ECLI:NL:OGHACMB:2025:35

Burgerlijke zaken over 2025 Zaaknummers: MTC 70171 2014/4 en 2015/7 – CUR2020H00182 Uitspraak: 11 februari 2025 GEMEENSCHAPPELIJK HOF VAN JUSTITIE van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba B E S L I S S I N G in de zaak van: [CHIRURG], chirurg, wonende in Curaçao, in eerste aanleg verweerder, thans appellant in principaal hoger beroep, geïntimeerde in incidenteel hoger beroep, gemachtigde: mr. drs. A.J. Henriquez, tegen 1[KLAAGSTER], wonende in Curaçao, in eerste aanleg klaagster, thans geïntimeerde in principaal hoger beroep, appellante in incidenteel hoger beroep, gemachtigde: mr. R.A.P.H. Pols, en 2de INSPECTIE VOOR DE VOLKSGEZONDHEID, gevestigd in Curaçao, in eerste aanleg klaagster, thans geïntimeerde in principaal hoger beroep, appellante in incidenteel hoger beroep, vertegenwoordigd door prof. dr. S.O. Keli, plaatsvervangend inspecteur-generaal. Partijen worden hierna [chirurg], [klaagster] en de Inspectie genoemd. 1. Het verdere verloop van de procedure 1.1 Bij beslissing van 23 november 2021 heeft het Hof dr. C.M.A. Bruininckx als deskundige benoemd en vragen voor de deskundige geformuleerd. 1.2 Op 12 oktober 2022 heeft de deskundige rapport uitgebracht, met zeven bijlagen. 1.3 Vervolgens zijn ingediend: - akte uitlating zijdens [klaagster] van 19 september 2023; - conclusie na deskundigenbericht zijdens [chirurg] van 19 september 2023, met producties; - akte zijdens [klaagster] van 21 november 2023, met een productie; - antwoordconclusie zijdens [chirurg] van 21 november 2023; - akte uitlating productie zijdens [chirurg] van 12 december 2023. 2. De verdere beoordeling 2.1 Het rapport van de deskundige heeft de volgende inhoud: Hoofdstuk pagina 1. Inleiding 1 2. Disclosure statement 2 3. Leeswijzer 4 4. Beschikbare informatie 4 5. Samenvatting van de relevante feiten 5 6. Beschouwing van het geval 18 7. Beantwoording van door het Hof gestelde vragen 38 8. Commentaar van partijen en reacties daarop 47 9. Bijlagen 89 Literatuurlijst 90 2.2 De deskundige heeft in hoofdstuk 7 van het rapport de vragen van het Hof als volgt beantwoord (met weglating van voetnoot xiii): 1. Heeft [chirurg] een fout gemaakt tijdens de operatie op 1 april 2009? Deze vraag is niet goed te beantwoorden. Mede doordat het operatieverslag veel te summier is. Het staat vast dat tijdens de operatie van 1 april 2009 het centrale segment van 2 cm lengte van de ductus choledochus, waarin de ductus cysticus uitmondt, als gevolg van gebruik van diathermie-apparatuur op enigerlei wijze oververhit is geraakt en in de daaropvolgende 7 á 8 dagen geleidelijk aan afgestorven is. Achteraf beschouwd heeft dit letsel en de daaropvolgende plaatselijke reactie binnen 24 uur geleid tot enige galstuwing die later toenam, waarbij zwelling van het beschadigde en omgevende weefsel door vocht en ontstekingsreactie ontstond. De viscerale ‘leverpijn’ werd waarschijnlijk veroorzaakt door directe prikkeling van het zenuwnetwerk (plexus hepaticus), dat de leverslagader omgeeft en pal achter de ductus hepaticocholedochus ligt, door het letsel zelf en door de daaropvolgende ontstekingsreactie die omstreeks de 7e-10e dag gewoonlijk zijn hoogtepunt bereikt. Op ERCP-beelden van 8 april 2009 was nog slechts geringe extravasatie van contrastmiddel uit dit segment zichtbaar en liep nog de overgrote meerderheid van het ingebrachte contrastmiddel via het vernauwde choledochussegment of naar het duodenum. Na dit onderzoek zwol [klaagster]’s buik snel op en kreeg zij een pijnlijk, brandend-prikkelend gevoel over haar hele buik. Dat beeld past bij een biliaire peritonitis als gevolg van een forse lekkage van gal die mogelijk werd doordat er gaten vielen in de toen grotendeels afgestorven choledochuswand in het aangetaste segment waarbij het omgevende ontstekingsweefsel niet in staat was een dam op te werpen. Zo ging een aanvankelijk (vrijwel) puur vernauwend galwegletsel over in een galwegletsel met massale intraperitoneale gallekkage waarbij de galstuwing in de lever aanvankelijk afnam vanwege de vrije uitloop van gal naar de buikholte (waar de gal daarvoor via een vernauwde choledochus naar de darm stroomde), maar weer toenam toen de druk in de buikholte door de voortdurende ophoping van ca. 700 ml gal dagelijks erbij toenam. Daarnaast speelt mogelijk ook nog de op de ERCP-beelden zichtbare afsluiting van de rechter ductus choledochus een rol in de obstructieve verschijnselen van het letsel, maar hoe dit zich precies geëvolueerd heeft, is niet duidelijk geworden uit het dossier. Het gebruikte vermogen van de diathermie was met 30 W minimaal 5 W te hoog afgesteld voor veilige dissectie in de buurt van de extrahepatische galweg. Er was in een artikel van een gezaghebbende auteur in 2002 daarvoor gewaarschuwd, maar gemeengoed was dat destijds niet. Daarbij ontkent de operateur cystische structuren diathermisch te hebben vrijgeprepareerd en de ductus cysticus diathermisch te hebben doorgenomen. Omstreeks 2010 werd bekend dat veel chirurgen bijzonder weinig wisten van de werking en de gevaren van diathermie. In 2010 was de Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) daarom gestart met een programma, FUSE (Fundamental Use of Surgical Energy), dat tot op heden nog steeds hard nodig is om chirurgen de noodzakelijke kennis op dit gebied bij te brengen. Concluderend, bij gebrek aan bewijs voor het tegendeel vanwege een veel te summier operatieverslag en gelet op de antwoorden van [chirurg] op aanvullende vragen en daarbij gelet op het feit dat veel chirurgen destijds onvoldoende op de hoogte waren van de specifieke gevaren van het gebruik van diathermie, meen ik dat de operateur tijdens de operatie van 1 april 2009 geen verwijtbare fout heeft gemaakt. 2. Heeft [chirurg] tijdens de operatie op 1 april 2009 de ductus hepaticus communis ter plaatse van de lever weggebrand? Het betrof niet de ductus hepaticus communis maar het centrale deel van de ductus choledochus dat naadloos overgaat in de ductus hepaticus communis pal boven de plaats waar de ductus cysticus in de ductus choledochus uitmondt. Dit is het enige deel van de ductus choledochus dat (min of meer) ‘zichtbaar’ is c.q. aangrenzend aan het operatiegebied ligt tijdens LC. Het grootste deel van de ductus choledochus ligt achter het duodenum en vervolgens in de kop van de alvleesklier. Dit centrale deel was op enigerlei manier door kortdurende passage van een elektrische hoogfrequente wisselstroom tijdens de operatie zodanig verhit geraakt dat de wand ervan voor het grootste deel binnen ongeveer 7 à 8 dagen is afgestorven. Wanneer [chirurg] tijdens de operatie het genoemde deel van de extrahepatische galweg letterlijk weggebrand zou hebben, zou er onmiddellijk sprake zijn geweest van gallekkage. Dat was hier niet het geval. De lekkage is pas 7 à 8 dagen ná de operatie ontstaan. Het antwoord op deze vraag luidt derhalve ontkennend. 3. Heeft [chirurg] [klaagster], gezien haar medische situatie, op 2 april 2009 uit het ziekenhuis mogen ontslaan? [chirurg] had [klaagster] op 2 april 2009 vanuit professioneel oogpunt beter niet uit het ziekenhuis kunnen ontslaan.

Burgerlijke zaken over 2025 Zaaknummers: MTC 70171 2014/4 en 2015/7 – CUR2020H00182 Uitspraak: 11 februari 2025 GEMEENSCHAPPELIJK HOF VAN JUSTITIE van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba B E S L I S S I N G in de zaak van: [CHIRURG], chirurg, wonende in Curaçao, in eerste aanleg verweerder, thans appellant in principaal hoger beroep, geïntimeerde in incidenteel hoger beroep, gemachtigde: mr. drs. A.J. Henriquez, tegen 1[KLAAGSTER], wonende in Curaçao, in eerste aanleg klaagster, thans geïntimeerde in principaal hoger beroep, appellante in incidenteel hoger beroep, gemachtigde: mr. R.A.P.H. Pols, en 2de INSPECTIE VOOR DE VOLKSGEZONDHEID, gevestigd in Curaçao, in eerste aanleg klaagster, thans geïntimeerde in principaal hoger beroep, appellante in incidenteel hoger beroep, vertegenwoordigd door prof. dr. S.O. Keli, plaatsvervangend inspecteur-generaal. Partijen worden hierna [chirurg], [klaagster] en de Inspectie genoemd. 1. Het verdere verloop van de procedure 1.1 Bij beslissing van 23 november 2021 heeft het Hof dr. C.M.A. Bruininckx als deskundige benoemd en vragen voor de deskundige geformuleerd. 1.2 Op 12 oktober 2022 heeft de deskundige rapport uitgebracht, met zeven bijlagen. 1.3 Vervolgens zijn ingediend: - akte uitlating zijdens [klaagster] van 19 september 2023; - conclusie na deskundigenbericht zijdens [chirurg] van 19 september 2023, met producties; - akte zijdens [klaagster] van 21 november 2023, met een productie; - antwoordconclusie zijdens [chirurg] van 21 november 2023; - akte uitlating productie zijdens [chirurg] van 12 december 2023. 2. De verdere beoordeling 2.1 Het rapport van de deskundige heeft de volgende inhoud: Hoofdstuk pagina 1. Inleiding 1 2. Disclosure statement 2 3. Leeswijzer 4 4. Beschikbare informatie 4 5. Samenvatting van de relevante feiten 5 6. Beschouwing van het geval 18 7. Beantwoording van door het Hof gestelde vragen 38 8. Commentaar van partijen en reacties daarop 47 9. Bijlagen 89 Literatuurlijst 90 2.2 De deskundige heeft in hoofdstuk 7 van het rapport de vragen van het Hof als volgt beantwoord (met weglating van voetnoot xiii): 1. Heeft [chirurg] een fout gemaakt tijdens de operatie op 1 april 2009? Deze vraag is niet goed te beantwoorden. Mede doordat het operatieverslag veel te summier is. Het staat vast dat tijdens de operatie van 1 april 2009 het centrale segment van 2 cm lengte van de ductus choledochus, waarin de ductus cysticus uitmondt, als gevolg van gebruik van diathermie-apparatuur op enigerlei wijze oververhit is geraakt en in de daaropvolgende 7 á 8 dagen geleidelijk aan afgestorven is. Achteraf beschouwd heeft dit letsel en de daaropvolgende plaatselijke reactie binnen 24 uur geleid tot enige galstuwing die later toenam, waarbij zwelling van het beschadigde en omgevende weefsel door vocht en ontstekingsreactie ontstond. De viscerale ‘leverpijn’ werd waarschijnlijk veroorzaakt door directe prikkeling van het zenuwnetwerk (plexus hepaticus), dat de leverslagader omgeeft en pal achter de ductus hepaticocholedochus ligt, door het letsel zelf en door de daaropvolgende ontstekingsreactie die omstreeks de 7e-10e dag gewoonlijk zijn hoogtepunt bereikt. Op ERCP-beelden van 8 april 2009 was nog slechts geringe extravasatie van contrastmiddel uit dit segment zichtbaar en liep nog de overgrote meerderheid van het ingebrachte contrastmiddel via het vernauwde choledochussegment of naar het duodenum. Na dit onderzoek zwol [klaagster]’s buik snel op en kreeg zij een pijnlijk, brandend-prikkelend gevoel over haar hele buik. Dat beeld past bij een biliaire peritonitis