ECLI:NL:PHR:2013:BY4858

[Verdachte] 1. Het Gerechtshof te Amsterdam heeft bij arrest van 16 december 2010 verdachte wegens 3 subsidiair. "opzettelijke benadeling van de gezondheid, terwijl het feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft" veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van drie weken met een proeftijd van één jaar. 2. Tegen deze uitspraak is namens verdachte cassatieberoep ingesteld.(1) 3. Namens verdachte heeft mr. J. Boksem, advocaat te Leeuwarden, vijf middelen van cassatie voorgesteld. 4. Het eerste middel 4.1. Het middel klaagt over de verwerping door het Hof van het verweer dat het openbaar ministerie niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in het hoger beroep. 4.2. De raadsman van de verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep van 8 juli 2010 het volgende aangevoerd: "De raadsman betoogt dat het openbaar ministerie niet ontvankelijk is in het hoger beroep. Hij voert daartoe, zakelijk weergegeven, het volgende aan. In verband met het instellen van het hoger beroep door het openbaar ministerie zijn de artikelen 410 en 416 Wetboek van Strafvordering (Sv) van belang. Deze bepalingen houden in dat de officier van justitie verplicht is tot het indienen van een schriftuur houdende grieven binnen 14 dagen na het instellen van het hoger beroep. De schriftuur van 8 juli 2009 bevat geen grieven en is naar mijn mening dan ook niet aan te merken als een schriftuur in de zin van artikel 410 Sv. Het is een summier en inleidend stuk waarop de passage "Deze schriftuur bevat alle grieven en de motivering daarvan" niet is aangekruist. Dit impliceert dat de officier van justitie het zelf ook geen schriftuur vindt. De grieven komen pas op 12 februari 2010 binnen door middel van een aanvullende schriftuur. Dit stuk bevat weliswaar grieven en een motivering maar is zeven maanden te laat ingediend. Bovendien is in het eerste stuk aangekruist dat het hoger beroep zich richt tegen de opgelegde straf, terwijl uit het tweede stuk blijkt dat het hoger beroep ook is gericht tegen gegeven vrijspraken. Deze handelwijze is in strijd met de wettelijke regeling. De Hoge Raad heeft in het arrest van 2 februari 2010 bepaald dat te laat indienen van een schriftuur gelijk staat aan het niet-indienen daarvan. Uit de wetsgeschiedenis blijkt dat in een dergelijk geval dient te worden afgewogen of het belang van het hoger beroep zwaarder weegt dan het belang van sanctionering van overtreding van deze wettelijke bepalingen. De zaak is al oud, het gaat om feiten die 10 jaar geleden hebben plaatsgevonden. Bovendien heeft de rechtbank artikel 9a Sr toegepast. Ik ben van mening dat na belangenafweging het openbaar ministerie niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in het ingestelde hoger beroep." 4.3. Het Hof heeft het verweer blijkens het proces-verbaal van de terechtzitting van 15 juli 2010 als volgt verworpen: "Ten aanzien van het door de raadsman gevoerde verweer strekkende tot niet-ontvankelijkheidverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep overweegt en beslist het hof als volgt. Het hof stelt voorop dat het procesverloop en de aard van de tenlastegelegde feiten in de onderhavige strafzaak niet alledaags is. In deze zaak is pas in een later stadium vervolging ingesteld als gevolg van een beslissing van dit hof in de procedure op grond van artikel 12 van het Wetboek van Strafvordering. Bovendien heeft de zaak tot maatschappelijke beroering geleid. Na een uitvoerig schriftelijk requisitoir van de officier van justitie heeft de rechtbank bij vonnis van 12 juni 2009 de vordering van het openbaar ministerie niet gevolgd, waarna de officier van justitie op 25 juni 2009 - dus tijdig - hoger beroep heeft ingesteld. Vervolgens is op 8 juli 2009, en derhalve binnen 14 dagen na het instellen van het hoger beroep, een schriftuur ingediend. Het dient aan de verdediging te worden toegegeven dat de schriftuur weinig concrete argumenten bevat. Daar staat tegenover dat in de schriftuur is vermeld dat na nadere bestudering van het vonnis een aanvulling op deze schriftuur zal worden ingediend. Uit deze aankondiging volgt dat de summiere inhoud van de schriftuur niet los kan worden gezien van de inhoud van de - naar is gebleken - uitgebreidere aanvullende schriftuur. In zoverre kan de verdediging daardoor zich niet overvallen hebben geweten. Op grond van het vorenstaande stelt het hof op de eerste plaats vast dat er een schriftuur is ingediend, binnen de wettelijk voorgeschreven termijn. Ten aanzien van de door de verdediging gehekelde gang van zaken met betrekking tot de aanvulling op de schriftuur overweegt het hof nog als volgt. De aanvullende schriftuur dateert van 11 februari 2010 en is derhalve tijdig voor de regiezitting ingediend. Gelet op de aard van de zaak en de omvang en inhoud van de vonnissen wekt het geen verbazing dat het openbaar ministerie meer tijd nodig heeft gehad uitgebreide grieven te formuleren. Dat aanvankelijk op het formulier van de schriftuur slechts is aangekruist dat het hoger beroep van het openbaar ministerie is gericht tegen de opgelegde straf en pas uit de aanvulling daarop blijkt dat het appel zich ook richt tegen gegeven vrijspraken, kan het openbaar ministerie in casu niet worden tegengeworpen. Het hof neemt hierbij in aanmerking dat het hoger beroep in de appelakte niet is beperkt en dat de inhoud van genoemde akte leidend is. Het hof is van oordeel dat bovenomschreven gang van zaken mogelijk een ongelukkige is, doch in deze, onalledaagse zaak, niet dient te leiden tot niet-ontvankelijkheidverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep. Het hof neemt hierbij in aanmerking dat de verdediging ruim voor de inhoudelijke behandeling van de zaak heeft kunnen kennisnemen van de inhoud van de aanvullende schriftuur van het openbaar ministerie en daardoor tijdig op de hoogte is gesteld van de inzet van het openbaar ministerie in hoger beroep. Het verweer wordt derhalve verworpen." 4.4. De op 8 juli 2009 bij de Rechtbank te Amsterdam binnengekomen "SCHRIFTUUR HOGER BEROEP OM ex art. 410 Sv" houdt voor zover hier van belang het volgende in: "Ik, officier van justitie bij het eerstelijnsparket te Amsterdam, heb hoger beroep ingesteld tegen dit vonnis om de volgende reden(en): 2. Ik kan mij niet verenigen met de beslissing van de rechtbank omtrent (art. 350 Sv): ( ) de bewezenverklaring ( ) de strafbaarheid van het feit/de feiten ( ) de strafbaarheid van de verdachte ( x ) de opgelegde straf

Er is door de rechtbank artikel 9a Sr toegepast terwijl het Openbaar Ministerie heeft gevorderd verdachte te veroordelen tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 8 maanden met als bijzondere voorwaarde dat veroordeelde gedurende de duur van de proeftijd zijn beroep niet zou mogen uitoefenen. 3. Met CONCLUSIE, dat het Gerechtshof het vonnis van de meervoudige kamer van de rechtbank d.d. 12 juni 2009 vernietigt en opnieuw rechtdoende de verdachte veroordeelt en een straf oplegt zoals als uw Hof vermeent te behoren. ( ) Deze schriftuur bevat alle grieven en de motivering daarvan. ( x ) Na nadere bestudering van het vonnis zal ik een aanvulling op deze schriftuur indienen." 4.5. De steller van het middel betoogt dat 's Hofs oordeel dat de schriftuur van 8 juli 2009 een schriftuur is in de zin van art. 410 Sv, onbegrijpelijk is. Voorts klaagt het middel dat het oordeel van het Hof dat de gang van zaken in deze onalledaagse zaak niet dient te leiden tot niet-ontvankelijkverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep, zonder nadere motivering onbegrijpelijk is en/of blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting, aangezien niet blijkt dat het Hof de juiste belangen tegen elkaar heeft afgewogen. 4.6. Ik stel voorop dat art. 416 lid 3 Sv zowel van toepassing is op het geval waarin geen schriftuur wordt ingediend als het geval waarin de schriftuur niet tijdig wordt ingediend.(2) Of het verzuim van het openbaar ministerie om (tijdig) een appelschriftuur in te dienen, moet leiden tot de niet-ontvankelijkheid in het hoger beroep, of dat het belang van het appel zwaarder dient te wegen, is in hoge mate afhankelijk van de aan de feitenrechter voorbehouden weging en waardering van de omstandigheden van het geval. Dat brengt mee dat het oordeel van de feitenrechter daaromtrent in cassatie slechts in beperkte mate kan worden getoetst.(3) 4.7. De overwegingen van het Hof laten zich op twee manieren lezen. Het kan zijn dat het Hof heeft geoordeeld dat, nu tijdig een schriftuur is ingediend waarin een, zij het niet onderbouwde, grief tegen het vonnis is opgenomen, aan het voorschrift van art. 410 lid 1 Sv is voldaan en dat het aan het openbaar ministerie in het onderhavige geval vrijstond om, binnen de grenzen die de eisen van een behoorlijke procesorde daaraan stellen, de ingediende schriftuur aan te vullen, temeer nu die aanvulling in de schriftuur reeds was aangekondigd. Het kan echter ook zo zijn dat het Hof van oordeel is geweest dat art. 410 lid 1 Sv niet is nageleefd nu niet de gehele schriftuur tijdig is ingediend, maar dat dit verzuim in dit geval niet tot de niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in het ingestelde hoger beroep hoeft te leiden. Niet uitgesloten lijkt mij overigens dat het Hof in het midden heeft willen laten of wel of niet sprake is geweest van een verzuim. 4.8. Maar wat daarvan ook zij, ook als er met de steller van het middel vanuit wordt gegaan dat art. 410 lid 1 Sv niet is nageleefd, houdt het oordeel van het Hof dat de gang van zaken niet dient te leiden tot de niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in het hoger beroep, in cassatie stand. Het Hof heeft immers enerzijds gelet op het niet alledaagse karakter van de strafzaak, waarbij het Hof blijkens zijn overwegingen het oog heeft gehad op de aard van de zaak, die tot maatschappelijke beroering heeft geleid, en op de procesgang, waaronder de art. 12 Sv procedure, die verklaart waarom het, zoals de verdediging aanvoerde, om "oude feiten" gaat. Anderzijds heeft het Hof gelet op de positie van de verdediging, die ruim voor de inhoudelijke behandeling van de zaak van de aanvullende schriftuur in kennis is gesteld. In 's Hofs overwegingen ligt aldus als zijn oordeel besloten dat het belang van het appel in deze zaak zwaarder weegt dan het belang dat is gemoeid met het sanctioneren van het verzuim van het openbaar ministerie. Het Hof heeft dus de juiste belangen tegen elkaar afgewogen. Voorts is dit oordeel, mede gelet op de beperkte toetsing die in cassatie plaatsvindt, niet onbegrijpelijk. 4.9. Het middel faalt. 5. Bewezenverklaring en bewijsvoering 5.1. Met het oog op de bespreking van het tweede, derde en vierde middel, die onder meer betrekking hebben op de bewezenverklaring van opzet en causaliteit, geef ik eerst de bewezenverklaring weer en die onderdelen van de bewijsvoering die voor de beoordeling van de middelen het meest relevant zijn. 5.2. Ten laste van de verdachte is onder 3 subsidiair bewezenverklaard dat: "hij in de periode van 1 mei 2001 tot en met 17 augustus 2001 te Millingen aan de Rijn, als arts werkzaam in Medisch Centrum de Grens (centrum voor het bevorderen en uitoefenen van alternatief medisch, energetische praktijk inbegrepen een homeopathische en acupunctuur praktijk) beroepshalve handelend opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam, van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker, heeft benadeeld door: - Millecam in de waan te laten dat zij leed aan een bacteriële infectie, en - na te laten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en - na te laten Millecam tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, gedurende de periode dat Millecam in zijn praktijk verbleef en - na te laten Millecam tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allopathisch effectief werkende middelen en/of zuurstoftoediening, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat die Millecam in zijn praktijk verbleef, waardoor Millecam de benodigde reguliere medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen en een verergering van haar ziektebeeld en pijnklachten in samenhang met zwaar letsel, zoals oedeem en dyspnoe die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg." 5.3. Deze bewezenverklaring steunt op bewijsmiddelen die in de aanvulling op het verkorte arrest zijn opgenomen. Daarnaast heeft het Hof in het verkorte arrest zelf uitvoerige beschouwingen aan de bewijsvraag gewijd. Daarvan zijn in het bijzonder de volgende passages van belang: "Het bewijs

