, bedoeld onder a; c. het wegnemen van weefsel bij een overledene en het verrichten van sectie. Artikel 8 1 Bij algemene maatregel van bestuur wordt bepaald dat de inschrijving in een bij de maatregel aangewezen register wordt doorgehaald indien na de in het tweede lid bedoelde datum een bij de maatregel aangegeven periode is verstreken. 2 De in het eerste lid bedoelde datum is de meest recente van de volgende data: a. de datum waarop de ingeschrevene een bij of krachtens hoofdstuk III of VI aangewezen getuigschrift of een in artikel 41, eerste lid, onder b, bedoelde verklaring of een erkenning van beroepskwalificaties als bedoeld in de Algemene wet erkenning EU-beroepskwalificaties heeft verkregen; b. de naar aanleiding van een aanvrage van de ingeschrevene in het register aangetekende datum voorafgaand waaraan hij in de in het eerste lid bedoelde periode overeenkomstig door Onze Minister gestelde regels met goed gevolg scholing heeft afgerond of de datum van toelating tot een opleiding die leidt tot een wettelijk erkend specialisme als bedoeld in artikel 14, eerste lid; c. de naar aanleiding van een aanvrage van de ingeschrevene in het register aangetekende datum voorafgaande waaraan de ingeschrevene op het desbetreffende gebied van de beroepsuitoefening werkzaamheden heeft verricht die wat betreft duur en spreiding over de in het eerste lid bedoelde periode voldoen aan bij algemene maatregel van bestuur te stellen regelen. (…) 4 Op een aanvrage als bedoeld in het tweede lid, onder b of c, is artikel 5 van overeenkomstige toepassing. 5 De doorhaling blijft achterwege zolang niet is beslist op een reeds ingediende aanvrage tot aantekening van een datum als bedoeld in het tweede lid, onder b of c. 6 Ingeval ten aanzien van een bepaald register toepassing is gegeven aan het eerste lid wordt, onverminderd het bepaalde in artikel 6, inschrijving in dat register geweigerd indien de aanvrager niet in de krachtens het eerste lid vastgestelde periode, voorafgaande aan de indiening van de aanvrage tot inschrijving, een getuigschrift of verklaring als bedoeld in het tweede lid heeft verkregen dan wel een scholing of tijdvak van werkzaamheid als bedoeld in dat lid heeft afgesloten. 7 Onze Minister kan: a. eisen vaststellen waaraan de aard van de werkzaamheden, bedoeld in het tweede lid, onder c, voor de toepassing van dit artikel moeten voldoen; (…) Artikel 19 Wet BIG “1. Tot het deskundigheidsgebied van de arts wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst.” 2.6. Uit de totstandkomingsgeschiedenis wordt het volgende ontleend: Memorie van Toelichting (TK 1985/86, 19 522, nr. 3, pagina 2-3): “I. ALGEMEEN DEEL Hoofdstuk 1. Inleiding § 1. Hoofdlijnen van het wetsontwerp (…) Het thans geldende verbod tot uitoefening van geneeskunst door anderen dan degenen die daartoe bij de wet zijn bevoegd verklaard, wordt opgeheven. Dit verbod behelst een stelsel van beroepsbescherming. In plaats daarvan treedt een stelsel van titelbescherming voor de daarvoor in aanmerking komende beroepen, waarbij het voeren van een wettelijk beschermde beroepstitel wordt voorbehouden aan bepaalde groepen van deskundigen. Met deze titel kan men zich kenbaar maken als deskundige op het desbetreffende vakgebied. Er worden registers ingesteld waarin degenen die aanspraak willen maken op titelbescherming zich kunnen doen inschrijven. Het recht op het voeren van de titel ontstaat door inschrijving in het desbetreffende register. Men spreekt daarom van constitutieve registratie. Het opheffen van het verbod tot uitoefening van de geneeskunst door anderen dan degenen die daartoe bevoegd zijn verklaard, geschiedt met inachtneming van een aantal uitzonderingen. Het wetsontwerp wijst een aantal handelingen aan, die, als zij worden verricht door ondeskundigen, onverantwoorde risico's zouden opleveren voor de gezondheid of het leven van degenen die hulp inroepen. Het verrichten van deze categorieën van handelingen blijft voorbehouden aan bij de wet aangewezen groepen van deskundige beroepsbeoefenaren die gerechtigd zijn tot het voeren van een titel. Anderen blijven ter zake dus onbevoegd en zijn strafbaar indien zij daartoe niettemin overgaan. Het wetsontwerp bevat voorts een regeling die aangeeft onder welke voorwaarden bij het verrichten van aan bevoegden voorbehouden handelingen personen die daartoe niet bevoegd zijn kunnen worden ingeschakeld. Een bevoegde mag die handelingen doen uitvoeren door een onbevoegde wanneer redelijkerwijs mag worden aangenomen dat deze beschikt over de nodige bekwaamheid en voorts de mogelijkheid verzekerd is tot het houden van toezicht door de opdrachtgever op de uitvoering van die handelingen, alsmede tot het geven van aanwijzingen en tot zijn persoonlijke tussenkomst in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is. Het wetsontwerp bevat een strafbepaling die zich richt zowel tot degene die niet in een register is ingeschreven als tot degene die wel is ingeschreven maar bij zijn optreden het gebied van zijn deskundigheid is te buiten gegaan. Beiden zijn strafbaar wanneer zij bij het uitoefenen van individuele gezondheidszorg schade aan de gezondheid van een patiënt veroorzaken. (…)| en op pagina 84 e.v.: “II. ARTIKELSGEWIJZE DEEL Artikel 1 Artikel 1 bevat een tweetal begripsbepalingen, welke samenhang vertonen. Het eerste lid heeft betrekking op de «individuele gezondheidszorg», terwijl het tweede lid de term «geneeskunst» betreft. Tussen de twee begrippen is er samenhang in die zin dat het gebied der geneeskunst onderdeel vormt van het gebied waarop de individuele gezondheidszorg betrekking heeft. Het begrip individuele gezondheidszorg heeft derhalve een ruimere betekenis dan het begrip geneeskunst, zij het dat de geneeskunst het centrale bestanddeel vormt van de individuele gezondheidszorg. In de beide artikelleden komen de begrippen niet zelfstandig voor; zij worden gebruikt in combinatie met de term «handelingen». Het tweede lid spreekt van «handelingen op het gebied van de geneeskunst». Van handelingen als bedoeld in het tweede lid is bijvoorbeeld sprake bij de omschrijving van het gebied van deskundigheid ten aanzien van een aantal beroepen. Verwezen zij naar de omschrijving van het deskundigheidsterrein van degenen die als arts of als «paramedicus» geregistreerd zijn. Blijkens het tweede lid, onder a, worden als geneeskundige handelingen aangemerkt «alle verrichtingen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen». Dat het gaat om «verrichtingen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon», betekent dat er daarbij sprake moet zijn van een individuele gerichtheid. (…) Het woord «verrichtingen» moet ruim worden opgevat: niet alleen «technische» handelingen zoals opereren etc. vallen er onder, maar ook werkzaamheden als het verrichten van onderzoek en het geven van advies zijn «verrichtingen». Niet vereist is dat de persoon op wie de zorg is gericht, ziek is. Evenmin is nodig dat er rechtstreeks contact plaats vindt met de betrokken persoon (patiënt); verwezen wordt naar het arrest van het Hof Amsterdam, N.J. 1956, 613. Ook de klinisch chemicus verricht geneeskundige handelingen voor zover hij zich bezig houdt met het verrichten van onderzoek naar stoffen, afkomstig van een patiënt, en het beoordelen van de resultaten van zodanig onderzoek. Zoals blijkt uit de definitie is zowel het curatieve als het preventieve element van de geneeskunst daarin tot uitdrukking gebracht. Het preventieve aspect komt tot uiting in de woorden de betrokkene «voor het ontstaan van een ziekte te behoeden»; hierbij ware bijvoorbeeld te denken aan het geven van een injektie of het verrichten van onderzoek met het oogmerk een bepaalde ziekte te voorkomen. Het curatieve aspect is tot uitdrukking gebracht door middel van de woorden de betrokkene «van een ziekte te genezen». De term ziekte dient ruim te worden opgevat; ook aandoeningen, pijn, verwonding, gebreken, tekorten of anderszins een toestand van fysiek of psychisch niet welbevinden kunnen onder het begrip worden gebracht. (…) Het in het eerste lid vermelde begrip individuele gezondheidszorg is van belang aangezien daardoor de reikwijdte van de wet wordt bepaald. Om die reden is de bepaling van dit begrip dan ook voorop geplaatst. Blijkens het artikellid omvat het begrip mede het begrip geneeskunst. Daarnaast worden tot de individuele gezondheidszorg gerekend alle andere verrichtingen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Hieronder kunnen bijvoorbeeld worden gebracht de handelingen, verricht door verpleegkundigen of ziekenverzorgenden, welke zij in het kader van het verlenen van bijstand met het oog op de verpleging/verzorging van een patiënt verrichten. Deze handelingen liggen strikt genomen niet op gebied van de geneeskunst. Zij worden door de verpleegkundigen/ziekenverzorgenden niet als verlengde arm van de arts verricht. Onmiskenbaar oefenen verpleegkundigen/ziekenverzorgenden wél individuele gezondheidszorg uit. Hetzelfde is het geval ten aanzien van paramedische beroepsbeoefenaren die handelingen, niet liggende op het gebied van de geneeskunst, zelfstandig, zonder voorschrift van een arts, verrichten voor zover deze handelingen gericht zijn op het bevorderen/bewaken van de gezondheidstoestand van een persoon. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan het geven van spraaklessen door een logopedist, zonder dat dit is voorgeschreven door een arts. Onder het begrip individuele gezondheidszorg vallen niet werkzaamheden als sportmassage of gezinsverzorging. (…)” De brief van de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur van 17 mei 1993 (1992/93, 23 158, 1) aan de Tweede Kamer : “5. Kwaliteit 5. Verantwoordelijkheid van de overheid Zoals hiervoren vermeld wordt het overheidsoptreden op het gebied van het garanderen van een kwalitatief verantwoorde zorg, vooral bepaald door het criterium van de mate van schadelijkheid. Kwaliteit als hier bedoeld betreft zowel kwaliteit van handelen als produktveiligheid. Wat allopathische geneesmiddelen betreft is als ijkpunt voor kwaliteitsborging vooral de registratie van belang. De overheidsverantwoordelijkheid komt in directe zin tot uitdrukking in (voorgenomen) wetgeving en via het Staatstoezicht. Het betreft die onderwerpen ten aanzien waarvan ter bescherming van de patiënt - vanwege de risico’s verbonden aan onbevoegd of onbekwaam handelen, respectievelijk aan gevaar van produkten - rechtstreeks overheidsoptreden noodzakelijk is. Aan die verantwoordelijkheid wordt met name met de volgende beleidsinstrumenten vormgegeven. 