ECLI:NL:PHR:2022:907

B.J. Drijber In de zaak van [betrokkene] , advocaat: mr. J.A.J. Leeman, tegen 1. [de psychiater], niet verschenen, 2. Stichting [verblijfplaats], advocaat: mr. T. van Malssen. In deze Wvggz-klachtzaak is aan de orde de vraag (i) of de zorgverantwoordelijke bij het nemen van haar beslissing tot het toepassen van dwangmedicatie een juiste afweging heeft gemaakt met betrekking tot de wilsbekwaamheid van betrokkene (art. 2:1 lid 6 Wvggz en art. 8:9 lid 4 Wvggz), en (ii) of bij het nemen van die beslissing de uitgangspunten genoemd in art. 2:1 leden 2 en 3 Wvggz (proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit en veiligheid) in acht zijn genomen.

1.1 Bij beschikking van 7 maart 2022 heeft de rechtbank Overijssel, locatie Zwolle, ten aanzien van verzoeker tot cassatie (hierna: betrokkene) een zorgmachtiging verleend voor het tijdvak van zes maanden, voor vormen van verplichte zorg, waaronder ‘toedienen van medicatie’ (art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz). Krachtens deze zorgmachtiging wordt aan betrokkene zorg verleend door verweerster in cassatie onder 2 (hierna: de zorgaanbieder). 1.2 Bij brief van 11 maart 2022 heeft de zorgverantwoordelijke, [de zorgverantwoordelijke] (hierna: de zorgverantwoordelijke) aan betrokkene bericht dat zij heeft besloten per die datum onder meer de volgende vorm van verplichte zorg aan betrokkene te gaan verlenen: “het toedienen van (…) medicatie (…), ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening”. De zorgverantwoordelijke heeft in de brief, die is ondertekend door verweerder in cassatie onder 1 (hierna: de psychiater), het volgende vermeld (onderstreping toegevoegd): “(…) Reden van toepassing: Toelichting: Pt. heeft geen ziekte inzicht/ziektebesef. Weigert daardoor ook de orale medicatie. (…) Voorbereiding beslissing Op 11-03-2022 heb ik u onderzocht. Ik heb op 11-03-2022 deze voorgenomen beslissing met u besproken. Het gedrag van u leidt, als gevolg van een psychische stoornis, tot ernstig nadeel. Onbehandelde psychotische klachten kunnen schade geven aan de eigen lichamelijke en psychische gezondheid. Achterdocht kan agressie van anderen oproepen, wat schade kan geven aan de lichamelijke en psychische gezondheid van betrokkene. Betrokkene is zelf ook bekend met agressie, die voort lijkt te komen vanuit achterdocht. Hiermee kunnen de psychische en lichamelijke gezondheid van omstanders bedreigd worden. De verplichte zorg wordt als uiterste middel verleend. Hierbij zijn de 4 punten die ik hieronder noem allemaal van toepassing: * er zijn geen mogelijkheden voor zorg op basis van vrijwilligheid; * er zijn geen minder bezwarende (ingrijpende) alternatieven die het beoogde effect gaan hebben; * het verlenen van verplichte zorg is evenredig, gelet op het beoogde doel en * het is redelijkerwijs te verwachten dat de verplichte zorg effectief gaat zijn. Er is geen sprake van ziektebesef en/of-inzicht. Daarom weigert betrokkene de antipsychotica-tabletten die hem vanaf het begin van de opname, een week geleden, zijn aangeboden. (…). De verplichte zorg wordt verleend om: - de geestelijke gezondheid van u dusdanig te herstellen dat u uw autonomie zoveel mogelijk herwint. (…) Een dwangdepot met antipsychotica kan de achterdocht doen verminderen, waardoor (…) ruimte ontstaat om te werken aan doelen op verschillende levensgebieden (wonen, daginvulling, financiën, sociale contacten, gezondheid).” 1.3 Op 15 maart 2022 heeft betrokkene bij de regionale klachtencommissie een klacht ingediend. De klacht was gericht tegen de psychiater – niet tegen de zorgverantwoordelijke – en had betrekking op de aanzegging tot dwangmedicatie. De zorgaanbieder en de psychiater hebben op 22 maart 2022 een verweerschrift ingediend. Daarin wordt onder meer geparafraseerd informatie weergegeven uit dagrapporten in het patiëntdossier van betrokkene. In het verweerschrift staat onder het kopje ‘Opname bij [verblijfplaats]’ de volgende passage (onderstreping toegevoegd): “(…) Op 08-03-2022 is er opnieuw een gesprek met de heer en telefonische tolk. Opnieuw sprake van een paranoïd psychotisch beeld waarbij de heer tolk in eerste instantie niet vertrouw[t] en er ook door verpleegkundigen een achterdochtig beeld wordt gezien. (…) Het voornemen over te gaan op depot bij blijven weigeren orale medicatie eveneens benoem[d]. Hij blijft weigeren en benoemen dat hij gezond is. Uitleg gegeven over gedwongen kader en rol van PVP. (…) 09-03-2022 Weigeren orale antipsychoticum 10-03-2022 Weigeren orale antipsychoticum 11-03-2022 Gesprek met patiënt door [de psychiater van de afdeling] . Patiënt blijft medicatie weigeren en [de psychiater van de afdeling] bespreekt opnieuw voorgenomen beslissing tot dwangmedicatie. Afweging hierbij is dat er aanhoudende psychotische klachten zijn en patiënt vanaf opname medicatie oraal heeft geweigerd. Er is geen ziektebesef en hij wordt wilsonbekwaam geacht terzake medicatie inname. Er wordt opnieuw een 8.9 brief geschreven omtrent gedwongen medicatie en overhandigd aan patiënt. Deze brief is door verpleegkundige en telefonische tolk doorgenomen en uitgelegd. (…) 12 en 13-03-2022 Weigeren orale antipsychoticum. Geen psychotische symptomen waargenomen zoals achterdocht. (…)” Onder het kopje ‘Verweer’ staat