ECLI:NL:PHR:2023:305

M.L.C.C. Lückers In de zaak [betrokkene], verzoekster tot cassatie,advocaat: mr. G.E.M. Later, tegen Officier van Justitie in het arrondissement Noord-Nederland,verweerder in cassatie,niet verschenen. Partijen worden hierna verkort aangeduid als betrokkene respectievelijk officier van justitie 1Inleiding en samenvatting 1.1 In deze Wvggz zaak heeft de rechtbank een zorgmachtiging verleend waarbij onder andere als verplichte zorg de prikpil is opgelegd. De rechtbank heeft deze vorm van zorg gebracht onder art. 3:2 lid 2, sub h Wvggz. In cassatie wordt geklaagd met verwijzing naar de uitspraak van de Hoge Raad van 9 december 2022, ECLI:NL:HR:2022:1850 dat verplichte anticonceptie niet onder het toepassingsbereik van art. 3:2 lid 2 sub h Wvggz kan worden gebracht. Daarnaast wordt geklaagd dat het toedienen van een prikpil niet evenredig is en dat niet voldaan is aan het vereiste van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid aangezien nog niet geprobeerd is om betrokkene bij de medicatie de gewone pil als anticonceptie te geven.

2.1 De rechtbank Noord-Nederland heeft bij beschikking van 26 april 2022 ten aanzien van betrokkene een zorgmachtiging verleend. Deze zorgmachtiging liep tot en met 26 oktober 2022. 2.2 Bij verzoekschrift, bij de rechtbank Noord-Nederland ingekomen op 13 oktober 2022, heeft de officier van justitie verzocht een aansluitende zorgmachtiging ten aanzien van betrokkene te verlenen voor de duur van twaalf maanden. Bij dat verzoekschrift is onder meer een medische verklaring overgelegd die op 13 september 2022 is ondertekend door een niet bij de behandeling betrokken psychiater. De officier van justitie heeft voorgesteld – voor de gehele looptijd van de te verlenen machtiging – daarin de volgende vormen van verplichte zorg op te nemen:- toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis ter behandeling van een somatische aandoening;- beperken van de bewegingsvrijheid;- controleren op de aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen;- aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen;- opnemen in een accommodatie. 2.3 De officier van justitie heeft onder andere verzocht de prikpil als verplichte zorg op te leggen. In het verzoekschrift heeft de officier van justitie onder verwijzing naar een uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 12 maart 2020 betoogd dat art. 3:2 lid 2 onder a Wvggz (te weten: toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis ter behandeling van een somatische aandoening) deze grondslag biedt. In het verzoekschrift heeft de officier van justitie toegelicht waarom voldaan zou zijn aan de vereisten van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid: “Betrokkene is op seksueel gebied niet in staat om grenzen aan te geven, ze kan door elke willekeurig man meegenomen worden en seksueel misbruikt worden. Ze weigert anticonceptie. Betrokkene heeft aan de (onafhankelijke) [psychiater] verklaard geen moeder te willen worden op dit moment. Dat wil zeggen dat ze wel een kindje zou willen krijgen, maar pas als ze ergens samen met het kindje kan verblijven. Betrokkene weet dat dit niet kan op Lindenhoek en wil daarom wachten totdat ze een eigen huis heeft. Betrokkene geeft aan zich grote zorgen te maken als ze al hoogzwanger was maar nog geen verblijf zou hebben voor zichzelf en een komend kind. De [psychiater] weet dat in het geval van [betrokkene] er geen netwerk is dat kan bijdragen in de opvoeding van een kind. In het geval van betrokkene zal alles op haar afkomen en dat is iets dat zij vermoedelijk niet kan dragen. Al met al leidt dit tot psychosociale onrust bij betrokkene. Voorts is duidelijk dat tijdens en in de periode direct na de zwangerschap de hormoonhuishouding anders is dan buiten zwangerschappen. Die hormoonhuishouding heeft direct invloed op de opname, distributie en afbraak van psychofarmaca zoals het antipsychoticum dat betrokkene krijgt, gelijk een medicatieverandering. In het verleden is gebleken dat betrokkene in periodes van medicatieverandering en psychosociale onrust psychotisch kan ontregelen. Het valt niet uit te sluiten dat nieuwe psychotische ontregeling ook zal optreden ten gevolge van enerzijds de onrust die de voorbereiding op de geboorte als de zorg voor het kind na de geboorte, anderzijds de biologische veranderingen gedurende en in de periode direct na de zwangerschap. Al met al is de psychiater, in aanvulling op de eerder door hem opgeschreven medische verklaring en door hem geschreven bevindingen, van mening dat er ernstig nadeel in de vorm van psychische schade voor betrokkene zelf optreed. Gelet op bovenstaande kan worden betoogd dat toediening van de prikpil als noodzakelijk moet worden beschouwd om een zwangerschap en daarmee ernstig nadeel te voorkomen. De prikpil is een omkeerbare methode van anticonceptie, die eenvoudig toe te dienen is. Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben. Betrokkene kan getest worden op zwangerschap, maar als die wordt ontdekt is het te laat om het ernstig nadeel te voorkomen. De voorgestelde verplichte zorg is daarom evenredig en naar verwachting effectief. Gelet hierop kan worden betoogd dat het verplichte stellen van anticonceptie (prikpil) als verplichte zorg vorm "het toedienen van medicatie en het verrichten van medische controles" kan worden toegewezen omdat wordt voldaan aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.” 2.4 De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 24 oktober 2022. Gehoord zijn: betrokkene, bijgestaan door haar advocaat; de mentor van betrokkene, de psychiater, de officier van justitie en een stagiaire MBO-V. 2.5 Ter zitting heeft de advocaat namens betrokkene ten aanzien van de verplichte anticonceptie die door de officier van justitie is verzocht, het volgende aangevoerd: “(…) Vorig jaar heeft de Rb gezegd prikpil is toegestaan. Heb ik veel moeite mee en zie het als een grote inbreuk op de integriteit. Ze wil zelf de pil en die kan ’s ochtends met de andere medicatie worden toegediend. Dat is onze voorkeur. Implanon is ook een optie. De prikpil elke drie maanden heeft ze zelf een grote hekel aan, last van de injecties, heeft ze zelf nog niet gezegd. Ik verzoek u dat niet toe te staan.” 2.6 Bij beschikking van 24 oktober 2022 heeft de rechtbank een zorgmachtiging verleend tot en met uiterlijk 24 oktober 2023. De rechtbank heeft de verzochte vormen van zorg toegewezen met uitzondering van het toedienen van vocht en voeding en het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen. Ten aanzien van de prikpil heeft de rechtbank overwogen: “Betrokkene is zelf niet in staat een zwangerschap of een SOA te voorkomen. Door de grote kans op onvrijwillig en onveilig seksueel contact is het goed mogelijk dat ze zwanger wordt. Mede door haar verstandelijke beperking, haar door psychoses beperkte realiteitstoetsing en de hieruit voortvloeiende slechte zelfzorg, slechte voeding en agressie in de relaties, zou het kind groot gevaar lopen verwaarloosd en mishandeld te worden. De kans dat het kind om die reden direct na de geboorte wordt weggehaald is daardoor zeer groot. Zoals de psychiater heeft toegelicht zal dit voor betrokkene een nieuw trauma opleveren. Door de psychiater is tevens toegelicht dat er daarnaast een groot gevaar is voor betrokkene zelf. Een deel van de noodzakelijke medicatie die betrokkene krijgt, is niet te combineren met een zwangerschap. Er zou dan gestopt of geswitched moeten worden met de huidige medicatie, wat een groot risico geeft op psychotische ontregeling bij betrokkene, met alle nare gevolgen van dien. Daarnaast is het zo dat tijdens en direct na de zwangerschap de hormoonhuishouding anders is dan buiten een zwangerschap. De hormoonhuishouding heeft direct invloed op de opname, distributie en afbraak van psychofarmaca zoals het antipsychoticum dat betrokkene krijgt, vergelijkbaar met een medicatieverandering. In het verleden is gebleken dat betrokkene in periodes van medicatieverandering en psychosociale onrust psychotisch kan ontregelen. Het valt niet uit te sluiten dat een nieuwe psychotische ontregeling ook zal optreden ten gevolge van enerzijds de onrust die de voorbereiding op de geboorte en de zorg voor het kind na de geboorte, en anderzijds de biologische veranderingen gedurende en in de periode direct na de zwangerschap.

De conclusie strekt tot vernietiging van de beschikking van de rechtbank Noord-Holland van 24 oktober 2022 en tot afdoening als hiervoor onder 3.10 vermeld. De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden A-G ECLI:NL:RBROT:2020:2489. De procesinleiding is op 24 januari 2021 via het portaal ingediend. ECLI:NL:HR:2022:1850. De voetnoten zijn weggelaten. Kamerstukken II, vergaderjaar 2009–2010, 32 399, nr. 3, blz. 47. Zie proces-verbaal blz. 2 en de aanvulling op de medische verklaring van de psychiater overgelegd als productie 6 bij de procesinleiding.