5.1.1 Wetsvoorstel BIG en wetsvoorstel Kwaliteitzorginstellingen Het voorstel van Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg is voor het alter– natieve veld van grote betekenis. Door de voorgestelde opheffing van het algemene verbod op de onbevoegde uitoefening van de geneeskunst, zullen alternatief werkende beroepsbeoefenaren die niet tevens een bij wet geregeld beroep hebben hun werkzaamheden legaal kunnen verrichten. De opheffing van dit algemene verbod op de onbevoegde uitoefening van de geneeskunst sluit aan bij de heersende rechtsovertuiging dat de overheid de keuzevrijheid van de patiënt wat betreft hulpverlener niet verder moet beperken dan uit het oogpunt van patiëntenbescherming noodzakelijk is. Met het oog op de patiëntenbescherming wordt niet het gehele terrein van de geneeskunst vrijgegeven. Voor handelingen die bij onoordeelkundige verrichting een aanmerkelijk risico voor de gezondheid of het leven van de patiënt met zich brengen, zal een bevoegdheidsregeling blijven gelden. Het gaat hier om de zogenaamde «voorbehouden handelingen». Deze handelingen zullen alleen mogen worden verricht door beroepsbeoefenaren die ingevolge de Wet BIG daartoe gekwalificeerd zijn. Daarnaast voorziet het wetsvoorstel BIG in een strafbaarstelling van het toebrengen van schade aan de patiënt en het veroorzaken van een aanmerkelijke kans op schade. Dat betekent dat ingevolge het wetsvoorstel BIG de alternatieve behandelaars meer vrijheden krijgen om hun behandelingen toe te passen, maar daarnaast geconfronteerd zullen worden met een strafbepaling in het geval deze behandelingen leiden tot gezondheidsschade of een aanmerkelijke kans op schade bij de patiënt. (…)” 2.7. De arts die is ingeschreven in het BIG-register is bevoegd om handelingen te verrichten die tot het deskundigheidsgebied van een arts behoren. 2.8. Om voor het eerst in het BIG-register te kunnen worden opgenomen als arts moet men het artsexamen als bedoeld in artikel 18 Wet BIG met goed gevolg hebben afgerond. Daarbij moet zijn voldaan aan de eisen vermeld in het Besluit van 29 augustus 2010, houdende wijziging van het Besluit opleidingseisen arts in verband met herziening van de opleidingseisen (Stb. 2010, 704). 2.9. De verplichte herregistratie is per 1 januari 2009 in werking getreden voor onder anderen fysiotherapeuten en verloskundigen (Besluit van 12 december 2008 houdende inwerkingtreding van de Wet van 7 juni 2007 tot wijziging van de Wet BIG en artikel 8 Wet BIG, Stb. 2008, 556). 2.10. Voor artsen geldt de verplichte herregistratie met een termijn van vijf jaar met ingang van 1 januari 2012 (Besluit van 12 september 2011 houdende wijziging van het Besluit periodieke registratie Wet BIG, Stb. 2011, 433). 2.11. Voor artsen, die voor het eerst vóór 1 januari 2013 zijn geregistreerd in het BIG-register, is de herregistratietermijn met een jaar verlengd, tot 1 januari 2018 (Besluit van 4 mei 2016 houdende wijziging van het Besluit periodieke registratie Wet BIG tot verruiming van de eerste periode van periodieke registratie voor artsen (Stb. 2016, 190)). 2.12. Om voor herregistratie in aanmerking te komen moet een arts overeenkomstig door de minister gestelde regels met goed gevolg scholing hebben afgerond, dan wel bepaalde werkzaamheden hebben verricht (artikel 8 Wet BIG). 2.13. De arts moet daartoe 2080 uren per jaar (omgerekend één dag per week à acht uur) werkzaamheden hebben verricht binnen de individuele gezondheidszorg en deze werkzaamheden moeten vallen binnen het deskundigheidsgebied van het beroep, bedoeld in hoofdstuk III van de Wet BIG, waarvoor betrokkene is ingeschreven (artikel 3 lid 2 Besluit periodieke registratie juncto artikel 3 lid 1 Regeling periodieke registratie). 2.14. Uiterlijk zes maanden voor de uiterste herregistratiedatum worden artsen er schriftelijk op gewezen dat hun registratie zal worden doorgehaald als niet wordt voldaan aan de eisen voor herregistratie (artikel 2 lid 3 Besluit periodieke registratie). Ten tijde van de behandeling ter zitting hadden de arts-leden van de artsenverenigingen dit bericht nog niet ontvangen. 2.15. De arts moet een aanvraag tot herregistratie indienen bij het CIBG (de uitvoeringsorganisatie van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, VWS, die het BIG-register beheert). Vanaf 1 januari 2017 kunnen dergelijke aanvragen tot herregistratie worden ingediend. Aan de arts kan worden gevraagd zijn aanvraag met bewijsstukken te onderbouwen (artikel 5 lid 4 van het Besluit periodieke registratie). 2.16. De minister beslist op de aanvraag tot herregistratie van de arts. In het geval de arts aan de voorwaarden voldoet, wordt de aanvraag toegewezen en volgt herregistratie. In het geval dit niet zo is, wordt de aanvraag afgewezen en wordt de registratie van de arts in het BIG-register doorgehaald. 2.17. De doorhaling van de registratie als arts vindt plaats op het moment waarop de uiterste herregistratiedatum verloopt (op 1 januari 2018). Vanaf dat moment mag de arts alleen nog de titel ‘arts niet praktiserend’ voeren. 2.18. Van de beslissing van de minister tot afwijzing van een aanvraag tot herregistratie staat ingevolge de Algemene wet bestuursrecht bezwaar en beroep bij de bestuursrechter open. 3.1. De artsenverenigingen vorderen dat de rechtbank, voor zover mogelijk bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad: - voor recht verklaart dat de inhoud van het beoordelingskader versie 2.1 van januari 2016 in strijd is met het recht en mitsdien onverbindend is, en - in het geval wordt geoordeeld dat het beoordelingskader niet onverbindend is: te verklaren voor recht dat de Staat onrechtmatig handelt jegens de artsenverenigingen, althans jegens de personen voor wiens belangen zij in rechte opkomen, door het ondanks verzoeken daartoe niet verschaffen van duidelijkheid over de invulling van de werkervaringseis, althans het pas op een zodanig laat moment verschaffen van die duidelijkheid, voor zover daarvan al sprake is, dat de artsenverenigingen, althans hun leden, onvoldoende tijd hebben om aan de gestelde eisen te voldoen, - met veroordeling van de Staat in de proceskosten. 3.2. De artsenverenigingen voeren hiertoe kort gezegd het volgende aan. De NAAV en de AVIG stellen zich, ingevolge de artikelen 3 en 2 van hun respectieve statuten, onder meer ten doel het behartigen van de maatschappelijke belangen van hun leden. Ingevolge artikel 3:305a lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW) kunnen zij daarom in rechte deze vorderingen instellen, omdat er tegen de vaststelling van het beoordelingskader geen bestuursrechtelijke rechtsgang openstaat. Bestuurlijke besluiten betreffende individuele artsen zullen pas begin 2018 worden genomen. Van de artsen kan niet worden gevergd dat zij de toepassing van het beoordelingskader door het CIBG/de minister afwachten, juist omdat het gaat over de registratie en aard van de werkervaring die zij hebben opgedaan. Zij hebben belang bij zo spoedig mogelijke duidelijkheid. In elk geval moeten de artsen die duidelijkheid hebben voor het moment waarop zij de herregistratie zullen moeten aanvragen. De Staat verwacht van artsen dat zij het aantal meetellende uren opgeven. Dan is er duidelijkheid nodig over wat meetelt en wanneer een arts aan de eisen voldoet. De artsenverenigingen hebben er, gezien hun statutaire doelstellingen, ook belang bij te voorkómen dat hun leden worden geconfronteerd met talloze individuele weigeringen voor herregistratie. 3.3. De artsenverenigingen stellen voorts dat in het beoordelingskader ten onrechte bepaald is dat bij de aanvraag tot herregistratie uitsluitend werkzaamheden meetellen die tot de ‘reguliere gezondheidszorg’ behoren, waarbij wordt gesuggereerd dat daaronder niet bijvoorbeeld acupunctuur en homeopathie vallen. De wet BIG biedt geen grondslag voor het in het beoordelingskader gemaakte onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen. Ook niet-reguliere behandelwijzen zijn handelingen op het gebied van de geneeskunst (vgl. bijv. hof ’s-Hertogenbosch 11 september 2015, ECLI:NL:GHSHE:2015:3527). De wetgever heeft uitdrukkelijk beoogd geen onderscheid te maken tussen door artsen uitgevoerde reguliere en niet-reguliere behandelwijzen. Het maken van dit onderscheid is bovendien in strijd met het willekeurbeginsel, het rechtszekerheids- en het gelijkheidsbeginsel. Door dit onderscheid worden de leden van de artsenverenigingen zeer belast, omdat zij steeds zullen moeten registreren hoeveel uur zij aan reguliere werkzaamheden en hoeveel uur zij aan niet-reguliere werkzaamheden hebben besteed. 3.4. Verder heeft de Staat jegens de artsenverenigingen, althans jegens hun leden, onrechtmatig gehandeld. De artsenverenigingen hebben al vanaf 2012 aan de Staat verzocht om duidelijkheid te verschaffen over de invulling van de werkervaringseis en het deskundigheidsgebied van de artsen. De minister heeft daarop te kennen gegeven dat een standpunt zou worden ingenomen. Pas in januari 2016 is de invulling van de werkervaringseis en het deskundigheidsgebied van de artsen bekend gemaakt, dit terwijl het een regeling betreft die ziet op de werkervaring van de artsen over de afgelopen vijf jaar. Het laten voortbestaan van deze onduidelijkheid is in strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid, althans het rechtszekerheidsbeginsel, en is mitsdien jegens de artsenverenigingen en hun leden onrechtmatig. In het geval het beoordelingskader niet onverbindend is, lijden de leden van de artsenverenigingen schade door deze onzorgvuldige handelswijze. Ten gevolge hiervan kunnen zij niet aan de werkervaringseis voldoen, doordat de resterende periode voor velen te kort zal zijn om alsnog aan de ureneisen te voldoen of alsnog een sluitende registratie te voeren van de werkzaamheden. 