onder meer: “De verplichte zorg zou (…) ook moeten bestaan uit gedwongen i.m. medicatie ter behandeling van de psychische stoornis. De verplichte zorg is mijns inziens subsidiair, aangezien vrijwillige inname van medicatie niet tot stand is gekomen en er bij patiënt geen ziektebesef of inzicht aanwezig is.” 1.4 Bij beslissing van 4 april 2022, verzonden op 5 april 2022, heeft de klachtencommissie de klacht van betrokkene over de aanzegging tot dwangmedicatie ongegrond verklaard. De klachtencommissie heeft het volgende overwogen (onderstreping toegevoegd): “(…) De klacht, die door de klachtencommissie in behandeling is genomen, betreft de aanzegging tot toediening van medicatie onder dwang. Dan geldt het toetsingskader van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). Dit betekent dat de toepassing van de verplichte zorg een wettelijke basis moet hebben (artikel 2:1. juncto 3:1 Wvggz), de beslissing op schrift gesteld en uitgereikt aan klager moet zijn (artikel 8:9 Wvggz). Daarnaast moet er voldaan zijn aan de vereisten van het uiterste middel (ultimum remedium): proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid (artikel 3:3 Wvggz). Er is voldaan aan de vereisten van artikel 8:9 Wvggz. Uit de stukken blijkt dat [de psychiater van de afdeling] waar klager verblijft, zich op 11 maart 2022 op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van klager en het voornemen om gedwongen medicatie te gaan toedienen aan klager medegedeeld in bijzijn van een tolk. Klager heeft twee brieven d.d. 7 maart en d.d. 11 maart 2022 ontvangen, waarmee hem ook schriftelijk is kenbaar gemaakt dat verplichte zorg verleend zal gaan worden. (…) Klager verblijft sinds 7 maart 2022 op de HIC te [verblijfplaats]. (…) Klager heeft vanaf het begin van de opname tot op de dag van de hoorzitting geweigerd de voorgeschreven medicatie Paliperidon in te nemen. De commissie stelt op basis van de voorliggende informatie vast dat er vooralsnog geen mogelijkheden zijn tot behandeling van klager op basis van vrijwilligheid. En dan kan als uiterste middel verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging worden verleend. Er zijn ook geen minder bezwarende of minder ingrijpende alternatieven voorhanden, op basis waarvan klager behandeling kan worden geboden. In het verleden zijn alternatieven geboden. Het enige alternatief nu is klager met ontslag te sturen zonder medicatie. Gelet op de huidige situatie van klager zou dat niet wenselijk zijn. De familie van klager ondersteunt de aanvraag en beschikking van de zorgmachtiging. Het middel Paliperidon en depot Xeplion is door beklaagde zorgvuldig gewogen en gekozen. Beklaagde heeft aannemelijk onderbouwd dat dit antipsychoticum doelmatig en proportioneel is voor de behandeling van klager. Met medicatie kan het risico op het oproepen van agressie door anderen worden vermeden. Aangezien klager geen ziektebesef en ziekte-inzicht heeft, want hij stelt dat hij gezond is, kan alleen met antipsychotica worden bereikt, dat klager op termijn zijn autonomie en daarmee zijn maatschappelijk leven kan herwinnen.

3. (…).” 2.9 Centraal in deze zaak staat art. 8:9 lid 4 Wvggz, dat grotendeels identiek is aan art. 2:1 lid 6: “Indien verplichte zorg anders dan strekkende tot opname in een accommodatie, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of zorgmachtiging wordt toegepast, legt de zorgverantwoordelijke, onverminderd het bepaalde in artikel 1:5, na overleg met de vertegenwoordiger, schriftelijk vast in het dossier, bedoeld in artikel 8:4, met vermelding van de datum en het tijdstip, of: a. betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, en b. er een acuut levensgevaar dreigt voor betrokkene dan wel er een aanzienlijk risico is voor een ander op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.” 2.10 In de zaak die leidde tot de uitspraak van 18 december 2020, had de zorgverantwoordelijke een besluit genomen om over te gaan tot het toedienen van medicatie ondanks het verzet van de betrokken patiënt. Bij de klachtencommissie en de rechtbank betoogde de betrokkene dat de zorgverantwoordelijke bij het nemen van dit besluit de algemene uitgangspunten van art. 2:1 Wvggz had miskend. De rechtbank oordeelde dat daarover in de procedure als bedoeld in art. 10:7 Wvggz niet kan worden geklaagd. De Hoge Raad overwoog als volgt: “4.1.3 Art. 2:1 Wvggz maakt deel uit van hoofdstuk 2 van de wet. Dat hoofdstuk bevat algemene uitgangspunten, die bij de uitvoering van de wet steeds in acht moeten worden genomen. Dat volgt niet alleen uit de gelaagde structuur van de wet, maar ook uit de bewoordingen van diverse bepalingen. De betrokken uitgangspunten dienen dus tevens in acht te worden genomen bij een beslissing van de zorgverantwoordelijke op de voet van art. 8:9 lid 1 Wvggz, ter uitvoering van een crisismaatregel, een machtiging tot voortzetting daarvan of een zorgmachtiging, tot verlening van een vorm van verplichte zorg waarvoor die maatregel of machtiging (mede) is genomen, respectievelijk verleend. Bij een klacht over een beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz kan derhalve ook worden aangevoerd dat bij het nemen van die beslissing de uitgangspunten van hoofdstuk 2 niet in acht zijn genomen. Anders dan de rechtbank heeft overwogen, doet daaraan niet af dat hoofdstuk 2 van de wet niet wordt genoemd bij de klachtgronden van art. 10:3 Wvggz, noch dat in art. 8:9 Wvggz geen specifieke bepalingen uit dat hoofdstuk zijn vermeld. 