als gevolg van een forse lekkage van gal die mogelijk werd doordat er gaten vielen in de toen grotendeels afgestorven choledochuswand in het aangetaste segment waarbij het omgevende ontstekingsweefsel niet in staat was een dam op te werpen. Zo ging een aanvankelijk (vrijwel) puur vernauwend galwegletsel over in een galwegletsel met massale intraperitoneale gallekkage waarbij de galstuwing in de lever aanvankelijk afnam vanwege de vrije uitloop van gal naar de buikholte (waar de gal daarvoor via een vernauwde choledochus naar de darm stroomde), maar weer toenam toen de druk in de buikholte door de voortdurende ophoping van ca. 700 ml gal dagelijks erbij toenam. Daarnaast speelt mogelijk ook nog de op de ERCP-beelden zichtbare afsluiting van de rechter ductus choledochus een rol in de obstructieve verschijnselen van het letsel, maar hoe dit zich precies geëvolueerd heeft, is niet duidelijk geworden uit het dossier. Het gebruikte vermogen van de diathermie was met 30 W minimaal 5 W te hoog afgesteld voor veilige dissectie in de buurt van de extrahepatische galweg. Er was in een artikel van een gezaghebbende auteur in 2002 daarvoor gewaarschuwd, maar gemeengoed was dat destijds niet. Daarbij ontkent de operateur cystische structuren diathermisch te hebben vrijgeprepareerd en de ductus cysticus diathermisch te hebben doorgenomen. Omstreeks 2010 werd bekend dat veel chirurgen bijzonder weinig wisten van de werking en de gevaren van diathermie. In 2010 was de Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) daarom gestart met een programma, FUSE (Fundamental Use of Surgical Energy), dat tot op heden nog steeds hard nodig is om chirurgen de noodzakelijke kennis op dit gebied bij te brengen. Concluderend, bij gebrek aan bewijs voor het tegendeel vanwege een veel te summier operatieverslag en gelet op de antwoorden van [chirurg] op aanvullende vragen en daarbij gelet op het feit dat veel chirurgen destijds onvoldoende op de hoogte waren van de specifieke gevaren van het gebruik van diathermie, meen ik dat de operateur tijdens de operatie van 1 april 2009 geen verwijtbare fout heeft gemaakt. 2. Heeft [chirurg] tijdens de operatie op 1 april 2009 de ductus hepaticus communis ter plaatse van de lever weggebrand? Het betrof niet de ductus hepaticus communis maar het centrale deel van de ductus choledochus dat naadloos overgaat in de ductus hepaticus communis pal boven de plaats waar de ductus cysticus in de ductus choledochus uitmondt. Dit is het enige deel van de ductus choledochus dat (min of meer) ‘zichtbaar’ is c.q. aangrenzend aan het operatiegebied ligt tijdens LC. Het grootste deel van de ductus choledochus ligt achter het duodenum en vervolgens in de kop van de alvleesklier. Dit centrale deel was op enigerlei manier door kortdurende passage van een elektrische hoogfrequente wisselstroom tijdens de operatie zodanig verhit geraakt dat de wand ervan voor het grootste deel binnen ongeveer 7 à 8 dagen is afgestorven. Wanneer [chirurg] tijdens de operatie het genoemde deel van de extrahepatische galweg letterlijk weggebrand zou hebben, zou er onmiddellijk sprake zijn geweest van gallekkage. Dat was hier niet het geval. De lekkage is pas 7 à 8 dagen ná de operatie ontstaan. Het antwoord op deze vraag luidt derhalve ontkennend. 3. Heeft [chirurg] [klaagster], gezien haar medische situatie, op 2 april 2009 uit het ziekenhuis mogen ontslaan? [chirurg] had [klaagster] op 2 april 2009 vanuit professioneel oogpunt beter niet uit het ziekenhuis kunnen ontslaan.

Zij had meer dan 24 uur na de operatie dusdanige last van viscerale pijn dat zij niet naar huis durfde, terwijl die pijn normaal meer dan 24 uur na de operatie meestal niet zodanig is dat mensen om die reden niet naar huis willen. Dat gegeven had [chirurg] moeten doen denken aan het professionele devies om wanneer het postoperatief herstel van een patiënt na LC niet glad verloopt, altijd heel bewust op de eerste plaats iatrogeen galwegletsel in overweging te nemen als mogelijke oorzaak daarvan. Hij had daardoor op zijn hoede moeten zijn en had dan in de stijging van het directe bilirubinegehalte in het bloed een tweede aanwijzing kunnen zien om uit te gaan van de mogelijkheid van een iatrogeen galwegletsel. En had daardoor wellicht ook aandacht geschonken aan een derde (subtielere) aanwijzing, namelijk dat viscerale pijn op de voorgrond stond waar normaal de meeste patiënten vooral klagen over pariëtale pijn van de wond van de naveltrocar. Zonder [klaagster] direct ongerust te maken had hij als goede zorgverlener gehoor kunnen geven aan haar wens te blijven en haar de volgende dag anamnestisch en lichamelijk kunnen onderzoeken op meer aanknopingspunten voor een mogelijk iatrogeen galwegletsel, inclusief herhaling van het bloedonderzoek. Achteraf, wetende dat [klaagster] die tweede postoperatieve dag in werkelijkheid nog meer pijn had, zou hij op dat moment hebben kunnen herkennen dat er sprake was van een allesbehalve glad postoperatief beloop en zou hij op grond van haar klachten alleen al voldoende aanwijzingen hebben gehad om een collega in een tertiair centrum de casus voor te leggen en diens hulp in te roepen. Dat zou van (ideaal) goed hulpverlenerschap hebben getuigd. [chirurg]’s werkelijke reactie, die we later steeds terug hebben zien komen maar dat kan bij de beoordeling van deze eerste faux-pas als niet bekend worden verondersteld, was ontkenning. Menselijkerwijs niet zo’n gekke reactie want bij iedere chirurg staat (letterlijk maar even) zijn hart stil wanneer hij zich in een flits realiseert dat hij mogelijk een galwegletsel heeft veroorzaakt. Om voorrang strijdende gevoelens van angst en schaamte zijn dan niet abnormaal. Professioneel gezien is deze menselijke reactie, wanneer die niet onmiddellijk herkend en afgeschud wordt, onverstandig en ongewenst, omdat die acties blokkeert die in het belang van de patiënt genomen moeten worden om de aanzienlijke extra schade aan de patiënt door een uitgestelde diagnose te voorkomen. Het gaat tenslotte in de eerste plaats om het welzijn van de patiënt en niet om dat van de chirurg (dat overigens ook het best gediend is door beter vroeg dan laat onder ogen zien van de mogelijkheid van zo’n complicatie). [chirurg] heeft het devies van de beroepsgroep voor deze situatie in de wind geslagen, de klachten van [klaagster] gebagatelliseerd als ‘gebruikelijk na zo’n operatie’ zonder haar te onderzoeken en de te hoge directe bilirubine in het bloed genegeerd. Daarmee heeft hij in ieder geval onprofessioneel op [klaagster]’s klachten en wens gereageerd. Ik wil nog niet spreken van onzorgvuldig handelen omdat ik er niet van overtuigd ben dat iedere gemiddeld bekwame en redelijk handelende beroepsgenoot onder deze omstandigheden het boven beschreven ideaal van goed hulpverlenerschap zou hebben laten zien. Wel heeft [chirurg] toen zijn dossierplicht verwijtbaar verzaakt door het gesprek dat hij met [klaagster] op 2 april 2009 heeft gehad, niet in het dossier te noteren. 4. Had [klaagster], gezien haar medische situatie, op 15 april 2009 uit het ziekenhuis (het Sehos) ontslagen mogen worden en had [chirurg] bij het hervatten van de zorg hiermee rekening moeten houden? [klaagster] had op 15 april 2009, gelet op haar medische situatie, beslist niet naar huis ontslagen mogen worden. Zij was op dat moment ernstig ondervoed en de dag ervoor was bloedonderzoek verricht waaruit moet worden afgeleid dat zij, in ieder geval die dag, een ernstige septische aanval had doorgemaakt, waarschijnlijk op basis van een acute cholangitis of vanuit haar met liters “donkerbruin, troebel vocht” gevulde buik. Op 9 april had zij ook al een septische periode doorgemaakt zonder dat daar aandacht aan was besteed. Ondanks dat zij, nadat ‘aangetoond was dat het ERCP normaal was’, steeds verder achteruitging, heeft noch een arts-assistent noch [gastro-enteroloog], noch [chirurg] noch de chirurg die voor [chirurg] waarnam ([chirurg 2]) de moeite genomen het ‘bewijsmateriaal’ dat haar zogenaamd ‘niets mankeerde’ (de ERCP-beelden van 8 en 10 april 2009) opnieuw te bekijken en/of [klaagster] aan een grondig onderzoek te onderwerpen waarom haar buik zo opzwol. Toen eindelijk werd ontdekt waardoor haar buik zo opgezwollen was, werd ontkend dat zij daarvan ziek zou kunnen zijn, want dat werd, tegen alle medische logica in, beschouwd als normaal “wondvocht” en werd zij met een paar liter “donkerbruin, troebel vocht” in haar buikholte met plaspillen naar huis gestuurd. Dit handelen is behalve onbegrijpelijk, bijzonder onprofessioneel en zeer onzorgvuldig. [chirurg] had daar zeker met het per 17 april 2009 hervatten van zijn werkzaamheden, rekening mee moeten houden. Daarbij is het niet duidelijk in hoeverre hij correct over het verloop van het proces tijdens zijn afwezigheid op de hoogte is gesteld. Ik heb daar gerechtvaardigde twijfels over. 5. Waren er - gelet op de klachten van [klaagster] en de beschikbare informatie - aanwijzingen dat al voor 19 april 2009 (het moment waarop galwegletsel is overwogen) de mogelijkheid bestond van het optreden van galwegletsel? Er waren, zoals in de beschouwing van het geval is aangetoond, ruim voor 19 april 2009 zeker momenten waarop de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel overwogen had moeten worden en op een bepaald moment, op 8 april 2009, stond de diagnose zelfs vast maar werd het afgebeelde letsel niet herkend. Op donderdag 2 april waren er al aanwijzingen waarop conform het devies van de beroepsgroep de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel overwogen had kunnen/mogen worden. Op vrijdag 3 april, toen [klaagster] telefonisch de assistente van [chirurg] in de Taamskliniek om een spoedafspraak diezelfde dag bij [chirurg] verzocht en daarbij die assistente op de hoogte had gesteld dat de pijn in haar buik verder was toegenomen, hadden alle alarmbellen voor de mogelijkheid van een iatrogeen letsel moeten afgaan. Dat hierop geen actie is gevolgd, laat zien dat de Taamskliniek toen professioneel onvoldoende georganiseerd was om patiënten na LC veilig te kunnen nabehandelen en dat is [chirurg], omdat hij daar LC’s verricht, persoonlijk aan te rekenen. Op zaterdag 4 april hebben in het aangezicht van onmiskenbaar bewijs voor het feit dat er op dat moment zelfs met (grote) waarschijnlijkheid sprake was van een iatrogeen letsel van de extrahepatische galweg, [gastro-enteroloog] en [chirurg], de klachten van [klaagster] als normaal na LC afgedaan en een verhoogd gehalte aan AF in haar bloed gemist. Vanaf dat moment gold voor iedere dag tot genoemde datum, conform het devies van de beroepsgroep in dergelijke situaties na LC, dat iatrogeen galwegletsel als eerste mogelijke diagnose beschouwd had moeten worden. 6.