1.1 Op 22 september 1999 heeft Millecam haar huisarts bezocht in verband met een knobbeltje in haar borst. Deze huisarts, [betrokkene 1], heeft door palpatie in de rechterborst een knobbeltje vastgesteld van 1 à 1,5 centimeter. Millecam is direct doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In dat ziekenhuis is, nog diezelfde dag, een mammografie en een echografie verricht. Daarbij is een tumor van ongeveer 1 centimeter vastgesteld, de aard van de tumor stond daarbij nog niet vast. Huisarts [betrokkene 1] heeft vervolgens ten behoeve van Millecam een afspraak met een chirurg van het VU ziekenhuis gemaakt, maximaal een week na 22 september 1999. Op deze afspraak is Millecam niet verschenen. 1.2 Tussen 22 september en 20 oktober 1999 heeft Millecam een bezoek gebracht aan de verdachte die bij haar elektro-acupunctuur heeft toegepast. Fysiotherapeut [betrokkene 18], die ook in de praktijk van de verdachte werkzaam was, heeft Millecam eveneens onderzocht. 1.3 In maart 2000 heeft Millecam in verband met een andere aandoening haar huisarts [betrokkene 1] bezocht. Deze heeft eerst toen bemerkt dat zij niet op de afspraak bij het VU-ziekenhuis was verschenen. 1.4 Op 11 mei 2000 heeft [betrokkene 2], plastisch chirurg van het Kennemergasthuis te Haarlem, bij Millecam een knobbeltje vastgesteld van ongeveer 3 à 4 cm. Chirurg [betrokkene 3] heeft op diezelfde datum een punctie verricht, waarin adenocarcinoomcellen werden aangetroffen. Daarmee stond de diagnose kanker vast. Als behandeling is een gecombineerde operatie tijdens één sessie voorgesteld: een borstamputatie door de algemeen chirurg gevolgd door een borstreconstructie door de plastisch chirurg. De operatie kon binnen een week plaatsvinden. Millecam heeft om bedenktijd verzocht en zij wilde elders een second opinion vragen. 1.5 Op 8 juni 2000 heeft Millecam een second opinion bij het VU Medisch Centrum gevraagd. Prof.dr. [betrokkene 4], oncologisch chirurg, heeft Millecam onderzocht en hij was van oordeel dat sprake was van "local advanced breast cancer, stadium T3 (wellicht hoger)". [Betrokkene 4] heeft aan Millecam medegedeeld dat chemotherapie de eerst aangewezen therapie was, waarna operatie en bestraling zouden kunnen plaatsvinden met eventueel daarna nog een hormoonkuur. Millecam is overgedragen aan internist-oncologe [betrokkene 5], werkzaam in het VU Medisch Centrum. Deze heeft op 16 juni bij onderzoek van Millecam een irregulaire tumor geconstateerd, met een diameter van 7 à 8,5 cm, en daarbij een vergrote lymfeklier in de rechteroksel. Het stadium betrof: "locally advanced breast cancer". Er waren geen afwijkingen op lever- en botscan te zien. Zij heeft de behandelmogelijkheden uitvoerig met Millecam besproken. 1.6 Op 19 juni 2000 heeft Millecam nogmaals een second opinion gevraagd, ditmaal bij [betrokkene 6], oncologisch chirurg in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Naar zijn oordeel was er sprake van "locally advanced breast cancer" stadium T3NO. Er werd een tumor geconstateerd van ongeveer 7 à 8 cm. De behandelmogelijkheden zijn besproken. 1.7 Op 19 juni 2000 had Millecam tevens een nieuwe afspraak met [betrokkene 5]. Zij heeft deze afspraak afgezegd en daarbij verteld dat zij de voorkeur gaf aan een alternatieve behandeling in Zwitserland: Cell Specific Cancer Therapy (CSCT) of Zoetron therapie. 1.8 Op 19 juni 2000 heeft Millecam voor het eerst de praktijk van [betrokkene 7], internist te Hilversum, tevens alternatief werkend arts, bezocht. Zij is met [betrokkene 7] in contact gekomen via [medeverdachte 3], beter bekend als Jomanda. Tevens is zij via [medeverdachte 3] in contact gekomen met paragnost [betrokkene 8], die werkzaam is in de praktijk van [betrokkene 7]. 1.9 In juli 2000 heeft Millecam een magneetveldtherapie van vijf weken ondergaan in de CSCT-kliniek in Yverdon-Les-Bains in Zwitserland. Zij is aldaar tweemaal bezocht door de verdachte en Jomanda heeft haar gedurende een week vergezeld. Na terugkeer uit Zwitserland is Millecam onder behandeling geweest bij [betrokkene 7]. Zij heeft ook haar contacten met Jomanda en [betrokkene 8] voortgezet. 1.10 Bij brief van augustus 2000 heeft Millecam [betrokkene 6] onder meer het volgende geschreven: "(...) ik ben inderdaad naar Zwitserland gegaan (...) Vanaf het begin heb ik mijn twijfels over de chemokuur zowel met mijn huisarts, [betrokkene 5] als met u besproken. (...) Ik heb de allermoeilijkste momenten van mijn leven achter de rug en ik hoef u natuurlijk niet te vertellen dat zo 'n beslissing niet over een nacht ijs is gegaan. (...) Ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest". 1.11 In september 2000 is Millecam een zouttherapie bij [betrokkene 9] te Hilversum gestart. Zij is daar ongeveer zes weken onder behandeling geweest. Het effect van de therapie werd gemeten door Proline in Zaandam. 1.12 Op 13 september 2000 heeft Millecam haar eerste bezoek aan Proline echografiepraktijk in Zaandam gebracht. De tumor in haar borst mat, volgens deze kliniek, een omvang van 5 à 6 centimeter. 1.13 Millecam is in oktober 2000 onder behandeling gekomen bij eerder genoemde [betrokkene 7]. Bij deze behandeling zijn ook paragnost [betrokkene 8] en Jomanda betrokken. [Betrokkene 7] heeft een ontmoeting gearrangeerd tussen Millecam met prof.dr. [betrokkene 10] (oncologisch chirurg). Op 3 oktober 2000 heeft Millecam een ontmoeting met [betrokkene 10] gehad. Er is naar aanleiding van dit gesprek een afspraak gemaakt voor 5 oktober 2000 met oncologisch chirurg [betrokkene 11] in het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Millecam is op die afspraak niet verschenen. 1.14 [Betrokkene 12], helderziende, is betrokken geraakt bij de behandeling van Millecam en zij heeft haar telefonisch gesproken vanaf oktober 2000. 1.15 Op 11 oktober 2000 heeft Millecam een tweede bezoek gebracht aan Proline echografiepraktijk in Zaandam. Haar borst was ingetrokken en Millecam was niet meer in staat haar arm omhoog te doen en had ontzettend veel pijn. 1.16 Op 15 oktober 2000 heeft een consult plaatsgevonden bij [betrokkene 7] thuis, met [betrokkene 8], [betrokkene 9], Jomanda en Millecam en [betrokkene 13]. 1.17 Op 23 november 2000 heeft Millecam Proline echografiepraktijk in Zaandam voor de derde keer bezocht. De tumor had een omvang van meer dan 10 cm en kon niet meer in totaliteit in beeld worden gebracht. Eind november heeft Millecam het contact met [betrokkene 9] verbroken. 1.18 Op 5 december 2000 heeft Millecam plastisch chirurg [betrokkene 14], op aanraden van [betrokkene 7], geconsulteerd. Het is haar opgevallen dat Millecam sterk vermagerd is en er cachectisch uitzag. [Betrokkene 14] schrok bij de aanblik van haar borst: het was duidelijk dat het om een indrukwekkende tumor ging met een omvang van 15 bij 10 cm. [Betrokkene 14] heeft een afspraak in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle gemaakt voor het ondergaan van een punctie maar Millecam is op die afspraak niet verschenen. 1.19 De behandeling bij [betrokkene 7] in Hilversum is gestopt en vanaf 12 december 2000 heeft [medeverdachte 2], alternatief werkend arts in Haarzuilens, Millecam verder behandeld. Dit is op advies van [betrokkene 12]. De rechter borst was ernstig vergroot 10 x 15 cm, rood en warm, druk pijnlijk, plank hard. 1.20 Op 12 maart 2001 heeft Millecam's huisarts [betrokkene 1] haar thuis bezocht. Het is het laatste contact dat zij hebben. [Betrokkene 1] stelt vast dat de mate van de zwelling, de grootheid van de tumor en de afwezigheid van een abces een infectie uitsluiten. [Betrokkene 1] heeft haar een operatie geadviseerd waarbij de borst verwijderd wordt, die levensverlengend zou zijn geweest en heeft daarbij uitdrukkelijk gezegd: "Als je dit niet laat opereren, dan ga je hier aan dood". 1.21 Ten behoeve van Millecam zijn (onder andere door [betrokkene 12]) healings bij Jomanda bezocht. Vanwege hevige pijn gebruikte Millecam 12 tabletten paracetamol per dag. 1.22 Op 14 mei 2001 is de behandeling bij [medeverdachte 2] beëindigd (rapport IGZ).

(...) 2.6. ten aanzien van feit 3 subsidiair 2.6.1 Vervolgens zal het hof dienen te beoordelen of de verdachte door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven, opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. In dit kader is in de eerste plaats van belang of de verdachte de voor hem geldende zorgplicht heeft geschonden. 2.6.2 De verdachte heeft tot Millecam gestaan in de verhouding van arts tot patiënt. Dit betekent voor de beoordeling van de aan de verdachte verweten gedragingen dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld. 2.6.3 Hierbij is in de eerste plaats de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang. Uitgangspunt van de Wet BIG is dat aan de patiënt de vrijheid toekomt in de keuze tot welke zorgverlener hij zich in verband met zijn gezondheid wil wenden; dat kan een arts zijn die zich ook op het niet-reguliere medische vlak beweegt, maar ook bijvoorbeeld een alternatief genezer. 2.6.4 Het hof heeft de keuzevrijheid van de patiënt eerder in het kader van de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure gegeven beschikking geformuleerd als volgt: De Wet BIG geeft eenieder de vrijheid om ten behoeve van de bestrijding van zijn of haar medische klachten raad en bijstand te zoeken bij degene van wie hij of zij adequate gezondheidszorg verwacht, ongeacht of die zorg gestoeld is op 'evidence based medicine' ("reguliere" medische wetenschap), dan wel op alternatieve methoden van tot genezing, verlichting of begeleiding strekkend handelen. Binnen de door de wet getrokken grenzen mag aan de hulpzoekende voor zover verantwoord door eenieder alternatieve zorg worden geboden ter bestrijding of verlichting van de kwaal waarvoor een hulpvraag is geformuleerd. 2.6.5 Artikel 3 Wet BIG bepaalt, dat personen met bepaalde beroepen in de gezondheidszorg - waaronder het beroep van arts- in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 Wet BIG van toepassing waarin is bepaald - kort gezegd - dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. De verdachte was ten tijde van de ten laste gelegde feiten in het BIG-register ingeschreven als arts. Dientengevolge was hij op grond van artikel 47 Wet BIG tevens onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Met dat tuchtrecht wordt (mede) beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven. 2.6.6 Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek (BW), de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO) van belang. Deze regeling stelt -kort gezegd- dwingend (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zijn niet alleen van toepassing op artsen maar op eenieder die geneeskundige handelingen verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf. Zij zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt). 2.6.7 In artikel 7:453 BW is bepaald dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. De professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard - betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring - en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen. 2.6.8 In de WGBO is voorts een aantal rechten van de patiënt opgenomen. Voor de onderhavige strafzaak is het in artikel 7:448 BW geregelde recht van de patiënt op door de hulpverlener te verstrekken informatie in het bijzonder van betekenis. In deze bepaling is het beginsel van de zogenoemde "geïnformeerde toestemming" (ook wel "informed consent" genoemd) nader uitgewerkt. De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico's van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt. Hierna in dit arrest zal het hof uiteenzetten dat het beginsel van geïnformeerde toestemming bepalend is voor de wijze waarop de patiënt het hem toekomende recht op zelfbeschikking uitoefent. 2.6.9 De verdachte is opgeleid tot regulier arts en was, ten tijde van het tenlastegelegde, als zodanig ingeschreven in het BIG-register. Deze hoedanigheid van arts brengt met zich dat de verdachte verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij te handelen met inachtneming van de professionele standaard. Aan de zorgplicht wordt nadere invulling gegeven door wetgeving, waaronder -gelijk hierboven door het hof is overwogen- de Wet BIG, de WGBO, de tuchtrechtelijke normen, als ook de normen die door de eigen beroepsgroep zijn vastgesteld. 2.6.10 Het hof stelt vast dat de door de verdachte aan Millecam verleende behandeling heeft bestaan in het (aan)bieden van een niet-reguliere therapie. De in het bestek van de door hem aan Millecam verleende hulp met het oog op behandeling gemaakte keuzen kunnen de verdachte niet ontslaan van zijn verplichting steeds te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen die voor de arts gelden. Het hof ontleent aan de medische tuchtrechtspraak dat als regel geldt dat de arts die tevens niet-reguliere therapieën toepast, zijn patiënt niet mag afhouden van de reguliere geneeskunst. Een arts is en blijft arts, ook indien hij ervoor kiest (ook) niet-reguliere behandeling aan te bieden. 2.6.11 Millecam heeft zich met het oog op haar behandeling tot de verdachte gewend in de wetenschap dat hij (tevens) gekwalificeerd was als arts. Hij profileerde zich bovendien tegenover haar als (voldoende) deskundig om te beoordelen welke aandoening de oorzaak was van de door haar verwoorde klachten en welke therapie de klachten weg kon nemen of kon verlichten. 2.6.12 Handelen overeenkomstig de medisch professionele standaard brengt voorts met zich dat de arts de patiënt dient te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een door hem voorgestelde of aangeboden behandeling. In het geval waarin de arts (mede) een niet-reguliere behandeling overweegt, dient de arts aan de patiënt steeds ondubbelzinnig duidelijk te maken waar zijn voorgestelde behandeling als niet-regulier heeft te gelden. Bij toepassing van een niet-reguliere behandeling dient dit niet-reguliere aspect steeds kenbaar gemaakt te worden, hetgeen insluit dat hij de patiënt deugdelijk informeert, in de zin dat op de grond van de stand der wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de (beperkte) mogelijkheden, effectiviteit, duur en (neven)effecten van de van door hem gebruikte diagnostische middelen, de door hem voorgeschreven medicatie, en toegepaste behandelwijze. Dit houdt in dat hij de patiënt tevens voorhoudt dat de genezende of verlichtende werking van bepaalde medicatie of de doeltreffendheid van een therapie (vooralsnog) niet deugdelijk is aangetoond. 2.6.13 In het geval waarin een patiënt een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, behoort de arts de patiënt te wijzen op mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen. Indien de patiënt volhardt in het afwijzen van een reguliere behandeling of een reguliere behandeling niet meer beschikbaar is, dan mag de arts geen behandelwijzen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen.

[Verdachte] 1. Het Gerechtshof te Amsterdam heeft bij arrest van 16 december 2010 verdachte wegens 3 subsidiair. "opzettelijke benadeling van de gezondheid, terwijl het feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft" veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van drie weken met een proeftijd van één jaar. 2. Tegen deze uitspraak is namens verdachte cassatieberoep ingesteld.(1) 3. Namens verdachte heeft mr. J. Boksem, advocaat te Leeuwarden, vijf middelen van cassatie voorgesteld. 4. Het eerste middel 4.1. Het middel klaagt over de verwerping door het Hof van het verweer dat het openbaar ministerie niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in het hoger beroep. 4.2. De raadsman van de verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep van 8 juli 2010 het volgende aangevoerd: "De raadsman betoogt dat het openbaar ministerie niet ontvankelijk is in het hoger beroep. Hij voert daartoe, zakelijk weergegeven, het volgende aan. In verband met het instellen van het hoger beroep door het openbaar ministerie zijn de artikelen 410 en 416 Wetboek van Strafvordering (Sv) van belang. Deze bepalingen houden in dat de officier van justitie verplicht is tot het indienen van een schriftuur houdende grieven binnen 14 dagen na het instellen van het hoger beroep. De schriftuur van 8 juli 2009 bevat geen grieven en is naar mijn mening dan ook niet aan te merken als een schriftuur in de zin van artikel 410 Sv. Het is een summier en inleidend stuk waarop de passage "Deze schriftuur bevat alle grieven en de motivering daarvan" niet is aangekruist. Dit impliceert dat de officier van justitie het zelf ook geen schriftuur vindt. De grieven komen pas op 12 februari 2010 binnen door middel van een aanvullende schriftuur. Dit stuk bevat weliswaar grieven en een motivering maar is zeven maanden te laat ingediend. Bovendien is in het eerste stuk aangekruist dat het hoger beroep zich richt tegen de opgelegde straf, terwijl uit het tweede stuk blijkt dat het hoger beroep ook is gericht tegen gegeven vrijspraken. Deze handelwijze is in strijd met de wettelijke regeling. De Hoge Raad heeft in het arrest van 2 februari 2010 bepaald dat te laat indienen van een schriftuur gelijk staat aan het niet-indienen daarvan. Uit de wetsgeschiedenis blijkt dat in een dergelijk geval dient te worden afgewogen of het belang van het hoger beroep zwaarder weegt dan het belang van sanctionering van overtreding van deze wettelijke bepalingen. De zaak is al oud, het gaat om feiten die 10 jaar geleden hebben plaatsgevonden. Bovendien heeft de rechtbank artikel 9a Sr toegepast. Ik ben van mening dat na belangenafweging het openbaar ministerie niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in het ingestelde hoger beroep." 4.3. Het Hof heeft het verweer blijkens het proces-verbaal van de terechtzitting van 15 juli 2010 als volgt verworpen: "Ten aanzien van het door de raadsman gevoerde verweer strekkende tot niet-ontvankelijkheidverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep overweegt en beslist het hof als volgt. Het hof stelt voorop dat het procesverloop en de aard van de tenlastegelegde feiten in de onderhavige strafzaak niet alledaags is. In deze zaak is pas in een later stadium vervolging ingesteld als gevolg van een beslissing van dit hof in de procedure op grond van artikel 12 van het Wetboek van Strafvordering. Bovendien heeft de zaak tot maatschappelijke beroering geleid. Na een uitvoerig schriftelijk requisitoir van de officier van justitie heeft de rechtbank bij vonnis van 12 juni 2009 de vordering van het openbaar ministerie niet gevolgd, waarna de officier van justitie op 25 juni 2009 - dus tijdig - hoger beroep heeft ingesteld. Vervolgens is op 8 juli 2009, en derhalve binnen 14 dagen na het instellen van het hoger beroep, een schriftuur ingediend. Het dient aan de verdediging te worden toegegeven dat de schriftuur weinig concrete argumenten bevat. Daar staat tegenover dat in de schriftuur is vermeld dat na nadere bestudering van het vonnis een aanvulling op deze schriftuur zal worden ingediend. Uit deze aankondiging volgt dat de summiere inhoud van de schriftuur niet los kan worden gezien van de inhoud van de - naar is gebleken - uitgebreidere aanvullende schriftuur. In zoverre kan de verdediging daardoor zich niet overvallen hebben geweten. Op grond van het vorenstaande stelt het hof op de eerste plaats vast dat er een schriftuur is ingediend, binnen de wettelijk voorgeschreven termijn. Ten aanzien van de door de verdediging gehekelde gang van zaken met betrekking tot de aanvulling op de schriftuur overweegt het hof nog als volgt. De aanvullende schriftuur dateert van 11 februari 2010 en is derhalve tijdig voor de regiezitting ingediend. Gelet op de aard van de zaak en de omvang en inhoud van de vonnissen wekt het geen verbazing dat het openbaar ministerie meer tijd nodig heeft gehad uitgebreide grieven te formuleren. Dat aanvankelijk op het formulier van de schriftuur slechts is aangekruist dat het hoger beroep van het openbaar ministerie is gericht tegen de opgelegde straf en pas uit de aanvulling daarop blijkt dat het appel zich ook richt tegen gegeven vrijspraken, kan het openbaar ministerie in casu niet worden tegengeworpen. Het hof neemt hierbij in aanmerking dat het hoger beroep in de appelakte niet is beperkt en dat de inhoud van genoemde akte leidend is. Het hof is van oordeel dat bovenomschreven gang van zaken mogelijk een ongelukkige is, doch in deze, onalledaagse zaak, niet dient te leiden tot niet-ontvankelijkheidverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep. Het hof neemt hierbij in aanmerking dat de verdediging ruim voor de inhoudelijke behandeling van de zaak heeft kunnen kennisnemen van de inhoud van de aanvullende schriftuur van het openbaar ministerie en daardoor tijdig op de hoogte is gesteld van de inzet van het openbaar ministerie in hoger beroep. Het verweer wordt derhalve verworpen." 4.4. De op 8 juli 2009 bij de Rechtbank te Amsterdam binnengekomen "SCHRIFTUUR HOGER BEROEP OM ex art. 410 Sv" houdt voor zover hier van belang het volgende in: "Ik, officier van justitie bij het eerstelijnsparket te Amsterdam, heb hoger beroep ingesteld tegen dit vonnis om de volgende reden(en): 2. Ik kan mij niet verenigen met de beslissing van de rechtbank omtrent (art. 350 Sv): ( ) de bewezenverklaring ( ) de strafbaarheid van het feit/de feiten ( ) de strafbaarheid van de verdachte ( x ) de opgelegde straf