4.1.4 In het licht van hetgeen hiervoor (…) is overwogen, is eveneens onjuist het oordeel van de rechtbank dat art. 8:9 lid 4 Wvggz uitsluitend een registratieplicht behelst. Mede gelet op het bepaalde in art. 2:1 lid 6 Wvggz, zal de zorgverantwoordelijke bij elke beslissing op de voet van art. 8:9 Wvggz die niet strekt tot opname in een accommodatie, moeten onderzoeken of de betrokkene, beoordeeld naar diens gezondheidstoestand op dat moment (zie art. 8:9 lid 1, aanhef en onder a, Wvgzz), in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de beoogde verplichte zorg, en, indien dit het geval is en de betrokkene zich verzet, of er een acuut levensgevaar dreigt voor de betrokkene, dan wel er een aanzienlijk risico voor anderen is, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is, een en ander zoals omschreven in de (in dat opzicht gelijkluidende) art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz en 8:9 lid 4, onder b, Wvggz.” 2.11 De Hoge Raad overwoog vervolgens onder het kopje “Verplichte zorg indien de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is”: “4.1.6 Opmerking verdient nog het volgende. In het dagrapport van 1 mei 2020 is vermeld dat betrokkene “wilsbekwaam” is in zijn wens geen depot te willen krijgen (...). Bij het bepaalde in de art. 2:1 lid 6, onder a, Wvggz en 8:9 lid 4, aanhef en onder a, Wvggz gaat het om het vermogen van een persoon om ter zake van specifieke afwegingen op het terrein van de zorg te komen tot een redelijke waardering van zijn belangen. In deze context gaat het niet om de vaardigheid om de wil te uiten – die is in veel gevallen ook bij een ernstig psychiatrisch toestandsbeeld nog intact – maar om het oordeels- en besluitvormingsvermogen van de persoon in kwestie. Na terugwijzing moet nog worden beoordeeld in welke zin de psychiater het begrip wilsbekwaamheid heeft gebruikt. Als daarmee is bedoeld dat betrokkene op dat moment in staat was tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, was slechts plaats voor verplichte toediening van depotmedicatie indien er een acuut levensgevaar dreigde voor betrokkene, dan wel een aanzienlijk risico bestond voor anderen, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar was.” 2.12 De Hoge Raad overwoog tot slot onder het kopje “Toetsing aan de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid”: “4.2.2 Zoals hiervoor in 4.1.3 is overwogen, dienen de algemene uitgangspunten van hoofdstuk 2 van de Wvggz ook in acht te worden genomen bij het nemen van een beslissing op de voet van art. 8:9 lid 1 Wvggz. Wat betreft art. 2:1 lid 3 Wvggz volgt dit ook uit de tekst daarvan. Die houdt immers in dat bij de voorbereiding, de afgifte, de tenuitvoerlegging, de uitvoering, de wijziging en de beëindiging van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of zorgmachtiging, van de verplichte zorg de proportionaliteit en subsidiariteit, waaronder begrepen de verplichte zorg in ambulante omstandigheden, alsmede de doelmatigheid en veiligheid worden beoordeeld. Het oordeel van de rechtbank dat niet geklaagd kan worden over het niet in acht nemen van de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid bij de beslissing tot toediening van depotmedicatie, respectievelijk dat die beslissing niet in strijd is met genoemde beginselen, omdat in de beschikking tot verlening van de zorgmachtiging is geoordeeld dat verzoeker verplichte zorg nodig heeft in de vorm van medicatie, waarbij deze beginselen ook in acht zijn genomen, is dus onjuist. (…)” 2.13 In een beschikking van de Hoge Raad van 4 februari 2022 was aan de orde de vraag of art. 2:1 lid 6 Wvggz van toepassing is in de fase van de afgifte van een zorgmachtiging en op welke wijze de rechter dient te beoordelen of sprake is van een wilsbekwaam verzet. De Hoge Raad oordeelde dat art. 2:1 lid 6 Wvggz ook van toepassing is in de fase van de afgifte van een zorgmachtiging (rov. 3.1.4) en overwoog vervolgens: “3.1.5 (…) indien de betrokkene tijdens de procedure tot het verlenen van een zorgmachtiging een voldoende toegelicht bezwaar maakt tegen de voorgestelde verplichte zorg en de situaties als bedoeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz zich niet voordoen, [dient] de rechter (…) te beoordelen of de betrokkene wilsbekwaam is. Hiertoe dient, indien daarover in de medische verklaring niet is gerapporteerd, een verklaring te worden gevraagd van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog waaruit blijkt of de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is. Zo nodig dient de procedure daartoe te worden aangehouden. In het geval dat uit de medische verklaring of uit de hiervoor bedoelde verklaring van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog blijkt dat de betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, dient diens bezwaar tegen de verplichte zorg te worden gehonoreerd. 3.1.6 In dit geval heeft betrokkene bezwaar gemaakt tegen het toedienen van medicatie en dit bezwaar voldoende toegelicht (…). De rechtbank had daarom moeten vaststellen of zich situaties voordeden als bedoeld in art.