Zij had meer dan 24 uur na de operatie dusdanige last van viscerale pijn dat zij niet naar huis durfde, terwijl die pijn normaal meer dan 24 uur na de operatie meestal niet zodanig is dat mensen om die reden niet naar huis willen. Dat gegeven had [chirurg] moeten doen denken aan het professionele devies om wanneer het postoperatief herstel van een patiënt na LC niet glad verloopt, altijd heel bewust op de eerste plaats iatrogeen galwegletsel in overweging te nemen als mogelijke oorzaak daarvan. Hij had daardoor op zijn hoede moeten zijn en had dan in de stijging van het directe bilirubinegehalte in het bloed een tweede aanwijzing kunnen zien om uit te gaan van de mogelijkheid van een iatrogeen galwegletsel. En had daardoor wellicht ook aandacht geschonken aan een derde (subtielere) aanwijzing, namelijk dat viscerale pijn op de voorgrond stond waar normaal de meeste patiënten vooral klagen over pariëtale pijn van de wond van de naveltrocar. Zonder [klaagster] direct ongerust te maken had hij als goede zorgverlener gehoor kunnen geven aan haar wens te blijven en haar de volgende dag anamnestisch en lichamelijk kunnen onderzoeken op meer aanknopingspunten voor een mogelijk iatrogeen galwegletsel, inclusief herhaling van het bloedonderzoek. Achteraf, wetende dat [klaagster] die tweede postoperatieve dag in werkelijkheid nog meer pijn had, zou hij op dat moment hebben kunnen herkennen dat er sprake was van een allesbehalve glad postoperatief beloop en zou hij op grond van haar klachten alleen al voldoende aanwijzingen hebben gehad om een collega in een tertiair centrum de casus voor te leggen en diens hulp in te roepen. Dat zou van (ideaal) goed hulpverlenerschap hebben getuigd. [chirurg]’s werkelijke reactie, die we later steeds terug hebben zien komen maar dat kan bij de beoordeling van deze eerste faux-pas als niet bekend worden verondersteld, was ontkenning. Menselijkerwijs niet zo’n gekke reactie want bij iedere chirurg staat (letterlijk maar even) zijn hart stil wanneer hij zich in een flits realiseert dat hij mogelijk een galwegletsel heeft veroorzaakt. Om voorrang strijdende gevoelens van angst en schaamte zijn dan niet abnormaal. Professioneel gezien is deze menselijke reactie, wanneer die niet onmiddellijk herkend en afgeschud wordt, onverstandig en ongewenst, omdat die acties blokkeert die in het belang van de patiënt genomen moeten worden om de aanzienlijke extra schade aan de patiënt door een uitgestelde diagnose te voorkomen. Het gaat tenslotte in de eerste plaats om het welzijn van de patiënt en niet om dat van de chirurg (dat overigens ook het best gediend is door beter vroeg dan laat onder ogen zien van de mogelijkheid van zo’n complicatie). [chirurg] heeft het devies van de beroepsgroep voor deze situatie in de wind geslagen, de klachten van [klaagster] gebagatelliseerd als ‘gebruikelijk na zo’n operatie’ zonder haar te onderzoeken en de te hoge directe bilirubine in het bloed genegeerd. Daarmee heeft hij in ieder geval onprofessioneel op [klaagster]’s klachten en wens gereageerd. Ik wil nog niet spreken van onzorgvuldig handelen omdat ik er niet van overtuigd ben dat iedere gemiddeld bekwame en redelijk handelende beroepsgenoot onder deze omstandigheden het boven beschreven ideaal van goed hulpverlenerschap zou hebben laten zien. Wel heeft [chirurg] toen zijn dossierplicht verwijtbaar verzaakt door het gesprek dat hij met [klaagster] op 2 april 2009 heeft gehad, niet in het dossier te noteren. 4. Had [klaagster], gezien haar medische situatie, op 15 april 2009 uit het ziekenhuis (het Sehos) ontslagen mogen worden en had [chirurg] bij het hervatten van de zorg hiermee rekening moeten houden? [klaagster] had op 15 april 2009, gelet op haar medische situatie, beslist niet naar huis ontslagen mogen worden. Zij was op dat moment ernstig ondervoed en de dag ervoor was bloedonderzoek verricht waaruit moet worden afgeleid dat zij, in ieder geval die dag, een ernstige septische aanval had doorgemaakt, waarschijnlijk op basis van een acute cholangitis of vanuit haar met liters “donkerbruin, troebel vocht” gevulde buik. Op 9 april had zij ook al een septische periode doorgemaakt zonder dat daar aandacht aan was besteed. Ondanks dat zij, nadat ‘aangetoond was dat het ERCP normaal was’, steeds verder achteruitging, heeft noch een arts-assistent noch [gastro-enteroloog], noch [chirurg] noch de chirurg die voor [chirurg] waarnam ([chirurg 2]) de moeite genomen het ‘bewijsmateriaal’ dat haar zogenaamd ‘niets mankeerde’ (de ERCP-beelden van 8 en 10 april 2009) opnieuw te bekijken en/of [klaagster] aan een grondig onderzoek te onderwerpen waarom haar buik zo opzwol. Toen eindelijk werd ontdekt waardoor haar buik zo opgezwollen was, werd ontkend dat zij daarvan ziek zou kunnen zijn, want dat werd, tegen alle medische logica in, beschouwd als normaal “wondvocht” en werd zij met een paar liter “donkerbruin, troebel vocht” in haar buikholte met plaspillen naar huis gestuurd. Dit handelen is behalve onbegrijpelijk, bijzonder onprofessioneel en zeer onzorgvuldig. [chirurg] had daar zeker met het per 17 april 2009 hervatten van zijn werkzaamheden, rekening mee moeten houden. Daarbij is het niet duidelijk in hoeverre hij correct over het verloop van het proces tijdens zijn afwezigheid op de hoogte is gesteld. Ik heb daar gerechtvaardigde twijfels over. 5. Waren er - gelet op de klachten van [klaagster] en de beschikbare informatie - aanwijzingen dat al voor 19 april 2009 (het moment waarop galwegletsel is overwogen) de mogelijkheid bestond van het optreden van galwegletsel? Er waren, zoals in de beschouwing van het geval is aangetoond, ruim voor 19 april 2009 zeker momenten waarop de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel overwogen had moeten worden en op een bepaald moment, op 8 april 2009, stond de diagnose zelfs vast maar werd het afgebeelde letsel niet herkend. Op donderdag 2 april waren er al aanwijzingen waarop conform het devies van de beroepsgroep de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel overwogen had kunnen/mogen worden. Op vrijdag 3 april, toen [klaagster] telefonisch de assistente van [chirurg] in de Taamskliniek om een spoedafspraak diezelfde dag bij [chirurg] verzocht en daarbij die assistente op de hoogte had gesteld dat de pijn in haar buik verder was toegenomen, hadden alle alarmbellen voor de mogelijkheid van een iatrogeen letsel moeten afgaan. Dat hierop geen actie is gevolgd, laat zien dat de Taamskliniek toen professioneel onvoldoende georganiseerd was om patiënten na LC veilig te kunnen nabehandelen en dat is [chirurg], omdat hij daar LC’s verricht, persoonlijk aan te rekenen. Op zaterdag 4 april hebben in het aangezicht van onmiskenbaar bewijs voor het feit dat er op dat moment zelfs met (grote) waarschijnlijkheid sprake was van een iatrogeen letsel van de extrahepatische galweg, [gastro-enteroloog] en [chirurg], de klachten van [klaagster] als normaal na LC afgedaan en een verhoogd gehalte aan AF in haar bloed gemist. Vanaf dat moment gold voor iedere dag tot genoemde datum, conform het devies van de beroepsgroep in dergelijke situaties na LC, dat iatrogeen galwegletsel als eerste mogelijke diagnose beschouwd had moeten worden. 6.

Heeft [chirurg] jegens [klaagster] postoperatief voldoende professioneel en geïnteresseerd gehandeld en was zijn handelen voldoende kundig en actief? En is [chirurg] voldoende zorgvuldig geweest in de nazorg? [chirurg]’s handelen in de postoperatieve periode werd gekenmerkt door het bij herhaling, tot het eind aan toe, negeren van het devies van de beroepsgroep om bij een postoperatief herstel dat afwijkt van het normaal te verwachten gladde beloop, direct als eerste mogelijkheid iatrogeen galwegletsel te overwegen en daar gericht onderzoek naar te doen. Deze verwijtbare nalatigheid zijnerzijds kan eraan hebben bijgedragen dat [gastro-enteroloog] de ERCP-beelden verkeerd heeft geïnterpreteerd, alhoewel deze als gastro-enteroloog daarvoor zelf ten volle verantwoordelijk is. [chirurg] heeft op 2 april 2009 onvoldoende professioneel gehandeld door onvoldoende aandacht aan [klaagster]’s klachten te schenken, haar naar aanleiding daarvan niet aan een goed lichamelijk onderzoek onderworpen te hebben en geen zorg te dragen voor laagdrempelige bereikbaarheid van zijn persoon in geval haar klachten zouden aanblijven of toenemen. Hij heeft zijn dossierplicht verzaakt door het gesprek met haar niet in het dossier te verslaan. [chirurg] heeft in het overleg met [gastro-enteroloog], op 4 april, in nazorg gefaald door toen niet duidelijk te stellen dat het postoperatief beloop bij [klaagster] allesbehalve glad verliep en dus als eerste met een zo betrouwbaar mogelijke methode een iatrogeen galwegletsel moest worden aangetoond dan wel uitgesloten. Door dat na te laten heeft [chirurg] onprofessioneel en onzorgvuldig gehandeld. In de nacht van 7 op 8 april overwoog [chirurg] opnieuw niet iatrogeen galwegletsel als eerst mogelijke diagnose maar opperde in plaats daarvan twee onwaarschijnlijke diagnosen die in geen enkele relatie tot de operatie stonden en zonder iatrogeen galwegletsel in die differentiaaldiagnose op te nemen laat staan als eerste mogelijkheid te beschouwen. Onder deze omstandigheden een aperte kunstfout. Op 8 april waren op ERCP-beelden afwijkingen aan de rechter ductus hepaticus en de centrale choledochus aanwezig die bewijzend zijn voor iatrogeen galwegletsel en passen bij thermisch letsel, maar deze afwijkingen werden door de gastro-enteroloog niet herkend terwijl hij luchtbellen in de ductus choledochus aanzag voor choledochusstenen. Deze diagnostische blunder heeft voor [klaagster] grote gevolgen gehad doordat behandelende artsen en waarschijnlijk ook verpleegkundigen er vanaf 10 april, toen zogenaamd ‘aangetoond’ was dat de ‘choledochusstenen’ verdwenen waren, er ten onrechte van uitgingen dat [klaagster] dus ‘niets ernstigs kon mankeren’. Voor de artsen is dit overigens beslist geen excuus. [klaagster]’s klachten, verschijnselen en bloedafwijkingen hadden natuurlijk leidend moeten blijven en hadden allereerst aanleiding moeten geven tot een grondig en uitvoerig in het dossier beschreven anamnestisch en lichamelijk onderzoek van [klaagster], en vervolgens tot revisie van de ERCP-beelden met correctie interpretatie daarvan en overleg met chirurgen van een tertiair centrum. Ondanks dat het voorafgaande klinisch beeld van [klaagster] beslist niet bij choledochusstenen paste, omarmde [chirurg] op 9 april 2009 deze diagnose en schreef in het dossier dat zijn waarnemer moest overwegen deze operatief te verwijderen wanneer het opnieuw niet zou lukken ze endoscopisch te verwijderen. Toen [klaagster] hem die dag confronteerde met haar persisterende buikklachten en het opzwellen van haar buik na het ERCP-onderzoek, ook absoluut niet passend bij stenen in de choledochus, liet hij na haar te onderzoeken en gericht aanvullend onderzoek in de vorm van echografie en/of CT-scan van de buik aan te vragen, maakte hij geen aantekening van dit gesprek, en droeg hij de zorg over aan [chirurg 2] zonder [klaagster] daarvan op de hoogte te stellen. [chirurg] heeft daarmee ongeïnteresseerd, onprofessioneel en onzorgvuldig gehandeld. Op 17 april tijdens het consult bij [chirurg] in de Taamskliniek, lag [klaagster] als iemand met een buikvliesontsteking op de onderzoektafel: doodstil