3.5. De Staat voert gemotiveerd verweer. Hij betoogt dat de vorderingen van de artsenverenigingen moeten worden afgewezen. De Wet BIG is een kwaliteitswet. Het nu bestreden beoordelingskader en de daarin gestelde eisen zijn niet in strijd met het doel van de Wet BIG en de onderliggende regelgeving inzake herregistratie. De minister heeft gebruik gemaakt van de aan hem toekomende bevoegdheid (art. 8 lid 7 Wet BIG jo. art. 3 lid 1 van de Regeling periodieke registratie Wet BIG) om nadere eisen te stellen aan de aard van de werkzaamheden die mogen meetellen voor de werkervaringseis. Dit is niet in strijd met de Wet BIG. Mede gezien het voorgaande is evenmin sprake van onrechtmatig handelen. De minister is van meet af aan duidelijk geweest over het feit dat (in verband met de doelstellingen van kwaliteitsbevordering en publieksvoorlichting) niet-reguliere behandelwijzen niet zouden meetellen voor de werkervaringseis. Vanaf de eerste versie van het beoordelingskader is daarvan uitgegaan. Het onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere werkzaamheden is gebaseerd op het standpunt van de KNMG. Dit standpunt is ook in overleggen met de artsenverenigingen steeds uitgedragen, zodat de artsen zich hierop ruimschoots hebben kunnen instellen. 3.6. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, ingegaan. 2.19. Het CIBG heeft op haar website gepubliceerd welke bewijsstukken kunnen worden gebruikt voor herregistratie op basis van de werkervaringseis, voor het eerst in 2011. Op 5 juli 2011 heeft het CIBG ‘Bewijsstukken werkervaring herregistratie’ gepubliceerd. Hierin is onder meer vermeld: “Hieronder volgt een opsomming van mogelijke bewijsstukken voor herregistratie op basis van de werkervaringseis. Het is belangrijk dat u bewijsstukken van uw werkervaring bewaart. (…) Zelfstandig werken (ZZP) • Een verklaring van een accountant[…] omtrent het aantal uren werkervaring (afgeleid uit de omzet tegen het uurtarief). • Een kopie van de winst- en verliesrekening ter onderbouwing van de accountantsverklaring. • Een waarnemingsovereenkomst. • Elk formeel document waaruit blijkt wat voor werk u op welk niveau en voor hoeveel uren heeft uitgevoerd. (…) Wanneer moet u bewijsstukken insturen? Het BIG-register controleert de digitale aanvragen steekproefsgewijs. Wij vragen dan bewijsstukken op. Het is dus belangrijk dat u bewijsstukken van uw werkervaring bewaart. (…)” Het CIBG heeft deze regels met ingang van juni 2012 steeds verder aangepast en de aanpassingen steeds gepubliceerd. 2.20. Op 30 januari 2013 heeft de minister het ‘Herregistratie BIG-register, Beoordelingskader deel 1 : algemeen, Versie 1.0’ gepubliceerd. Dit Beoordelingskader houdt onder meer in: “1 Beoordelingskader 1.1 Achtergrond en doel beoordelingskader (…) Het beoordelingskader beschrijft de criteria die bij de beoordeling van aanvragen voor herregistratie worden gehanteerd en is bedoeld om zorgverleners te ondersteunen in de voorbereiding op de herregistratie. Om dit doel optimaal te ondersteunen is het beoordelingskader opgezet in twee delen. Er is een algemeen deel waarin de eisen die voor alle beroepen gelden, nader zijn uitgewerkt. Daarnaast is er een specifiek deel per beroep: (…) • deel 2b: artsen; (…) 1.2 Geldigheid beoordelingskader Voorliggend beoordelingskader is door het CIBG (als uitvoerder van het BIG-register) opgesteld in overeenstemming met de Wet BIG en onderliggende regelgeving. Voor de beroepsspecifieke delen is afstemming gezocht met de representatieve beroepsorganisaties (als kenner van het deskundigheidsgebied per beroep). (…) Het beoordelingskader is geldig vanaf de datum die in het colofon is opgenomen. De geldigheid loopt tot het moment van publicatie van een nieuwe versie. (…) Het streven is maximaal eenmaal per jaar een nieuwe versie te publiceren. (…) “6.4 Alternatieve geneeskunde Werkzaamheden buiten de reguliere gezondheidszorg worden in de meeste gevallen uitgevoerd vanuit een afwijkende filosofie en benadering. Deze uren mogen in beginsel niet meetellen voor herregistratie.” 2.21. De minister heeft in december 2014 het ‘Herregistratie BIG-register, Beoordelingskader: algemeen deel, versie 2’ gepubliceerd. Het standpunt van de minister ten aanzien van reguliere behandelwijzen en alternatieve zorg is aldus toegelicht: “3.2.3 Niet-reguliere behandelwijzen of alternatieve zorg De uren mogen worden meegerekend indien zij binnen het deskundigheidsgebied van het betreffende beroep vallen. Het verlenen van zorg die niet tot de reguliere gezondheidszorg wordt gerekend mag niet als relevante werkervaring voor herregistratie in het BIG-register worden geteld. Hiertoe behoren homeopathie en acupunctuur maar ook andere interventies en therapieën die niet passen binnen de kaders van het deskundigheidsgebied waarvoor de zorgverlener in het BIG-register geregistreerd is. Bij twijfel kan de relevante beroepsorganisatie adviseren. Zorgverleners die zowel reguliere als niet-reguliere behandelwijzen toepassen kunnen in het kader van herregistratie alleen werkzaamheden meetellen die tot de reguliere gezondheidszorg behoren. Dit dient tot uiting te komen als een percentage van het totaal aan werkzame uren. Meer informatie staat in het beroepsspecifieke deel. (…) 4Vaststellen van gewerkte uren In overleg met de beroepsorganisaties is in wet- en regelgeving het aantal uren werkervaring voor herregistratie vastgelegd dat voor de beroepsgroep als minimum wordt gesteld. Uitgangspunt hierbij is dat er een zodanig aantal uren gewerkt moet zijn, dat in redelijkheid van de zorgverlener verwacht kan en mag worden dat deze beschikt over voldoende (kern)competenties om het beroep volgens de geldende professionele standaard uit te oefenen. Het minimaal aantal uren relevante werkervaring per beroepsgroep is vastgesteld op: (…) • Artsen: 2080 uur (…) Een zorgverlener die in vijf jaar 2080 uur relevante werkervaring heeft opgedaan heeft gemiddeld ongeveer 8 uur per week gewerkt. (…) Bij het vaststellen van de uren gelden kaders zowel met betrekking tot het aantal uren als met betrekking tot de periode waarbinnen werkzaamheden zijn uitgevoerd. Een zorgverlener kan in loondienst zijn of werkzaam als zelfstandig ondernemer. (…) 5.2 Omschrijving centraal vakgebied per beroep (…) Arts Het centrale vakgebied omvat de competenties als bedoeld in artikel 3 van het Besluit opleidingseisen arts. (…)” 2.22. Op 19 januari 2015 heeft het CIBG een ‘Toelichting Bewijsstukken herregistratie’ opgesteld, welke op 21 januari 2015 is gepubliceerd. Deze toelichting houdt onder meer in: “ALGEMEEN Hieronder volgt een opsomming van mogelijke bewijsstukken voor herregistratie op basis van werkervaring. Toelichting over het deskundigheidsgebied en de individuele gezondheidszorg vindt u in het algemene beoordelingskader en de beoordelingskaders per beroep. Zie daarvoor onze website w.bigregister.nl. Let op: aan de hand van de beoordelingskaders kunt u bepalen of u voldoet aan de voorwaarden voor herregistratie. Om op basis van werkervaring in aanmerking te komen voor herregistratie moet u aantonen dat u aan de eisen voldoet zoals beschreven in het algemeen beoordelingskader. Er zijn verschillende situaties die hieronder nader worden toegelicht: werken in loondienst, als flexmedewerker of oproepkracht, als vrijwilliger of mantelzorger, als zelfstandig ondernemer, als docent, als leidinggevende en tot slot in het buitenland. U kiest zelf welk bewijsstuk u wilt overleggen, wat voor u het gemakkelijkste is en zo weinig mogelijk kosten met zich mee brengt. Wij beoordelen aan de hand van uw bewijsstukken of u heeft bewezen dat u aan de voorwaarden voor herregistratie voldoet. BELANGRIJK Zorg ervoor dat wij de echtheid van de door u meegestuurde bewijsstukken kunnen controleren. (…) DEZE ZEVEN CRITERIA MOETEN UIT UW BEWIJSSTUKKEN BLIJKEN: 1. wat de start- en einddatum per periode is; 2. hoeveel uur u per periode heeft gewerkt; 3. in welke functie u per periode bent aangesteld; 4. welke werkzaamheden u per periode heeft verricht; 5. op welk niveau u de werkzaamheden heeft uitgevoerd; 6. welke werkzaamheden mogen worden gerekend tot het deskundigheidsgebied; 7. Centrale vragen 4.1. Partijen houdt verdeeld, wat de artsenverenigingen betreft als “fundamentele vraag”, of de leden van de artsenvereniging al dan niet artsenwerkzaamheden verrichten, ook als zij zogenoemde “niet reguliere behandelmethoden" toepassen. Partijen onderschrijven dat het beoordelingskader niet een besluit inhoudende een algemeen verbindend voorschrift betreft. Met de inwerkingtreding van de gewijzigde Regeling periodieke registratie Wet BIG met ingang van 21 december 2016 (zie hiervoor 2.25, hierna: Regeling periodieke registratie Wet BIG) is tussen partijen niet langer in geschil dat dit beoordelingskader een wettelijke basis heeft in artikel 3 van die ministeriële regeling. Aan de orde is of het beoordelingskader zoals verankerd in de Regeling periodieke registratie Wet BIG in strijd is met de Wet BIG, althans of de Staat in strijd met het verbod van willekeur en het rechtszekerheids- en gelijkheidsbeginsel een beperking heeft aangebracht op de uren die meetellen voor herregistratie. Dit nu in het kader en daarmee in de Regeling periodieke registratie Wet BIG ten onrechte onderscheid wordt gemaakt tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen en of de Staat onrechtmatig jegens de artsen(verenigingen) heeft gehandeld. Verder is in geschil of de Staat onrechtmatig heeft gehandeld door geen, althans op een zodanig laat tijdstip duidelijkheid te verschaffen over de invulling van de werkervaringseis dat de leden van de artsenverenigingen daardoor niet (meer) aan die eis kunnen voldoen. Bevoegdheid burgerlijke rechter en ontvankelijkheid 4.2. Niet ter discussie staat dat de burgerlijke rechter ingevolge artikel 112 Grondwet bevoegd is over dit geschil te oordelen, nu de artsenverenigingen aan hun, op grond van artikel 3:305a Burgerlijk Wetboek collectief ingestelde, vorderingen ten grondslag hebben gelegd dat de Staat onrechtmatig jegens hen, althans hun leden, handelt, als bedoeld in artikel 6:162 van het Burgerlijk Wetboek. 