2.30 Nu geen van beide middelonderdelen tot cassatie kan leiden, luidt de slotsom dat het cassatieberoep dient te worden verworpen.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep. De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden A-G Zie de uitspraak van de klachtencommissie van 4 april 2022, blz. 4 onder ‘Conclusie’. Kopieën uit het patiëntdossier zijn in de procedure bij de rechtbank niet overgelegd. Als prod. 1 bij het verweerschrift in cassatie zijn echter enkele passages uit het patiëntdossier weergegeven. Omdat passages uit het patiëntendossier geparafraseerd worden weergegeven in het verweerschrift in de procedure bij de klachtencommissie, en dat verweerschrift wél behoort tot de processtukken, voel ik mij vrij om daaruit te citeren. De zorgverantwoordelijke had op 7 maart 2022 op de voet art. 8:9 Wvggz een beslissing genomen inhoudende het opnemen van betrokkene in een accommodatie. ECLI:NL:HR:2020:2096, NJ 2021/97, m.nt. J. Legemaate, JGz 2021/8, m.nt. T.P. Widdershoven. De Hoge Raad verwijst hier in een voetnoot naar Kamerstukken II 2015/16, 32 399, nr. 25, blz. 181. De Hoge Raad verwijst hier naar Kamerstukken I 2017/18, 32 399, nr. D, blz. 38-39. De Hoge Raad verwijst hier naar Kamerstukken II 2009/10, 32 399, nr. 3, blz. 48. De Hoge Raad verwijst hier in een voetnoot naar Kamerstukken II 2015/16, 32 399, nr. 25, blz. 153. De Hoge Raad verwijst hier met betrekking tot het toenmalige art. 8:7 Wvggz (thans art. 8:9 Wvggz) naar Kamerstukken II 2009/20 32 399, nr. 3, blz. 89. ECLI:NL:HR:2022:123, NJ 2022/237, m.nt. J. Legemaate, JGz 2022/10, m.nt. F. Westenberg. De noot van Westenberg laat de verschillende kanten en dimensies zijn van de problematiek rond het wilsbekwaam verzet. Kamerstukken II 2015/16, 32 399, nr. 25, blz. 153 (Tweede Nota van Wijziging). In de memorie van toelichting wordt er reeds op gewezen dat het voor een hulpverlener niet eenvoudig is om wils(on)bekwaamheid vast te stellen: “Het betreft geen statisch toestandsbeeld; onder invloed van een fluctuerend ziektebeeld zal ook de mate van oordeels(on)bekwaamheid kunnen wisselen.” Zie Kamerstukken II 2009/10, 32 399, nr. 3, blz. 48, onder 8. ECLI:NL:PHR:2021:1139. SDU Commentaar Gedwongen Zorg, art. 1:5 Wvggz, aant. 2 (E. Plomp). Zie ook J. Legemaate in zijn noot bij HR 4 februari 2022, NJ 2022/237, onder 5. Hij wijst op het fluctuerende karakter van de wils(on)bekwaamheid van psychiatrische patiënten: “Wilsbekwaamheid is een contextueel begrip. Het gaat om de bekwaamheid ter zake van een bepaalde beslissing op een bepaald moment.” Zie blz. 7, tweede alinea, van het verzoekschrift tot cassatie (“Daarenboven …”). Het onderdeel verwijst naar HR 18 december 2020, ECLI:NL:HR:2020:2096, rov. 4.1.3 en 4.2.2.

En ten slotte wordt het middel toegediend op een afdeling waar 24/7 toezicht en begeleiding aanwezig is. De commissie is, alles overziende, van oordeel dat tevens is voldaan aan de vereisten van proportionaliteit, subsidiariteit, veiligheid en doelmatigheid. Beklaagde heeft terecht en op juiste gronden besloten klager een aanzegging tot dwangbehandeling met anti psychotische medicatie af te geven. De wijze waarop dit is gebeurd, acht de commissie zorgvuldig.” 1.5 Op 14 april 2022 heeft betrokkene bij de rechtbank Overijssel, locatie Zwolle (hierna: de rechtbank) een verzoekschrift ingediend als bedoeld in art. 10:7 lid 1 Wvggz, ter verkrijging van een beslissing over de klacht. Betrokkene heeft de rechtbank verzocht de beslissing waartegen de klacht is gericht, “namelijk toediening van medicatie”, te schorsen op grond van art. 10:9 Wvggz. Hij heeft verzocht zijn klacht gegrond te verklaren, onder toekenning van een schadevergoeding, althans tegemoetkoming, voor zover dwangmedicatie is toegediend. 1.6 Bij beschikking van 9 mei 2022 heeft de rechtbank deze klacht ongegrond verklaard en daartoe het volgende overwogen (onderstreping en cursivering toegevoegd): “4.3 Op grond van artikel 2:1 lid 6 Wvggz dient de zorgverantwoordelijke de wens van betrokkene om geen medicatie te gebruiken te honoreren, tenzij sprake is van een situatie zoals genoemd in sub a of sub b van dit artikellid. Artikel 2:1 Wvggz maakt deel uit van hoofdstuk 2 van de wet. Dat hoofdstuk bevat algemene uitgangspunten, die bij de uitvoering van de wet steeds in acht moeten worden genomen. 4.4 Gebleken is dat verzoeker wilsbekwaam is in zijn weigering om medicatie te gebruiken. Hij is naar het oordeel van de rechtbank echter wilsonbekwaam om de belangen in zijn leven redelijk te kunnen waarderen. Daarom is (dwang)medicatie gerechtvaardigd. Zie ook rechtbank Midden-Nederland d.d. 1/7/2020, vindplaats: ECLI:NL:RBMNE:2020:2651. Zie voorts Hoge Raad (vindplaatsen ECLI:NL:HR:2022:300 en ECLI:NL:HR:2020:2096). 4.5 In rechtsoverweging 4.1.6 van laatstgenoemde uitspraak oordeelt de Hoge Raad als volgt. 