en met opgetrokken knieën. Ze had hevige buikpijn, een opgezwollen buik, en een verhaal van donkere urine en witte ontlasting. [chirurg] beschreef zijn lichamelijk als volgt: “0/ ziek uiterlijk. Abdomen: bolle buik”. Zaken die in één oogopslag geconstateerd kunnen worden. Hier had op dat moment een veel uitgebreider lichamelijk onderzoek verricht moeten worden, gericht op vitale verschijnselen, voedings- en hydratietoestand, geelverkleuring van huid en oogwit, en aanwijzingen voor peritonitis (spontane houding, aanwezigheid van peristaltische geluiden, ‘shifting dullness’ bij percussie om aanwezigheid van vocht vast te stellen, hoestpijn, druk- en loslaatpijn, defense musculaire). Bovendien had nog steeds de diagnose van iatrogeen galwegletsel op de voorgrond moeten staan. Maar nee, [chirurg] zei het ook niet te weten maar dacht als verklaring voor haar klachten, in het bijzonder vanwege de omkering van de normale kleuring van urine en ontlasting, aan “een soort van structuurverandering van de lever” waarover hij na het weekend overleg wou hebben met zijn collega’s. Opnieuw dacht hij niet aan de mogelijkheid van een iatrogeen galwegletsel, maar verkoos nu te denken aan een interne ziekte. Waarschijnlijk bedoelde hij levercirrose. Absolute onzin! Op dat moment stond [chirurg] in het aangezicht van een eerdere jonge, gezonde vrouw die gedurende 14 dagen steeds zieker was geworden na een operatie waarvan zij (en hijzelf) had verwacht dat zij daarvan snel hersteld zou zijn en die zich op dat moment letterlijk doodziek voelde, en hij dacht nog steeds niet aan de mogelijkheid dat zij wel eens zo ziek geworden kon zijn door zijn operatie? Dat is toch ongelooflijk? [chirurg] beweert dat hij [klaagster] tijdens dit consult niet heeft kunnen overtuigen dat zij beter in het ziekenhuis opgenomen kon worden en dat zij uit eigener beweging dus opname geweigerd had en weer naar huis was gegaan. Waarom zou zij dan de avond daarvoor op aandringen van de huisarts, terwijl zij zich er veel te ziek voor voelde, toch met eigen vervoer naar het ziekenhuis hebben laten brengen? Waarom zou zij dan die dag naar de Taamskliniek zijn gegaan en het opgebracht hebben uren in een ongemakkelijke houding op [chirurg] te wachten? Het antwoord op die vragen is dat zij hulp zocht op de plaatsen waar zij die had mogen verwachten te vinden. Maar zij vond die hulp daar niet. Natuurlijk kon [chirurg] haar niet van het nut van een opname overtuigen met zijn “ik weet het ook niet wat je mankeert, maar denk aan een structuurverandering in je lever en wil daarover na het weekend overleg hebben met collega’s”. Zij voelde heel goed aan dat haar klachten moesten berusten op iets in het operatiegebied dat faliekant mis was en dat, zolang die mogelijkheid niet overwogen werd, niet de juiste stappen genomen zouden worden om haar beter te maken, maar [chirurg] was daar niet ontvankelijk voor. Wat betreft de verklaring voor [chirurg]’s opstelling die dag zijn er mijns inziens slechts twee mogelijkheden. Of hij durfde eerder en ook toen niet ‘aan het ergste’ (iatrogeen galwegletsel) te denken, of hij had echt nog steeds niet door wat er met [klaagster] werkelijk aan de hand was respectievelijk kon zijn. Het eerste is verwijtbare grove nalatigheid, het laatste verwijtbare grove onkunde. Zelfs toen [klaagster] zwaar ziek en in een zich ontwikkelende septische shock op 17 april was heropgenomen en op de CT-scan van 18 april 2009 bleek dat het vocht in de buikholte sinds 14 april verder was toegenomen, noteerde [chirurg] in de status: “Geen afwijking aan galwegen of andere pathologie op CT”.

Heeft [chirurg] jegens [klaagster] postoperatief voldoende professioneel en geïnteresseerd gehandeld en was zijn handelen voldoende kundig en actief? En is [chirurg] voldoende zorgvuldig geweest in de nazorg? [chirurg]’s handelen in de postoperatieve periode werd gekenmerkt door het bij herhaling, tot het eind aan toe, negeren van het devies van de beroepsgroep om bij een postoperatief herstel dat afwijkt van het normaal te verwachten gladde beloop, direct als eerste mogelijkheid iatrogeen galwegletsel te overwegen en daar gericht onderzoek naar te doen. Deze verwijtbare nalatigheid zijnerzijds kan eraan hebben bijgedragen dat [gastro-enteroloog] de ERCP-beelden verkeerd heeft geïnterpreteerd, alhoewel deze als gastro-enteroloog daarvoor zelf ten volle verantwoordelijk is. [chirurg] heeft op 2 april 2009 onvoldoende professioneel gehandeld door onvoldoende aandacht aan [klaagster]’s klachten te schenken, haar naar aanleiding daarvan niet aan een goed lichamelijk onderzoek onderworpen te hebben en geen zorg te dragen voor laagdrempelige bereikbaarheid van zijn persoon in geval haar klachten zouden aanblijven of toenemen. Hij heeft zijn dossierplicht verzaakt door het gesprek met haar niet in het dossier te verslaan. [chirurg] heeft in het overleg met [gastro-enteroloog], op 4 april, in nazorg gefaald door toen niet duidelijk te stellen dat het postoperatief beloop bij [klaagster] allesbehalve glad verliep en dus als eerste met een zo betrouwbaar mogelijke methode een iatrogeen galwegletsel moest worden aangetoond dan wel uitgesloten. Door dat na te laten heeft [chirurg] onprofessioneel en onzorgvuldig gehandeld. In de nacht van 7 op 8 april overwoog [chirurg] opnieuw niet iatrogeen galwegletsel als eerst mogelijke diagnose maar opperde in plaats daarvan twee onwaarschijnlijke diagnosen die in geen enkele relatie tot de operatie stonden en zonder iatrogeen galwegletsel in die differentiaaldiagnose op te nemen laat staan als eerste mogelijkheid te beschouwen. Onder deze omstandigheden een aperte kunstfout. Op 8 april waren op ERCP-beelden afwijkingen aan de rechter ductus hepaticus en de centrale choledochus aanwezig die bewijzend zijn voor iatrogeen galwegletsel en passen bij thermisch letsel, maar deze afwijkingen werden door de gastro-enteroloog niet herkend terwijl hij luchtbellen in de ductus choledochus aanzag voor choledochusstenen. Deze diagnostische blunder heeft voor [klaagster] grote gevolgen gehad doordat behandelende artsen en waarschijnlijk ook verpleegkundigen er vanaf 10 april, toen zogenaamd ‘aangetoond’ was dat de ‘choledochusstenen’ verdwenen waren, er ten onrechte van uitgingen dat [klaagster] dus ‘niets ernstigs kon mankeren’. Voor de artsen is dit overigens beslist geen excuus. [klaagster]’s klachten, verschijnselen en bloedafwijkingen hadden natuurlijk leidend moeten blijven en hadden allereerst aanleiding moeten geven tot een grondig en uitvoerig in het dossier beschreven anamnestisch en lichamelijk onderzoek van [klaagster], en vervolgens tot revisie van de ERCP-beelden met correctie interpretatie daarvan en overleg met chirurgen van een tertiair centrum. Ondanks dat het voorafgaande klinisch beeld van [klaagster] beslist niet bij choledochusstenen paste, omarmde [chirurg] op 9 april 2009 deze diagnose en schreef in het dossier dat zijn waarnemer moest overwegen deze operatief te verwijderen wanneer het opnieuw niet zou lukken ze endoscopisch te verwijderen. Toen [klaagster] hem die dag confronteerde met haar persisterende buikklachten en het opzwellen van haar buik na het ERCP-onderzoek, ook absoluut niet passend bij stenen in de choledochus, liet hij na haar te onderzoeken en gericht aanvullend onderzoek in de vorm van echografie en/of CT-scan van de buik aan te vragen, maakte hij geen aantekening van dit gesprek, en droeg hij de zorg over aan [chirurg 2] zonder [klaagster] daarvan op de hoogte te stellen. [chirurg] heeft daarmee ongeïnteresseerd, onprofessioneel en onzorgvuldig gehandeld. Op 17 april tijdens het consult bij [chirurg] in de Taamskliniek, lag [klaagster] als iemand met een buikvliesontsteking op de onderzoektafel: doodstil en met opgetrokken knieën. Ze had hevige buikpijn, een opgezwollen buik, en een verhaal van donkere urine en witte ontlasting. [chirurg] beschreef zijn lichamelijk als volgt: “0/ ziek uiterlijk. Abdomen: bolle buik”. Zaken die in één oogopslag geconstateerd kunnen worden. Hier had op dat moment een veel uitgebreider lichamelijk onderzoek verricht moeten worden, gericht op vitale verschijnselen, voedings- en hydratietoestand, geelverkleuring van huid en oogwit, en aanwijzingen voor peritonitis (spontane houding, aanwezigheid van peristaltische geluiden, ‘shifting dullness’ bij percussie om aanwezigheid van vocht vast te stellen, hoestpijn, druk- en loslaatpijn, defense musculaire). Bovendien had nog steeds de diagnose van iatrogeen galwegletsel op de voorgrond moeten staan. Maar nee, [chirurg] zei het ook niet te weten maar dacht als verklaring voor haar klachten, in het bijzonder vanwege de omkering van de normale kleuring van urine en ontlasting, aan “een soort van structuurverandering van de lever” waarover hij na het weekend overleg wou hebben met zijn collega’s. Opnieuw dacht hij niet aan de mogelijkheid van een iatrogeen galwegletsel, maar verkoos nu te denken aan een interne ziekte. Waarschijnlijk bedoelde hij levercirrose. Absolute onzin! Op dat moment stond [chirurg] in het aangezicht van een eerdere jonge, gezonde vrouw die gedurende 14 dagen steeds zieker was geworden na een operatie waarvan zij (en hijzelf) had verwacht dat zij daarvan snel hersteld zou zijn en die zich op dat moment letterlijk doodziek voelde, en hij dacht nog steeds niet aan de mogelijkheid dat zij wel eens zo ziek geworden kon zijn door zijn operatie? Dat is toch ongelooflijk? [chirurg] beweert dat hij [klaagster] tijdens dit consult niet heeft kunnen overtuigen dat zij beter in het ziekenhuis opgenomen kon worden en dat zij uit eigener beweging dus opname geweigerd had en weer naar huis was gegaan. Waarom zou zij dan de avond daarvoor op aandringen van de huisarts, terwijl zij zich er veel te ziek voor voelde, toch met eigen vervoer naar het ziekenhuis hebben laten brengen? Waarom zou zij dan die dag naar de Taamskliniek zijn gegaan en het opgebracht hebben uren in een ongemakkelijke houding op [chirurg] te wachten? Het antwoord op die vragen is dat zij hulp zocht op de plaatsen waar zij die had mogen verwachten te vinden. Maar zij vond die hulp daar niet. Natuurlijk kon [chirurg] haar niet van het nut van een opname overtuigen met zijn “ik weet het ook niet wat je mankeert, maar denk aan een structuurverandering in je lever en wil daarover na het weekend overleg hebben met collega’s”. Zij voelde heel goed aan dat haar klachten moesten berusten op iets in het operatiegebied dat faliekant mis was en dat, zolang die mogelijkheid niet overwogen werd, niet de juiste stappen genomen zouden worden om haar beter te maken, maar [chirurg] was daar niet ontvankelijk voor. Wat betreft de verklaring voor [chirurg]’s opstelling die dag zijn er mijns inziens slechts twee mogelijkheden. Of hij durfde eerder en ook toen niet ‘aan het ergste’ (iatrogeen galwegletsel) te denken, of hij had echt nog steeds niet door wat er met [klaagster] werkelijk aan de hand was respectievelijk kon zijn. Het eerste is verwijtbare grove nalatigheid, het laatste verwijtbare grove onkunde. Zelfs toen [klaagster] zwaar ziek en in een zich ontwikkelende septische shock op 17 april was heropgenomen en op de CT-scan van 18 april 2009 bleek dat het vocht in de buikholte sinds 14 april verder was toegenomen, noteerde [chirurg] in de status: “Geen afwijking aan galwegen of andere pathologie op CT”.