Er is door de rechtbank artikel 9a Sr toegepast terwijl het Openbaar Ministerie heeft gevorderd verdachte te veroordelen tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 8 maanden met als bijzondere voorwaarde dat veroordeelde gedurende de duur van de proeftijd zijn beroep niet zou mogen uitoefenen. 3. Met CONCLUSIE, dat het Gerechtshof het vonnis van de meervoudige kamer van de rechtbank d.d. 12 juni 2009 vernietigt en opnieuw rechtdoende de verdachte veroordeelt en een straf oplegt zoals als uw Hof vermeent te behoren. ( ) Deze schriftuur bevat alle grieven en de motivering daarvan. ( x ) Na nadere bestudering van het vonnis zal ik een aanvulling op deze schriftuur indienen." 4.5. De steller van het middel betoogt dat 's Hofs oordeel dat de schriftuur van 8 juli 2009 een schriftuur is in de zin van art. 410 Sv, onbegrijpelijk is. Voorts klaagt het middel dat het oordeel van het Hof dat de gang van zaken in deze onalledaagse zaak niet dient te leiden tot niet-ontvankelijkverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep, zonder nadere motivering onbegrijpelijk is en/of blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting, aangezien niet blijkt dat het Hof de juiste belangen tegen elkaar heeft afgewogen. 4.6. Ik stel voorop dat art. 416 lid 3 Sv zowel van toepassing is op het geval waarin geen schriftuur wordt ingediend als het geval waarin de schriftuur niet tijdig wordt ingediend.(2) Of het verzuim van het openbaar ministerie om (tijdig) een appelschriftuur in te dienen, moet leiden tot de niet-ontvankelijkheid in het hoger beroep, of dat het belang van het appel zwaarder dient te wegen, is in hoge mate afhankelijk van de aan de feitenrechter voorbehouden weging en waardering van de omstandigheden van het geval. Dat brengt mee dat het oordeel van de feitenrechter daaromtrent in cassatie slechts in beperkte mate kan worden getoetst.(3) 4.7. De overwegingen van het Hof laten zich op twee manieren lezen. Het kan zijn dat het Hof heeft geoordeeld dat, nu tijdig een schriftuur is ingediend waarin een, zij het niet onderbouwde, grief tegen het vonnis is opgenomen, aan het voorschrift van art. 410 lid 1 Sv is voldaan en dat het aan het openbaar ministerie in het onderhavige geval vrijstond om, binnen de grenzen die de eisen van een behoorlijke procesorde daaraan stellen, de ingediende schriftuur aan te vullen, temeer nu die aanvulling in de schriftuur reeds was aangekondigd. Het kan echter ook zo zijn dat het Hof van oordeel is geweest dat art. 410 lid 1 Sv niet is nageleefd nu niet de gehele schriftuur tijdig is ingediend, maar dat dit verzuim in dit geval niet tot de niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in het ingestelde hoger beroep hoeft te leiden. Niet uitgesloten lijkt mij overigens dat het Hof in het midden heeft willen laten of wel of niet sprake is geweest van een verzuim. 4.8. Maar wat daarvan ook zij, ook als er met de steller van het middel vanuit wordt gegaan dat art. 410 lid 1 Sv niet is nageleefd, houdt het oordeel van het Hof dat de gang van zaken niet dient te leiden tot de niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in het hoger beroep, in cassatie stand. Het Hof heeft immers enerzijds gelet op het niet alledaagse karakter van de strafzaak, waarbij het Hof blijkens zijn overwegingen het oog heeft gehad op de aard van de zaak, die tot maatschappelijke beroering heeft geleid, en op de procesgang, waaronder de art. 12 Sv procedure, die verklaart waarom het, zoals de verdediging aanvoerde, om "oude feiten" gaat. Anderzijds heeft het Hof gelet op de positie van de verdediging, die ruim voor de inhoudelijke behandeling van de zaak van de aanvullende schriftuur in kennis is gesteld. In 's Hofs overwegingen ligt aldus als zijn oordeel besloten dat het belang van het appel in deze zaak zwaarder weegt dan het belang dat is gemoeid met het sanctioneren van het verzuim van het openbaar ministerie. Het Hof heeft dus de juiste belangen tegen elkaar afgewogen. Voorts is dit oordeel, mede gelet op de beperkte toetsing die in cassatie plaatsvindt, niet onbegrijpelijk. 4.9. Het middel faalt. 5. Bewezenverklaring en bewijsvoering 5.1. Met het oog op de bespreking van het tweede, derde en vierde middel, die onder meer betrekking hebben op de bewezenverklaring van opzet en causaliteit, geef ik eerst de bewezenverklaring weer en die onderdelen van de bewijsvoering die voor de beoordeling van de middelen het meest relevant zijn. 5.2. Ten laste van de verdachte is onder 3 subsidiair bewezenverklaard dat: "hij in de periode van 1 mei 2001 tot en met 17 augustus 2001 te Millingen aan de Rijn, als arts werkzaam in Medisch Centrum de Grens (centrum voor het bevorderen en uitoefenen van alternatief medisch, energetische praktijk inbegrepen een homeopathische en acupunctuur praktijk) beroepshalve handelend opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam, van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker, heeft benadeeld door: - Millecam in de waan te laten dat zij leed aan een bacteriële infectie, en - na te laten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en - na te laten Millecam tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, gedurende de periode dat Millecam in zijn praktijk verbleef en - na te laten Millecam tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allopathisch effectief werkende middelen en/of zuurstoftoediening, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat die Millecam in zijn praktijk verbleef, waardoor Millecam de benodigde reguliere medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen en een verergering van haar ziektebeeld en pijnklachten in samenhang met zwaar letsel, zoals oedeem en dyspnoe die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg." 5.3. Deze bewezenverklaring steunt op bewijsmiddelen die in de aanvulling op het verkorte arrest zijn opgenomen. Daarnaast heeft het Hof in het verkorte arrest zelf uitvoerige beschouwingen aan de bewijsvraag gewijd. Daarvan zijn in het bijzonder de volgende passages van belang: "Het bewijs

1.1 Op 22 september 1999 heeft Millecam haar huisarts bezocht in verband met een knobbeltje in haar borst. Deze huisarts, [betrokkene 1], heeft door palpatie in de rechterborst een knobbeltje vastgesteld van 1 à 1,5 centimeter. Millecam is direct doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In dat ziekenhuis is, nog diezelfde dag, een mammografie en een echografie verricht. Daarbij is een tumor van ongeveer 1 centimeter vastgesteld, de aard van de tumor stond daarbij nog niet vast. Huisarts [betrokkene 1] heeft vervolgens ten behoeve van Millecam een afspraak met een chirurg van het VU ziekenhuis gemaakt, maximaal een week na 22 september 1999. Op deze afspraak is Millecam niet verschenen. 1.2 Tussen 22 september en 20 oktober 1999 heeft Millecam een bezoek gebracht aan de verdachte die bij haar elektro-acupunctuur heeft toegepast. Fysiotherapeut [betrokkene 18], die ook in de praktijk van de verdachte werkzaam was, heeft Millecam eveneens onderzocht. 1.3 In maart 2000 heeft Millecam in verband met een andere aandoening haar huisarts [betrokkene 1] bezocht. Deze heeft eerst toen bemerkt dat zij niet op de afspraak bij het VU-ziekenhuis was verschenen. 1.4 Op 11 mei 2000 heeft [betrokkene 2], plastisch chirurg van het Kennemergasthuis te Haarlem, bij Millecam een knobbeltje vastgesteld van ongeveer 3 à 4 cm. Chirurg [betrokkene 3] heeft op diezelfde datum een punctie verricht, waarin adenocarcinoomcellen werden aangetroffen. Daarmee stond de diagnose kanker vast. Als behandeling is een gecombineerde operatie tijdens één sessie voorgesteld: een borstamputatie door de algemeen chirurg gevolgd door een borstreconstructie door de plastisch chirurg. De operatie kon binnen een week plaatsvinden. Millecam heeft om bedenktijd verzocht en zij wilde elders een second opinion vragen. 1.5 Op 8 juni 2000 heeft Millecam een second opinion bij het VU Medisch Centrum gevraagd. Prof.dr. [betrokkene 4], oncologisch chirurg, heeft Millecam onderzocht en hij was van oordeel dat sprake was van "local advanced breast cancer, stadium T3 (wellicht hoger)". [Betrokkene 4] heeft aan Millecam medegedeeld dat chemotherapie de eerst aangewezen therapie was, waarna operatie en bestraling zouden kunnen plaatsvinden met eventueel daarna nog een hormoonkuur. Millecam is overgedragen aan internist-oncologe [betrokkene 5], werkzaam in het VU Medisch Centrum. Deze heeft op 16 juni bij onderzoek van Millecam een irregulaire tumor geconstateerd, met een diameter van 7 à 8,5 cm, en daarbij een vergrote lymfeklier in de rechteroksel. Het stadium betrof: "locally advanced breast cancer". Er waren geen afwijkingen op lever- en botscan te zien. Zij heeft de behandelmogelijkheden uitvoerig met Millecam besproken. 1.6 Op 19 juni 2000 heeft Millecam nogmaals een second opinion gevraagd, ditmaal bij [betrokkene 6], oncologisch chirurg in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Naar zijn oordeel was er sprake van "locally advanced breast cancer" stadium T3NO. Er werd een tumor geconstateerd van ongeveer 7 à 8 cm. De behandelmogelijkheden zijn besproken. 1.7 Op 19 juni 2000 had Millecam tevens een nieuwe afspraak met [betrokkene 5]. Zij heeft deze afspraak afgezegd en daarbij verteld dat zij de voorkeur gaf aan een alternatieve behandeling in Zwitserland: Cell Specific Cancer Therapy (CSCT) of Zoetron therapie. 1.8 Op 19 juni 2000 heeft Millecam voor het eerst de praktijk van [betrokkene 7], internist te Hilversum, tevens alternatief werkend arts, bezocht. Zij is met [betrokkene 7] in contact gekomen via [medeverdachte 3], beter bekend als Jomanda. Tevens is zij via [medeverdachte 3] in contact gekomen met paragnost [betrokkene 8], die werkzaam is in de praktijk van [betrokkene 7]. 1.9 In juli 2000 heeft Millecam een magneetveldtherapie van vijf weken ondergaan in de CSCT-kliniek in Yverdon-Les-Bains in Zwitserland. Zij is aldaar tweemaal bezocht door de verdachte en Jomanda heeft haar gedurende een week vergezeld. Na terugkeer uit Zwitserland is Millecam onder behandeling geweest bij [betrokkene 7]. Zij heeft ook haar contacten met Jomanda en [betrokkene 8] voortgezet. 1.10 Bij brief van augustus 2000 heeft Millecam [betrokkene 6] onder meer het volgende geschreven: "(...) ik ben inderdaad naar Zwitserland gegaan (...) Vanaf het begin heb ik mijn twijfels over de chemokuur zowel met mijn huisarts, [betrokkene 5] als met u besproken. (...) Ik heb de allermoeilijkste momenten van mijn leven achter de rug en ik hoef u natuurlijk niet te vertellen dat zo 'n beslissing niet over een nacht ijs is gegaan. (...) Ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest". 1.11 In september 2000 is Millecam een zouttherapie bij [betrokkene 9] te Hilversum gestart. Zij is daar ongeveer zes weken onder behandeling geweest. Het effect van de therapie werd gemeten door Proline in Zaandam. 1.12 Op 13 september 2000 heeft Millecam haar eerste bezoek aan Proline echografiepraktijk in Zaandam gebracht. De tumor in haar borst mat, volgens deze kliniek, een omvang van 5 à 6 centimeter. 1.13 Millecam is in oktober 2000 onder behandeling gekomen bij eerder genoemde [betrokkene 7]. Bij deze behandeling zijn ook paragnost [betrokkene 8] en Jomanda betrokken. [Betrokkene 7] heeft een ontmoeting gearrangeerd tussen Millecam met prof.dr. [betrokkene 10] (oncologisch chirurg). Op 3 oktober 2000 heeft Millecam een ontmoeting met [betrokkene 10] gehad. Er is naar aanleiding van dit gesprek een afspraak gemaakt voor 5 oktober 2000 met oncologisch chirurg [betrokkene 11] in het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Millecam is op die afspraak niet verschenen. 1.14 [Betrokkene 12], helderziende, is betrokken geraakt bij de behandeling van Millecam en zij heeft haar telefonisch gesproken vanaf oktober 2000. 1.15 Op 11 oktober 2000 heeft Millecam een tweede bezoek gebracht aan Proline echografiepraktijk in Zaandam. Haar borst was ingetrokken en Millecam was niet meer in staat haar arm omhoog te doen en had ontzettend veel pijn. 1.16 Op 15 oktober 2000 heeft een consult plaatsgevonden bij [betrokkene 7] thuis, met [betrokkene 8], [betrokkene 9], Jomanda en Millecam en [betrokkene 13]. 1.17 Op 23 november 2000 heeft Millecam Proline echografiepraktijk in Zaandam voor de derde keer bezocht. De tumor had een omvang van meer dan 10 cm en kon niet meer in totaliteit in beeld worden gebracht. Eind november heeft Millecam het contact met [betrokkene 9] verbroken. 1.18 Op 5 december 2000 heeft Millecam plastisch chirurg [betrokkene 14], op aanraden van [betrokkene 7], geconsulteerd. Het is haar opgevallen dat Millecam sterk vermagerd is en er cachectisch uitzag. [Betrokkene 14] schrok bij de aanblik van haar borst: het was duidelijk dat het om een indrukwekkende tumor ging met een omvang van 15 bij 10 cm. [Betrokkene 14] heeft een afspraak in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle gemaakt voor het ondergaan van een punctie maar Millecam is op die afspraak niet verschenen. 1.19 De behandeling bij [betrokkene 7] in Hilversum is gestopt en vanaf 12 december 2000 heeft [medeverdachte 2], alternatief werkend arts in Haarzuilens, Millecam verder behandeld. Dit is op advies van [betrokkene 12]. De rechter borst was ernstig vergroot 10 x 15 cm, rood en warm, druk pijnlijk, plank hard. 1.20 Op 12 maart 2001 heeft Millecam's huisarts [betrokkene 1] haar thuis bezocht. Het is het laatste contact dat zij hebben. [Betrokkene 1] stelt vast dat de mate van de zwelling, de grootheid van de tumor en de afwezigheid van een abces een infectie uitsluiten. [Betrokkene 1] heeft haar een operatie geadviseerd waarbij de borst verwijderd wordt, die levensverlengend zou zijn geweest en heeft daarbij uitdrukkelijk gezegd: "Als je dit niet laat opereren, dan ga je hier aan dood". 1.21 Ten behoeve van Millecam zijn (onder andere door [betrokkene 12]) healings bij Jomanda bezocht. Vanwege hevige pijn gebruikte Millecam 12 tabletten paracetamol per dag. 1.22 Op 14 mei 2001 is de behandeling bij [medeverdachte 2] beëindigd (rapport IGZ).