Een psychose is erg stressvol, Een zwangerschap dient om die redenen voorkomen te worden. De rechtbank is van oordeel dat het voorkomen van een zwangerschap middels het slikken van de pil een te groot risico vormt. Als de pil een keer wordt vergeten, is er al een risico op een zwangerschap. Daar komt bij dat betrokkene ook nu al regelmatig medicatie weigert. Bij de prikpil een implanon is betrokkene beter beschermd en dat is van groot belang. De rechtbank zal dan ook het toedienen van de prikpil toestaan. Zij zal dit scharen onder de modaliteit “aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten” en niet zoals verzocht onder de modaliteit “toedienen van medicatie”. De prikpil is geen medicatie die gezien moet worden als invloed hebbend op het psychisch welzijn van betrokkene, maar moet gezien worden in het licht van lichamelijk welzijn. Het is een handeling die moet worden verricht zonder dat betrokkene daar zelf over kan beslissen, zodat het in die zin een beperking is van haar vrijheid haar eigen leven in te richten.” 2.7 Namens betrokkene is – tijdig – beroep in cassatie ingesteld. Namens de officier van justitie is geen verweerschrift ingediend. 3Bespreking van het cassatiemiddel 3.1 Het middel bevat drie onderdelen die alle klagen over de verplichte anticonceptie in de vorm van de prikpil. Onderdeel 1.1 klaagt met verwijzing naar de uitspraak van de Hoge Raad van 9 december 2022 dat de rechtbank een verkeerde vorm van verplichte zorg heeft toegepast. Volgens het onderdeel kan verplichte anticonceptie niet onder het toepassingsbereik van art. 3:2 lid 2 sub h Wvggz worden gebracht. Onderdeel 1.2 voert aan dat het oordeel van de rechtbank dat de verplichte zorg in de vorm van toedienen van een prikpil evenredig is, onbegrijpelijk is. Volgens het onderdeel is er een minder bezwarend alternatief in de vorm van de normale pil waaraan betrokkene wil meewerken. Onderdeel 1.3 betoogt dat niet voldaan is aan het vereiste van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid aangezien nog niet geprobeerd is om betrokkene bij de medicatie de gewone pil als anticonceptie te geven. 3.2 Aangezien bij het slagen van onderdeel 1.2 of 1.3 onderdeel 1.1 onbesproken kan blijven, bespreek ik eerst de onderdelen 1.2 en 1.3. 3.3 Bij beslissing van 9 december 2022, ECLI:NL:HR:2022:1850 heeft de Hoge Raad zich uitgelaten over de vraag of verplichte anticonceptie onder de vormen van zorg kan worden gebracht waarvoor op grond van de Wvggz een rechterlijke machtiging kan worden gegeven. De Hoge Raad overweegt: “3.2.2 (…) In het bijzonder biedt de Wvggz geen wettelijke grondslag voor het verplicht toepassen van anticonceptiemiddelen ter voorkoming van zogenoemd onverantwoord ouderschap of van ernstige nadelen die voor de betrokkene zouden zijn verbonden, niet zozeer aan de zwangerschap of de bevalling zelf, maar aan het krijgen van een kind. De Wvggz biedt evenmin een grondslag voor verplichte anticonceptie ter voorkoming van ernstig nadeel voor een toekomstig kind. 3.2.3 Er kunnen zich echter situaties voordoen waarin een zwangerschap voor de betrokkene medisch onverantwoord is omdat de zwangerschap of de bevalling zelf een aanzienlijk risico op levensgevaar of op ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade voor de betrokkene meebrengt, en waarin het voorkomen van een zwangerschap daarom noodzakelijk is. In zodanig geval kan, indien de betrokkene lijdt aan een psychische stoornis als bedoeld in art. 3:3 Wvggz, anticonceptie (waaronder niet begrepen sterilisatie) worden aangemerkt als ‘het toedienen van medicatie dan wel het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening’ als bedoeld in art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz. Een medische behandeling van een psychische stoornis of lichamelijke aandoening kan immers ook