4.3. De rechtbank moet, ook ambtshalve, beoordelen of de artsenverenigingen door de civiele rechter in hun vorderingen kunnen worden ontvangen. Ter zitting heeft de rechtbank deze kwestie aan de orde gesteld. De Staat heeft zich in de processtukken niet op de niet-ontvankelijkheid van de artsenverenigingen beroepen. Desgevraagd heeft hij ter zitting toegelicht dat voor een deel van het geschil (niet ten aanzien van het geschil over de onder 3.4 omschreven, door de artsenverenigingen gestelde onrechtmatigheid) in feite sprake is van een “Privacy First-geval” (Hoge Raad 22 mei 2015, ECLI:NL:HR:2015:1296). De artsenverenigingen hebben gesteld dat het ten tijde van de dagvaarding en ook nu nog niet mogelijk was om bestuursrechtelijk bezwaar aan te tekenen, dat het juist nu van belang is om duidelijkheid te krijgen en dat van hen niet kan worden verwacht dat zij maar afwachten of het CIBG zich met hun administratie kan verenigen. Het bestaansrecht van de beroepsgroep van de leden van de artsenverenigingen als arts en daarmee dat van de artsenverenigingen zelf is in het geding. 4.4. De rechtbank acht de artsenverenigingen ontvankelijk in hun vorderingen. Zij acht daartoe het volgende redengevend. 4.5. De artsenverenigingen vertegenwoordigen artsen die ook behandelingen op het gebied van de acupunctuur en homeopathie toepassen. Deze behandelwijzen worden in het beoordelingskader als niet-reguliere behandelwijzen beschouwd. De rechtbank stelt voorop dat de genoemde artsen, met het oog op de inrichting van hun aanvraag om herregistratie, belang hebben bij het zo snel mogelijk verkrijgen van duidelijkheid over de vraag of het in het beoordelingskader gemaakte onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen juridisch geoorloofd is. Dit belang is op zichzelf beschouwd evenwel onvoldoende voor de conclusie dat de artsenverenigingen kunnen worden ontvangen in hun vorderingen. 4.6. Het besluit op een aanvraag tot herregistratie van de artsen-leden van de artsenverenigingen is een besluit in de zin van artikel 1:3 waartegen een met voldoende waarborgen omgeven bestuursrechtelijke rechtsgang openstaat, waarin het beoordelingskader (en de Regeling periodieke registratie Wet BIG) exceptief kan worden getoetst. De desbetreffende artsen zouden het moeten laten aankomen op het uitlokken van een afwijzend besluit op hun aanvraag, met doorhaling van hun BIG-registratie tot gevolg, om de strijdigheid van het kader (en de Regeling periodieke registratie Wet BIG) met de Wet BIG in rechte te doen vaststellen. Dit betekent dat zij bijvoorbeeld een administratie zouden moeten overleggen waarin (welbewust) bedoeld onderscheid tussen reguliere en niet-regulier behandelwijzen niet wordt gemaakt. Dit betekent ook dat wanneer hun registratie wordt doorgehaald, zij verplicht zijn de titel ‘arts niet praktiserend’ te voeren en zij geen aan een arts voorbehouden verrichtingen meer mogen uitvoeren. Naar mag worden aangenomen zal dit de bewuste artsen in ieder geval aanzienlijke (reputatie)schade berokkenen. Het onbevoegd voeren van de artsentitel is bovendien strafbaar. Overeenkomstig Hoge Raad 11 oktober 1996, ECLI:NL:HR:1996:ZC2169 (Leenders/Ubbergen) moet daarom in dit geval, met het oog op een doeltreffende rechtsbescherming tegen de overheid, worden geoordeeld dat ook het openstaan van deze bestuursrechtelijke weg, die de rechtbank in de gegeven omstandigheden ‘gekunsteld’ en onevenredig bezwarend acht, blokkering van de toegang tot de burgerlijke rechter niet kan rechtvaardigen. Daarmee is een “Privacy First-geval” niet aan de orde. 4.7. Nu van de individuele artsen niet kan worden gevergd een afwijzend besluit uit te lokken en dus niet kan worden gezegd dat de bestuursrechtelijke rechtsgang ten aanzien van de vraag naar de strijdigheid van het beoordelingskader (en de Regeling periodieke registratie Wet BIG) met de Wet BIG van het hiervoor bedoelde onderscheid voor hen een exclusieve is, kunnen de, voor hen optredende, artsenverenigingen in hun collectieve actie worden ontvangen. In dit geval doet zich immers niet de situatie voor waarin door de enkele bundeling van individuele belangen door een rechtspersoon de weg naar de burgerlijke rechter komt open te staan (vgl. HR 9 juli 2010, ECLI:NL:HR:2010:BM2314 (Staat/Vreemdelingenorganisaties)). Inhoudelijk oordeel – beoordelingskader ‘onverbindend’ ? 4.8. De door de minister in het beoordelingskader gestelde eis dat het bij de invulling van de werkervaringseis om reguliere behandelwijzen moet gaan en niet om niet-reguliere behandelwijzen sluit aan op het door de beroepsgroep gemaakte onderscheid, getuige het standpunt van de KNMG. Bij het opstellen van dit beoordelingskader (en de thans geldende Regeling periodieke registratie Wet BIG) heeft de minister gebruik gemaakt van een hem op basis van de Wet BIG toekomende discretionaire bevoegdheid (artikel 8). De minister heeft de hem toekomende bevoegdheid niet aangewend in strijd met de wet. Daartoe is het volgende van belang. 4.9. De Wet BIG heeft het voorheen geldende beroepsverbod laten varen en behelst een stelsel van constitutieve registratie ter bescherming van beschermde titels, zoals de titel ‘arts’. De Wet BIG neemt, blijkens artikel 1 en de memorie van toelichting daarop, het begrip ‘geneeskunst’ ruim en maakt geen onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen. Ook alternatieve behandelwijzen vallen dus onder het begrip geneeskunst. Met deze benadering wordt bereikt dat beroepsbeoefenaren, die deze behandelwijzen toepassen (zoals homeopathie, acupunctuur, maar ook bijvoorbeeld omstreden therapieën als de klankschaaltherapie), onder het voor hen geldende medisch tuchtrecht vallen. welke werkzaamheden betrekking hebben op het leveren van gezondheidszorg aan individuele personen. Om al deze criteria te bewijzen moet u vaak meerdere bewijstukken aanleveren. (…) WERKEN ALS ZELFSTANDIG ONDERNEMER Als zelfstandig ondernemer (ZP, eenmanszaak, maatschap, of, BV) moet u kunnen aantonen hoeveel uur u daadwerkelijk cliënten heeft behandeld. Daarnaast gelden dezelfde criteria. U moet aantonen dat uw werkzaamheden vallen binnen de individuele gezondheidszorg en binnen het deskundigheidsgebied. Mogelijke bewijsstukken: • opdrachtbevestigingen van opdrachtgevers (particuliere cliënten of zorgbemiddelingsbureaus) Hiermee kunt u de aard en het niveau van uw werkzaamheden aantonen. Denk bijvoorbeeld aan zorgcontracten of facturen aan uw cliënten. • uitdraai van uw administratiesysteem Hiermee kunt u aantonen hoeveel behandelingen u heeft uitgevoerd. Aanvullend hierop moet u een indicatie van de gemiddelde behandeltijd en uw tarieven overleggen. • verklaring van een accountant Als uw accountant een verklaring opstelt waaruit blijkt hoeveel uur u in de opgegeven periode heeft gewerkt (afgeleid uit de omzet afgezet tegen het uurtarief) kunt u dit als bewijs overleggen. Hieruit blijkt vaak niet wat de aard van de werkzaamheden is. • lijst met factuurnummers (en enkele facturen) in combinatie met bankafschriften (…) • overzicht van bij de zorgverzekeraar gedeclareerde behandelingen (…) • belastingaanslagen (…) • tijdelijke waarnemingsovereenkomst (..) • afsprakendocument tussen praktijkhouders of maatschapsovereenkomst (…)” 2.23. In maart 2015 is het ‘Herregistratie BIG-register, Beoordelingskader: Algemeen deel, versie 2.1’ gepubliceerd. Versie 2.1 wijkt niet af van de hiervoor geciteerde onderdelen van versie 2. 2.24. De minister heeft in januari 2016 ‘Bijlage 2b Artsen, versie 1.0’ bij het Beoordelingskader, Algemeen deel, versie 2.1 gepubliceerd. Deze bijlage houdt onder meer in: “9.2 Casus: niet-reguliere behandelwijzen (bijvoorbeeld acupunctuur en homeopathie) Het verlenen van zorg die niet tot de reguliere gezondheidszorg behoort, zoals acupunctuur of homeopathie, telt in beginsel niet mee. Artsen die niet-reguliere behandelwijzen toepassen zijn gehouden aan de gedragsregel ‘De arts en niet-reguliere behandelwijzen’ van de KNMG. In deze gedragsregel staat onder andere dat elke arts de noodzakelijke behandeling, begeleiding, adviezen en beoordelingen dient te verlenen aan eenieder die zich tot hem wendt in zijn hoedanigheid als arts. De hulpverlening dient tevens van goede kwaliteit te zijn en het is de arts niet toegestaan geneeswijzen toe te passen met voorbijgaan aan methoden ter diagnostiek en behandeling welke algemeen in de medische wereld zijn aanvaard. Artsen die zowel reguliere als niet-reguliere behandelwijzen toepassen kunnen in het kader van herregistratie alleen werkzaamheden meetellen die tot de reguliere gezondheidszorg behoren. Dit betekent dat alleen uren voor diagnostiek en algemeen aanvaarde medische behandelingen mee kunnen tellen (binnen het deskundigheidsgebied van een arts). (…)” 2.36. Het CIBG heeft ook de ‘Toelichting Bewijsstukken herregistratie’ verder verduidelijkt en vervolgens gepubliceerd. Aan de in juni 2016 gepubliceerde versie 1.8 zijn de volgende passages toegevoegd: “Nog een aantal belangrijke zaken: • Een eigen verklaring is geen erkend bewijsstuk voor herregistratie (bijvoorbeeld een kopie agenda, eigen ondertekende verklaring of persoonlijke administratie-overzichten). (…) • Een verklaring van een ondergeschikte wordt niet als bewijs geaccepteerd. (…) • Werkt u als zelfstandig beroepsbeoefenaar? Dan is het verstandig om een door uw accountant/administrateur opgestelde verklaring of een uitdraai uit een medisch-administratief softwaresysteem op te sturen. (…)” en “Bewijsstukken als u werkt als zelfstandig ondernemer Als zelfstandig beroepsbeoefenaar moet u kunnen aantonen hoeveel uur u daadwerkelijk cliënten/patiënten heeft behandeld, of werkzaamheden heet verricht binnen het deskundigheidsgebied van het beroep waarvoor u herregistratie aanvraagt. Daarnaast gelden dezelfde criteria voor uw bewijstukken als hierboven aangegeven. Mogelijke bewijsstukken: • Verklaring van een accountant of administratiekantoor (…) Is de aard van de werkzaamheden niet inzichtelijk voor de accountant/administrateur? Zorg dan voor ander bewijs. Voeg een ander bewijsstuk toe dat uw werkzaamheden bewijst. Zoals bijvoorbeeld een aantal facturen naar uw cliënten mits hierin uw werkzaamheden worden beschreven. • Uitdraai uit een medisch-administratief softwaresysteem (…) Hieruit moet per jaar het totaal aantal door u op naam gewerkte uren en de uitgevoerde behandelingen blijken binnen het deskundigheidsgebied van het beroep waarvoor u herregistratie aanvraagt. • Overzicht van bij de zorgverzekeraar/medische factureerservice gedeclareerde behandelingen. Hieruit moet per jaar het totaal aantal door u op naam gewerkte uren, de periode en de uitgevoerde behandelingen blijken binnen het deskundigheidsgebied van het beroep waarvoor u herregistratie aanvraagt. (…)” 2.25. Op 21 december 2016 is de ‘Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 december 2016, kenmerk 1062237-158870-MEVA, houdende wijziging van de Regeling periodieke registratie Wet BIG in verband met het verduidelijken van de eisen waaronder werkzaamheden als relevante werkzaamheden voor de periodieke registratie meetellen’ gepubliceerd (Stcrt. 2016, nr. 70000). Deze regeling houdt in: “De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Gelet op artikel 8, zevende lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Besluit: ARTIKEL I In artikel 3, eerste lid, onderdeel b, van de Regeling periodieke registratie Wet BIG wordt, onder vervanging van de punt aan het slot door een komma, de volgende zinsnede toegevoegd: en op het verrichten waarvan de opleiding tot dat beroep, bedoeld bij of krachtens hoofdstuk III van de wet, is gericht. ARTIKEL II Deze regeling treedt inwerking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.” De toelichting houdt onder meer in: “Algemeen Artikel 8 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) bepaalt dat beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG zich periodiek laten registreren. Deze periodieke registratie waarborgt dat de deskundigheid van de in het BIG-register ingeschreven (titelgerechtigde) beroepsbeoefenaren op peil blijft. Hiermee kan het doel van de Wet BIG – het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen op het terrein van de individuele gezondheidszorg – worden bereikt. Om in aanmerking te komen voor periodieke registratie moet het kennis- en vaardighedenniveau van de beroepsbeoefenaar ten minste liggen op het niveau van de initiële opleiding. Deze norm garandeert het minimale niveau dat van een professionele beroepsbeoefenaar verlangd mag worden. Uit de Wet BIG vloeit voort dat artsen zelf, mits binnen de kaders van de Wet BIG en met dien verstande dat zij zijn onderworpen aan het medisch tuchtrecht, mogen bepalen welke behandelwijzen zij toepassen. 4.10. Verder is van belang dat de Wet BIG de kwaliteit van de geneeskunst wil waarborgen. De Wet BIG beoogt aan het publiek duidelijkheid te verschaffen over de inhoudelijke kwaliteiten van degenen die zich op de artsentitel voorstaan. Uitsluitend degenen die als arts geregistreerd staan zijn immers bevoegd aan een arts voorbehouden handelingen te verrichten. De Wet BIG waarborgt die kwaliteit door (minimale) eisen te stellen aan degene die zijn registratie als arts verlengd wenst te zien, en stelt daartoe eisen. Door in het beoordelingskader (en de Regeling periodieke registratie Wet BIG), bij het verwoorden van de aan de werkervaring te stellen eisen, aansluiting te zoeken bij hetgeen een arts in zijn beroepsopleiding heeft geleerd (tijdens het min of meer vaste curriculum bij de universiteiten) heeft de minister geen eisen gesteld in strijd met de Wet BIG. Hieraan doet niet af de uitspraak van het hof ’s-Hertogenbosch van 11 september 2015, ECLI:NL:GHSHE:2015:3527). In die zaak is, in verband met de omstandigheid dat het begrip ‘geneeskunst’ in de Wet BIG ruim is geformuleerd en in die wet geen onderscheid is gemaakt tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen, geoordeeld dat de werkzaamheden van een arts die ook acupunctuur bedrijft, tot het deskundigheidsgebied van een arts als bedoeld in de Wet BIG behoren. In die zaak moest immers worden geoordeeld over de vraag of de werkzaamheden van een acupunctuur-arts moesten worden vrijgesteld van BTW-heffing. Deze vraag is van geheel andere aard dan de vraag welke werkzaamheden herregistratie van een beroepsbeoefenaar als arts kunnen rechtvaardigen, nu het daarbij gaat om de waarborgfunctie van het BIG-register. Door raadpleging van dat register moet het publiek kunnen nagaan of de arts voldoende deskundig is om aan een arts voorbehouden handelingen te verrichten. De bij de werkervaringseis uitgesloten (gedeelten van) behandelingen op het gebied van de acupuntuur en homeopathie behoren niet tot de aan een arts voorbehouden handelingen. Het beoordelingskader is dus niet in strijd met het doel en de strekking van de (kwaliteits-)wet die de Wet BIG is. 4.11. Gezien het voorgaande, is het in het beoordelingskader gemaakte onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere werkzaamheden evenmin in strijd met het verbod van willekeur. De uitoefening van de discretionaire bevoegdheid lijdt niet aan een zodanig gebrekkige afweging van belangen dat in redelijkheid niet meer van een rechtmatige afweging kan worden gesproken. Ook is het gelijkheidsbeginsel niet geschonden. Van gelijke gevallen is immers geen sprake. 4.12. De conclusie is dat het beoordelingskader niet in strijd is met de Wet BIG. Het eerste deel van de vordering moet worden afgewezen. Onrechtmatig handelen? 4.13. Ter onderbouwing van het tweede deel van hun vordering betogen de artsenverenigingen dat de minister onrechtmatig heeft gehandeld door pas in januari 2016 de invulling van de werkervaringseis en het deskundigheidsgebied van de artsen bekend te maken, terwijl het een regeling betreft die ziet op de werkervaring van de artsen over de afgelopen vijf jaar. Ten gevolge hiervan kunnen de artsen niet aan de werkervaringseis voldoen, doordat de resterende periode voor velen te kort zal zijn om alsnog aan de ureneisen te voldoen of alsnog een sluitende registratie te voeren van de werkzaamheden. Bovendien achten de artsenverenigingen de gestelde eisen aan de registratie onduidelijk. Ook vanwege het ontbreken van voldoende duidelijkheid heeft de Staat onrechtmatig jegens hen gehandeld. Hieromtrent overweegt de rechtbank het volgende. 4.14. De Wet BIG is, zo blijkt uit de weergave van de feiten hiervoor onder 2, in 1993, derhalve geruime tijd geleden, in werking is getreden. De Wet BIG bepaalt dat beroepsbeoefenaren zich op enig moment moeten herregistreren en dat zij alsdan hetzij aan bepaalde scholingseisen hetzij aan een bepaald minimaal aantal uren werkzaamheden zullen moeten voldoen, volgens door de minister nader te stellen eisen. De verplichte herregistratie voor onder anderen fysiotherapeuten en verloskundigen is met ingang van 2009 in werking is getreden. Deze verplichting is voor artsen per 1 januari 2012 gaan gelden. Hieruit vloeit voort dat de artsen zich er vanaf 1 januari 2012 van bewust kunnen en moeten zijn geweest dat een adequate administratie noodzakelijk was. Ook waren zij toen al bekend met de 2080-ureneis. De minister heeft zich verder van het begin af aan (in brieven en tijdens overleggen) jegens de artsenverenigingen steevast op het standpunt gesteld dat hij bij de beoordeling van een verzoek om herregistratie onderscheid zou maken tussen reguliere en niet-reguliere werkzaamheden. Daartoe heeft hij de door de erkende beroepsorganisatie van artsen, KNMG, gemaakte (overigens niet-statische) scheidslijn gevolgd. Op daaromtrent gestelde vragen is namens de minister consequent in deze zin geantwoord. Al in 2011 heeft het CIBG aangegeven welke bewijsstukken konden worden gebruikt bij herregistratie op grond van de werkervaringseis. Het CIBG heeft de bewuste regels steeds verder aangepast, ook in overleg met de artsenverenigingen, en heeft deze aanpassingen op zijn website gepubliceerd. Tot op het laatst is de minister in gesprek gebleven met vertegenwoordigers van de artsenverenigingen om zijn standpunt te verduidelijken en in te gaan op vragen en ongerustheden van de zijde van de artsen. In januari 2016 is (naar aanleiding van besprekingen met de artsenverenigingen) het specifieke beoordelingskader voor artsen gepubliceerd en is toegevoegd dat artsen, die zowel reguliere als niet-reguliere behandelwijzen toepassen, ook uren voor diagnostiek ten behoeve van een niet-reguliere behandelwijze mogen meetellen en verder algemeen aanvaarde medische behandelingen, dat wil zeggen reguliere behandelwijzen. Ook na het uitbrengen van de dagvaarding heeft nog een bespreking tussen partijen plaatsgevonden. Ter zitting is namens de Staat nog toegelicht dat aanvragen niet aanstonds zullen worden afgewezen. Artsen zullen de kans krijgen, om in het geval hun aanvraag niet aan de daaraan te stellen (bewijs)eisen voldoet, deze aanvraag aan te vullen aan de hand van aanwijzingen van de zijde van het CIBG. Onder deze omstandigheden kan niet worden geoordeeld dat de minister, ondanks verzoeken daartoe, geen duidelijkheid heeft verschaft over de invulling van de werkervaringseis, noch dat dit pas in een zodanig laat stadium is gebeurd dat de artsen onvoldoende tijd hebben gehad om daaraan te voldoen. Van verwijtbaar handelen is geen sprake. 