(...) 2.6. ten aanzien van feit 3 subsidiair 2.6.1 Vervolgens zal het hof dienen te beoordelen of de verdachte door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven, opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. In dit kader is in de eerste plaats van belang of de verdachte de voor hem geldende zorgplicht heeft geschonden. 2.6.2 De verdachte heeft tot Millecam gestaan in de verhouding van arts tot patiënt. Dit betekent voor de beoordeling van de aan de verdachte verweten gedragingen dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld. 2.6.3 Hierbij is in de eerste plaats de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang. Uitgangspunt van de Wet BIG is dat aan de patiënt de vrijheid toekomt in de keuze tot welke zorgverlener hij zich in verband met zijn gezondheid wil wenden; dat kan een arts zijn die zich ook op het niet-reguliere medische vlak beweegt, maar ook bijvoorbeeld een alternatief genezer. 2.6.4 Het hof heeft de keuzevrijheid van de patiënt eerder in het kader van de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure gegeven beschikking geformuleerd als volgt: De Wet BIG geeft eenieder de vrijheid om ten behoeve van de bestrijding van zijn of haar medische klachten raad en bijstand te zoeken bij degene van wie hij of zij adequate gezondheidszorg verwacht, ongeacht of die zorg gestoeld is op 'evidence based medicine' ("reguliere" medische wetenschap), dan wel op alternatieve methoden van tot genezing, verlichting of begeleiding strekkend handelen. Binnen de door de wet getrokken grenzen mag aan de hulpzoekende voor zover verantwoord door eenieder alternatieve zorg worden geboden ter bestrijding of verlichting van de kwaal waarvoor een hulpvraag is geformuleerd. 2.6.5 Artikel 3 Wet BIG bepaalt, dat personen met bepaalde beroepen in de gezondheidszorg - waaronder het beroep van arts- in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 Wet BIG van toepassing waarin is bepaald - kort gezegd - dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. De verdachte was ten tijde van de ten laste gelegde feiten in het BIG-register ingeschreven als arts. Dientengevolge was hij op grond van artikel 47 Wet BIG tevens onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Met dat tuchtrecht wordt (mede) beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven. 2.6.6 Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek (BW), de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO) van belang. Deze regeling stelt -kort gezegd- dwingend (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zijn niet alleen van toepassing op artsen maar op eenieder die geneeskundige handelingen verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf. Zij zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt). 2.6.7 In artikel 7:453 BW is bepaald dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. De professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard - betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring - en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen. 2.6.8 In de WGBO is voorts een aantal rechten van de patiënt opgenomen. Voor de onderhavige strafzaak is het in artikel 7:448 BW geregelde recht van de patiënt op door de hulpverlener te verstrekken informatie in het bijzonder van betekenis. In deze bepaling is het beginsel van de zogenoemde "geïnformeerde toestemming" (ook wel "informed consent" genoemd) nader uitgewerkt. De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico's van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt. Hierna in dit arrest zal het hof uiteenzetten dat het beginsel van geïnformeerde toestemming bepalend is voor de wijze waarop de patiënt het hem toekomende recht op zelfbeschikking uitoefent. 2.6.9 De verdachte is opgeleid tot regulier arts en was, ten tijde van het tenlastegelegde, als zodanig ingeschreven in het BIG-register. Deze hoedanigheid van arts brengt met zich dat de verdachte verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij te handelen met inachtneming van de professionele standaard. Aan de zorgplicht wordt nadere invulling gegeven door wetgeving, waaronder -gelijk hierboven door het hof is overwogen- de Wet BIG, de WGBO, de tuchtrechtelijke normen, als ook de normen die door de eigen beroepsgroep zijn vastgesteld. 2.6.10 Het hof stelt vast dat de door de verdachte aan Millecam verleende behandeling heeft bestaan in het (aan)bieden van een niet-reguliere therapie. De in het bestek van de door hem aan Millecam verleende hulp met het oog op behandeling gemaakte keuzen kunnen de verdachte niet ontslaan van zijn verplichting steeds te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen die voor de arts gelden. Het hof ontleent aan de medische tuchtrechtspraak dat als regel geldt dat de arts die tevens niet-reguliere therapieën toepast, zijn patiënt niet mag afhouden van de reguliere geneeskunst. Een arts is en blijft arts, ook indien hij ervoor kiest (ook) niet-reguliere behandeling aan te bieden. 2.6.11 Millecam heeft zich met het oog op haar behandeling tot de verdachte gewend in de wetenschap dat hij (tevens) gekwalificeerd was als arts. Hij profileerde zich bovendien tegenover haar als (voldoende) deskundig om te beoordelen welke aandoening de oorzaak was van de door haar verwoorde klachten en welke therapie de klachten weg kon nemen of kon verlichten. 2.6.12 Handelen overeenkomstig de medisch professionele standaard brengt voorts met zich dat de arts de patiënt dient te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een door hem voorgestelde of aangeboden behandeling. In het geval waarin de arts (mede) een niet-reguliere behandeling overweegt, dient de arts aan de patiënt steeds ondubbelzinnig duidelijk te maken waar zijn voorgestelde behandeling als niet-regulier heeft te gelden. Bij toepassing van een niet-reguliere behandeling dient dit niet-reguliere aspect steeds kenbaar gemaakt te worden, hetgeen insluit dat hij de patiënt deugdelijk informeert, in de zin dat op de grond van de stand der wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de (beperkte) mogelijkheden, effectiviteit, duur en (neven)effecten van de van door hem gebruikte diagnostische middelen, de door hem voorgeschreven medicatie, en toegepaste behandelwijze. Dit houdt in dat hij de patiënt tevens voorhoudt dat de genezende of verlichtende werking van bepaalde medicatie of de doeltreffendheid van een therapie (vooralsnog) niet deugdelijk is aangetoond. 2.6.13 In het geval waarin een patiënt een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, behoort de arts de patiënt te wijzen op mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen. Indien de patiënt volhardt in het afwijzen van een reguliere behandeling of een reguliere behandeling niet meer beschikbaar is, dan mag de arts geen behandelwijzen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen.

Onder schade wordt in dit verband tevens verstaan: het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van klachten, het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling, het niet of niet-tijdig inzetten van methoden van behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen zijn aanvaard en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen, zoals een regulier gestelde diagnose. 2.6.14 Voorts blijft het te allen tijde tot de verantwoordelijkheid van de arts behoren om de patiënt tijdig te verwijzen naar een (andere) reguliere arts ingeval naar de heersende stand van de medische wetenschap adequate diagnostiek of effectieve therapie voorhanden is die niet door de betreffende arts kan of mag worden geboden. 2.7. De toetsing 2.7.1 Het hof stelt vast dat de verdachte in de nakoming van de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten en overweegt daartoe het volgende. 2.7.2 De verdachte wist dat Millecam leed aan borstkanker, zijnde een ernstige, potentieel levensbedreigende ziekte. Uit hoofde van zijn beroep als arts was verdachte zich ervan bewust dat zij ernstig letsel zou bekomen indien de ziekte niet of niet afdoende behandeld zou worden. 2.7.3 Millecam verbleef in de praktijk van de verdachte, toen de ziekte zich in een vergevorderd stadium bevond en waarbij geen genezing meer mogelijk was. Gedurende deze periode heeft de verdachte nagelaten tijdig adequate medische hulpverlening te verlenen of te doen verlenen. In dit verband valt op, dat de verdachte daarin heeft volhard, ook toen de lijdensweg -zich uitend in een vergaande achteruitgang van haar lichamelijke toestand- van Millecam onmiskenbaar zichtbaar is geweest, ook voor de verdachte. 2.7.4 De verdachte heeft aangevoerd dat de door hem, met toepassing van niet-reguliere behandelwijzen (te weten: magneetveldtherapie, het voorschrijven van homeopathische middelen en van voedingssupplementen) en de toepassing van een niet-reguliere onderzoeksmethoden (te weten: elektro-acupunctuurmetingen en donkerveld-microscopie), aan Millecam verleende zorg ertoe heeft gestrekt haar palliatief te behandelen. Voorts heeft de verdachte aangevoerd dat hij door toepassing van magneetveldtherapie ook rekening heeft gehouden met de mogelijkheid dat daarna ook de ziekte kanker zou worden behandeld. 2.7.5 Naar het oordeel van het hof is de verdachte welbewust afgeweken van hetgeen de professionele standaard hem voorschrijft, door het uitsluitend aanbieden van een niet-reguliere therapie en medicatie met een ontbrekende althans onbewezen effectiviteit voor zover gericht op de bestrijding van borstkanker en palliatieve behandeling, pijnbestrijding daaronder mede begrepen. Bovendien is niet gebleken dat hij Millecam deugdelijk heeft geïnformeerd over de mogelijkheden die de reguliere geneeskunde op het gebied van palliatieve zorg te bieden had. 2.7.6 Door het achterwege laten van het benadrukken van het belang van een verwijzing naar reguliere artsen, gegeven dat de door verdachte voorgeschreven medicatie en toegepaste therapie - ook naar eigen zeggen - nimmer deugdelijk aantoonbaar genezing van borstkanker heeft teweeggebracht, dan wel afdoende levensverbeterend en levensverlengend heeft gewerkt, is de verdachte ernstig in zijn zorgplicht jegens Millecam tekortgeschoten. 2.7.7 Hierdoor heeft de verdachte bepaald niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam arts mocht worden verwacht. De door de verdachte betrokken stelling dat hij als haar vriend Millecam met het oog op zijn mededogen in zijn (praktijk)woning en gezin heeft opgenomen (en op die grond geen kosten voor behandeling of verblijf in rekening heeft gebracht) doet daaraan niet af, reeds omdat dat motief en gegeven niet afdoen aan de hierboven voor de verdachte vastgestelde verplichting om in zijn met Millecam bestaan hebbende zorgverleningsrelatie de zorg van een goed zorgverlener in acht te nemen en te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hem als arts geldende professionele standaard. 2.8 Opzet op benadeling van de gezondheid 2.8.1 Het hof is van oordeel dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe overweegt het hof als volgt. 2.8.2 De verdachte wist, in elk geval uit hoofde van zijn beroep als arts, dat de ziekte borstkanker levensbedreigend is indien deze niet (afdoende) wordt behandeld. De verdachte heeft in het kader van zijn als arts aan Millecam verleende hulp louter niet-reguliere onderzoeksmethoden en behandelwijzen toegepast, waarvan hij wist dat de werking nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Bovendien heeft de verdachte nagelaten Millecam met het oog op behandeling te verwijzen naar reguliere artsen, waarvan hij wist dat deze aan Millecam reguliere behandelingen konden aanbieden waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij tot een positief resultaat kunnen leiden. 2.8.3 De verdachte moet derhalve wetenschap hebben gehad van het bestaan hebben van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat zij daaraan ernstige schade zou ondervinden, bestaande in een aanzienlijke afname van de levensverwachting, en voorts in het ontstaan van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel, als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg, welke kans zich ook heeft gerealiseerd. Voorts kan het de verdachte niet zijn ontgaan - als haar behandelend arts, die haar volgens zijn eigen verklaring regelmatig met elektro-acupunctuur onderzocht- dat de tumor is uitgegroeid tot uiteindelijk een grote tumormassa, uitwendig reikend tot aan de schouder, dat Millecam gedurende haar verblijf bij hem thuis een hardnekkige hoest heeft ontwikkeld en dat haar kortademigheid toenam, alsmede in de laatste paar weken oedeem, en dat zij vermoeid was en pijn leed. Een en ander volgt uit de hierna ten aanzien van het zwaar lichamelijk letsel genoemde verklaringen. Het moet de verdachte, zijn deskundigheid als arts in aanmerking genomen, dus zo niet bij aanvang, in elk geval in de loop van de hem ten laste gelegde periode duidelijk zijn geworden dat zijn behandeling niet het beoogde en gehoopte effect had. Door niettemin voor louter niet-reguliere behandelingen te kiezen, door haar met het oog op (eventueel palliatieve) behandeling niet (tijdig) te verwijzen naar reguliere artsen, en door de noodzaak van het ondergaan van een reguliere (palliatieve) behandeling niet tegenover Millecam (blijvend) te benadrukken, doch uitsluitend de door hem gekozen weg van hulpverlening te blijven vervolgen, heeft de verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook willens en wetens aanvaard. Het enkele feit dat de verdachte eerst enkele dagen voor het overlijden van Millecam alsnog de hulp van een reguliere arts heeft ingeroepen, die heeft bewerkstelligd dat zij in het ziekenhuis werd opgenomen, doet daaraan niet af. 2.9 Zwaar lichamelijk letsel 2.9.1 De advocaat-generaal heeft aangevoerd dat het uitstellen of onthouden van een adequate, reguliere medische behandeling ertoe leidt dat de situatie waarin de ziekte nog te genezen is, overgaat/verslechtert naar een situatie waarin genezing niet meer mogelijk is en dat ernstige pijnklachten in samenhang met andere klachten, zoals kortademigheid, hoesten en opgezwollen armen en benen, valt te kwalificeren als zwaar lichamelijk letsel. 2.9.2 De raadsman van de verdachte heeft bestreden dat sprake zou zijn geweest van zwaar lichamelijk letsel, nu de pijnklachten in de laatste periode van Millecam's leven niet zijn toegenomen en er ook overigens geen sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel.

Onder schade wordt in dit verband tevens verstaan: het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van klachten, het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling, het niet of niet-tijdig inzetten van methoden van behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen zijn aanvaard en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen, zoals een regulier gestelde diagnose. 2.6.14 Voorts blijft het te allen tijde tot de verantwoordelijkheid van de arts behoren om de patiënt tijdig te verwijzen naar een (andere) reguliere arts ingeval naar de heersende stand van de medische wetenschap adequate diagnostiek of effectieve therapie voorhanden is die niet door de betreffende arts kan of mag worden geboden. 2.7. De toetsing 2.7.1 Het hof stelt vast dat de verdachte in de nakoming van de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten en overweegt daartoe het volgende. 2.7.2 De verdachte wist dat Millecam leed aan borstkanker, zijnde een ernstige, potentieel levensbedreigende ziekte. Uit hoofde van zijn beroep als arts was verdachte zich ervan bewust dat zij ernstig letsel zou bekomen indien de ziekte niet of niet afdoende behandeld zou worden. 2.7.3 Millecam verbleef in de praktijk van de verdachte, toen de ziekte zich in een vergevorderd stadium bevond en waarbij geen genezing meer mogelijk was. Gedurende deze periode heeft de verdachte nagelaten tijdig adequate medische hulpverlening te verlenen of te doen verlenen. In dit verband valt op, dat de verdachte daarin heeft volhard, ook toen de lijdensweg -zich uitend in een vergaande achteruitgang van haar lichamelijke toestand- van Millecam onmiskenbaar zichtbaar is geweest, ook voor de verdachte. 2.7.4 De verdachte heeft aangevoerd dat de door hem, met toepassing van niet-reguliere behandelwijzen (te weten: magneetveldtherapie, het voorschrijven van homeopathische middelen en van voedingssupplementen) en de toepassing van een niet-reguliere onderzoeksmethoden (te weten: elektro-acupunctuurmetingen en donkerveld-microscopie), aan Millecam verleende zorg ertoe heeft gestrekt haar palliatief te behandelen. Voorts heeft de verdachte aangevoerd dat hij door toepassing van magneetveldtherapie ook rekening heeft gehouden met de mogelijkheid dat daarna ook de ziekte kanker zou worden behandeld. 2.7.5 Naar het oordeel van het hof is de verdachte welbewust afgeweken van hetgeen de professionele standaard hem voorschrijft, door het uitsluitend aanbieden van een niet-reguliere therapie en medicatie met een ontbrekende althans onbewezen effectiviteit voor zover gericht op de bestrijding van borstkanker en palliatieve behandeling, pijnbestrijding daaronder mede begrepen. Bovendien is niet gebleken dat hij Millecam deugdelijk heeft geïnformeerd over de mogelijkheden die de reguliere geneeskunde op het gebied van palliatieve zorg te bieden had. 2.7.6 Door het achterwege laten van het benadrukken van het belang van een verwijzing naar reguliere artsen, gegeven dat de door verdachte voorgeschreven medicatie en toegepaste therapie - ook naar eigen zeggen - nimmer deugdelijk aantoonbaar genezing van borstkanker heeft teweeggebracht, dan wel afdoende levensverbeterend en levensverlengend heeft gewerkt, is de verdachte ernstig in zijn zorgplicht jegens Millecam tekortgeschoten. 2.7.7 Hierdoor heeft de verdachte bepaald niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam arts mocht worden verwacht. De door de verdachte betrokken stelling dat hij als haar vriend Millecam met het oog op zijn mededogen in zijn (praktijk)woning en gezin heeft opgenomen (en op die grond geen kosten voor behandeling of verblijf in rekening heeft gebracht) doet daaraan niet af, reeds omdat dat motief en gegeven niet afdoen aan de hierboven voor de verdachte vastgestelde verplichting om in zijn met Millecam bestaan hebbende zorgverleningsrelatie de zorg van een goed zorgverlener in acht te nemen en te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hem als arts geldende professionele standaard. 2.8 Opzet op benadeling van de gezondheid 2.8.1 Het hof is van oordeel dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe overweegt het hof als volgt. 2.8.2 De verdachte wist, in elk geval uit hoofde van zijn beroep als arts, dat de ziekte borstkanker levensbedreigend is indien deze niet (afdoende) wordt behandeld. De verdachte heeft in het kader van zijn als arts aan Millecam verleende hulp louter niet-reguliere onderzoeksmethoden en behandelwijzen toegepast, waarvan hij wist dat de werking nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Bovendien heeft de verdachte nagelaten Millecam met het oog op behandeling te verwijzen naar reguliere artsen, waarvan hij wist dat deze aan Millecam reguliere behandelingen konden aanbieden waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij tot een positief resultaat kunnen leiden. 2.8.3 De verdachte moet derhalve wetenschap hebben gehad van het bestaan hebben van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat zij daaraan ernstige schade zou ondervinden, bestaande in een aanzienlijke afname van de levensverwachting, en voorts in het ontstaan van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel, als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg, welke kans zich ook heeft gerealiseerd. Voorts kan het de verdachte niet zijn ontgaan - als haar behandelend arts, die haar volgens zijn eigen verklaring regelmatig met elektro-acupunctuur onderzocht- dat de tumor is uitgegroeid tot uiteindelijk een grote tumormassa, uitwendig reikend tot aan de schouder, dat Millecam gedurende haar verblijf bij hem thuis een hardnekkige hoest heeft ontwikkeld en dat haar kortademigheid toenam, alsmede in de laatste paar weken oedeem, en dat zij vermoeid was en pijn leed. Een en ander volgt uit de hierna ten aanzien van het zwaar lichamelijk letsel genoemde verklaringen. Het moet de verdachte, zijn deskundigheid als arts in aanmerking genomen, dus zo niet bij aanvang, in elk geval in de loop van de hem ten laste gelegde periode duidelijk zijn geworden dat zijn behandeling niet het beoogde en gehoopte effect had. Door niettemin voor louter niet-reguliere behandelingen te kiezen, door haar met het oog op (eventueel palliatieve) behandeling niet (tijdig) te verwijzen naar reguliere artsen, en door de noodzaak van het ondergaan van een reguliere (palliatieve) behandeling niet tegenover Millecam (blijvend) te benadrukken, doch uitsluitend de door hem gekozen weg van hulpverlening te blijven vervolgen, heeft de verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook willens en wetens aanvaard. Het enkele feit dat de verdachte eerst enkele dagen voor het overlijden van Millecam alsnog de hulp van een reguliere arts heeft ingeroepen, die heeft bewerkstelligd dat zij in het ziekenhuis werd opgenomen, doet daaraan niet af. 2.9 Zwaar lichamelijk letsel 2.9.1 De advocaat-generaal heeft aangevoerd dat het uitstellen of onthouden van een adequate, reguliere medische behandeling ertoe leidt dat de situatie waarin de ziekte nog te genezen is, overgaat/verslechtert naar een situatie waarin genezing niet meer mogelijk is en dat ernstige pijnklachten in samenhang met andere klachten, zoals kortademigheid, hoesten en opgezwollen armen en benen, valt te kwalificeren als zwaar lichamelijk letsel. 2.9.2 De raadsman van de verdachte heeft bestreden dat sprake zou zijn geweest van zwaar lichamelijk letsel, nu de pijnklachten in de laatste periode van Millecam's leven niet zijn toegenomen en er ook overigens geen sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel.