Nog steeds weigerde hij de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel onder ogen te zien. De diagnose had op 3 of uiterlijk 4 april gesteld kunnen en moeten worden en dan had [klaagster] waarschijnlijk direct in een tertiair centrum met een hepaticojejunostomie behandeld kunnen worden met een optimale kans op goed en duurzaam herstel. Een heel ander beloop dan het werkelijke beloop. Dat is wat [chirurg] haar met zijn onprofessioneel, onkundig, passief, onzorgvuldig postoperatief handelen heeft afgenomen. Kortom, [chirurg] heeft postoperatief niet professioneel en geïnteresseerd gehandeld en zijn handelen in de nazorg was, mild uitgedrukt, bij herhaling onvoldoende kundig, onvoldoende actief en onvoldoende zorgvuldig. 7. Geven uw bevindingen voor het overige aanleiding tot opmerkingen? Zoals eerder gesteld heeft het hardnekkig weigeren van [chirurg] om conform het devies van de beroepsgroep het postoperatieve beloop bij [klaagster] te beschouwen, de andere artsen, onder meer [gastro-enteroloog] en [chirurg 2] als meest betrokken verantwoordelijke artsen, op het verkeerde been gezet. Echter, zij hebben een eigen beroepsmatige verantwoordelijkheid in deze jegens [klaagster]. Beiden hebben daarin steken laten vallen en daarmee in meer of mindere mate bijgedragen aan het uitstel van de juiste diagnose. Allereerst heeft [gastro-enteroloog] de ERCP-onderzoeken onjuist beoordeeld terwijl de afwijkingen goed zichtbaar waren. Voorts heeft hij verwarring gesticht door luchtbellen aan te zien voor choledochusstenen. Hij heeft daarmee de diagnose gemist op een tijdstip dat primaire hepaticojejunostomie in een tertiair centrum nog tot de mogelijkheden behoorde. Ook heeft daardoor bij behandelden artsen en verpleegkundigen de indruk kunnen ontstaan dat er met [klaagster] niets ernstigs aan de hand was waardoor zij door deze professionals niet meer onbevooroordeeld tegenmoet werd getreden. [chirurg 2] toonde net als [chirurg] en [gastro-enteroloog] (en de SEH arts-assistent op 16 april 2009) geen interesse voor de discrepantie tussen de gestelde diagnose van choledochusstenen, die inmiddels volgens de gastro-enteroloog bij het tweede ERCP-onderzoek op 10 april 2009 “verdwenen” zouden zijn, en het almaar persisteren van de viscerale en ‘referred’ pijn, het doorstijgen van de AF, de septische perioden en het progressief opzwellen van de buik met daarbij klachten van brandend-prikkelende gevoel over de hele buik. Ook hij verrichtte geen goed lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, en toen hij eindelijk aanvullend onderzoek had laten doen waarbij vocht in de buikholte werd aangetoond, wuifde hij dat tegen alle medische logica in als normaal wondvocht weg en stuurde haar ziek, vermagerd, in pijn, met mogelijk nog een floride sepsis, niet in staat zelf te lopen en met een paar liter donkerbruin, troebel vocht in haar buikholte naar huis. De behandeling van [klaagster] in deze periode van 10 tot en met 15 april 2009 door de voor [chirurg] waarnemende chirurg [chirurg 2], was derhalve geheel in lijn met die door [chirurg] voordien en nadien. Tot slot moet het mij van het hart dat de dossiervoering in deze casus bedroevend slecht was en dat de medisch specialisten wat dat betreft een voorbeeld kunnen nemen aan hun arts-assistenten. 2.3 Het Hof vat deze antwoorden als volgt samen. a. operatie op 1 april: niet is bewezen dat [chirurg] tijdens de operatie een verwijtbare fout heeft gemaakt. Bij de operatie is niet de ductus hepaticus communis ter plaatse van de lever weggebrand. Wel is tijdens de operatie verhit geraakt: het centrale deel van de ductus choledochus dat naadloos overgaat in de ductus hepaticus communis pal boven de plaats waar de ductus cysticus in de ductus choledochus uitmondt. b. ontslag uit het ziekenhuis op 2 april: [chirurg] had [klaagster] beter niet uit het ziekenhuis kunnen ontslaan. Hij had kunnen herkennen dat er sprake was van een allesbehalve glad postoperatief beloop en zou op grond van haar klachten alleen al voldoende aanwijzingen hebben gehad om een collega in een tertiair centrum de casus voor te leggen en diens hulp in te roepen. Hij heeft toen onprofessioneel gehandeld, maar nog niet onzorgvuldig. Wel heeft hij op 2 april zijn dossierplicht verwijtbaar verzaakt door het gesprek met [klaagster] niet in het dossier te noteren. c. ontslag uit het ziekenhuis op 15 april: [klaagster] had beslist niet uit het ziekenhuis ontslagen mogen worden. Het vocht in haar buikholte werd tegen alle medische logica in beschouwd als normaal wondvocht. Haar naar huis sturen was onbegrijpelijk, bijzonder onprofessioneel en zeer onzorgvuldig. d. consult van op 17 april: [chirurg] had zeker rekening moeten houden met de medische situatie zoals die op 15 april was, maar de deskundige betwijfelt of [chirurg] correct op de hoogte is gesteld van het verloop van het proces tijdens zijn afwezigheid tot 17 april. e. diagnose galwegletsel: er waren al aanwijzingen voor iatrogeen galwegletsel op 2 april. Op 3 april hadden alle alarmbellen moeten afgaan. Op 4 april was het iatrogeen galwegletsel onmiskenbaar zeer waarschijnlijk. Op 8 april stond de diagnose vast. f. postoperatief: [chirurg]’s handelen in de postoperatieve periode werd gekenmerkt door het bij herhaling, tot het eind aan toe, negeren van het devies van de beroepsgroep om bij een postoperatief herstel dat afwijkt van het normaal te verwachten gladde verloop, direct als eerste mogelijkheid iatrogeen galwegletsel te overwegen en daar gericht onderzoek naar te doen. Dit is verwijtbare nalatigheid. Op 4 april heeft hij voor het eerst onzorgvuldig gehandeld door geen onderzoek te doen naar galwegletsel. Ook op 8 en 9 april. Zelfs op 17 april weigerde [chirurg] nog steeds de mogelijkheid van galwegletsel onder ogen te zien. Als de diagnose op 3 of 4 april was gesteld, had [klaagster] behandeld kunnen worden met een optimale kans op een goed en duurzaam herstel. [chirurg] heeft postoperatief niet professioneel en geïnteresseerd gehandeld en zijn handelen in de nazorg was, mild uitgedrukt, bij herhaling onvoldoende kundig, onvoldoende actief en onvoldoende onzorgvuldig. g. Verdere opmerking: de dossiervorming in deze zaak is bedroevend slecht. 2.4 Op vragen van de medisch adviseur van [klaagster] heeft de deskundige geantwoord, verkort weergegeven, dat bij een behandeling in een expertcentrum op het gebied van iatrogene galwegstelsels verwacht had mogen worden dat [klaagster] zeer waarschijnlijk binnen twee weken in goede conditie naar Curaçao zou zijn weergekeerd, met goede vooruitzichten op zowel de korte als de lange termijn (p. 50 van het rapport). De deskundige heeft ook vragen van de advocaat van [chirurg] beantwoord (p. 50-89); hierop komt het Hof terug voor zover van belang voor de beoordeling van hetgeen [chirurg] na het deskundigenbericht in de procedure bij het Hof heeft aangevoerd. 2.5 [ [chirurg] heeft bij zijn conclusie na deskundigenbericht een (niet gedateerd en niet ondertekend) rapport overgelegd van de Arubaanse algemeen chirurg T.F. Peterson (hierna: de partijdeskundige). Bij de bespreking van de conclusie na deskundigenbericht volgt het Hof de door [chirurg] gebruikte kopjes. De deskundige bezit volgens [chirurg] niet de vereiste onafhankelijkheid 2.6 Bij conclusie na deskundigenbericht heeft [chirurg] aangevoerd dat de deskundige niet de vereiste onafhankelijkheid bezit. Dit blijkt volgens [chirurg] onder meer uit het feit dat de deskundige de notities in het verpleegdossier van minder waarde acht dan de achteraf opgestelde verslagen van de partner en de tante van [klaagster]. 2.7 De deskundige acht de notities in het verpleegdossier op 13-15 april 2009 ongeloofwaardig, gelet op, verkort weergegeven, de verslagen van dr.