4.6 Bij een redelijke waardering van de eigen belangen van betrokkene in het licht van artikel 2:1 lid 6 onder a en artikel 8:9 lid 4 aanhef en onder a Wvggz gaat het niet om de vaardigheid om de wil te uiten - die is in veel gevallen ook bij een ernstig psychiatrisch toestandsbeeld nog intact - maar om het oordeels- en besluitvormingsvermogen van de persoon in kwestie. Anders gezegd: iemand kan uitdrukkelijk (wilsbekwaam) nee zeggen tegen medicatie, maar zijn belangen niet redelijkerwijs dienen (wilsonbekwaam). Alleen als je dat laatste wél kunt (lees: in zoverre ook wilsbekwaam bent, kortom ziektebesef en -inzicht hebt) is dwangmedicatie toegestaan ingeval van acuut levensgevaar, een aanzienlijk risico voor derden dan wel als de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is. 4.7 In het onderhavige geval kan betrokkene zijn belangen niet redelijkerwijs dienen en is hij in zoverre niet wilsbekwaam, wat dwangmedicatie rechtvaardigt. 4.8 Verzoeker krijgt medicatie toegediend ter behandeling van de schizofrenie. Zonder medicatie kan verzoeker niet functioneren in de samenleving. Zo heeft hij in het verleden lange perioden rondgezworven, waarna hij steeds sterk vermagerd terugkeerde naar de daklozenopvang. In het geval van verzoeker is medicatie essentieel voor zijn bestaan en zelfredzaamheid. Dit omdat hij anders niet bij machte is zijn leven op de rails te krijgen. De kans is dan ook zeer reëel dat, wanneer verzoeker medicatie blijft weigeren, hij gedurende een zeer lange periode in een instelling zal moeten verblijven, terwijl het doel van de wet is dat een opname zo kort mogelijk wordt gehouden en niet langer duurt dan noodzakelijk. 4.9 Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de klacht van verzoeker ongegrond verklaard moet worden. Dit betekent ook dat er geen reden is tot schorsing.” 1.7 Namens betrokkene is op 9 augustus 2022 − tijdig − beroep in cassatie ingesteld. Ik vraag mij af of de psychiater, die niet de zorgverantwoordelijke van betrokkene is, terecht als verweerder is aangemerkt. Voor de beoordeling van het cassatieberoep maakt dit echter niet uit. De zorgaanbieder heeft op 15 september 2022 een verweerschrift (met twee producties) ingediend. Daarin wordt geconcludeerd tot verwerping van het beroep. 2Bespreking van het cassatiemiddel 2.1 Het middel bevat twee onderdelen. Onderdeel 1 - wilsbekwaamheid van betrokkene Samenvatting van de klachten 2.2 Onderdeel 1 is gericht tegen rov. 4.4 (en de daarmee samenhangende rechtsoverwegingen 4.5 – 4.8). De rechtbank overweegt daar dat gebleken is dat betrokkene wilsbekwaam is in zijn weigering om medicatie te gebruiken, dat hij echter wilsonbekwaam is om de belangen in zijn leven redelijk te kunnen waarderen, en dat daarom (dwang)medicatie gerechtvaardigd is. Het onderdeel klaagt dat dit oordeel blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting en dat de beslissing onvoldoende dan wel onbegrijpelijk is gemotiveerd. 2.3 Als uitgangspunt hanteert het middel dat betrokkene op het moment dat de zorgverantwoordelijke haar beslissing tot het gaan verlenen van verplichte zorg in de vorm van toedienen van medicatie heeft genomen, wilsbekwaam was (verzoekschrift tot cassatie, blz. 7 bovenaan). 2.4 Het onderdeel neemt vervolgens tot uitgangspunt dat een zorgverantwoordelijke bij het nemen van een beslissing tot het gaan verlenen van verplichte zorg wilsbekwaam verzet moet respecteren (verzoekschrift tot cassatie, onder 12). Nu betrokkene wilsbekwaam was ten tijde van de beslissing van 11 maart 2022 tot het gaan verlenen van zorg in de vorm van toedienen van medicatie, en er geen acuut levensgevaar voor hem bestond en evenmin gevaar voor anderen, kon dwangmedicatie volgens de klacht niet worden toegepast op de grond dat betrokkene zonder medicatie niet kan functioneren in de samenleving. Geklaagd wordt dat onjuist dan wel onbegrijpelijk is het (veronderstelde) oordeel van de rechtbank “dat dwangmedicatie moet worden toegepast”. Het onderdeel stelt onder andere dat HR 18 december 2020, waarnaar de rechtbank verwijst, geen steun biedt voor het oordeel dat, nu betrokkene zijn belangen redelijkerwijs niet kan dienen en in zoverre niet wilsbekwaam moet worden geacht, dwangmedicatie is gerechtvaardigd. 2.5 Het onderdeel komt tot slot met motiveringsklachten op tegen het oordeel dat betrokkene zijn belangen redelijkerwijs niet kan dienen (rov. 4.7) en dat hij zonder medicatie niet kan functioneren in de samenleving (rov. 4.8). Inleidende opmerkingen 2.6 Ik bespreek eerst de bepalingen uit de Wvggz die betrekking hebben op de wilsbekwaamheid. 2.7 In art. 1:3, leden 3 en 4, Wvggz is het volgende bepaald (onderstrepingen hier en verderop steeds toegevoegd): “3. Als vertegenwoordiger ter zake van de uitoefening van de rechten en plichten op grond van deze wet van een meerderjarige betrokkene treedt op: a. de door betrokkene als zodanig gemachtigde, of b. indien betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de uitoefening van deze rechten en plichten in staat is: - de curator of mentor, of indien deze ontbreekt, - de gemachtigde, bedoeld onder a, (…), - (…) 4.