4.15. Ten overvloede overweegt de rechtbank nog als volgt. De leden van de artsenverenigingen vrezen dat hun verzoek om herregistratie zal worden afgewezen, mede doordat zij te zijner tijd niet aan de gestelde bewijseisen zullen kunnen voldoen: hun administratie is hierop niet ingericht en de vereniging van accountants heeft haar leden geadviseerd geen verklaringen omtrent de inhoud van de door artsen verrichte werkzaamheden af te geven. Hieromtrent geldt dat de bestuursrechter uiteindelijk in ieder individueel geval zal moeten beoordelen of de minister in redelijkheid tot het besluit tot afwijzing van de herregistratie heeft kunnen komen. Daarbij zal kunnen worden aangevoerd dat de minister ten aanzien van het onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere behandelmethoden onredelijke bewijseisen stelt in dat concrete geval, zoals, naar de artsenverenigingen ter zitting hebben aangevoerd bijvoorbeeld aanvullend bewijs op de eigen verklaring door middel van bijvoorbeeld agendaoverzichten en facturen, stukken die volgens hen niets zeggen over het aantal uren dat reguliere behandelingen zijn toegepast. Een beroepsbeoefenaar kan aantonen dat hij hieraan voldoet door het verrichten van werkzaamheden die wat betreft duur en spreiding en aard voldoen aan de eisen die worden gesteld bij of krachtens artikel 8, tweede lid, onderdeel c, en zevende lid, van de Wet BIG. De Regeling periodieke registratie Wet BIG (hierna: de Regeling) werkt de eisen uit waaraan de aard van die werkzaamheden moet voldoen. Op basis van de Wet BIG, het Besluit periodieke registratie Wet BIG en de Regeling zijn, in overleg met de organisaties van beroepsbeoefenaren, beoordelingskaders opgesteld. Aan de hand van deze kaders wordt beoordeeld of de aard van de werkzaamheden voldoet aan de hiervoor genoemde uitgangspunten. Artikel 3 van de Regeling stelt twee eisen aan de aard van de werkzaamheden. Allereerst is vereist dat het werkzaamheden betreft die worden verricht in de individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet BIG. Als tweede eis geldt dat de werkzaamheden moeten vallen binnen het deskundigheidsgebied van het beroep, waarvoor betrokkene is ingeschreven in het BIG-register. Deze deskundigheidsgebieden zijn geregeld in Hoofdstuk III van de Wet BIG. Het dient daarbij te gaan om werkzaamheden waarvoor de beroepsbeoefenaar is opgeleid in de initiële opleiding waarvan het getuigschrift recht geeft op inschrijving voor het desbetreffende beroep in het BIG-register. Uren die een beroepsbeoefenaar besteedt aan werkzaamheden (bijvoorbeeld bepaalde behandelwijzen) waarvoor hij in de initiële opleiding die recht geeft op inschrijving voor het desbetreffende beroep in het BIG-register, niet is opgeleid, tellen dus niet mee voor periodieke registratie. Waarvoor een beroepsbeoefenaar wordt opgeleid, is per beroep vastgelegd in opleidingsbesluiten. Deze opleidingsbesluiten zijn niet statisch. Wanneer de opleidingen worden aangepast, kan dit invloed hebben op de werkzaamheden die meetellen voor periodieke registratie. Hoewel de beoordelingskaders weliswaar aangeven welke werkzaamheden wel en niet in aanmerking komen voor de periodieke registratie, bestaat daar in de praktijk toch onduidelijkheid over. Uit artikel 3 van de Regeling vloeit nu voort dat slechts die werkzaamheden meetellen waar in het initiële onderwijs onderricht in wordt gegeven. (…) Inwerkingtreding In afwijking van het ter zake van de inwerkingtreding van ministeriële regelingen gevoerde beleid, zal deze regeling in werking treden op de dag na uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst. Bij beroepsbeoefenaren bestaat momenteel behoefte de onduidelijkheid weg te nemen of de werkzaamheden die zij verrichten, relevant zijn voor periodieke registratie. Het is van belang dat dit zo spoedig mogelijk gebeurt.” Overleg en correspondentie tussen de artsenverenigingen en de Staat 2.26. Bij brief van 27 april 2012 heeft de NAAV aan de minister het volgende geschreven: “(…) Betreft : Periodieke registratie Wet BIG (…) Zoals u bekend, is sinds januari 2012 de regeling voor periodieke registratie in het BIG-register van kracht. Op grond van de regeling is voor een BIG-aantekening vanaf 1 januari 2017 een geldig registratie-certificaat vereist waaruit blijkt dat een arts beschikt over de in de regeling genoemde kerncompetenties. De arts moet daarvoor in vijf jaar minimaal 2080 bruto uur geneeskundige werkzaamheden hebben verricht binnen de individuele gezondheidszorg. Deze regeling raakt ook de leden van de NAAV. De NAAV is de beroepsvereniging van artsen die in aansluiting op hun gangbare praktijk acupunctuur toepassen. Alle NAAV-leden zijn BIK geregistreerde artsen (…) die naast een universitaire studie geneeskunde een mogelijk geneeskundige specialisatie, een acupunctuurstudie, hebben afgerond aan een door de NAAV erkende opleidingsinstelling. De NAAV heeft mij benaderd, omdat onder haar leden veel onduidelijkheid bestaat over de wijze waarop de criteria voor herregistratie zullen worden uitgelegd en toegepast. Zo heeft de NAAV kennis genomen van uw brief aan de Eerste Kamer van 29 maart 2011 (EK 2010-2011, 29 282, B) waarin u stelt dat “… voor de werkervaringseis niet meetellen de werkzaamheden die, in tegenstelling tot reguliere, niet gebaseerd zijn op kennis, vaardigheden en ervaring die vereist zijn om de desbetreffende opleiding te kunnen behalen en het beroep uit te kunnen oefenen, die evenmin algemeen door de beroepsgroep worden aanvaard noch deel uitmaken van de professionele standaard”. Over de wijze waarop aan deze – niet als zodanig in de regeling vastgelegde – criteria invulling zou moeten worden gegeven, of de wijze waarop een en ander zou moeten worden getoetst, wordt geen helderheid verschaft. Ook op vragen hierover van de NAAV aan uw ministerie en het CBIG bleef antwoord uit. Aldus valt voor NAAV-artsen niet te beoordelen hoe de reeds in werking zijnde regeling voor hen zal uitpakken. Zij weten niet welke maatregelen zij moeten treffen om straks aan te tonen dat zij aan de gestelde verplichtingen voldoen. Daar staat tegenover dat de consequenties van een weigering tot herregistratie aanzienlijk zijn. Een ars zal dan immers zijn beroep niet langer kunnen uitoefenen. De NAAV concludeert dat de regeling vooralsnog op verschillende manieren kan worden uitgelegd. (…) Ik zet het standpunt van de NAAV met betrekking tot de periodieke registratie Wet BIG hieronder kort uiteen. (…) Er kan derhalve volgens de NAAV geen twijfel over bestaan, dat de geneeskundige werkzaamheden van haar leden volledig onder de regeling vallen en dat daarop voorts dezelfde bewijsverplichtingen van toepassing zijn. Blijkens de toelichting op het Besluit periodieke registratie Wet BIG kunnen artsen ter onderbouwing van de gewerkte uren volstaan met het overleggen van bijvoorbeeld een arbeidsovereenkomst of accountantsverslag. Het zou volgens de NAAV onevenredig belastend zijn, wanneer acupunctuurartsen, in tegenstelling tot andere artsen, gedwongen zouden worden een feitelijke registratie van werkzaamheden uit te voeren. Een dergelijk onderscheid ontbeert niet alleen juridische grondslag en rechtvaardiging, maar ook – zo moet uit het bovenstaande blijken – feitelijke noodzaak. Teneinde aan de onzekerheid voor NAAV-artsen een einde te maken en NAAV-artsen in staat te stellen hun praktijkvoering naar de eisen van de regeling periodieke registratie Wet BIG in te richten, verzoek ik u om mij binnen drie weken te informeren of u de regeling inderdaad op deze wijze uitlegt.(…)” 2.27. De minister heeft bij brief van 21 mei 2012 hierop als volgt gereageerd: “(…) Mijn ambtenaren hebben eerder over dit onderwerp gesproken met de NAV en hierover schriftelijk vragen beantwoord. De NAAV is geïnformeerd over de eisen die gesteld worden in het kader van periodieke registratie, namelijk dat alleen werkervaring binnen het deskundigheidsgebied van het betreffende beroep mee kan tellen voor periodieke registratie. In de regeling periodieke registratie Wet BIG wordt in artikel 3 voor een omschrijving van het deskundigheidsgebied van de arts verwezen naar hoofdstuk III van de Wet BIG. In de toelichting wordt daarnaast verwezen naar het Besluit opleidingseisen arts. Dit sluit aan bij de gangbare praktijk waarbij tot het deskundigheidgebied van de arts wordt gerekend datgene dat in de opleiding geleerd wordt en datgene wat algemeen door de beroepsgroep wordt aanvaard en deel uitmaakt van de professionele standaard. Uit deze omschrijving van het deskundigheidsgebied in combinatie met de reikwijdte van de Wet BIG, die beperkt is tot de reguliere individuele gezondheidszorg, volgt dat niet alle werkzaamheden die de leden van de NAAV verrichten onder de werkervaringseis zullen vallen. De NAAV heeft in gesprekken met VWS en schriftelijk aangegeven dat een groot deel van de werkzaamheden die hun leden verrichten behoren tot het deskundigheidsgebied van de arts en dat een deel van de werkzaamheden niet behoort tot de professionele standaard. Door de NAAV wordt geschat dat ongeveer 30 % van de werkzaamheden niet-reguliere zorg betreft. VWS heeft aangegeven dat een beoordelingskader in de maak is waarin de eisen op het gebied van herregistratie nader gespecificeerd worden zodat specifieke beroepsgroepen beter weten waar ze aan toe zijn. De NAAV is in dit kader uitgenodigd nader te onderbouwen welke zorg die verricht wordt door hun leden tot het deskundigheidsgebied van de arts behoort. Deze informatie wordt meegenomen in het beoordelingskader dat momenteel in ontwikkeling is. VWS heeft aangegeven dat in het voorjaar van 2012 nadere gesprekken gevoerd zullen worden met de betrokken organisaties. Inmiddels is een gesprek met de NAAV gepland op 22 mei 2012. Vanuit VWS zal de insteek van dit gesprek zijn hoe de leden van de NAAV met zo min mogelijk administratieve belasting kunnen aantonen welk deel van hun werkzaamheden aan de gestelde eisen voldoet. (…)” 2.28. Daags erna, op 22 mei 2012, heeft een gesprek plaatsgevonden tussen vertegenwoordigers van de NAAV en het ministerie van VWS. 2.29. De NAAV heeft op 1 juni 2012 de minister schriftelijk bedankt voor het opbouwende gesprek op 22 mei 2012, zij heeft haar standpunt gehandhaafd dat alle werkzaamheden van haar leden zouden moeten meetellen voor de werkervaringseis, nu het niet goed mogelijk is onderscheid te maken tussen reguliere werkzaamheden en aanvullende werkzaamheden omdat de reguliere kennis en vaardigheden steeds het uitgangspunt blijven, dat de NAAV desondanks bereid is om mee te denken over een heldere en uitvoerbare regeling, dat in elk geval de spreekuren van de NAAV-artsen - waarin anamnese, onderzoek en diagnosestelling centraal staan, met reguliere kennis als uitgangspunt - behoren mee te tellen voor de werkervaringseis, dat een forfaitair systeem kan voorkómen dat artsen een aanzienlijk deel van hun tijd aan administratie moeten besteden, dat een vervolggesprek gezamenlijk met de KNMG nuttig kan zijn en dat het uiterst onwenselijk is als de NAAV-artsen pas over de toepassing van de periodieke registratie helderheid krijgen op een moment waarop de regeling al lang en breed in werking is en heeft erop aangedrongen de NAAV nauw bij de opstelling van het toetsingskader te betrekken teneinde de zorgvuldigheid en rechtszekerheid te waarborgen. 