gericht zijn op voorkoming van gezondheidsschade als gevolg van die stoornis of aandoening. Het ontbreken van een bepaling in de Wvggz die specifiek ziet op gedwongen anticonceptie staat niet eraan in de weg om te aanvaarden dat voor de hier bedoelde gevallen van dreigende ernstige gezondheidsschade als gevolg van de zwangerschap of bevalling zelf, voldoende duidelijk en voorzienbaar is dat de Wvggz – mits tevens voldaan is aan de overige voorwaarden van de Wvggz voor het toepassen van verplichte zorg – op basis van een door de rechter verleende machtiging toepassing van anticonceptiemiddelen als vorm van verplichte zorg als bedoeld in art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz, mogelijk maakt. De Wvggz moet daarom geacht worden voor deze gevallen wel een wettelijke grondslag te vormen als geëist door art. 8 lid 2 EVRM (zie hiervoor in 3.2.2). Voor andere gevallen van ‘ernstig nadeel’, genoemd in art. 1:1 lid 2 Wvggz, dan een aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade als gevolg van de zwangerschap of bevalling zelf biedt de Wvggz niet die voldoende duidelijke en voorzienbare wettelijke grondslag. Uit art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz volgt dat indien de betrokkene tot een redelijke waardering van haar belangen in staat is, gedwongen anticonceptie slechts mogelijk is bij acuut levensgevaar voor de betrokkene. Gelet op het ingrijpende karakter van de maatregel biedt een zorgmachtiging slechts een grondslag voor gedwongen toepassing van anticonceptiemiddelen indien de zorgmachtiging daarin uitdrukkelijk voorziet, en dient het rechterlijk oordeel dat de zwangerschap of de bevalling zelf een aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade voor de betrokkene meebrengt, aan hoge motiveringseisen te voldoen.” 3.4 In cassatie zijn geen klachten gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat een zwangerschap voor betrokkene een groot gevaar is en betrokkene daardoor psychotisch kan ontregelen. In cassatie staat dit dan ook vast. In de onderhavige zaak gaat het voornamelijk over de vraag of de prikpil als verplichte anticonceptie kan en moet worden toegediend. 3.5 Het beginsel van verplichte zorg als ultimum remedium vormt de kern van hoofdstuk twee van de Wvggz. Eerst moeten de mogelijkheden voor vrijwillige zorg volledig worden benut, voordat tot dwang over kan worden gegaan (art. 2:1 lid 2 Wvggz). Naast het ultimum remedium-beginsel formuleert art. 2:1 Wvggz de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid die in zowel de fase van de voorbereiding als de fase van de uitvoering van de verplichte zorg worden beoordeeld en dus worden meegewogen in de besluitvorming. De wetgever heeft het belang van zorg op maat benadrukt. Dit betekent volgens de wetgever dat de interventies enerzijds de vrijheid van betrokkene niet verder mogen beperken dan noodzakelijk is, maar tegelijkertijd ook afdoende moeten zijn om het aanzienlijke risico op ernstige schade af te kunnen wenden: “In zowel de fase van de voorbereiding als van de uitvoering van de verplichte zorg is het van belang dat de zorg op maat is. Dit betekent dat de interventies enerzijds de vrijheid van betrokkene niet verder mogen beperken dan noodzakelijk is, maar tegelijkertijd ook afdoende moeten zijn om het aanzienlijke risico op ernstige schade af te kunnen wenden. Teneinde zorg op maat te kunnen bieden, vereist het derde lid dat bij de voorbereiding, de afgifte, de uitvoering en de beëindiging van een zorgmachtiging of crisismaatregel aan de beginselen van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid van de zorg wordt getoetst. Deze voortdurende toetsing door alle actoren die bij de uitvoering van de wet betrokken zijn, moet er toe leiden dat de verplichte zorg niet in strijd komt met het ultimum remedium beginsel.