2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz en, indien dat niet het geval was, moeten beoordelen of sprake was van wilsbekwaam verzet. (…)” 2.14 De Hoge Raad verwijst in de twee aangehaalde beschikkingen naar de wetsgeschiedenis van art. 2:1 lid 6 Wvggz. Ik citeer uit de Tweede Nota van Wijziging: “Met het nieuwe zesde lid wordt uitvoering gegeven aan de aanbeveling uit de thematische wetsevaluatie «Gedwongen zorg» om de tekst van dit wetsvoorstel zodanig te wijzigen dat daarin wordt vastgelegd dat wilsbekwaam verzet moet worden gerespecteerd indien de psychische stoornis van de patiënt alleen een aanmerkelijke kans op schade voor de betrokkene zelf veroorzaakt (aanbeveling 10). Hiermee wordt – conform internationale verplichtingen – tot uitdrukking gebracht dat er evenveel waarde gehecht wordt aan de eigen mening en instemming van een wilsbekwaam persoon met een psychische stoornis dan aan die van een wilsbekwaam persoon zonder psychische stoornis. De grens wordt gelegd bij acuut levensgevaar voor de betrokkene zelf: in overeenstemming met het suïcidepreventiebeleid wordt in dat geval het wilsbekwaam verzet niet zonder meer gerespecteerd. Datzelfde geldt indien het ernstig nadeel niet betrokkene zelf betreft, maar een ander. De honorering van wilsbekwaam verzet geldt voor zowel de voorbereiding, de afgifte, de uitvoering als de beëindiging van de crisismaatregel of de zorgmachtiging, dus gedurende de gehele procedure. Ook geldt de honorering van wilsbekwaam verzet voor alle vormen van verplichte zorg. Met deze aanpassing wordt eveneens rekening gehouden met het niet-statische en situatiespecifieke karakter van wilsbekwaamheid. Per toepassing van verplichte zorg dient daarom te worden bezien of betrokkene wilsonbekwaam is, dan wel in geval van geconstateerde wilsbekwaamheid, of het honoreren van het verzet leidt tot acuut levensgevaar voor betrokkene, dan wel dat leidt tot een aanzienlijk risico voor een ander op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële of financiële schade, dan wel om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, ernstige verwaarlozing of ernstig maatschappelijk teloor te gaan. Overigens is het niet zo dat indien wordt geoordeeld dat betrokkene wilsonbekwaam is, op dat moment niet aan zijn voorkeuren tegemoet gekomen kan worden. Per individueel geval zal dat moeten worden bekeken. Zie verder ook het nieuw voorgestelde vierde lid van artikel 8:9.” 2.15 A-G Snijders merkt in zijn conclusie voor de beschikking van 4 februari 2022 op: “3.27 Het begrip ‘wilsonbekwaam’ heeft blijkens de wettelijke omschrijving in art. 2:1 lid 6 Wvggz, luidende ‘niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is’, en de (…) parlementaire toelichting daarop, betrekking op, zeer kort gezegd, ‘kennen en kunnen’: betrokkene zal voldoende moeten begrijpen wat er in zijn geval aan de hand is (zijn toestand kennen) én voldoende in staat moeten zijn om daarover tot behoorlijke (‘redelijke’) afwegingen te komen (kunnen). Het tweede is natuurlijk niet goed mogelijk zonder het eerste; daarom is beide nodig. Een psychische stoornis staat niet zonder meer aan dit ‘kennen en kunnen’ in de weg. Betrokkene kan zijn stoornis immers ‘kennen’ en in staat zijn tot behoorlijke afwegingen over de aanpak of behandeling daarvan. Het zelfbeschikkingsrecht dat ieder mens toekomt en dat art. 2:1 lid 6 Wvggz beoogt te beschermen, dient dan te worden gerespecteerd, mits geen schade dreigt voor anderen of acuut levensgevaar voor betrokkene zelf. Dat is de gedachte die aan die bepaling ten grondslag ligt, zoals blijkt uit hetgeen hiervoor is aangehaald uit de totstandkomingsgeschiedenis ervan. De stoornis kan echter ook het ‘kennen’ of ‘kunnen’ aantasten. Dan is betrokkene wilsonbekwaam.” 2.16 Plomp schrijft over het situatiespecifieke karakter van wilsonbekwaamheid het volgende: “Wilsonbekwaamheid is tijd- en beslissinggebonden. Het gaat om de actuele vermogens van betrokkene om de relevante informatie te verwerken die voor het nemen van een beslissing van belang is en om de gevolgen van die beslissing te overzien. Het gaat dus om de vaststelling of zijn geestelijke vermogens voldoende zijn in relatie tot het nemen van een bepaalde beslissing, niet om de keuze die betrokkene uiteindelijk maakt. Daarbij wordt ook meegenomen of de redenen die betrokkene aanvoert voor zijn beslissing in overeenstemming zijn met zijn persoonlijke waarden en normen. Betrokkene kan dus ten aanzien van de ene beslissing wilsbekwaam en ten aanzien van de andere beslissing wilsonbekwaam worden geacht. De zorgverantwoordelijke dient de vaststelling van wilsonbekwaamheid daarom schriftelijk vast te leggen en daarbij aan te geven voor welke beslissingen betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat wordt geacht. (…) Tegen de beslissing inzake wilsonbekwaamheid kan een klacht worden ingediend op grond van art. 10:3 Wvggz.” Bespreking van de klachten 2.17 Het onderdeel neemt tot uitgangspunt dat betrokkene op het moment dat hij weigerde de voorgeschreven antipsychotica-medicatie in te nemen, wilsbekwaam was (verzoekschrift tot cassatie, onder 7). Naar ik begrijp steunt dit uitgangspunt op hetgeen de rechtbank in rov. 4.4 overweegt, namelijk dat is gebleken dat verzoeker wilsbekwaam is in zijn weigering om medicatie te gebruiken, maar wilsonbekwaam is om de belangen in zijn leven te kunnen waarderen (zie hiervoor, 1.6). Deze overweging berust kennelijk op de volgende uitlating van de psychiater ter zitting (blz. 2 van het proces-verbaal): “Mijn collega, [de psychiater van de afdeling] , acht dat betrokkene wilsbekwaam is om medicatie te weigeren. Daar ben ik het mee eens. Betrokkene heeft geen ziekte-inzicht en kan in zoverre niet bekwaam zijn. Hij ziet niet in dat medicatie nodig is”. 