Nog steeds weigerde hij de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel onder ogen te zien. De diagnose had op 3 of uiterlijk 4 april gesteld kunnen en moeten worden en dan had [klaagster] waarschijnlijk direct in een tertiair centrum met een hepaticojejunostomie behandeld kunnen worden met een optimale kans op goed en duurzaam herstel. Een heel ander beloop dan het werkelijke beloop. Dat is wat [chirurg] haar met zijn onprofessioneel, onkundig, passief, onzorgvuldig postoperatief handelen heeft afgenomen. Kortom, [chirurg] heeft postoperatief niet professioneel en geïnteresseerd gehandeld en zijn handelen in de nazorg was, mild uitgedrukt, bij herhaling onvoldoende kundig, onvoldoende actief en onvoldoende zorgvuldig. 7. Geven uw bevindingen voor het overige aanleiding tot opmerkingen? Zoals eerder gesteld heeft het hardnekkig weigeren van [chirurg] om conform het devies van de beroepsgroep het postoperatieve beloop bij [klaagster] te beschouwen, de andere artsen, onder meer [gastro-enteroloog] en [chirurg 2] als meest betrokken verantwoordelijke artsen, op het verkeerde been gezet. Echter, zij hebben een eigen beroepsmatige verantwoordelijkheid in deze jegens [klaagster]. Beiden hebben daarin steken laten vallen en daarmee in meer of mindere mate bijgedragen aan het uitstel van de juiste diagnose. Allereerst heeft [gastro-enteroloog] de ERCP-onderzoeken onjuist beoordeeld terwijl de afwijkingen goed zichtbaar waren. Voorts heeft hij verwarring gesticht door luchtbellen aan te zien voor choledochusstenen. Hij heeft daarmee de diagnose gemist op een tijdstip dat primaire hepaticojejunostomie in een tertiair centrum nog tot de mogelijkheden behoorde. Ook heeft daardoor bij behandelden artsen en verpleegkundigen de indruk kunnen ontstaan dat er met [klaagster] niets ernstigs aan de hand was waardoor zij door deze professionals niet meer onbevooroordeeld tegenmoet werd getreden. [chirurg 2] toonde net als [chirurg] en [gastro-enteroloog] (en de SEH arts-assistent op 16 april 2009) geen interesse voor de discrepantie tussen de gestelde diagnose van choledochusstenen, die inmiddels volgens de gastro-enteroloog bij het tweede ERCP-onderzoek op 10 april 2009 “verdwenen” zouden zijn, en het almaar persisteren van de viscerale en ‘referred’ pijn, het doorstijgen van de AF, de septische perioden en het progressief opzwellen van de buik met daarbij klachten van brandend-prikkelende gevoel over de hele buik. Ook hij verrichtte geen goed lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, en toen hij eindelijk aanvullend onderzoek had laten doen waarbij vocht in de buikholte werd aangetoond, wuifde hij dat tegen alle medische logica in als normaal wondvocht weg en stuurde haar ziek, vermagerd, in pijn, met mogelijk nog een floride sepsis, niet in staat zelf te lopen en met een paar liter donkerbruin, troebel vocht in haar buikholte naar huis. De behandeling van [klaagster] in deze periode van 10 tot en met 15 april 2009 door de voor [chirurg] waarnemende chirurg [chirurg 2], was derhalve geheel in lijn met die door [chirurg] voordien en nadien. Tot slot moet het mij van het hart dat de dossiervoering in deze casus bedroevend slecht was en dat de medisch specialisten wat dat betreft een voorbeeld kunnen nemen aan hun arts-assistenten. 2.3 Het Hof vat deze antwoorden als volgt samen. a. operatie op 1 april: niet is bewezen dat [chirurg] tijdens de operatie een verwijtbare fout heeft gemaakt. Bij de operatie is niet de ductus hepaticus communis ter plaatse van de lever weggebrand. Wel is tijdens de operatie verhit geraakt: het centrale deel van de ductus choledochus dat naadloos overgaat in de ductus hepaticus communis pal boven de plaats waar de ductus cysticus in de ductus choledochus uitmondt. b. ontslag uit het ziekenhuis op 2 april: [chirurg] had [klaagster] beter niet uit het ziekenhuis kunnen ontslaan. Hij had kunnen herkennen dat er sprake was van een allesbehalve glad postoperatief beloop en zou op grond van haar klachten alleen al voldoende aanwijzingen hebben gehad om een collega in een tertiair centrum de casus voor te leggen en diens hulp in te roepen. Hij heeft toen onprofessioneel gehandeld, maar nog niet onzorgvuldig. Wel heeft hij op 2 april zijn dossierplicht verwijtbaar verzaakt door het gesprek met [klaagster] niet in het dossier te noteren. c. ontslag uit het ziekenhuis op 15 april: [klaagster] had beslist niet uit het ziekenhuis ontslagen mogen worden. Het vocht in haar buikholte werd tegen alle medische logica in beschouwd als normaal wondvocht. Haar naar huis sturen was onbegrijpelijk, bijzonder onprofessioneel en zeer onzorgvuldig. d. consult van op 17 april: [chirurg] had zeker rekening moeten houden met de medische situatie zoals die op 15 april was, maar de deskundige betwijfelt of [chirurg] correct op de hoogte is gesteld van het verloop van het proces tijdens zijn afwezigheid tot 17 april. e. diagnose galwegletsel: er waren al aanwijzingen voor iatrogeen galwegletsel op 2 april. Op 3 april hadden alle alarmbellen moeten afgaan. Op 4 april was het iatrogeen galwegletsel onmiskenbaar zeer waarschijnlijk. Op 8 april stond de diagnose vast. f. postoperatief: [chirurg]’s handelen in de postoperatieve periode werd gekenmerkt door het bij herhaling, tot het eind aan toe, negeren van het devies van de beroepsgroep om bij een postoperatief herstel dat afwijkt van het normaal te verwachten gladde verloop, direct als eerste mogelijkheid iatrogeen galwegletsel te overwegen en daar gericht onderzoek naar te doen. Dit is verwijtbare nalatigheid. Op 4 april heeft hij voor het eerst onzorgvuldig gehandeld door geen onderzoek te doen naar galwegletsel. Ook op 8 en 9 april. Zelfs op 17 april weigerde [chirurg] nog steeds de mogelijkheid van galwegletsel onder ogen te zien. Als de diagnose op 3 of 4 april was gesteld, had [klaagster] behandeld kunnen worden met een optimale kans op een goed en duurzaam herstel. [chirurg] heeft postoperatief niet professioneel en geïnteresseerd gehandeld en zijn handelen in de nazorg was, mild uitgedrukt, bij herhaling onvoldoende kundig, onvoldoende actief en onvoldoende onzorgvuldig. g. Verdere opmerking: de dossiervorming in deze zaak is bedroevend slecht. 2.4 Op vragen van de medisch adviseur van [klaagster] heeft de deskundige geantwoord, verkort weergegeven, dat bij een behandeling in een expertcentrum op het gebied van iatrogene galwegstelsels verwacht had mogen worden dat [klaagster] zeer waarschijnlijk binnen twee weken in goede conditie naar Curaçao zou zijn weergekeerd, met goede vooruitzichten op zowel de korte als de lange termijn (p. 50 van het rapport). De deskundige heeft ook vragen van de advocaat van [chirurg] beantwoord (p. 50-89); hierop komt het Hof terug voor zover van belang voor de beoordeling van hetgeen [chirurg] na het deskundigenbericht in de procedure bij het Hof heeft aangevoerd. 2.5 [ [chirurg] heeft bij zijn conclusie na deskundigenbericht een (niet gedateerd en niet ondertekend) rapport overgelegd van de Arubaanse algemeen chirurg T.F. Peterson (hierna: de partijdeskundige). Bij de bespreking van de conclusie na deskundigenbericht volgt het Hof de door [chirurg] gebruikte kopjes. De deskundige bezit volgens [chirurg] niet de vereiste onafhankelijkheid 2.6 Bij conclusie na deskundigenbericht heeft [chirurg] aangevoerd dat de deskundige niet de vereiste onafhankelijkheid bezit. Dit blijkt volgens [chirurg] onder meer uit het feit dat de deskundige de notities in het verpleegdossier van minder waarde acht dan de achteraf opgestelde verslagen van de partner en de tante van [klaagster]. 2.7 De deskundige acht de notities in het verpleegdossier op 13-15 april 2009 ongeloofwaardig, gelet op, verkort weergegeven, de verslagen van dr.

[tante] (tante) en [partner] (partner), de volgens de deskundige objectief aangetoonde situatie van ernstige sepsis en ondervoeding en de beschrijving van 16 april 2009 door de huisarts (p. 53, 68-69, 87). 2.8 Voorgaande beoordeling door de deskundige wijst niet op onvoldoende onafhankelijkheid. Het was de taak van de deskundige om alle beschikbare bronnen in onderling verband te waarderen. De deskundige heeft toegelicht waarom hij in dit geval tot deze waardering is gekomen. Hij is niet uitsluitend afgegaan op de verslagen van dr. [tante] en [partner], maar heeft geconcludeerd dat die verslagen passen bij andere bronnen zoals hiervoor kort aangeduid. Niet is gebleken dat hij onvoldoende oog heeft gehad voor de omstandigheid dat dr. [tante] en [partner] tante en partner van [klaagster] zijn en dat zij hun verslagen achteraf hebben opgemaakt. 2.9 Het gebrek aan onafhankelijkheid van de deskundige blijkt volgens [chirurg] ook uit zijn weigering om de behandeling in Caracas, Venezuela, te onderzoeken. [chirurg] meent dat bij de behandeling in Caracas een kunstfout is gemaakt die geleid heeft tot de langdurige nasleep bij [klaagster]. 2.10 De deskundige heeft inderdaad niet onderzocht of een kunstfout is gemaakt bij de behandeling in Caracas. 2.11 Uit de omstandigheid dat de deskundige geweigerd heeft dat te onderzoeken, kan geen gebrek aan onafhankelijkheid worden afgeleid. De behandeling in Caracas vond plaats op 24 april, dus na de periode van 1-19 april waarop de verwijten aan [chirurg] zien en die de deskundige heeft onderzocht. De behandeling in Caracas is daarom niet van invloed op de vraag of [chirurg] in 1-19 april tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Op de betekenis van de behandeling in Caracas komt het Hof nog terug. 2.12 [ [chirurg] heeft aangevoerd dat de deskundige in zijn rapport blijk heeft gegeven van gebrek aan respect. 2.13 Uit het rapport blijkt dat de deskundige meent dat [chirurg] en anderen ernstige fouten hebben gemaakt. Deze mening heeft de deskundige toegelicht en onderbouwd. Daarbij heeft de deskundige in sommige gevallen een kritische toonzetting gebruikt (zoals overigens ook de partijdeskundige). Die toonzetting wijst niet op vooringenomenheid en is ook anderszins geen reden om zijn bevindingen niet te volgen. Voor het overige is de vraag of de deskundige gebrek aan respect voor [chirurg] heeft getoond, niet van belang voor de beoordeling van de klachten. De deskundige heeft volgens [chirurg] geen (juiste) zorgvuldigheidsnorm aangelegd 2.14 Anders dan [chirurg] ingang wil doen vinden, blijkt (bijvoorbeeld) uit het antwoord van de deskundige op vraag 1 van [chirurg] duidelijk dat de deskundige onderscheid maakt tussen een complicatie na een medische handeling en een medische fout. Dit basale onderscheid is ook duidelijk voor klagers en het Hof. De deskundige is enerzijds tot de bevinding gekomen dat [chirurg] bij de operatie op 1 april thermisch galwegletsel heeft veroorzaakt, maar heeft anderzijds niet geconcludeerd dat [chirurg] bij de operatie een medische fout heeft gemaakt. De deskundige heeft dit antwoord gemotiveerd met de opmerking dat veel chirurgen ten tijde van de operatie onvoldoende op de hoogte waren van de specifieke gevaren van het gebruik van diathermie (p. 40). Anders dan [chirurg] heeft aangevoerd, is dit geen tegenstrijdigheid, maar blijkt hieruit juist duidelijk dat de deskundige onderscheid maakt tussen een complicatie en een medische fout. De operatie op 1 april 2009 2.15 De deskundige heeft met stelligheid geconcludeerd dat [chirurg] bij de operatie van 1 april thermisch letsel heeft toegebracht. Als mogelijke oorzaak hiervan heeft de deskundige genoemd (dus minder stellig) dat gebruik is gemaakt van diathermische dissectie met een te hoog ingesteld vermogen, namelijk op 30 W. Dit was volgende de deskundige minimaal 5 W te hoog voor veilige dissectie in de buurt van de extrahepatische galweg (p. 39). De deskundige heeft dit niet als medische fout aangemerkt, omdat weliswaar in een artikel in 2002 hiervoor gewaarschuwd was, maar dit gevaar ten tijde van de operatie nog niet algemeen onderkend werd in de beroepsgroep. De deskundige heeft zijn conclusie bovendien niet gebaseerd op deze mogelijke oorzaak, maar op later gebleken afwijkingen. Hij schrijft op p. 44 van zijn rapport dat op 8 april bij ERCP-beelden afwijkingen aan de rechter ductus hepaticus en de centrale choledochus aanwezig waren die bewijzend zijn voor iatrogeen galwegletsel en passen bij thermisch letsel. De deskundige heeft deze ERCP-beelden beschreven in p. 11-16 van zijn rapport. Daarbij trekt hij de volgende conclusie (p. 16): Concluderend is er in deze opnamen sprake van een ernstige, onregelmatige vernauwing van de centrale ductus choledochus over een afstand van 2 cm met geringe extravasatie van contrast dat aan het eind van het onderzoek zich rechts paravertebraal had opgehoopt en is de rechter ductus hepaticus op 1.5 cm van de confluentie van rechter en linker ductus hepaticus compleet afgesloten. Daarnaast als bijzonderheid een parapapillair duedenumdivertikel met gescheiden uitmonding van de ductus choledochus en ductus pancreaticus op de papil van Vater. Dat verklaart de moeilijkheden die de gastro-enteroloog tijdens het onderzoek ondervond. en op p. 17: Afgaand op het ERCP-onderzoek had vanaf 8 april 2009 met zekerheid duidelijk kunnen en moeten zijn geweest dat bij de operatie van 1 april op enigerlei wijze een vernauwing van het centrale deel van de ductus choledochus was veroorzaakt (met toen nog geringe lekkage) en mogelijk ook een complete obstructie van de rechter ductus hepaticus. 2.16 De partijdeskundige heeft gerapporteerd dat de aanname dat er een overtollige hoeveelheid diathermie is gebruikt speculatief is: een stand van 50-80 W wordt aangeraden bij laporoscopische coagulatie. 2.17 Het Hof volgt de deskundige in zijn oordeel dat [chirurg] bij de operatie van 1 april galwegletsel heeft veroorzaakt bij het gebruik van diathermie. Het Hof heeft uit het rapport van de partijdeskundige niet voldoende duidelijk kunnen afleiden dat deze dat uitsluit. Ook heeft de partijdeskundige niet voldoende duidelijk bestreden dat achteraf moet worden vastgesteld dat uit de ERCP-beelden van 8 april afwijkingen blijken aan de rechter ductus hepaticus en de centrale choledochus. Herstel niet zoals verwacht 2.18 De deskundige heeft gerapporteerd dat als het postoperatieve herstel niet glad verloopt, altijd heel bewust op de eerste plaats iatrogeen galwegletsel in overweging genomen moet worden als mogelijke oorzaak daarvan (antwoord op vraag 3, p. 40). 2.19 Deze bevinding wordt noch in de conclusie na deskundigenbericht, noch in het rapport van de partijdeskundige voldoende duidelijk bestreden. Het Hof volgt de deskundige in dit standpunt. 2.20 De deskundige heeft gerapporteerd dat op 3 april alle alarmbellen voor de mogelijkheid van een iatrogeen letsel hadden moeten afgaan (antwoord op vraag 5, p. 43). 2.21 In zijn conclusie na deskundigenbericht heeft [chirurg] ook deze bevinding niet voldoende duidelijk bestreden. Sterker nog, hij erkent dat er vóór 19 april 2000 aanwijzingen waren voor de mogelijkheid van galwegletsel (nr. 85). 2.22 De partijdeskundige heeft gerapporteerd dat er op postoperatieve dag 2 geen enkele aanleiding was om aan galwegletsel te denken, ook niet met de kennis achteraf (p. 9).