De raadsman heeft daartoe onder meer gewezen op het feit dat de huisarts [betrokkene 15] aan Millecam geen pijnstillers heeft voorgeschreven, dat deze aan haar geen zuurstof heeft toegediend, dat geen onmiddellijke ziekenhuisopname is gevolgd en dat de (opgezwollen) benen van Millecam werden ingezwachteld door de echtgenote van de verdachte. 2.9.3 Het hof is van oordeel dat het ten laste gelegde letsel kan worden bewezen en dat daarmee sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel, en wel op grond van het navolgende. 2.9.4 Palliatieve zorg In de ten laste gelegde periode waarin Millecam bij de verdachte verbleef, van mei 2001 tot en met augustus 2001, was genezing voor Millecam niet meer mogelijk. In zoverre doet de door de advocaat-generaal genoemde situatie zich bij deze verdachte niet voor. Wel is het hof, met de rechtbank en de advocaat-generaal, van oordeel dat palliatieve zorg, gericht op levensverlenging en pijnverlichting, mogelijk zou zijn geweest. De deskundige V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog en getuige/deskundige prof. J.G.M. Klijn, emeritus hoogleraar medische oncologie, hebben ieder voor zich verklaard dat in de periode mei - augustus 2001 palliatieve therapieën, te weten chemotherapie, bestraling, eventueel een hormoontherapie en anti-tumortherapie, hadden kunnen worden toegepast. Deze therapieën zouden volgens bedoelde deskundige en getuige het leven van Sylvia Millecam hebben kunnen verlengen en ook de kwaliteit van haar leven hebben kunnen verbeteren. 2.9.5 Doorgroei en uitzaaiing Het hof stelt vast dat Sylvia Millecam deze therapieën niet heeft ondergaan, en dat in deze periode een doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen heeft plaatsgevonden. Het hof constateert dit aan de hand van de verklaring van [betrokkene 14], waaruit blijkt dat zij op 5 december 2000 bij Millecam een tumor zag met een omvang van 15 bij 10 cm, en de verklaring van de verdachte dat sprake was van een grote opgezette borst toen hij Millecam zag in het voorjaar van 2001 enerzijds, afgezet tegen de verklaring van oncoloog [betrokkene 16] anderzijds. [Betrokkene 16], werkzaam in het Radboudziekenhuis, heeft Millecam bij haar opname in dat ziekenhuis op 17 augustus 2001 onderzocht. Deze heeft geconstateerd dat op dat moment uitwendig sprake was van een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, inwendig werd nagenoeg de gehele rechter longhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. Klijn heeft, gehoord door de rechter-commissaris, verklaard dat Millecam in het eindstadium een paar kilogram aan tumormassa bij zich moet hebben gedragen. Voorts blijkt uit verklaringen van praktijkassistentes [betrokkene 22] en [betrokkene 23] dat Millecam in de periode van mei 2001 tot augustus 2001 last heeft gekregen van toenemende kortademigheid en hoest. Ten aanzien van de kortademigheid en hoest overweegt het hof daarbij dat Klijn, in datzelfde verhoor bij de rechter-commissaris, heeft verklaard dat een tumor in de longen kortademigheid oplevert en prikkelhoest en dat Tjan-Heijen heeft verklaard dat een tumor in de longen een zodanige reflex kan veroorzaken dat de patiënt voortdurend moet hoesten. Dit alles brengt het hof tot het oordeel dat een doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen in genoemde periode heeft plaatsgevonden. Daarbij neemt het hof voorts in aanmerking dat - indien onbehandeld - een kankergezwel doorgroeit en dat het gezwel in een periode van zes weken in omvang kan verdubbelen. 2.9.6 Oedeem en dyspnoe Bij Sylvia Millecam is voorts geconstateerd, door huisarts [betrokkene 15], en ook door de arts [betrokkene 16], dat sprake was van ernstig oedeem alsmede van dyspnoe (benauwdheid), terwijl van oedeem in de periode voorafgaand aan het verblijf van Sylvia Millecam in Millingen aan de Rijn nog geen sprake was en van kortademigheid in lichte mate. 2.9.7 Pijn Uit de genoemde getuigenverklaringen kan ook worden afgeleid dat Sylvia Millecam pijn ondervond. Naar het oordeel van het hof kan ook worden vastgesteld dat die pijnklachten in de genoemde periode zijn toegenomen. Dat valt af te leiden uit met name de verklaring van [betrokkene 13], waar deze verklaart: "Destijds in Millingen was voor Sylvia de pijn op den duur haast niet te dragen. Sylvia ging twee keer per dag aan het apparaat. Ik had niet de indruk dat dat erg hielp. De pijn werd eerder erger dan minder". Ook praktijkassistentes hebben in die zin verklaard. De door de rechter-commissaris gehoorde genoemde deskundige en getuige, maar ook huisarts [betrokkene 15], hebben verklaard over de mogelijkheden om pijnklachten te bestrijden, in het bijzonder met het toedienen van morfinepreparaten. 2.9.8 Aard van het letsel Het niet ondergaan van palliatieve therapieën levert naar het oordeel van het hof benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam op in de bewezenverklaarde periode, terwijl de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen, en de daarmee samenhangende verergering van haar ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van pijnklachten, alsmede de oedeem en dyspnoe als zwaar lichamelijk letsel kunnen worden aangemerkt. Dit gelet op de aard en de ernst van deze klachten en de afname van de levensverwachting, in onderlinge samenhang bezien. Dat de huisarts [betrokkene 15] geen pijnstillers heeft voorgeschreven, doet daar niet aan af, nu deze wel antibiotica heeft voorgeschreven - waardoor de koorts afnam- en een vochtafdrijvend middel, terwijl Millecam na opname in het ziekenhuis onder meer zuurstof is toegediend. Evenmin kan de omstandigheid dat de echtgenote van de verdachte de benen van Millecam inzwachtelde tegen oedeem verandering brengen in dat oordeel, nu niet is gebleken dat dit vakkundig en stelselmatig gebeurde. 2.10 het causale verband 2.10.1 Uit hetgeen hiervoor onder 2.7., 2.8 en 2.9 is overwogen, volgt naar het oordeel van het hof dat het causaal verband tussen de opzettelijke benadeling van de gezondheid door de verdachte en het zwaar lichamelijk letsel bij Millecam gegeven is. Immers, uit die overwegingen volgt dat dit letsel is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën. Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden zoals onder 2.7 is overwogen." 6. Enkele voorafgaande opmerkingen 6.1. Het tweede middel komt op tegen het bewezenverklaarde opzet, het derde middel bestrijdt dat sprake was van causaal verband, terwijl het vierde middel opkomt tegen het oordeel van het Hof dat sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel. Bij wijze van algemene inleiding op de afzonderlijke bespreking van deze middelen maak ik enkele opmerkingen die voor de beoordeling van alle drie de middelen in meer of mindere mate van belang zijn. 6.2. Geen van de middelen komt op tegen het oordeel van het Hof dat de verdachte ernstig is tekortgeschoten in de naleving van de voor hem als arts geldende zorgplicht. Evenmin wordt opgekomen tegen de verwerping door het Hof van het gedane, als rechtvaardigingsgrond gepresenteerde beroep op het zelfbeschikkingsrecht van Millecam. De vraag of dit verweer niet in feite een bestrijding vormt van het tenlastegelegde en bewezenverklaarde "nalaten" (en daarmee van de zorgplichtschending) kan daarom blijven rusten. Uitgangspunt bij de beoordeling van de middelen moet zijn, dat de zorgplicht is geschonden. 6.3. Opzettelijke benadeling van de gezondheid wordt in art. 300 lid 4 Sr gelijkgesteld met mishandeling. De vraag daarbij is of er wel een verschil valt aan te wijzen tussen de benadeling van de gezondheid en de mishandeling. In Noyon-Langemeijer-Remmelink (aant. 3 op art. 300) wordt ontkend dat sprake is van een wezenlijk onderscheid.

De raadsman heeft daartoe onder meer gewezen op het feit dat de huisarts [betrokkene 15] aan Millecam geen pijnstillers heeft voorgeschreven, dat deze aan haar geen zuurstof heeft toegediend, dat geen onmiddellijke ziekenhuisopname is gevolgd en dat de (opgezwollen) benen van Millecam werden ingezwachteld door de echtgenote van de verdachte. 2.9.3 Het hof is van oordeel dat het ten laste gelegde letsel kan worden bewezen en dat daarmee sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel, en wel op grond van het navolgende. 2.9.4 Palliatieve zorg In de ten laste gelegde periode waarin Millecam bij de verdachte verbleef, van mei 2001 tot en met augustus 2001, was genezing voor Millecam niet meer mogelijk. In zoverre doet de door de advocaat-generaal genoemde situatie zich bij deze verdachte niet voor. Wel is het hof, met de rechtbank en de advocaat-generaal, van oordeel dat palliatieve zorg, gericht op levensverlenging en pijnverlichting, mogelijk zou zijn geweest. De deskundige V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog en getuige/deskundige prof. J.G.M. Klijn, emeritus hoogleraar medische oncologie, hebben ieder voor zich verklaard dat in de periode mei - augustus 2001 palliatieve therapieën, te weten chemotherapie, bestraling, eventueel een hormoontherapie en anti-tumortherapie, hadden kunnen worden toegepast. Deze therapieën zouden volgens bedoelde deskundige en getuige het leven van Sylvia Millecam hebben kunnen verlengen en ook de kwaliteit van haar leven hebben kunnen verbeteren. 2.9.5 Doorgroei en uitzaaiing Het hof stelt vast dat Sylvia Millecam deze therapieën niet heeft ondergaan, en dat in deze periode een doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen heeft plaatsgevonden. Het hof constateert dit aan de hand van de verklaring van [betrokkene 14], waaruit blijkt dat zij op 5 december 2000 bij Millecam een tumor zag met een omvang van 15 bij 10 cm, en de verklaring van de verdachte dat sprake was van een grote opgezette borst toen hij Millecam zag in het voorjaar van 2001 enerzijds, afgezet tegen de verklaring van oncoloog [betrokkene 16] anderzijds. [Betrokkene 16], werkzaam in het Radboudziekenhuis, heeft Millecam bij haar opname in dat ziekenhuis op 17 augustus 2001 onderzocht. Deze heeft geconstateerd dat op dat moment uitwendig sprake was van een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, inwendig werd nagenoeg de gehele rechter longhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. Klijn heeft, gehoord door de rechter-commissaris, verklaard dat Millecam in het eindstadium een paar kilogram aan tumormassa bij zich moet hebben gedragen. Voorts blijkt uit verklaringen van praktijkassistentes [betrokkene 22] en [betrokkene 23] dat Millecam in de periode van mei 2001 tot augustus 2001 last heeft gekregen van toenemende kortademigheid en hoest. Ten aanzien van de kortademigheid en hoest overweegt het hof daarbij dat Klijn, in datzelfde verhoor bij de rechter-commissaris, heeft verklaard dat een tumor in de longen kortademigheid oplevert en prikkelhoest en dat Tjan-Heijen heeft verklaard dat een tumor in de longen een zodanige reflex kan veroorzaken dat de patiënt voortdurend moet hoesten. Dit alles brengt het hof tot het oordeel dat een doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen in genoemde periode heeft plaatsgevonden. Daarbij neemt het hof voorts in aanmerking dat - indien onbehandeld - een kankergezwel doorgroeit en dat het gezwel in een periode van zes weken in omvang kan verdubbelen. 2.9.6 Oedeem en dyspnoe Bij Sylvia Millecam is voorts geconstateerd, door huisarts [betrokkene 15], en ook door de arts [betrokkene 16], dat sprake was van ernstig oedeem alsmede van dyspnoe (benauwdheid), terwijl van oedeem in de periode voorafgaand aan het verblijf van Sylvia Millecam in Millingen aan de Rijn nog geen sprake was en van kortademigheid in lichte mate. 2.9.7 Pijn Uit de genoemde getuigenverklaringen kan ook worden afgeleid dat Sylvia Millecam pijn ondervond. Naar het oordeel van het hof kan ook worden vastgesteld dat die pijnklachten in de genoemde periode zijn toegenomen. Dat valt af te leiden uit met name de verklaring van [betrokkene 13], waar deze verklaart: "Destijds in Millingen was voor Sylvia de pijn op den duur haast niet te dragen. Sylvia ging twee keer per dag aan het apparaat. Ik had niet de indruk dat dat erg hielp. De pijn werd eerder erger dan minder". Ook praktijkassistentes hebben in die zin verklaard. De door de rechter-commissaris gehoorde genoemde deskundige en getuige, maar ook huisarts [betrokkene 15], hebben verklaard over de mogelijkheden om pijnklachten te bestrijden, in het bijzonder met het toedienen van morfinepreparaten. 2.9.8 Aard van het letsel Het niet ondergaan van palliatieve therapieën levert naar het oordeel van het hof benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam op in de bewezenverklaarde periode, terwijl de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen, en de daarmee samenhangende verergering van haar ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van pijnklachten, alsmede de oedeem en dyspnoe als zwaar lichamelijk letsel kunnen worden aangemerkt. Dit gelet op de aard en de ernst van deze klachten en de afname van de levensverwachting, in onderlinge samenhang bezien. Dat de huisarts [betrokkene 15] geen pijnstillers heeft voorgeschreven, doet daar niet aan af, nu deze wel antibiotica heeft voorgeschreven - waardoor de koorts afnam- en een vochtafdrijvend middel, terwijl Millecam na opname in het ziekenhuis onder meer zuurstof is toegediend. Evenmin kan de omstandigheid dat de echtgenote van de verdachte de benen van Millecam inzwachtelde tegen oedeem verandering brengen in dat oordeel, nu niet is gebleken dat dit vakkundig en stelselmatig gebeurde. 2.10 het causale verband 2.10.1 Uit hetgeen hiervoor onder 2.7., 2.8 en 2.9 is overwogen, volgt naar het oordeel van het hof dat het causaal verband tussen de opzettelijke benadeling van de gezondheid door de verdachte en het zwaar lichamelijk letsel bij Millecam gegeven is. Immers, uit die overwegingen volgt dat dit letsel is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën. Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden zoals onder 2.7 is overwogen." 6. Enkele voorafgaande opmerkingen 6.1. Het tweede middel komt op tegen het bewezenverklaarde opzet, het derde middel bestrijdt dat sprake was van causaal verband, terwijl het vierde middel opkomt tegen het oordeel van het Hof dat sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel. Bij wijze van algemene inleiding op de afzonderlijke bespreking van deze middelen maak ik enkele opmerkingen die voor de beoordeling van alle drie de middelen in meer of mindere mate van belang zijn. 6.2. Geen van de middelen komt op tegen het oordeel van het Hof dat de verdachte ernstig is tekortgeschoten in de naleving van de voor hem als arts geldende zorgplicht. Evenmin wordt opgekomen tegen de verwerping door het Hof van het gedane, als rechtvaardigingsgrond gepresenteerde beroep op het zelfbeschikkingsrecht van Millecam. De vraag of dit verweer niet in feite een bestrijding vormt van het tenlastegelegde en bewezenverklaarde "nalaten" (en daarmee van de zorgplichtschending) kan daarom blijven rusten. Uitgangspunt bij de beoordeling van de middelen moet zijn, dat de zorgplicht is geschonden. 6.3. Opzettelijke benadeling van de gezondheid wordt in art. 300 lid 4 Sr gelijkgesteld met mishandeling. De vraag daarbij is of er wel een verschil valt aan te wijzen tussen de benadeling van de gezondheid en de mishandeling. In Noyon-Langemeijer-Remmelink (aant. 3 op art. 300) wordt ontkend dat sprake is van een wezenlijk onderscheid.