2.30. De NAAV heeft op 11 november 2013 schriftelijk aan de minister verzocht om betrokken te worden bij het beroepsspecifieke deel van het beoordelingskader. 2.31. Op 18 december 2013 heeft een overleg plaatsgevonden tussen vertegenwoordigers van Complementary and Alternative Medicine artsenverenigingen, onder wie vertegenwoordigers van de AVIG, en vertegenwoordigers van het ministerie over het onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen in het kader van de herregistratie. Het verslag houdt onder meer in: “ [A] ( [A] , voorzitter NVAA (Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen, rb.) en voorzitter CAM-stuurgroep) Wet BIG gaat over competenties, niet over behandelmethoden. Het focus lijkt met paragraaf 6.4 op het laatste te liggen. (…) De vraag die dan rijst is: is paragraaf 6.4 bedoeld om CAM-artsen uit het BIG-register te werken? [B] ( [B] , Hoofd afdeling Beroepen, Opleidingen & Arbeidsmarkt, verbonden aan het ministerie van VWS, rb.): Nee, zeker niet, maar wij beredeneren de herregistratie niet vanuit het niet-reguliere werk, zoals de CAM-artsen doen; wij als VWS kijken alleen naar het reguliere deel: minimaal 8 uren reguliere werkzaamheden, dan volgt herregistratie. VWS hanteert de omschrijving reguliere/niet reguliere behandelwijzen conform de tekst in de gedragsregel “De arts en niet-reguliere behandelwijzen” van de KNMG. (…) [B] : VWS is nog bezig met de herregistratie. Op 28 januari 2014 is er een gesprek van VWS met de KNMG (…) (b) Specifiek beoordelingskader; voor artsen is er op 28 januari 2014 een overleg gepland met de KNMG; zij hebben dit punt ingebracht. [B] : overleg met KNMG of je voor dit onderwerp bij het overleg VWS-KNMG kunt aanzitten. Wij van VWS vinden dat prima. (…) De rechtbank: 5.1. wijst de vorderingen van de artsenverenigingen af; 5.2. veroordeelt de artsenverenigingen in de kosten van het geding, aan de zijde van de Staat tot op heden begroot op € 1.523, te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van de vijftiende dag na de betekening van het vonnis; 5.3. verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. Dit vonnis is gewezen door mr. M.C. Ritsema van Eck-van Drempt, mr. M.J. Alt-van Endt en mr. D.R. Glass, en is in het openbaar uitgesproken op 19 juli 2017. Standpunt KNMG wat zij onder artsenwerk zien is bepalend, verwijzend naar KNMG-gedragsregels. (…)” 2.32. Op 20 december 2013 heeft de minister aan de NAAV bericht: “(…) Met deze brief reageer ik op uw brief van 11 november 2013. (…) Werkzaamheden van artsen kunnen meetellen in het kader van herregistratie in het BIG-register voor zover het individuele gezondheidszorg binnen het deskundigheidsgebied van de arts betreft. Het dient hierbij te gaan om werkzaamheden die tot de reguliere zorg behoren. Voor de omschrijving van reguliere behandelwijzen sluit het Ministerie van VWS aan bij de omschrijving die de KNMG hiervoor hanteert in haar gedragsregel ‘De arts en niet-reguliere behandelwijzen’: Met reguliere behandelwijzen wordt in dit standpunt gedoeld op methoden van diagnostiek, preventie en behandeling die gebaseerd zijn op de kennis, vaardigheden en ervaring die nodig zijn om de artsentitel te behalen en te behouden, die algemeen door de beroepsgroep worden aanvaard en deel uitmaken van de professionele standaard. Niet-reguliere behandelwijzen zijn methoden van diagnostiek en behandeling die buiten deze omschrijving vallen. Het Ministerie is in overleg met de KNMG, als representatieve beroepsorganisatie van alle artsen, hoe werkzaamheden van artsen die meegeteld kunnen worden in het kader van herregistratie nader afgebakend kunnen worden. De werkzaamheden van artsen die niet-reguliere behandelwijzen toepassen is hierbij één van de gespreksonderwerpen. In januari 2014 zal over dit onderwerp een definitief besluit worden genomen. Het door de NAAV aangeleverde ondersteunende materiaal zal in deze besluitvorming meegenomen worden. Indien gewenst kan de NAAV haar standpunt nogmaals toelichten aan het Ministerie van VWS. U kunt hiervoor contact opnemen met mw. [C] . (…)” 2.33. De advocaat van de artsenverenigingen heeft zich op 22 juli 2015 schriftelijk tot de minister gewend: “(…) Cliënten behartigen de collectieve belangen van hun leden. De leden van cliënten zijn BIG-geregistreerde artsen. Zij worden per 1 januari 2017 geconfronteerd met de verplichting te herregistreren. De leden van cliënten hechten zeer aan de registratie als arts. Bij hun werkzaamheden zijn zij steeds en in de eerste plaats arts. Zij zijn gebonden aan de voor artsen geldende tuchtregels. Juist vanwege deze kwalificatie onderscheiden zij zich van degenen die geneeskundige behandelingen uitvoeren en geen BIG-geregistreerd arts zijn. (…) Inmiddels zijn enkele conceptversies verschenen van een Beoordelingskader Herregistratie BIG-register. Aan p. 17 en 18 van het concept Beoordelingskader versie 2.1 van maart 2015 ontlenen cliënten het volgende: [volgt citaat van paragraaf 3.2.3 van versie 2.1, rb., vgl 2.21] Kort gezegd concluderen cliënten dat deze concept beleidsregels – welke niet als nadere regels kunnen worden gekwalificeerd – in strijd zijn met de wettelijke regeling. Daarnaast constateren zij dat het op dit moment alsnog vaststellen van nadere regels ten behoeve van de herregistratie in 2017 in strijd zou zijn met het rechtszekerheidsbeginsel. Tot slot concluderen cliënten dat het maken van een uitzondering voor (delen van) de werkzaamheden van artsen die complementaire cq. niet reguliere behandelwijzen toepassen in strijd is met het verbod van willekeur. (…) Naar de mening van cliënten kan het onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen hoe dan ook niet in de wettelijke regeling worden opgenomen. De vraag welke behandelwijzen tot de reguliere of niet-regulieren methoden behoren is afhankelijk van de medische standaard, welke standaard geen statisch gegeven is. Met andere woorden, de Wet BIG reguleert het handelen van de arts en niet de aard van de door de arts toegepaste behandelmethode. De behoefte aan complementaire, niet reguliere behandelwijzen en (…) de maatschappelijke acceptatie daarvan is groot. Cliënten ondersteunen de behoefte van de regering om toe te zien op de kwaliteit van artsen die complementaire, niet reguliere behandelwijzen toepassen. Zij menen echter dat het tuchtrecht daartoe het geëigende instrument is. Cliënten werken nauw samen met de KNMG en stimuleren dat hun leden voldoen aan de toepasselijke gedragsregels. Hierbij nodig ik u namens cliënten op de voet van artikel 3:305a BW uit om buiten rechte tot een oplossing te komen. Namens cliënten verzoek ik u daartoe om op de kortst mogelijke termijn te bevestigen dat de voorgenomen beperking op de werkervaringseis met betrekking tot complementaire, niet-reguliere behandelwijzen niet zal worden opgenomen in de beleidsregels. (…) 2.34. De minister heeft in reactie hierop op 27 augustus 2015 aan de advocaat van de artsenverenigingen meegedeeld: “(…) Werkzaamheden van artsen kunnen meetellen in het kader van herregistratie in het BIG-register voor zover het individuele gezondheidszorg binnen het deskundigheidsgebied van de arts betreft. Het dient hierbij te gaan om werkzaamheden die tot de reguliere zorg behoren. Voor de omschrijving van reguliere behandelwijzen sluit het ministerie van VWS aan bij de omschrijving die de KNMG hiervoor hanteert in haar gedragsregel ‘De arts en niet-reguliere behandelwijzen’. Deze beleidslijn heb ik (o.a. in de brief van 20 december 2013, (…) aan uw cliënten medegedeeld. Ook het algemeen beoordelingskader geeft dit standpunt weer. (…) Artsen die zowel reguliere als niet-reguliere behandelwijzen toepassen kunnen in het kader van herregistratie alleen werkzaamheden meetellen die tot de reguliere gezondheidszorg behoren. Dit betekent dat alleen uren voor diagnostiek en algemeen aanvaarde medische behandelingen mee kunnen tellen (binnen het deskundigheidsgebied van een arts). Dit dient tot uiting te komen als een percentage van het totaal aan werkzame uren. Wanneer de arts binnen de steekproef valt, dient deze bewijsstukken van de werkervaring te overleggen. Ik hoop binnen enkele weken het beoordelingskader artsen te publiceren. (…)” 2.35. Op 23 november 2015 heeft er een gesprek plaatsgevonden tussen vertegenwoordigers van de artsenverenigingen en van het ministerie. Hier hebben vertegenwoordigers van de artsenverenigingen hun standpunt, dat niet-reguliere zorg ten onrechte niet meetelt voor de werkervaringseis en dat dit leidt tot een toename van de administratieve lasten, herhaald. Namens het ministerie is aangekondigd dat in overleg met het CBIG aan een praktische invulling van het beleid wordt gewerkt. 