[tante] (tante) en [partner] (partner), de volgens de deskundige objectief aangetoonde situatie van ernstige sepsis en ondervoeding en de beschrijving van 16 april 2009 door de huisarts (p. 53, 68-69, 87). 2.8 Voorgaande beoordeling door de deskundige wijst niet op onvoldoende onafhankelijkheid. Het was de taak van de deskundige om alle beschikbare bronnen in onderling verband te waarderen. De deskundige heeft toegelicht waarom hij in dit geval tot deze waardering is gekomen. Hij is niet uitsluitend afgegaan op de verslagen van dr. [tante] en [partner], maar heeft geconcludeerd dat die verslagen passen bij andere bronnen zoals hiervoor kort aangeduid. Niet is gebleken dat hij onvoldoende oog heeft gehad voor de omstandigheid dat dr. [tante] en [partner] tante en partner van [klaagster] zijn en dat zij hun verslagen achteraf hebben opgemaakt. 2.9 Het gebrek aan onafhankelijkheid van de deskundige blijkt volgens [chirurg] ook uit zijn weigering om de behandeling in Caracas, Venezuela, te onderzoeken. [chirurg] meent dat bij de behandeling in Caracas een kunstfout is gemaakt die geleid heeft tot de langdurige nasleep bij [klaagster]. 2.10 De deskundige heeft inderdaad niet onderzocht of een kunstfout is gemaakt bij de behandeling in Caracas. 2.11 Uit de omstandigheid dat de deskundige geweigerd heeft dat te onderzoeken, kan geen gebrek aan onafhankelijkheid worden afgeleid. De behandeling in Caracas vond plaats op 24 april, dus na de periode van 1-19 april waarop de verwijten aan [chirurg] zien en die de deskundige heeft onderzocht. De behandeling in Caracas is daarom niet van invloed op de vraag of [chirurg] in 1-19 april tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Op de betekenis van de behandeling in Caracas komt het Hof nog terug. 2.12 [ [chirurg] heeft aangevoerd dat de deskundige in zijn rapport blijk heeft gegeven van gebrek aan respect. 2.13 Uit het rapport blijkt dat de deskundige meent dat [chirurg] en anderen ernstige fouten hebben gemaakt. Deze mening heeft de deskundige toegelicht en onderbouwd. Daarbij heeft de deskundige in sommige gevallen een kritische toonzetting gebruikt (zoals overigens ook de partijdeskundige). Die toonzetting wijst niet op vooringenomenheid en is ook anderszins geen reden om zijn bevindingen niet te volgen. Voor het overige is de vraag of de deskundige gebrek aan respect voor [chirurg] heeft getoond, niet van belang voor de beoordeling van de klachten. De deskundige heeft volgens [chirurg] geen (juiste) zorgvuldigheidsnorm aangelegd 2.14 Anders dan [chirurg] ingang wil doen vinden, blijkt (bijvoorbeeld) uit het antwoord van de deskundige op vraag 1 van [chirurg] duidelijk dat de deskundige onderscheid maakt tussen een complicatie na een medische handeling en een medische fout. Dit basale onderscheid is ook duidelijk voor klagers en het Hof. De deskundige is enerzijds tot de bevinding gekomen dat [chirurg] bij de operatie op 1 april thermisch galwegletsel heeft veroorzaakt, maar heeft anderzijds niet geconcludeerd dat [chirurg] bij de operatie een medische fout heeft gemaakt. De deskundige heeft dit antwoord gemotiveerd met de opmerking dat veel chirurgen ten tijde van de operatie onvoldoende op de hoogte waren van de specifieke gevaren van het gebruik van diathermie (p. 40). Anders dan [chirurg] heeft aangevoerd, is dit geen tegenstrijdigheid, maar blijkt hieruit juist duidelijk dat de deskundige onderscheid maakt tussen een complicatie en een medische fout. De operatie op 1 april 2009 2.15 De deskundige heeft met stelligheid geconcludeerd dat [chirurg] bij de operatie van 1 april thermisch letsel heeft toegebracht. Als mogelijke oorzaak hiervan heeft de deskundige genoemd (dus minder stellig) dat gebruik is gemaakt van diathermische dissectie met een te hoog ingesteld vermogen, namelijk op 30 W. Dit was volgende de deskundige minimaal 5 W te hoog voor veilige dissectie in de buurt van de extrahepatische galweg (p. 39). De deskundige heeft dit niet als medische fout aangemerkt, omdat weliswaar in een artikel in 2002 hiervoor gewaarschuwd was, maar dit gevaar ten tijde van de operatie nog niet algemeen onderkend werd in de beroepsgroep. De deskundige heeft zijn conclusie bovendien niet gebaseerd op deze mogelijke oorzaak, maar op later gebleken afwijkingen. Hij schrijft op p. 44 van zijn rapport dat op 8 april bij ERCP-beelden afwijkingen aan de rechter ductus hepaticus en de centrale choledochus aanwezig waren die bewijzend zijn voor iatrogeen galwegletsel en passen bij thermisch letsel. De deskundige heeft deze ERCP-beelden beschreven in p. 11-16 van zijn rapport. Daarbij trekt hij de volgende conclusie (p. 16): Concluderend is er in deze opnamen sprake van een ernstige, onregelmatige vernauwing van de centrale ductus choledochus over een afstand van 2 cm met geringe extravasatie van contrast dat aan het eind van het onderzoek zich rechts paravertebraal had opgehoopt en is de rechter ductus hepaticus op 1.5 cm van de confluentie van rechter en linker ductus hepaticus compleet afgesloten. Daarnaast als bijzonderheid een parapapillair duedenumdivertikel met gescheiden uitmonding van de ductus choledochus en ductus pancreaticus op de papil van Vater. Dat verklaart de moeilijkheden die de gastro-enteroloog tijdens het onderzoek ondervond. en op p. 17: Afgaand op het ERCP-onderzoek had vanaf 8 april 2009 met zekerheid duidelijk kunnen en moeten zijn geweest dat bij de operatie van 1 april op enigerlei wijze een vernauwing van het centrale deel van de ductus choledochus was veroorzaakt (met toen nog geringe lekkage) en mogelijk ook een complete obstructie van de rechter ductus hepaticus. 2.16 De partijdeskundige heeft gerapporteerd dat de aanname dat er een overtollige hoeveelheid diathermie is gebruikt speculatief is: een stand van 50-80 W wordt aangeraden bij laporoscopische coagulatie. 2.17 Het Hof volgt de deskundige in zijn oordeel dat [chirurg] bij de operatie van 1 april galwegletsel heeft veroorzaakt bij het gebruik van diathermie. Het Hof heeft uit het rapport van de partijdeskundige niet voldoende duidelijk kunnen afleiden dat deze dat uitsluit. Ook heeft de partijdeskundige niet voldoende duidelijk bestreden dat achteraf moet worden vastgesteld dat uit de ERCP-beelden van 8 april afwijkingen blijken aan de rechter ductus hepaticus en de centrale choledochus. Herstel niet zoals verwacht 2.18 De deskundige heeft gerapporteerd dat als het postoperatieve herstel niet glad verloopt, altijd heel bewust op de eerste plaats iatrogeen galwegletsel in overweging genomen moet worden als mogelijke oorzaak daarvan (antwoord op vraag 3, p. 40). 2.19 Deze bevinding wordt noch in de conclusie na deskundigenbericht, noch in het rapport van de partijdeskundige voldoende duidelijk bestreden. Het Hof volgt de deskundige in dit standpunt. 2.20 De deskundige heeft gerapporteerd dat op 3 april alle alarmbellen voor de mogelijkheid van een iatrogeen letsel hadden moeten afgaan (antwoord op vraag 5, p. 43). 2.21 In zijn conclusie na deskundigenbericht heeft [chirurg] ook deze bevinding niet voldoende duidelijk bestreden. Sterker nog, hij erkent dat er vóór 19 april 2000 aanwijzingen waren voor de mogelijkheid van galwegletsel (nr. 85). 2.22 De partijdeskundige heeft gerapporteerd dat er op postoperatieve dag 2 geen enkele aanleiding was om aan galwegletsel te denken, ook niet met de kennis achteraf (p. 9).