2.18 Op zichzelf is het mogelijk dat een patiënt ten aanzien van de ene beslissing wilsbekwaam en ten aanzien van de andere beslissing wilsonbekwaam kan worden geacht (zie ook het citaat van Plomp in 2.16). Toch lijkt de weergegeven uitlating van de psychiater (aannemende dat hij dit inderdaad zo verklaard heeft) innerlijk tegenstrijdig. Deze uitlating van de psychiater kan echter ook zo worden begrepen dat [de psychiater van de afdeling] volgens hem niet heeft bedoeld te zeggen dat betrokkene op het gebied van medicatie-inname inzicht heeft in zijn eigen ziekte(beeld) en ter zake afgewogen beslissingen kan nemen. Het slot van de geciteerde uitlating luidt immers dat betrokkene “in zoverre niet bekwaam kan zijn”, want hij “ziet niet in dat medicatie nodig is”. Dat betrokkene dat ziekte-inzicht volgens de behandelaars niet heeft, blijkt ook uit de (door mij) onderstreepte passages in het verweerschrift in de klachtenprocedure (zie hiervoor, 1.2 en 1.3). Bovendien heeft de psychiater ter zitting vervolgens verklaard (blz. 2, van het proces-verbaal): “Op 11 maart 2022 was er een gesprek met de psycholoog. In dat verslag staat dat er geen ziektebesef is en dat betrokkene wilsonbekwaam is. Dit staat inderdaad niet in het klachtendossier.” 2.19 Een en ander wordt bevestigd door de bij het verweerschrift in cassatie overgelegde productie 2, waarin originele passages uit het patiëntdossier worden weergegeven. Daaruit volgt dat betrokkene ter zake van de inname van medicatie ook nadien door de zorgverantwoordelijke niet wilsbekwaam werd geacht. De rechtbank heeft de uitlatingen van de psychiater ter zitting ook zo opgevat dat “geen sprake is van wilsbekwaam verzet tegen het toedienen van medicatie” (zie rov. 3.6, eerste zin). 2.20 Uit hetgeen voorafgaat volgt dat het door het middel gehanteerde feitelijk uitgangspunt dat betrokkene ter zake van de medicatieverlening wilsbekwaam was, onjuist is.

Daarmee ontvalt de feitelijke grondslag aan de klacht tegen het oordeel van de rechtbank dat betrokkene ter zake daarvan wilsonbekwaam is. 2.21 Dit oordeel is niet onjuist. In de beschikking van 18 december 2020 heeft de Hoge Raad, onder verwijzing naar de wetsgeschiedenis, geoordeeld dat het bij het bepaalde in art. 2:1 lid 6, onder a, Wvggz en art. 8:9 lid 4, aanhef en onder a, Wvggz gaat “om het vermogen van een persoon om ter zake van specifieke afwegingen op het terrein van de zorg te komen tot een redelijke waardering van zijn belangen”. In deze context, zo verduidelijkte de Hoge Raad, “gaat het niet om de vaardigheid om de wil te uiten – die is in veel gevallen ook bij een ernstig psychiatrisch toestandsbeeld nog intact – maar om het oordeels- en besluitvormingsvermogen van de persoon in kwestie”. Met het oordeel in de rov. 4.4 en 4.7 dat betrokkene wilsonbekwaam is om de belangen in zijn leven redelijk te kunnen waarderen en dat daarom (dwang)medicatie gerechtvaardigd is, heeft de rechtbank klaarblijkelijk deze door de Hoge Raad geformuleerde maatstaf toegepast. Dit oordeel geeft daarom geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting. 2.22 Ten overvloede voeg ik daar nog het volgende aan toe. De rechtbank heeft in rov. 2.2 van de beschikking van 7 maart 2022 (verlening zorgmachtiging) geoordeeld dat de psychische stoornissen waaraan betrokkene lijdt (schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen) leiden tot ernstig nadeel dat onder meer gelegen is in “de situatie dat de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is”, als bedoeld in art. 8:9, lid 4, onder b, slotzin. Dit betekent dat ook indien ervan wordt uitgegaan dat er ten aanzien van het toepassen van gedwongen medicatie wél sprake is van wilsbekwaam verzet van betrokkene, daaruit niet volgt dat zijn wens zonder meer diende te worden gehonoreerd, nu de uitzondering vermeld in de slotzin van art. 2:1 lid, onder b, Wvggz zich klaarblijkelijk voordeed. In zoverre heeft betrokkene dus geen belang bij zijn klacht tegen het oordeel van de rechtbank dat betrokkene ter zake van de toediening van medicatie wilsonbekwaam is. 2.23 Anders dan het middel onder 12 van het verzoekschrift tot cassatie aanvoert, acht ik dit oordeel ook niet onbegrijpelijk, gelet op de hiervoor weergegeven verklaringen van de zorgverantwoordelijke en de andere twee psychiaters die betrokkene hebben onderzocht. 