Gelet daarop moet neem ik aan aangenomen worden dat met "benadeling van de gezondheid" een daadwerkelijke verslechtering van de lichamelijke gesteldheid is bedoeld.(4) Dat betekent dat het enkele feit dat de verdachte in zijn zorgplicht als arts is tekortgeschoten (onder meer door Millecam in de waan te laten dat zij leed aan een bacteriële infectie) niet als een benadeling van de gezondheid van Millecam kan worden aangemerkt.(5) Om daarvan te kunnen spreken, is nodig dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht en de achteruitgang van de gezondheid van Millecam. 6.4. Dat betekent dat in de bewezenverklaring sprake is van een dubbel causaal verband. In de eerste plaats een causaal verband tussen de zorgplichtschending en de gezondheidsbenadeling en in de tweede plaats een causaal verband tussen de gezondheidsbenadeling en het zwaar lichamelijke letsel.(6) De moeilijkheid daarbij is dat een onderscheid tussen beide gevolgen - en daarmee tussen beide causale verbanden - moeilijk is te maken. Waar immers eindigt de benadeling van de gezondheid en waar begint het zwaar lichamelijk letsel? De benadeling van de gezondheid bestaat in dit geval in feite uit het zwaar lichamelijk letsel dat is veroorzaakt. Ik ga er daarom vanuit dat - indien gesproken kan worden van zwaar lichamelijk letsel - het onderscheid tussen beide gevolgen alleen van belang is voor het (bewijs van) opzet. Voldoende is dat de verdachte opzet had op de benadeling van de gezondheid, niet op het feit dat die benadeling zo ernstig was dat zij gekwalificeerd kan worden als zwaar lichamelijk letsel. 6.5. Ik vind aanleiding om de middelen in omgekeerde volgorde te bespreken. Als geen sprake is van zwaar lichamelijk letsel heeft het weinig zin om het hoofd te breken over het causaal verband tussen dat letsel en de benadeling van de gezondheid. Als de gezondheid van Millecam niet door de verdachte is benadeeld (doordat een causaal verband tussen de zorgplichtschending en de verslechterde gezondheidstoestand ontbreekt), komt de vraag of de verdachte daarop opzet had in de lucht te hangen. 7. Het vierde middel 7.1. Het middel klaagt dat het oordeel van het Hof dat S.M. Millecam zwaar lichamelijk letsel in de zin van art. 300 lid 2 Sr heeft bekomen, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting en/of onbegrijpelijk is. 7.2. In de toelichting op het middel wordt daartoe aangevoerd dat een voortschrijdend ziekteproces met inwendige oorzaak geen zwaar lichamelijk letsel oplevert. De omstandigheid dat de verdachte er niet in is geslaagd het proces te keren of te vertragen, maakt niet dat de inwendige oorzaak is veranderd in een uitwendige oorzaak die aan verdachte kan worden toegerekend, aldus de steller van het middel. Daarbij voert deze aan dat nergens uit blijkt dat een eventuele reguliere behandeling vanaf 1 mei 2001 minder complicaties en geringer lijden teweeg zou hebben gebracht. 7.3. Lichamelijk letsel omvat niet alleen een kwetsuur die is ontstaan door een buiten de gekwetste persoon gelegen oorzaak, maar ook een inwendige biochemische ontregeling die haar oorsprong vindt in (bijvoorbeeld) het achterwege laten van het gebruik van voor de gezondheid onontbeerlijke geneesmiddelen. Een dergelijke voor de gezondheid nadelige verstoring van lichamelijke functies kan, ook al is zij tijdelijk en herstelbaar, zwaar lichamelijk letsel opleveren.(7) 7.4. Voor zover het middel dat miskent, faalt het. Voor zover het middel betoogt dat het zwaar lichamelijk letsel (uitsluitend) aan een inwendige oorzaak kan worden toegeschreven, keert het zich tegen de bewezenverklaring van het causale verband tussen de zorgplichtschending en het opgetreden zwaar lichamelijk letsel. Het middel behoeft in zoverre geen afzonderlijke bespreking, nu het derde middel zoals gezegd al opkomt tegen de bewezenverklaring van het bedoelde causale verband. 7.5. Voor zover wordt gesteld dat "nergens" uit blijkt dat een eventuele reguliere behandeling vanaf 1 mei 2001 minder complicaties en geringer lijden teweeg zou hebben gebracht, mist de klacht blijkens de inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen feitelijke grondslag. 7.6. Het middel faalt. 8. Het derde middel 8.1. Het middel klaagt dat "de bewezen verklaarde causaliteit" onvoldoende blijkt uit de gebezigde bewijsmiddelen. Ik zou het ervoor willen houden dat daarmee gedoeld wordt op beide causale verbanden die in de bewezenverklaring liggen besloten. Een onderscheid tussen beide verbanden is ook niet goed te maken (hiervoor, punt 6.4). 8.2. In de toelichting op het middel wordt in het bijzonder gewezen op hetgeen door de verdediging in hoger beroep is aangevoerd met betrekking tot de eigen keuze van S.M. Millecam om geen beroep te doen op de reguliere gezondheidszorg. De verslechtering van de gezondheidstoestand van Millecam zou aan die eigen keuze moeten worden toegeschreven en daarom niet toegerekend kunnen worden aan de verdachte. 8.3. Een vergelijkbaar verweer werd ook gevoerd in HR 17 november 1992, LJN ZC9149, NJ 1993/276 m.nt. 't H.. Verdachte in deze zaak was een natuurgenezer die zijn aan suikerziekte lijdende patiënt zover had gekregen dat hij de door de reguliere artsen voorgeschreven insulinebehandeling staakte. Het verweer dat die eigen keuze niet het rechtstreeks gevolg was van de door de verdachte gegeven voorschriften en adviezen, werd door het Hof verworpen. Volgens het cassatiemiddel was dit onbegrijpelijk, aangezien de patiënt zelf de waarschuwingen van reguliere artsen naast zich neer had gelegd en deze uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht voor diens eigen rekening en risico diende te komen. De Hoge Raad zag dit anders. Nu is er een niet onbelangrijk verschil tussen die zaak en de onderhavige zaak. De natuurgenezer in de zaak uit 1993 had voorschriften en adviezen gegeven en daardoor invloed uitgeoefend op de besluitvorming van de patiënt. Zijn optreden kon daarom zonder veel twijfel aangemerkt worden als een condicio sine qua non voor het staken van de insulinebehandeling door de patiënt. Als de verdachte de voorschriften en adviezen niet had gegeven, had de patiënt de insuline niet laten staan. In de onderhavige zaak wordt de verdachte niet verweten dat hij Millecam ertoe heeft gebracht zich niet regulier te laten behandelen, maar dat hij niet geprobeerd heeft haar zover te krijgen dat zij zich wel onder reguliere behandeling zou stellen. Het gaat anders gezegd niet om een doen (beïnvloeden), maar om een nalaten (niet beïnvloeden).(8) De vraag daarbij is of dat nalaten in dit geval als een condicio sine qua non kan worden aangemerkt.(9) Zou Millecam, als verdachte haar niet in de waan had gelaten en haar wel naar de reguliere artsen had verwezen, zich onder reguliere behandeling hebben gesteld? Zou, met andere woorden, handelen overeenkomstig de zorgplicht het gewenste effect hebben gesorteerd? 8.4. Richtinggevend voor de beoordeling van de causaliteit in geval van nalaten is HR 30 september 2003, LJN AF9666, NJ 2005/69 m.nt. Kn.. In deze zaak ging het om een vader die had nagelaten voor zijn zoontje de noodzakelijke medische hulp in te roepen. De Hoge Raad overwoog, voor zover hier van belang: "Uit de hiervoor onder 4.4 weergegeven gang van zaken kan worden afgeleid dat de verdachte, hoewel zijn zoontje in de bewezenverklaarde periode in toenemende mate ernstige ziekteverschijnselen vertoonde - meer in het bijzonder nadat hij in de nacht van 18 op 19 april 2000 met zijn hoofdje op een betonnen vloer was gevallen - gedurende die periode heeft nagelaten adequate medische hulp in te roepen. Het Hof heeft op grond daarvan kennelijk geoordeeld dat de verdachte het gevaar dat zijn zoontje zou komen te overlijden - welk gevaar zich op 23 april 2000 heeft verwezenlijkt - in zodanige mate heeft verhoogd dat dat overlijden redelijkerwijs aan de verdachte kan worden toegerekend als gevolg van diens nalaten tijdig adequate medische hulp in te roepen.

Gelet daarop moet neem ik aan aangenomen worden dat met "benadeling van de gezondheid" een daadwerkelijke verslechtering van de lichamelijke gesteldheid is bedoeld.(4) Dat betekent dat het enkele feit dat de verdachte in zijn zorgplicht als arts is tekortgeschoten (onder meer door Millecam in de waan te laten dat zij leed aan een bacteriële infectie) niet als een benadeling van de gezondheid van Millecam kan worden aangemerkt.(5) Om daarvan te kunnen spreken, is nodig dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht en de achteruitgang van de gezondheid van Millecam. 6.4. Dat betekent dat in de bewezenverklaring sprake is van een dubbel causaal verband. In de eerste plaats een causaal verband tussen de zorgplichtschending en de gezondheidsbenadeling en in de tweede plaats een causaal verband tussen de gezondheidsbenadeling en het zwaar lichamelijke letsel.(6) De moeilijkheid daarbij is dat een onderscheid tussen beide gevolgen - en daarmee tussen beide causale verbanden - moeilijk is te maken. Waar immers eindigt de benadeling van de gezondheid en waar begint het zwaar lichamelijk letsel? De benadeling van de gezondheid bestaat in dit geval in feite uit het zwaar lichamelijk letsel dat is veroorzaakt. Ik ga er daarom vanuit dat - indien gesproken kan worden van zwaar lichamelijk letsel - het onderscheid tussen beide gevolgen alleen van belang is voor het (bewijs van) opzet. Voldoende is dat de verdachte opzet had op de benadeling van de gezondheid, niet op het feit dat die benadeling zo ernstig was dat zij gekwalificeerd kan worden als zwaar lichamelijk letsel. 6.5. Ik vind aanleiding om de middelen in omgekeerde volgorde te bespreken. Als geen sprake is van zwaar lichamelijk letsel heeft het weinig zin om het hoofd te breken over het causaal verband tussen dat letsel en de benadeling van de gezondheid. Als de gezondheid van Millecam niet door de verdachte is benadeeld (doordat een causaal verband tussen de zorgplichtschending en de verslechterde gezondheidstoestand ontbreekt), komt de vraag of de verdachte daarop opzet had in de lucht te hangen. 7. Het vierde middel 7.1. Het middel klaagt dat het oordeel van het Hof dat S.M. Millecam zwaar lichamelijk letsel in de zin van art. 300 lid 2 Sr heeft bekomen, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting en/of onbegrijpelijk is. 7.2. In de toelichting op het middel wordt daartoe aangevoerd dat een voortschrijdend ziekteproces met inwendige oorzaak geen zwaar lichamelijk letsel oplevert. De omstandigheid dat de verdachte er niet in is geslaagd het proces te keren of te vertragen, maakt niet dat de inwendige oorzaak is veranderd in een uitwendige oorzaak die aan verdachte kan worden toegerekend, aldus de steller van het middel. Daarbij voert deze aan dat nergens uit blijkt dat een eventuele reguliere behandeling vanaf 1 mei 2001 minder complicaties en geringer lijden teweeg zou hebben gebracht. 7.3. Lichamelijk letsel omvat niet alleen een kwetsuur die is ontstaan door een buiten de gekwetste persoon gelegen oorzaak, maar ook een inwendige biochemische ontregeling die haar oorsprong vindt in (bijvoorbeeld) het achterwege laten van het gebruik van voor de gezondheid onontbeerlijke geneesmiddelen. Een dergelijke voor de gezondheid nadelige verstoring van lichamelijke functies kan, ook al is zij tijdelijk en herstelbaar, zwaar lichamelijk letsel opleveren.(7) 7.4. Voor zover het middel dat miskent, faalt het. Voor zover het middel betoogt dat het zwaar lichamelijk letsel (uitsluitend) aan een inwendige oorzaak kan worden toegeschreven, keert het zich tegen de bewezenverklaring van het causale verband tussen de zorgplichtschending en het opgetreden zwaar lichamelijk letsel. Het middel behoeft in zoverre geen afzonderlijke bespreking, nu het derde middel zoals gezegd al opkomt tegen de bewezenverklaring van het bedoelde causale verband. 7.5. Voor zover wordt gesteld dat "nergens" uit blijkt dat een eventuele reguliere behandeling vanaf 1 mei 2001 minder complicaties en geringer lijden teweeg zou hebben gebracht, mist de klacht blijkens de inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen feitelijke grondslag. 7.6. Het middel faalt. 8. Het derde middel 8.1. Het middel klaagt dat "de bewezen verklaarde causaliteit" onvoldoende blijkt uit de gebezigde bewijsmiddelen. Ik zou het ervoor willen houden dat daarmee gedoeld wordt op beide causale verbanden die in de bewezenverklaring liggen besloten. Een onderscheid tussen beide verbanden is ook niet goed te maken (hiervoor, punt 6.4). 8.2. In de toelichting op het middel wordt in het bijzonder gewezen op hetgeen door de verdediging in hoger beroep is aangevoerd met betrekking tot de eigen keuze van S.M. Millecam om geen beroep te doen op de reguliere gezondheidszorg. De verslechtering van de gezondheidstoestand van Millecam zou aan die eigen keuze moeten worden toegeschreven en daarom niet toegerekend kunnen worden aan de verdachte. 8.3. Een vergelijkbaar verweer werd ook gevoerd in HR 17 november 1992, LJN ZC9149, NJ 1993/276 m.nt. 't H.. Verdachte in deze zaak was een natuurgenezer die zijn aan suikerziekte lijdende patiënt zover had gekregen dat hij de door de reguliere artsen voorgeschreven insulinebehandeling staakte. Het verweer dat die eigen keuze niet het rechtstreeks gevolg was van de door de verdachte gegeven voorschriften en adviezen, werd door het Hof verworpen. Volgens het cassatiemiddel was dit onbegrijpelijk, aangezien de patiënt zelf de waarschuwingen van reguliere artsen naast zich neer had gelegd en deze uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht voor diens eigen rekening en risico diende te komen. De Hoge Raad zag dit anders. Nu is er een niet onbelangrijk verschil tussen die zaak en de onderhavige zaak. De natuurgenezer in de zaak uit 1993 had voorschriften en adviezen gegeven en daardoor invloed uitgeoefend op de besluitvorming van de patiënt. Zijn optreden kon daarom zonder veel twijfel aangemerkt worden als een condicio sine qua non voor het staken van de insulinebehandeling door de patiënt. Als de verdachte de voorschriften en adviezen niet had gegeven, had de patiënt de insuline niet laten staan. In de onderhavige zaak wordt de verdachte niet verweten dat hij Millecam ertoe heeft gebracht zich niet regulier te laten behandelen, maar dat hij niet geprobeerd heeft haar zover te krijgen dat zij zich wel onder reguliere behandeling zou stellen. Het gaat anders gezegd niet om een doen (beïnvloeden), maar om een nalaten (niet beïnvloeden).(8) De vraag daarbij is of dat nalaten in dit geval als een condicio sine qua non kan worden aangemerkt.(9) Zou Millecam, als verdachte haar niet in de waan had gelaten en haar wel naar de reguliere artsen had verwezen, zich onder reguliere behandeling hebben gesteld? Zou, met andere woorden, handelen overeenkomstig de zorgplicht het gewenste effect hebben gesorteerd? 8.4. Richtinggevend voor de beoordeling van de causaliteit in geval van nalaten is HR 30 september 2003, LJN AF9666, NJ 2005/69 m.nt. Kn.. In deze zaak ging het om een vader die had nagelaten voor zijn zoontje de noodzakelijke medische hulp in te roepen. De Hoge Raad overwoog, voor zover hier van belang: "Uit de hiervoor onder 4.4 weergegeven gang van zaken kan worden afgeleid dat de verdachte, hoewel zijn zoontje in de bewezenverklaarde periode in toenemende mate ernstige ziekteverschijnselen vertoonde - meer in het bijzonder nadat hij in de nacht van 18 op 19 april 2000 met zijn hoofdje op een betonnen vloer was gevallen - gedurende die periode heeft nagelaten adequate medische hulp in te roepen. Het Hof heeft op grond daarvan kennelijk geoordeeld dat de verdachte het gevaar dat zijn zoontje zou komen te overlijden - welk gevaar zich op 23 april 2000 heeft verwezenlijkt - in zodanige mate heeft verhoogd dat dat overlijden redelijkerwijs aan de verdachte kan worden toegerekend als gevolg van diens nalaten tijdig adequate medische hulp in te roepen.