Bij de uitvoering zal moeten worden beoordeeld of er geen lichtere interventies mogelijk zijn en of de verplichte zorg effectief is en het aanzienlijke risico op ernstige schade ook daadwerkelijk wegneemt.” 3.6 In de onderhavige zaak volgt uit rubriek 6 waaruit het ernstig nadeel bestaat. De psychiater heeft als belangrijkste mogelijkheid de “bedreiging van de veiligheid van betrokkene al dan niet doordat zij onder invloed van een ander raakt” aangekruist. De psychiater heeft in rubriek 6b toegelicht waaruit het ernstig nadeel bestaat: “Betrokkene presenteert zich seksueel en fysiek grensoverschrijdend jegens anderen maar ook toeschietelijk naar anderen, hetgeen haar kwetsbaar maakt om misbruikt te worden. Zonder begeleiding gaat betrokkene sociaal te gronde en zal ze zichzelf verwaarlozen.” 3.7 In het zorgplan is onder rubriek 5 over het ernstig nadeel opgemerkt: “Betrokkene is door haar verstandelijke beperking erg kwetsbaar en kan in gevaarlijke situaties terecht komen zoals prostitutie; misbruikt worden door mannen die haar mee nemen. Betrokkene is door haar verstandelijke beperking onvoldoende in staat om een goede inschatting te maken van gezonde en ongezonde contacten. Hierdoor gaat ze zonder mensen te kennen in op alle uitnodigingen die ze op straat krijgt. Ze stapt bij wildvreemde mannen in de auto, neemt drugs aan van anderen en komt terecht in relaties waarin ze mishandeld en misbruikt wordt. Ze is (…) een [keer] meegenomen door een man die haar gegijzeld heeft, seksueel misbruikt heeft, haar drogeerde met middelen en haar niet liet slapen wanneer ze dit nodig had. Hij wilde haar laten prostitueren. Betrokkene heeft in deze situaties geen verweer. Ze heeft meerdere malen in een gewelddadige relatie gezeten en heeft dit ook vanuit haar jeugd mee gekregen. Ze is niet in staat om te voorkomen dat ze zwanger wordt of een SOA krijgt tijdens seksueel contact. 3.8 Ter zitting is gesproken over de wijze waarop een zwangerschap voorkomen kan worden. Hoewel betrokkene op dit moment op een gesloten afdeling zit met alleen vrouwen, is het de bedoeling dat betrokkene meer vrijheden gaat krijgen. De mentor van betrokkene heeft verklaard dat ze een kennismaking hebben gehad in Farsum en dat betrokkene in afwachting is of ze daar naartoe kan. Daar zijn mannen aanwezig zodat er een groter risico is om met mannen in contact te komen. Gezien de kwetsbare positie van betrokkene en haar psychische stoornis is er een grote kans op onvrijwillig en onveilig seksueel contact. Dat betrokkene dus goed beschermd moet zijn tegen een zwangerschap is niet onbegrijpelijk. Ter zitting zijn zowel de mogelijkheid van de pil, de prikpil als Implanon besproken. De psychiater heeft er zitting verklaard dat de pil een mogelijkheid is om een zwangerschap te voorkomen, maar dat dit risicovol is omdat betrokkene die dan elke dag moet innemen en anders al weer vruchtbaar is. De rechtbank heeft alle belangen tegen elkaar afgewogen en is kennelijk tot het oordeel gekomen dat de pil voor betrokkene geen reëel alternatief is om een zwangerschap te voorkomen. Daarbij heeft de rechtbank mee laten wegen dat betrokkene nu al regelmatig haar medicatie weigert (zie rubriek 3 van het zorgplan). Kennelijk acht de rechtbank het plaatsen van Implanon net als de officier van justitie een verdergaande inbreuk op de integriteit van betrokkene, omdat er iets voor een langere tijd wordt ingebracht in het lichaam. Anders dan de onderdelen 1.2 en 1.3 betogen is het verlenen van verplichte zorg in de vorm van het toedienen van de prikpil dan ook evenredig en voldoet het aan de vereisten van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Volgens de rechtbank is de pil niet afdoende om het ernstig nadeel te voorkomen. Dit oordeel is niet onbegrijpelijk. De onderdelen falen dan ook. 3.9 De rechtbank heeft de verplichte anticonceptie in de vorm van het toedienen van de prikpil geschaard onder art. 3:2 lid 2, onder h, Wvggz. Onderdeel 1.1 voert terecht aan dat verplichte anticonceptie niet kan worden aangemerkt als ‘het aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten’ als bedoeld in art. 3:2 lid 2, onder h, Wvggz. Uit de hiervoor aangehaalde beschikking van de Hoge Raad van 9 december 2022 volgt dat verplichte anticonceptie valt onder ‘het toedienen van medicatie dan wel het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen in de zin van art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz. Het onderdeel slaagt dan ook. 3.10 Ik geef de Hoge Raad in overweging om de zaak zelf af te doen door – na vernietiging van de bestreden beschikking in zoverre – als verplichte vorm van zorg toe te wijzen het toedienen van medicatie dan wel het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen in de zin van art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz door toediening van anticonceptie in de vorm van de prikpil.