2.36. Bij brief van 16 maart 2016 aan de minister heeft de advocaat van de artsenverenigingen het volgende geschreven: “(…) Tot onze grote verbazing is begin februari 2016 een definitief beoordelingskader herregistratie artsen bekend gemaakt. Wij constateren dat dit beoordelingskader nog altijd een niet te rechtvaardigen onderscheid maakt tussen wat reguliere en niet-reguliere behandelwijzen wordt genoemd. Werkzaamheden op het gebied van de beroepsuitoefening Kort gezegd bevat de Wet BIG geen grondslag voor het maken van een dergelijk onderscheid. (…) Status van het beoordelingskader. (…) Aangegeven werd dat het beoordelingskader moet worden gezien als een beleidsregel ten aanzien van de toepassing van de in het Besluit periodieke registratie Wet BIG en de regeling periodieke registratie Wet BIG opgenomen normen. Wij wijzen andermaal op het feit dat een beleidsregel geen afbreuk kan doen aan de wettelijke regeling. Van interpretatie van de wettelijke voorschriften is geen sprake. Het beperken van de handelingen op het gebied van de geneeskunst tot reguliere behandelwijzen, druist in tegen de letter van de wet. Moment van herregistratie Cliënten hebben gewezen op het feit dat het beoordelingskader kort voor het herregistreermoment wordt vastgesteld. Hoewel de datum van herregistratie voor artsen onlangs is uitgesteld tot 1 januari 2018, resteert thans minder dan twee jaar. Dit terwijl de werkervaringseis uitgaat van de werkervaring over een periode van vijf jaar. Cliënten menen dat het nog altijd onduidelijk is welke werkzaamheden wel en welke werkzaamheden niet mogen meetellen. (…) Het specifieke deel van het beoordelingskader spreekt van artsen die zowel reguliere als niet-reguliere behandelwijzen toepassen. Vervolgens wordt gesteld dat die artsen uren voor diagnostiek en algemeen aanvaarde medische behandelingen kunnen laten meetellen. De vraag rijst aldus of artsen die slechts niet-reguliere behandelwijzen toepassen, de werkzaamheden ten behoeve van diagnostiek kunnen laten meetellen. Cliënten hebben aangedrongen op overleg en afstemming over het beoordelingskader. Het gaat daarbij om praktische vragen, zoals op welke wijze de uren geregistreerd dienen te worden en welke bewijsstukken al dan niet verlangd zullen worden. Wij hebben gewezen op het feit dat het verliezen van de BIG-registratie voor de bij cliënten aangesloten artsen verstrekkende gevolgen zal hebben, aangezien zij zich juist daarmee willen en kunnen onderscheiden van zorgverleners die alternatieve behandelwijzen toepassen, zonder dat zij arts zijn. Cliënten roepen u nog eenmaal op om terug te komen op het beoogde buitenwettelijke onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen. (…)” 2.37. De Minister heeft aan deze oproep geen gehoor gegeven. Bij de onderhavige dagvaarding van 27 juli 2016 hebben de artsenverenigingen de minister in rechte betrokken. 2.38. Op 15 november 2016 heeft een bespreking plaatsgevonden tussen vertegenwoordigers van de artsenverenigingen en vertegenwoordigers van het ministerie en het CIBG. Het daarvan gemaakte verslag houdt onder meer in: “Tijdens de introductie van het overleg geeft VWS aan dat: - het doel van het overleg is om een toelichting te geven op de herregistratie eisen van de Wet BIG en stil te staan bij de praktische kanten van het aanleveren van bewijsstukken ter onderbouwing van een aanvraag voor herregistratie in het BIG-register. (…) I. Toelichting op de eisen voor herregistratie VWS licht toe dat om te kunnen voldoen aan de herregistratie eisen een zorgverlener dient te voldoen aan de werkervaringseis of aan de scholingseis zoals uitgelegd in het beoordelingskader. (…) Vervolgens geeft VWS aan dat voor de werkervaringseis van de arts wordt aangesloten bij de kennis, ervaring en vaardigheden die nodig zijn om de artsentitel te behalen. De werkzaamheden moeten aansluiten bij het Besluit opleidingseisen artsen (Stb. 1997, 379). Uren die de arts aan bijvoorbeeld anamnese en / of diagnose besteedt kunnen meetellen voor de herregistratie als deze worden uitgevoerd volgens de professionele standaard. Het is aan de beroepsbeoefenaar om dit aan te tonen en te onderbouwen met bewijs. (…) II. De manier waarop zorgverleners dit kunnen aanleveren bij het CIBG (praktische aanlevering) NAAV/AVIG brengen naar voren dat hun leden werkzaamheden verrichten die zij doen in hun hoedanigheid als arts en dat zij daarom de uren mee kunnen tellen voor herregistratie. Verder vallen ze nu onder het medisch tuchtrecht en voldoen zij aan hun kwaliteitseisen. (…) NAAV/AVIG voeren aan dat de rechter al eerder heeft vastgesteld dat hun werkzaamheden binnen het deskundigheidsgebied van de arts [vallen, rb.]. (…) VWS wijst erop dat deze zaak betrekking had op al dan niet een BTW-vrijstelling, waarmee de context anders is dan in de huidige rechtszaak. (…) VWS licht toe dat een opleidingsbesluit niet statisch is. Indien bepaalde ontwikkelingen steeds meer in de opleidingen worden geborgd, is het aannemelijk dat het opleidingsbesluit van de desbetreffende beroepsgroep wordt aangepast en dat deze uren dan kunnen mee gaan tellen voor herregistratie. III. Onderbouwing om te komen tot een objectieve en verifieerbare wijze voor het aantonen van de herregistratie eisen VWS herhaalt dat de zorgverleners zelf dienen aan te tonen dat zij voldoen aan de eisen voor herregistratie. (…) De NAAV merkt op dat een aantal leden in de afgelopen jaren hun registraties hebben bijgehouden. VWS vraagt hoeveel leden deze registraties hebben bijgehouden, en of dit kan dienen als objectieve en verifieerbare onderbouwing. NAAV/AVIG wordt uitgenodigd om deze onderbouwing naar VWS op te sturen. NAAV/AVIG stellen op dit moment geen stukken te willen overleggen aan VWS, maar eerst de uitspraak van de rechter te willen afwachten. VWS geeft daar op aan dat het partijen vrijstaat om deze keuze te maken. Daarmee blijft staan dat zorgverleners individueel moeten aantonen dat zij voldoen aan de herregistratie eisen van het BIG-register. Dit beeld dient ook aan de achterban te worden gecommuniceerd. NAAV verifieert of indien individuele artsen een eigen registratie rond verrichtingen binnen hun consulten kunnen overleggen deze registratie ook het voldoen aan de herregistratie-eisen mede kan onderbouwen. VWS antwoordt dat het iedere individuele beroepsbeoefenaar vrijstaat om werkervaring te onderbouwen met eigen registratie. (…)” 2.39. Op 22 februari 2017 heeft een bespreking plaatsgevonden tussen vertegenwoordigers van de artsenverenigingen, hun advocaat, en vertegenwoordigers van het ministerie en het CIBG en de advocaat van het ministerie. Het definitieve verslag houdt onder meer in: “Opening VWS: per telefoon en per brief is vanuit NAAV/AVIG het verzoek gekomen voor een gesprek, met het doel om meer duidelijkheid te verkrijgen over de invulling van de werkervaringseis in het kader van de herregistratie voor artsen. (…) NAAV/AVIG geven aan dat zij veel druk van hun leden ervaren. De inschrijving voor het scholingsprogramma sluit op 28 februari 2017. De NAAV/AVIG hebben het gevoel nu niet in staat te zijn hun achterban tijdig en goed te kunnen beantwoorden of hun achterban tijdig te informeren over de noodzaak al dan niet in te schrijven voor het scholingsprogramma. Na het vorige gesprek van 5 november 2016 resteren er nog onduidelijkheden over de manier waarop zorgverleners kunnen aantonen dat zij voldoen aan de werkervaringseis. (…) NAAV/AVIG vrezen dat de achterban van NAAV/AVIG meer of anders in de steekproef wordt betrokken. Ook is onduidelijk hoe een arts reguliere en (vermeend) niet-reguliere werkzaamheden moet administreren en onderscheiden en of een arts die onbetaald algemeen medisch artsenwerk verricht, deze uren kan meetellen in het kader van de werkervaringseis. VS geeft hierop aan verrast te zijn door de toon van de brief en licht toe dat VWS met de beste intenties heeft deelgenomen aan het vorige gesprek en daarvan verslag heeft gedaan. VWS herkent zich niet in de opmerkingen naar aanleiding van het verslag (of over de wijze van verslaglegging). NAAV/AVIG geven aan dat de spanning erg hoog is en dat zij behoefte hebben aan meer duidelijkheid op een aantal punten. NAAV/AVIG en VWS zijn het erover eens dat het overleg niet zal gaan over de vraag of in het kader van de werkervaringseis terecht onderscheid wordt gemaakt tussen reguliere en niet-reguliere zorg. Die vraag is voorwerp van de procedure bij de rechtbank Den Haag en komt daar aan de orde. (…) 1. Hoe werkt de steekproef? (…) VWS geeft aan dat geen inzicht kan worden geven in alle (risico)categorieën omdat dit de validiteit/representativiteit van de steekproef niet ten goede komt. Wel geeft VWS aan dat het feit dat een arts ook niet-reguliere zorg verleent of lid is van NAAV of AVIG geen aparte (risico)categorie is binnen de gerichte steekproef. VWS geeft aan dat als een zorgverlener in de steekproef valt, deze dan bewijsstukken dient aan te leveren waaruit blijkt dat zij de uren zoals aangegeven in de eigen verklaring heeft gemaakt. NAAV/AVIG geven aan dat ze de steekproef nu beter begrijpen. 2. Hoe dient een arts die ook niet-reguliere zorg verleent aan te tonen dat hij/zij reguliere werkzaamheden heeft verricht? (…) Het is aan de zorgverlener om bewijsstukken over te leggen. In het document ‘herregistratie bewijsstukken werkervaring’ wordt aangegeven waaraan bewijsstukken dienen te voldoen (…) Daarbij geeft VWS aan dat een eigen verklaring is toegestaan, mits deze wordt onderbouwd met objectieve/verifieerbare informatie, zoals bijvoorbeeld facturen of een accountantsverklaring. Het moet objectief aantoonbaar zijn dat deze werkzaamheden zijn verricht. Ten aanzien van de periode waarover zorgverleners bewijzen dienen te overleggen, adviseert VWS om de administratie over de gehele periode op orde te hebben. Van belang is dat de zorgverlener kan aantonen dat is voldaan aan de eis van minimaal 2080 uur relevante werkzaamheden op het gebied van de individuele gezondheidszorg binnen het desbetreffende deskundigheidsgebied.