Dat oordeel geeft geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is gelet op de inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen niet onbegrijpelijk. De aan het ter terechtzitting in hoger beroep gevoerde verweer kennelijk ten grondslag liggende stelling dat voor het aannemen van het oorzakelijk verband tussen het bewezenverklaarde nalaten van de verdachte en de dood van het slachtoffer in de gegeven omstandigheden de genoemde mogelijkheid dat het slachtoffer ook bij het tijdig inschakelen van medische hulp zou zijn overleden uitdrukkelijk door het gebezigde bewijsmateriaal zou moeten worden uitgesloten, kan niet als juist worden aanvaard. De bewezenverklaring voor wat betreft het oorzakelijk verband tussen bedoeld nalaten van de verdachte en het overlijden van het slachtoffer is dus, anders dan het middel wil, toereikend gemotiveerd." 8.5. Uit deze overwegingen blijkt dat de Hoge Raad niet (steeds(10)) eist dat in geval van nalaten met zekerheid wordt vastgesteld dat de afloop anders was geweest als wel was gehandeld: de mogelijkheid dat handelen geen verschil zou hebben gemaakt, behoeft niet door de bewijsmiddelen te worden uitgesloten. Wat wel vereist is, is minder duidelijk. Vereist is dat het risico (van een ongewenste afloop) door het nalaten is verhoogd en wel in zodanige mate dat die afloop de verdachte kan worden toegerekend. Dat betekent in elk geval dat niet iedere verhoging van het risico voldoende is om causaal verband aan te nemen. Het risico moet in een bepaalde mate zijn verhoogd. Dat houdt denk ik in dat het minst genomen aannemelijk moet zijn dat handelen verschil zou hebben gemaakt. Minst genomen, want de meest voor de hand liggende lezing van het arrest lijkt mij te zijn dat op dit punt (in het algemeen) een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid wordt geëist.(11) Zo valt te begrijpen dat van de verdergaande eis (zekerheid) wordt gezegd dat die niet (steeds) wordt gesteld. 8.6. Het Hof heeft in de onderhavige zaak uitvoerig - en mijns inziens ook overtuigend - beargumenteerd dat Millecam beter af zou zijn geweest als zij zich in de bewezenverklaarde periode aan reguliere behandeling zou hebben onderworpen. Op het onder 2.10.1 gegeven oordeel van het Hof dat het zwaar lichamelijk letsel "is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën" valt anders gezegd weinig af te dingen. Maar met het causaal verband tussen het letsel en het niet ondergaan van reguliere behandeling is het causale verband tussen dat letsel en het nalaten van de verdachte nog niet gegeven. Daarvoor is ook vereist dat er een causaal verband is tussen het nalaten van de verdachte en het niet ondergaan van reguliere therapieën. Over dat causale verband zegt het Hof bijzonder weinig. Aan het slot van 2.10.1 wordt enkel overwogen: "Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden zoals onder 2.7 is overwogen." Waarom het feit dat Millecam de reguliere therapieën niet heeft ondergaan in redelijkheid aan de zorgplichtschending kan worden toegerekend, wordt hier niet uitgelegd. 8.7. Om het uitblijven van een reguliere behandeling toe te rekenen aan het nalaten van de verdachte is als gezegd minst genomen nodig dat aannemelijk is dat het anders was gelopen als de verdachte wel had gehandeld. Uit de door het Hof gebezigde bewijsmiddelen blijkt echter niet van feiten of omstandigheden waaruit kan worden afgeleid dat Millecam zich aan de reguliere therapieën zou hebben onderworpen als de verdachte haar met de waarheid had geconfronteerd en haar naar de reguliere artsen had verwezen. Het relaas onder het kopje "Feiten waarvan het hof uitgaat" doet eerder het tegendeel vermoeden. Daaruit blijkt immers dat Millecam meermalen door artsen is gewezen op het kwaadaardige karakter van haar ziekte en dat zij de adviezen om zich regulier te laten behandelen telkens naast zich neer legde. De onder 1.10 door het Hof weergegeven inhoud van de brief die Millecam aan [betrokkene 6] schreef, lijkt erop te wijzen dat daaraan een weloverwogen en bewuste keuze ten grondslag lag. Uit het feitenrelaas blijkt bovendien dat de beëindiging van alternatieve behandelingen er niet toe heeft geleid dat Millecam haar heil in reguliere therapieën zocht. Toen de behandeling bij [betrokkene 7] stopte, nam [medeverdachte 2] in december 2000 de behandeling over. Toen [medeverdachte 2] in mei 2001 stopte, trok Millecam bij verdachte in. Een en ander wijst er bepaald niet op dat Millecam zich tot de reguliere geneeskunde zou hebben gewend als de verdachte zich aan zijn zorgplicht had gehouden. 8.8. In dit verband is van belang dat, zoals ook in de schriftuur wordt aangevoerd, door de verdediging op dit punt uitgebreid verweer is gevoerd. Verdachte verklaarde ter terechtzitting van het Hof onder meer:(12) "Ik heb haar verhaal aangehoord. Zij vertelde mij dat huisarts [betrokkene 1] en [betrokkene 24] bij haar thuis waren geweest en dat zij haar als het ware wilden meesleuren naar het ziekenhuis. Daar was zij naar haar zeggen op tegen. Daaruit trok ik de conclusie dat zij met haar volle bewustzijn voor niet-behandelen had gekozen. Zij wilde geen chemo-therapie ondergaan, omdat zij dan haar haren zou verliezen." De raadsman heeft in zijn pleidooi een beroep gedaan op het zelfbeschikkingsrecht van Millecam, waarbij de strekking van zijn betoog was dat voor de verdachte gold wat voor al de andere artsen had gegolden, namelijk dat Millecam niet op andere gedachten was te brengen. Dat betoog werd daarbij onderbouwd met tal van verklaringen uit het dossier. Zo werd erop gewezen dat plastisch chirurg [betrokkene 2] (zie het feitenrelaas onder 1.4) tegenover de R.C. onder meer verklaarde: "Sylvia had een sterke persoonlijkheid die zich niet liet beïnvloeden door haar partner. Zij had erg veel vertrouwen in mij, maar ook ik kon haar niet overtuigen." 8.9. Aan het gevoerde verweer is door het Hof in het kader van de causaliteitsvraag geen aandacht besteed. Daaraan zal mede debet zijn geweest dat de raadsman het door hem als een beroep op het zelfbeschikkingsrecht betitelde verweer niet uitdrukkelijk als een bestrijding van de tenlastegelegde causaliteit heeft gepresenteerd. In de pleitnota zoekt men tevergeefs naar een toespitsing van het aangevoerde op de beantwoording van de materiële vragen. Het is dan ook enigszins begrijpelijk dat het Hof het beroep op het zelfbeschikkingsrecht heeft opgevat als een beroep op een rechtvaardigingsgrond. Ter weerlegging van dat aldus opgevatte verweer overwoog het Hof onder meer: "De stukken in het dossier bieden sterke aanknopingspunten voor de juistheid van de veronderstelling dat de argumenten en bezwaren die bij Millecam hebben bestaan tegen het ondergaan van reguliere behandeling meer emotioneel en minder rationeel van inhoud zijn geweest en dat bij Millecam met het verstrijken van de tijd steeds minder ruimte heeft bestaan voor een redelijke waardering van haar gezondheidstoestand en van de reguliere (palliatieve) behandelingsmogelijkheden. Zo bezien onderkent het hof met betrekking tot het bestaan hebben van verdachtes zorgplichten als arts-behandelaar van Millecam een bijzondere component, erin bestaand dat - gelet op de ernst van de ziekte en op de persoon van Millecam - van de verdachte mag worden verwacht en gevergd dat hij in het kader van zijn behandelingsrelatie met Millecam haar adequaat (met een op de persoon van Millecam toegesneden indringende vasthoudendheid) en herhaaldelijk zou hebben gestimuleerd om het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht op een juiste wijze uit te oefenen, te meer omdat zij haar vertrouwen in de verdachte had gesteld, mede op grond van zijn beroep van arts. Niet uit te sluiten valt immers dat een dergelijk stimuleren door de verdachte, juist omdat hij als alternatief arts werkzaam was, op Millecam meer effect zou hebben gehad dan eerdere pogingen van uitsluitend regulier werkende artsen.

Dat oordeel geeft geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is gelet op de inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen niet onbegrijpelijk. De aan het ter terechtzitting in hoger beroep gevoerde verweer kennelijk ten grondslag liggende stelling dat voor het aannemen van het oorzakelijk verband tussen het bewezenverklaarde nalaten van de verdachte en de dood van het slachtoffer in de gegeven omstandigheden de genoemde mogelijkheid dat het slachtoffer ook bij het tijdig inschakelen van medische hulp zou zijn overleden uitdrukkelijk door het gebezigde bewijsmateriaal zou moeten worden uitgesloten, kan niet als juist worden aanvaard. De bewezenverklaring voor wat betreft het oorzakelijk verband tussen bedoeld nalaten van de verdachte en het overlijden van het slachtoffer is dus, anders dan het middel wil, toereikend gemotiveerd." 8.5. Uit deze overwegingen blijkt dat de Hoge Raad niet (steeds(10)) eist dat in geval van nalaten met zekerheid wordt vastgesteld dat de afloop anders was geweest als wel was gehandeld: de mogelijkheid dat handelen geen verschil zou hebben gemaakt, behoeft niet door de bewijsmiddelen te worden uitgesloten. Wat wel vereist is, is minder duidelijk. Vereist is dat het risico (van een ongewenste afloop) door het nalaten is verhoogd en wel in zodanige mate dat die afloop de verdachte kan worden toegerekend. Dat betekent in elk geval dat niet iedere verhoging van het risico voldoende is om causaal verband aan te nemen. Het risico moet in een bepaalde mate zijn verhoogd. Dat houdt denk ik in dat het minst genomen aannemelijk moet zijn dat handelen verschil zou hebben gemaakt. Minst genomen, want de meest voor de hand liggende lezing van het arrest lijkt mij te zijn dat op dit punt (in het algemeen) een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid wordt geëist.(11) Zo valt te begrijpen dat van de verdergaande eis (zekerheid) wordt gezegd dat die niet (steeds) wordt gesteld. 8.6. Het Hof heeft in de onderhavige zaak uitvoerig - en mijns inziens ook overtuigend - beargumenteerd dat Millecam beter af zou zijn geweest als zij zich in de bewezenverklaarde periode aan reguliere behandeling zou hebben onderworpen. Op het onder 2.10.1 gegeven oordeel van het Hof dat het zwaar lichamelijk letsel "is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën" valt anders gezegd weinig af te dingen. Maar met het causaal verband tussen het letsel en het niet ondergaan van reguliere behandeling is het causale verband tussen dat letsel en het nalaten van de verdachte nog niet gegeven. Daarvoor is ook vereist dat er een causaal verband is tussen het nalaten van de verdachte en het niet ondergaan van reguliere therapieën. Over dat causale verband zegt het Hof bijzonder weinig. Aan het slot van 2.10.1 wordt enkel overwogen: "Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden zoals onder 2.7 is overwogen." Waarom het feit dat Millecam de reguliere therapieën niet heeft ondergaan in redelijkheid aan de zorgplichtschending kan worden toegerekend, wordt hier niet uitgelegd. 8.7. Om het uitblijven van een reguliere behandeling toe te rekenen aan het nalaten van de verdachte is als gezegd minst genomen nodig dat aannemelijk is dat het anders was gelopen als de verdachte wel had gehandeld. Uit de door het Hof gebezigde bewijsmiddelen blijkt echter niet van feiten of omstandigheden waaruit kan worden afgeleid dat Millecam zich aan de reguliere therapieën zou hebben onderworpen als de verdachte haar met de waarheid had geconfronteerd en haar naar de reguliere artsen had verwezen. Het relaas onder het kopje "Feiten waarvan het hof uitgaat" doet eerder het tegendeel vermoeden. Daaruit blijkt immers dat Millecam meermalen door artsen is gewezen op het kwaadaardige karakter van haar ziekte en dat zij de adviezen om zich regulier te laten behandelen telkens naast zich neer legde. De onder 1.10 door het Hof weergegeven inhoud van de brief die Millecam aan [betrokkene 6] schreef, lijkt erop te wijzen dat daaraan een weloverwogen en bewuste keuze ten grondslag lag. Uit het feitenrelaas blijkt bovendien dat de beëindiging van alternatieve behandelingen er niet toe heeft geleid dat Millecam haar heil in reguliere therapieën zocht. Toen de behandeling bij [betrokkene 7] stopte, nam [medeverdachte 2] in december 2000 de behandeling over. Toen [medeverdachte 2] in mei 2001 stopte, trok Millecam bij verdachte in. Een en ander wijst er bepaald niet op dat Millecam zich tot de reguliere geneeskunde zou hebben gewend als de verdachte zich aan zijn zorgplicht had gehouden. 8.8. In dit verband is van belang dat, zoals ook in de schriftuur wordt aangevoerd, door de verdediging op dit punt uitgebreid verweer is gevoerd. Verdachte verklaarde ter terechtzitting van het Hof onder meer:(12) "Ik heb haar verhaal aangehoord. Zij vertelde mij dat huisarts [betrokkene 1] en [betrokkene 24] bij haar thuis waren geweest en dat zij haar als het ware wilden meesleuren naar het ziekenhuis. Daar was zij naar haar zeggen op tegen. Daaruit trok ik de conclusie dat zij met haar volle bewustzijn voor niet-behandelen had gekozen. Zij wilde geen chemo-therapie ondergaan, omdat zij dan haar haren zou verliezen." De raadsman heeft in zijn pleidooi een beroep gedaan op het zelfbeschikkingsrecht van Millecam, waarbij de strekking van zijn betoog was dat voor de verdachte gold wat voor al de andere artsen had gegolden, namelijk dat Millecam niet op andere gedachten was te brengen. Dat betoog werd daarbij onderbouwd met tal van verklaringen uit het dossier. Zo werd erop gewezen dat plastisch chirurg [betrokkene 2] (zie het feitenrelaas onder 1.4) tegenover de R.C. onder meer verklaarde: "Sylvia had een sterke persoonlijkheid die zich niet liet beïnvloeden door haar partner. Zij had erg veel vertrouwen in mij, maar ook ik kon haar niet overtuigen." 8.9. Aan het gevoerde verweer is door het Hof in het kader van de causaliteitsvraag geen aandacht besteed. Daaraan zal mede debet zijn geweest dat de raadsman het door hem als een beroep op het zelfbeschikkingsrecht betitelde verweer niet uitdrukkelijk als een bestrijding van de tenlastegelegde causaliteit heeft gepresenteerd. In de pleitnota zoekt men tevergeefs naar een toespitsing van het aangevoerde op de beantwoording van de materiële vragen. Het is dan ook enigszins begrijpelijk dat het Hof het beroep op het zelfbeschikkingsrecht heeft opgevat als een beroep op een rechtvaardigingsgrond. Ter weerlegging van dat aldus opgevatte verweer overwoog het Hof onder meer: "De stukken in het dossier bieden sterke aanknopingspunten voor de juistheid van de veronderstelling dat de argumenten en bezwaren die bij Millecam hebben bestaan tegen het ondergaan van reguliere behandeling meer emotioneel en minder rationeel van inhoud zijn geweest en dat bij Millecam met het verstrijken van de tijd steeds minder ruimte heeft bestaan voor een redelijke waardering van haar gezondheidstoestand en van de reguliere (palliatieve) behandelingsmogelijkheden. Zo bezien onderkent het hof met betrekking tot het bestaan hebben van verdachtes zorgplichten als arts-behandelaar van Millecam een bijzondere component, erin bestaand dat - gelet op de ernst van de ziekte en op de persoon van Millecam - van de verdachte mag worden verwacht en gevergd dat hij in het kader van zijn behandelingsrelatie met Millecam haar adequaat (met een op de persoon van Millecam toegesneden indringende vasthoudendheid) en herhaaldelijk zou hebben gestimuleerd om het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht op een juiste wijze uit te oefenen, te meer omdat zij haar vertrouwen in de verdachte had gesteld, mede op grond van zijn beroep van arts. Niet uit te sluiten valt immers dat een dergelijk stimuleren door de verdachte, juist omdat hij als alternatief arts werkzaam was, op Millecam meer effect zou hebben gehad dan eerdere pogingen van uitsluitend regulier werkende artsen.