2.24 Tot slot richt het middel een motiveringsklacht tegen het oordeel dat betrokkene zijn belangen redelijkerwijs niet kan dienen (rov. 4.7) en het oordeel dat hij zonder medicatie niet kan functioneren in de samenleving (rov. 4.8). Deze oordelen berusten op een waardering van de processtukken die aan de rechtbank als feitenrechter is voorbehouden. De oordelen zijn niet onbegrijpelijk in het licht van de beslissing van de zorgverantwoordelijke van 11 maart 2022 op grond van art. 8:9 Wvggz. Ook deze motiveringsklacht faalt. 2.25 Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klachten van onderdeel 1 falen. Onderdeel 2 - beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid 2.26 Onderdeel 2 klaagt dat de rechtbank bij haar oordeel dat dwangmedicatie in dit geval is gerechtvaardigd op de grond dat betrokkene niet redelijkerwijs zijn belangen kan dienen en hij in zoverre niet wilsbekwaam is (rov. 4.7), de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid niet in acht heeft genomen. Het onderdeel stelt dat in geval van uitvoering van verplichte zorg krachtens de zorgmachtiging de proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid moeten worden beoordeeld, en dat daarvan in de bestreden beschikking niet blijkt. Het onderdeel klaagt dat het oordeel van de rechtbank in de rechtsoverwegingen 4.6-4.8 eveneens in strijd is met deze algemene uitgangspunten. Volgens het onderdeel is de beschikking van de rechtbank bovendien onvoldoende gemotiveerd, aangezien niet duidelijk wordt gemaakt waarom de rechtbank van oordeel is dat betrokkene wilsonbekwaam is “om de belangen van zijn leven te kunnen waarderen”. 2.27 Ik stel voorop dat de onderhavige procedure een klachtprocedure betreft, waarin wordt opgekomen tegen de beslissing van de zorgverantwoordelijke tot het gaan verlenen van verplichte zorg in de vorm van toedienen van medicatie. De Hoge Raad heeft in de uitspraak van 18 december 2020 waarnaar het onderdeel verwijst, geoordeeld dat de algemene uitgangspunten van hoofdstuk 2 Wvggz ook in acht moeten worden genomen indien een zorgverantwoordelijke een beslissing neemt op grond van art. 8:9 lid 1 Wvggz. In haar beslissing van 11 maart 2022 heeft de zorgverantwoordelijke dat ook gedaan. Zij heeft expliciet vermeld (i) dat er geen mogelijkheden zijn voor zorg op basis van vrijwilligheid, (ii) dat er geen minder bezwarende (ingrijpende) alternatieven zijn die het beoogde effect gaan hebben, (iii) dat het verlenen van verplichte zorg evenredig is, gelet op het beoogde doel, en (iv) dat het redelijkerwijs is te verwachten dat de verplichte zorg effectief gaat zijn. Aldus heeft de zorgverantwoordelijke bij het nemen van haar beslissing op grond van art. 8:9 Wvggz onderzocht of is voldaan aan de algemene uitgangspunten van hoofdstuk 2 Wvggz (zie hiervoor, 1.2). Het is waar dat niet per uitgangspunt concreet is gemotiveerd waarom daar aan voldaan is. Het lijkt me echter te veel gevraagd om een zo strenge eis te stellen aan de motivering van de schriftelijke beslissing tot aanzegging van verplichte zorg indien de medische onderzoeken van de betrokken patiënt volgens de behandelend artsen uitwijzen dat deze geacht moet worden wilsonbekwaam te zijn. 2.28 Als een patiënt het met de beoordeling van de zorgverantwoordelijke omtrent de algemene uitgangspunten van hoofdstuk 2 Wvggz niet eens is, kan hij of zij daarover in een klachtprocedure gericht klagen, althans in elk geval in de procedure bij de rechtbank waar sprake is van verplichte procesvertegenwoordiging. Dat is in deze zaak niet gebeurd. De klachtencommissie heeft in haar uitspraak van 4 april 2022 zelfstandig geoordeeld (i) dat er vooralsnog geen mogelijkheden zijn tot behandeling van betrokkene op basis van vrijwilligheid, (ii) dat dan als uiterste middel verplichte zorg op grond van de zorgmachtiging kan worden verleend, en (iii) dat er ook geen minder bezwarende of minder ingrijpende alternatieven voorhanden zijn op basis waarvan betrokkene behandeling kan worden geboden. De klachtencommissie heeft vervolgens geoordeeld dat is voldaan aan de vereisten van proportionaliteit, subsidiariteit, veiligheid en doelmatigheid (zie hiervoor, 1.4). 2.29 Zo de Hoge Raad van oordeel is dat de rechter zelfstandig dient te toetsen of bij een beslissing op grond van art. 8:9 Wvggz de uitgangspunten van hoofdstuk 2 Wvggz in acht zijn genomen, dan meen ik dat de rechtbank dit in de onderhavige zaak genoegzaam heeft gedaan. In hetgeen de rechtbank overweegt in rov. 4.8 ligt besloten het oordeel dat de zorgverantwoordelijke bij het nemen op 11 maart 2022 van haar beslissing de genoemde beginselen in acht heeft genomen. De rechtbank overweegt daar namelijk (i) dat betrokkene zonder medicatie niet kan functioneren in de samenleving, (ii) dat in zijn geval medicatie essentieel is voor zijn bestaan en zelfredzaamheid, omdat hij anders niet bij machte is zijn leven op de rails te krijgen, en (iii) dat de kans dan ook zeer reëel is dat, wanneer betrokkene medicatie blijft weigeren, hij gedurende een zeer lange periode in een instelling zal moeten verblijven, terwijl het doel van de wet is dat een opname zo kort mogelijk wordt gehouden en niet langer duurt dan noodzakelijk. Aldus mist de klacht feitelijke grondslag.