Niet is gebleken dat de verdachte Millecam in die zin heeft bejegend." 8.10. Het Hof is, zo blijkt uit deze overweging, van oordeel dat "niet uit te sluiten valt" dat handelen conform de zorgplicht "meer" effect zou hebben gehad dan de eerdere pogingen van de uitsluitend regulier werkende artsen. Dat moge zo zijn, maar voor het aannemen van een causaal verband tussen de zorgplichtschending en het niet ondergaan van reguliere therapieën is dat onvoldoende. Daarvoor is nodig dat het aannemelijk, zo niet in aanzienlijke mate waarschijnlijk is dat Millecam zich door de verdachte zou hebben laten overtuigen. Dat lijkt niet het oordeel van het Hof te zijn geweest. In elk geval geldt dat de bewijsmiddelen aan een dergelijk oordeel geen steun bieden. 8.11. Het middel slaagt. 9. Het tweede middel 9.1. Het middel klaagt dat het bewezenverklaarde opzet op de benadeling van de gezondheid niet uit de gebezigde bewijsmiddelen kan worden afgeleid. 9.2. Het middel behoeft enkel bespreking in het geval de Hoge Raad, anders dan ik met betrekking tot het derde middel concludeerde, van oordeel is dat het causale verband tussen het nalaten van de verdachte en de verslechterde gezondheidstoestand van Millecam - en daarmee de benadeling van de gezondheid - uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid. Ik ga er daarom in het navolgende vanuit dat bedoeld causaal verband gegeven is. 9.3. Het Hof heeft geoordeeld dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe heeft het Hof - kort gezegd - overwogen dat de verdachte wist dat Millecam borstkanker had en wat de gevolgen daarvan zijn bij niet (afdoende) (palliatieve) behandeling, hij louter niet reguliere, niet wetenschappelijk bewezen onderzoeksmethoden en behandelwijzen heeft toegepast welke niet het gewenste effect sorteerden en Millecam niet heeft verwezen naar reguliere artsen die naar hij wist wel wetenschappelijk bewezen behandelingen konden aanbieden. Aldus wist de verdachte dat er een aanmerkelijke kans was dat door zijn handelen de gezondheid van Millecam zou worden benadeeld. Door toch met de niet reguliere behandelingen door te gaan en Millecam niet door te verwijzen, noch de noodzaak van andere, reguliere behandelingen te benadrukken, heeft verdachte deze aanmerkelijke kans ook welbewust aanvaard. 9.4. Deze redenering berust op de veronderstelling dat, als verdachte zijn alternatieve therapie zou hebben gestaakt en Millecam had verwezen naar het reguliere circuit, zij zich aan reguliere therapieën zou hebben onderworpen, althans dat dit aannemelijk zo niet waarschijnlijk was geweest. Van de juistheid van die veronderstelling moet hier worden uitgegaan (zie punt 9.2). Desalniettemin blijft de vraag of de verdachte zich ervan bewust is geweest dat er een aanmerkelijke kans bestond dat Millecam zich door hem zou laten overtuigen en dus dat er een aanmerkelijke kans was dat zijn nalaten tengevolge zou hebben dat Millecam zich niet regulier liet behandelen. De bewustheid van die kans (evenals de aanvaarding ervan) is echter wel nodig om in dit geval voorwaardelijk opzet aan te nemen. Hoe het Hof daarover heeft geoordeeld, maken zijn overwegingen niet duidelijk. In elk geval kan de bedoelde bewustheid niet zonder meer uit de bewijsmiddelen worden afgeleid. 9.5. Voor zover het middel daarover klaagt, is het gegrond. 10. Het vijfde middel 10.1. Het middel klaagt dat de redelijke termijn als bedoeld in art. 6 lid 1 EVRM is overschreden omdat de stukken te laat door het Hof zijn ingezonden. 10.2. Namens verdachte is op 27 december 2010 beroep in cassatie ingesteld. De stukken van het geding zijn op 1 december 2011 bij de Hoge Raad binnengekomen. Dat brengt met zich dat de hier geldende inzendtermijn van acht maanden met iets meer dan drie maanden is overschreden. Deze overschrijding van de inzendtermijn kan niet meer door een voortvarende behandeling van de zaak worden gerepareerd. Gelet op de bij de bestreden uitspraak opgelegde straf kan de Hoge Raad evenwel volstaan met de constatering dat de redelijke termijn is overschreden. 10.3. Het middel is gegrond. Aan de bespreking ervan zal de Hoge Raad echter niet toekomen als hij met mij van oordeel is dat het derde middel slaagt. 11. Het eerste en het vierde middel falen en kunnen worden afgedaan met de aan art. 81 RO ontleende motivering. Het derde middel slaagt. Het tweede en het vijfde middel behoeven daarom geen bespreking. 12. Gronden waarop de Hoge Raad gebruik zou moeten maken van zijn bevoegdheid de bestreden uitspraak ambtshalve te vernietigen, heb ik niet aangetroffen. 13. Deze conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden uitspraak ten aanzien van het onder 3 tenlastegelegde feit en in zoverre tot zodanige op art. 440 Sv gebaseerde beslissing als de Hoge Raad gepast zal voorkomen en tot verwerping van het beroep voor het overige. De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden, AG 1 Deze zaak hangt samen met de zaken tegen [medeverdachte 3] (11/03960) en [medeverdachte 2] (11/05368), in welke zaken ik vandaag eveneens concludeer. 2 HR 2 februari 2010, LJN BK0910, NJ 2010/88; HR 7 juli 2009, LJN BI4078, NJ 2009/403. 3 HR 2 februari 2010, LJN BK0910, NJ 2010/88; HR 15 februari 2011, LJN BP0079. 4 Of ook een verslechtering van de geestelijke gezondheid onder art. 300 lid 4 Sr valt, is een vraag die hier geen bespreking behoeft. 5 Bewezenverklaard is dat verdachte de gezondheid heeft benadeeld door een aantal zaken na te laten "waardoor Millecam de benodigde reguliere medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd". Die formulering wekt het misverstand in de hand dat het enkele onthouden van zorg en het enkele onvolledig informeren al een benadeling van de gezondheid oplevert. 6 Bewezenverklaard is dat Millecam "mede" tengevolge van het voorafgaande zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen. Die formulering strookt niet met de wijze waarop de causaliteitseis in art. 300 lid 2 Sr is verwoord. Kennelijk heeft het Hof met het woordje "mede" tot uitdrukking willen brengen dat er weliswaar - zoals Von Buri leerde - voor het intreden van een gebeurtenis meer oorzaken zijn aan te wijzen, maar dat dit gegeven niet wegneemt dat het zwaar lichamelijk letsel is toe te rekenen aan hetgeen in de bewezenverklaring is omschreven. 7 HR 1 maart 1983, LJN AB7540, NJ 1983/497 m.nt. 't H.; HR 17 november 1992, LJN ZC9149, NJ 1993/276 m.nt. 't H. 8 In de bewezenverklaring wordt gesproken van in de waan "laten" en van "nalaten" om de huisarts te berichten en van "nalaten" om door te verwijzen. Opmerking daarbij verdient dat de verdachte ook was tenlastegelegd (kort samengevat) dat hij Millecam alternatief had behandeld zonder haar daarover goed voor te lichten, dat hij Millecam heeft ontraden zich onder reguliere behandeling te stellen en dat hij Millecam heeft meegedeeld dat geen sprake was van een kwaadaardig gezwel, dat zij leed aan een bacteriële infectie en dat uitslagen van de metingen en onderzoeken gunstig waren. Van dit alles heeft het Hof de verdachte vrijgesproken. 9 In natuurkundige zin kan een nalaten (een niet-doen) nimmer een schakel zijn geweest in de causale keten. Wanneer in geval van nalaten van condicio sine qua non wordt gesproken, wordt gedoeld op een waarschijnlijkheidsoordeel in een hypothetische situatie. Hoe zou het gelopen zijn als de verdachte - anders dan het geval was - wel had gehandeld? Er wordt hier geen omstandigheid weggedacht, maar één bij verzonnen. 10 Door de invlechting van de woorden "in de gegeven omstandigheden" krijgt het oordeel van de Hoge Raad een enigszins casuïstisch karakter. 11 Van een "aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid" wordt gesproken in HR 27 maart 2012, LJN BT6362, dat gewezen is in de Groningse HIV-zaak. Dit arrest had geen betrekking op nalaten, maar op doen.

Niet is gebleken dat de verdachte Millecam in die zin heeft bejegend." 8.10. Het Hof is, zo blijkt uit deze overweging, van oordeel dat "niet uit te sluiten valt" dat handelen conform de zorgplicht "meer" effect zou hebben gehad dan de eerdere pogingen van de uitsluitend regulier werkende artsen. Dat moge zo zijn, maar voor het aannemen van een causaal verband tussen de zorgplichtschending en het niet ondergaan van reguliere therapieën is dat onvoldoende. Daarvoor is nodig dat het aannemelijk, zo niet in aanzienlijke mate waarschijnlijk is dat Millecam zich door de verdachte zou hebben laten overtuigen. Dat lijkt niet het oordeel van het Hof te zijn geweest. In elk geval geldt dat de bewijsmiddelen aan een dergelijk oordeel geen steun bieden. 8.11. Het middel slaagt. 9. Het tweede middel 9.1. Het middel klaagt dat het bewezenverklaarde opzet op de benadeling van de gezondheid niet uit de gebezigde bewijsmiddelen kan worden afgeleid. 9.2. Het middel behoeft enkel bespreking in het geval de Hoge Raad, anders dan ik met betrekking tot het derde middel concludeerde, van oordeel is dat het causale verband tussen het nalaten van de verdachte en de verslechterde gezondheidstoestand van Millecam - en daarmee de benadeling van de gezondheid - uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid. Ik ga er daarom in het navolgende vanuit dat bedoeld causaal verband gegeven is. 9.3. Het Hof heeft geoordeeld dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe heeft het Hof - kort gezegd - overwogen dat de verdachte wist dat Millecam borstkanker had en wat de gevolgen daarvan zijn bij niet (afdoende) (palliatieve) behandeling, hij louter niet reguliere, niet wetenschappelijk bewezen onderzoeksmethoden en behandelwijzen heeft toegepast welke niet het gewenste effect sorteerden en Millecam niet heeft verwezen naar reguliere artsen die naar hij wist wel wetenschappelijk bewezen behandelingen konden aanbieden. Aldus wist de verdachte dat er een aanmerkelijke kans was dat door zijn handelen de gezondheid van Millecam zou worden benadeeld. Door toch met de niet reguliere behandelingen door te gaan en Millecam niet door te verwijzen, noch de noodzaak van andere, reguliere behandelingen te benadrukken, heeft verdachte deze aanmerkelijke kans ook welbewust aanvaard. 9.4. Deze redenering berust op de veronderstelling dat, als verdachte zijn alternatieve therapie zou hebben gestaakt en Millecam had verwezen naar het reguliere circuit, zij zich aan reguliere therapieën zou hebben onderworpen, althans dat dit aannemelijk zo niet waarschijnlijk was geweest. Van de juistheid van die veronderstelling moet hier worden uitgegaan (zie punt 9.2). Desalniettemin blijft de vraag of de verdachte zich ervan bewust is geweest dat er een aanmerkelijke kans bestond dat Millecam zich door hem zou laten overtuigen en dus dat er een aanmerkelijke kans was dat zijn nalaten tengevolge zou hebben dat Millecam zich niet regulier liet behandelen. De bewustheid van die kans (evenals de aanvaarding ervan) is echter wel nodig om in dit geval voorwaardelijk opzet aan te nemen. Hoe het Hof daarover heeft geoordeeld, maken zijn overwegingen niet duidelijk. In elk geval kan de bedoelde bewustheid niet zonder meer uit de bewijsmiddelen worden afgeleid. 9.5. Voor zover het middel daarover klaagt, is het gegrond. 10. Het vijfde middel 10.1. Het middel klaagt dat de redelijke termijn als bedoeld in art. 6 lid 1 EVRM is overschreden omdat de stukken te laat door het Hof zijn ingezonden. 10.2. Namens verdachte is op 27 december 2010 beroep in cassatie ingesteld. De stukken van het geding zijn op 1 december 2011 bij de Hoge Raad binnengekomen. Dat brengt met zich dat de hier geldende inzendtermijn van acht maanden met iets meer dan drie maanden is overschreden. Deze overschrijding van de inzendtermijn kan niet meer door een voortvarende behandeling van de zaak worden gerepareerd. Gelet op de bij de bestreden uitspraak opgelegde straf kan de Hoge Raad evenwel volstaan met de constatering dat de redelijke termijn is overschreden. 10.3. Het middel is gegrond. Aan de bespreking ervan zal de Hoge Raad echter niet toekomen als hij met mij van oordeel is dat het derde middel slaagt. 11. Het eerste en het vierde middel falen en kunnen worden afgedaan met de aan art. 81 RO ontleende motivering. Het derde middel slaagt. Het tweede en het vijfde middel behoeven daarom geen bespreking. 12. Gronden waarop de Hoge Raad gebruik zou moeten maken van zijn bevoegdheid de bestreden uitspraak ambtshalve te vernietigen, heb ik niet aangetroffen. 13. Deze conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden uitspraak ten aanzien van het onder 3 tenlastegelegde feit en in zoverre tot zodanige op art. 440 Sv gebaseerde beslissing als de Hoge Raad gepast zal voorkomen en tot verwerping van het beroep voor het overige. De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden, AG 1 Deze zaak hangt samen met de zaken tegen [medeverdachte 3] (11/03960) en [medeverdachte 2] (11/05368), in welke zaken ik vandaag eveneens concludeer. 2 HR 2 februari 2010, LJN BK0910, NJ 2010/88; HR 7 juli 2009, LJN BI4078, NJ 2009/403. 3 HR 2 februari 2010, LJN BK0910, NJ 2010/88; HR 15 februari 2011, LJN BP0079. 4 Of ook een verslechtering van de geestelijke gezondheid onder art. 300 lid 4 Sr valt, is een vraag die hier geen bespreking behoeft. 5 Bewezenverklaard is dat verdachte de gezondheid heeft benadeeld door een aantal zaken na te laten "waardoor Millecam de benodigde reguliere medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd". Die formulering wekt het misverstand in de hand dat het enkele onthouden van zorg en het enkele onvolledig informeren al een benadeling van de gezondheid oplevert. 6 Bewezenverklaard is dat Millecam "mede" tengevolge van het voorafgaande zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen. Die formulering strookt niet met de wijze waarop de causaliteitseis in art. 300 lid 2 Sr is verwoord. Kennelijk heeft het Hof met het woordje "mede" tot uitdrukking willen brengen dat er weliswaar - zoals Von Buri leerde - voor het intreden van een gebeurtenis meer oorzaken zijn aan te wijzen, maar dat dit gegeven niet wegneemt dat het zwaar lichamelijk letsel is toe te rekenen aan hetgeen in de bewezenverklaring is omschreven. 7 HR 1 maart 1983, LJN AB7540, NJ 1983/497 m.nt. 't H.; HR 17 november 1992, LJN ZC9149, NJ 1993/276 m.nt. 't H. 8 In de bewezenverklaring wordt gesproken van in de waan "laten" en van "nalaten" om de huisarts te berichten en van "nalaten" om door te verwijzen. Opmerking daarbij verdient dat de verdachte ook was tenlastegelegd (kort samengevat) dat hij Millecam alternatief had behandeld zonder haar daarover goed voor te lichten, dat hij Millecam heeft ontraden zich onder reguliere behandeling te stellen en dat hij Millecam heeft meegedeeld dat geen sprake was van een kwaadaardig gezwel, dat zij leed aan een bacteriële infectie en dat uitslagen van de metingen en onderzoeken gunstig waren. Van dit alles heeft het Hof de verdachte vrijgesproken. 9 In natuurkundige zin kan een nalaten (een niet-doen) nimmer een schakel zijn geweest in de causale keten. Wanneer in geval van nalaten van condicio sine qua non wordt gesproken, wordt gedoeld op een waarschijnlijkheidsoordeel in een hypothetische situatie. Hoe zou het gelopen zijn als de verdachte - anders dan het geval was - wel had gehandeld? Er wordt hier geen omstandigheid weggedacht, maar één bij verzonnen. 10 Door de invlechting van de woorden "in de gegeven omstandigheden" krijgt het oordeel van de Hoge Raad een enigszins casuïstisch karakter. 11 Van een "aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid" wordt gesproken in HR 27 maart 2012, LJN BT6362, dat gewezen is in de Groningse HIV-zaak. Dit arrest had geen betrekking op nalaten, maar op doen.