De in het laboratorium gevonden gestoorde leverfuncties en het klinische beeld pasten heel goed bij choledochusstenen die later ook op een ERPC gezien zijn, aldus de partijdeskundige. 2.23 De deskundige heeft hetgeen op de ERPC-beelden te zien is, toegelicht op p. 26-29 van zijn rapport (onder punt 6). Hij heeft geconcludeerd dat de ERPC-beelden geen choledochusstenen toonden. De gastro-enteroloog heeft luchtbellen op de ERPC-beelden aangezien voor choledochusstenen. De deskundige heeft dit aangemerkt als een diagnostische blunder van de gastro-enteroloog (p. 44). 2.24 [ [chirurg] heeft aangevoerd dat hem niet verweten kan worden dat hij op een verkeerd spoor is gezet door de interpretaties van de ERCP-beelden van 8 en 10 april door de gastro-enteroloog en de interpretaties van het CT abdomen op 14 en 18 april door de radioloog. 2.25 Dienaangaande heeft de deskundige gerapporteerd, verkort weergegeven (p. 60-61, antwoord op C.6 en C.7): [chirurg] diende als hoofdbehandelaar te onderzoeken of de bevindingen van de andere artsen passen in het klinische beeld. Aan [chirurg] wordt niet tegengeworpen dat de aanwezigheid van ontstekingsinfiltraat rondom de extrahepatische galweg niet is herkend, maar wel dat niet met spoed is gehandeld op de belangrijkste waarneming op de CT-scan: vocht in de buik. 2.26 [ [chirurg] heeft aangevoerd dat hij postoperatief juist wel onderzoek heeft gedaan naar de mogelijkheid van galwegletsel. 2.27 Dit standpunt is onvoldoende feitelijk onderbouwd. In elk geval is niet gebleken van enig onderzoek naar iatrogeen (dat wil zeggen: door medisch handelen veroorzaakt) galwegletsel. Volgens de deskundige blijkt op geen enkel moment uit notities van [chirurg] dat hij ‘rekening hield met een galwegprobleem’ (p. 79 van het rapport). Volgens de deskundige concludeerde Schotborgh voor het eerst op 19 april dat er sprake was van gallekkage en gallige peritonitis zonder uitspraak te doen of dit letsel iatrogeen was (p. 35 van het rapport). 2.28 Het Hof volgt de deskundige in zijn oordeel dat [chirurg] als hoofdbehandelaar niet alleen acht diende te slaan op de conclusies van de gastro-enteroloog en de radioloog, maar op het gehele klinische beeld en alle onderzoeken. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, volgt het Hof de deskundige in zijn conclusie dat [chirurg] klachtwaardig heeft gehandeld doordat [chirurg] op 4, 8, 9 en 17 april de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel niet heeft onderzocht. Indien al overwogen had mogen worden dat sprake was van choledochusstenen, dan doet dat er niet aan af dat ook en zelfs in de eerste plaats iatrogeen galwegletsel in overweging genomen had moeten worden. De omstandigheid dat [chirurg] in de periode 9 april (later op de dag) tot 16 april niet bij de behandeling betrokken was, is in dit verband niet van belang: gedragingen in die periode worden hem in dit verband niet verweten (wel is van belang dat om die reden het ontslag van [klaagster] uit het ziekenhuis op 15 april niet aan [chirurg] wordt aangerekend). De deskundige baseert zich volgens [chirurg] op in geschil zijnde feiten 2.29 De deskundige heeft de verschillende lezingen over de vraag waarom [klaagster] op 17 april niet is opgenomen, onder ogen gezien en opgemerkt dat de lezing van [chirurg] hem ongeloofwaardig voorkomt (p. 34). 2.30 De deskundige heeft zijn uitspraak dat de lezing van [chirurg] hem ongeloofwaardig voorkomt, uitgebreid gemotiveerd. Mede gelet op die motivering wijst die uitspraak niet op partijdigheid. In het midden kan verder blijven waarom [klaagster] op 17 april niet is opgenomen. In het midden kan ook blijven hoelang [klaagster] op 17 april op het spreekuur van [chirurg] heeft moeten wachten en hoe dat komt. In elk geval heeft [chirurg] ook op 17 april de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel niet onderzocht. Vaststelling diagnose galwegletsel: tardief? NEEN! (volgens [chirurg]) 2.31 Het Hof heeft geen hindsight bias bij de deskundige vastgesteld (en evenmin bij de door de deskundige ingeschakelde radioloog). 2.32 Voor het overige is hetgeen [chirurg] onder dit kopje heeft aangevoerd, in het voorgaande reeds voldoende besproken. 2.33 Ook hetgeen [chirurg] verder nog in zijn conclusie na deskundigenbericht, zijn antwoordconclusie en zijn akte uitlating productie heeft aangevoerd, is in het voorgaande voldoende besproken. Gegrondheid van de klachten 2.34 Zoals hiervoor is overwogen, heeft [chirurg] klachtwaardig gehandeld doordat hij op 4, 8, 9 en 17 april de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel niet heeft onderzocht. Eén van de oorzaken daarvan is dat [chirurg] herhaaldelijk en langdurig niet goed naar zijn patiënte heeft geluisterd en haar klachten onvoldoende serieus heeft genomen. Verder heeft [chirurg] herhaaldelijk en langdurig onvoldoende opengestaan voor de mogelijkheid dat [chirurg] zelf bij de operatie letsel bij [klaagster] had veroorzaakt. In zoverre zijn de klachtonderdelen 4, 5 en 6 van [klaagster] en de daarmee samenhangende klachtonderdelen van de Inspectie gegrond. De klachten zijn voor het overige ongegrond. Maatregel 2.35 Nu de klachten gedeeltelijk gegrond zijn, dient beoordeeld te worden of een maatregel moet volgen en zo ja, welke. De gezondheidsschade voor [klaagster] is na de operatie langdurig en aanzienlijk geweest, zowel lichamelijk als geestelijk en zij heeft veel pijn moeten lijden. Volgens de deskundige had de gezondheidsschade (grotendeels) voorkomen kunnen worden als de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel tijdig was onderkend en het galwegletsel tijdig was behandeld in een expertcentrum op het gebied van iatrogene galwegletsels (bijvoorbeeld in Nederland). Het Hof ziet geen reden om hieraan te twijfelen. 2.36 Het is onduidelijk gebleven in hoeverre de behandeling in Caracas op 24 april het verloop van de klachten heeft verbeterd of verergerd. Dat is voor de keuze voor de juiste maatregel echter niet van doorslaggevend belang, omdat aangenomen moet worden dat indien [chirurg] de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel wel tijdig zou hebben onderzocht, dit tot andere beslissingen zou hebben geleid en deze behandeling in Caracas op 24 april niet op dat moment of op deze wijze zou hebben plaatsgehad. 2.37 [ [chirurg] heeft ook in deze procedure niet of nauwelijks enige compassie met [klaagster] getoond of begrip voor haar lichamelijke en geestelijke gezondheidsschade en pijn. Dit was goed mogelijk geweest zonder verweren tegen de klachten prijs te geven. 2.38 Het is belangrijk dat artsen klachten van hun patiënten serieus nemen. [chirurg] heeft dat in dit geval bij herhaling onvoldoende gedaan. Volgens de deskundige is dit onprofessioneel handelen, omdat de arts zich dan afsluit van de enige bron die hem op een vroeg moment op het juiste spoor kan zetten, te weten de anamnese, het verhaal van de patiënt. Daardoor ontneemt de arts zichzelf ook de kans om de gevolgen van een mogelijke complicatie te beperken, zoals in deze zaak is gebleken. 2.39 Verder is het belangrijk dat artsen voldoende openstaan voor de mogelijkheid dat een patiënt iatrogeen letsel oploopt (dat wil zeggen: letsel dat door medisch handelen wordt veroorzaakt). Op zichzelf hoeft het ontstaan van iatrogeen letsel niet veroorzaakt te zijn door klachtwaardig gedrag. Dat kan de beste arts overkomen. Maar het is belangrijk dat artsen de mogelijkheid van iatrogeen letsel onder ogen zien.

De in het laboratorium gevonden gestoorde leverfuncties en het klinische beeld pasten heel goed bij choledochusstenen die later ook op een ERPC gezien zijn, aldus de partijdeskundige. 2.23 De deskundige heeft hetgeen op de ERPC-beelden te zien is, toegelicht op p. 26-29 van zijn rapport (onder punt 6). Hij heeft geconcludeerd dat de ERPC-beelden geen choledochusstenen toonden. De gastro-enteroloog heeft luchtbellen op de ERPC-beelden aangezien voor choledochusstenen. De deskundige heeft dit aangemerkt als een diagnostische blunder van de gastro-enteroloog (p. 44). 2.24 [ [chirurg] heeft aangevoerd dat hem niet verweten kan worden dat hij op een verkeerd spoor is gezet door de interpretaties van de ERCP-beelden van 8 en 10 april door de gastro-enteroloog en de interpretaties van het CT abdomen op 14 en 18 april door de radioloog. 2.25 Dienaangaande heeft de deskundige gerapporteerd, verkort weergegeven (p. 60-61, antwoord op C.6 en C.7): [chirurg] diende als hoofdbehandelaar te onderzoeken of de bevindingen van de andere artsen passen in het klinische beeld. Aan [chirurg] wordt niet tegengeworpen dat de aanwezigheid van ontstekingsinfiltraat rondom de extrahepatische galweg niet is herkend, maar wel dat niet met spoed is gehandeld op de belangrijkste waarneming op de CT-scan: vocht in de buik. 2.26 [ [chirurg] heeft aangevoerd dat hij postoperatief juist wel onderzoek heeft gedaan naar de mogelijkheid van galwegletsel. 2.27 Dit standpunt is onvoldoende feitelijk onderbouwd. In elk geval is niet gebleken van enig onderzoek naar iatrogeen (dat wil zeggen: door medisch handelen veroorzaakt) galwegletsel. Volgens de deskundige blijkt op geen enkel moment uit notities van [chirurg] dat hij ‘rekening hield met een galwegprobleem’ (p. 79 van het rapport). Volgens de deskundige concludeerde Schotborgh voor het eerst op 19 april dat er sprake was van gallekkage en gallige peritonitis zonder uitspraak te doen of dit letsel iatrogeen was (p. 35 van het rapport). 2.28 Het Hof volgt de deskundige in zijn oordeel dat [chirurg] als hoofdbehandelaar niet alleen acht diende te slaan op de conclusies van de gastro-enteroloog en de radioloog, maar op het gehele klinische beeld en alle onderzoeken. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, volgt het Hof de deskundige in zijn conclusie dat [chirurg] klachtwaardig heeft gehandeld doordat [chirurg] op 4, 8, 9 en 17 april de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel niet heeft onderzocht. Indien al overwogen had mogen worden dat sprake was van choledochusstenen, dan doet dat er niet aan af dat ook en zelfs in de eerste plaats iatrogeen galwegletsel in overweging genomen had moeten worden. De omstandigheid dat [chirurg] in de periode 9 april (later op de dag) tot 16 april niet bij de behandeling betrokken was, is in dit verband niet van belang: gedragingen in die periode worden hem in dit verband niet verweten (wel is van belang dat om die reden het ontslag van [klaagster] uit het ziekenhuis op 15 april niet aan [chirurg] wordt aangerekend). De deskundige baseert zich volgens [chirurg] op in geschil zijnde feiten 2.29 De deskundige heeft de verschillende lezingen over de vraag waarom [klaagster] op 17 april niet is opgenomen, onder ogen gezien en opgemerkt dat de lezing van [chirurg] hem ongeloofwaardig voorkomt (p. 34). 2.30 De deskundige heeft zijn uitspraak dat de lezing van [chirurg] hem ongeloofwaardig voorkomt, uitgebreid gemotiveerd. Mede gelet op die motivering wijst die uitspraak niet op partijdigheid. In het midden kan verder blijven waarom [klaagster] op 17 april niet is opgenomen. In het midden kan ook blijven hoelang [klaagster] op 17 april op het spreekuur van [chirurg] heeft moeten wachten en hoe dat komt. In elk geval heeft [chirurg] ook op 17 april de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel niet onderzocht. Vaststelling diagnose galwegletsel: tardief? NEEN! (volgens [chirurg]) 2.31 Het Hof heeft geen hindsight bias bij de deskundige vastgesteld (en evenmin bij de door de deskundige ingeschakelde radioloog). 2.32 Voor het overige is hetgeen [chirurg] onder dit kopje heeft aangevoerd, in het voorgaande reeds voldoende besproken. 2.33 Ook hetgeen [chirurg] verder nog in zijn conclusie na deskundigenbericht, zijn antwoordconclusie en zijn akte uitlating productie heeft aangevoerd, is in het voorgaande voldoende besproken. Gegrondheid van de klachten 2.34 Zoals hiervoor is overwogen, heeft [chirurg] klachtwaardig gehandeld doordat hij op 4, 8, 9 en 17 april de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel niet heeft onderzocht. Eén van de oorzaken daarvan is dat [chirurg] herhaaldelijk en langdurig niet goed naar zijn patiënte heeft geluisterd en haar klachten onvoldoende serieus heeft genomen. Verder heeft [chirurg] herhaaldelijk en langdurig onvoldoende opengestaan voor de mogelijkheid dat [chirurg] zelf bij de operatie letsel bij [klaagster] had veroorzaakt. In zoverre zijn de klachtonderdelen 4, 5 en 6 van [klaagster] en de daarmee samenhangende klachtonderdelen van de Inspectie gegrond. De klachten zijn voor het overige ongegrond. Maatregel 2.35 Nu de klachten gedeeltelijk gegrond zijn, dient beoordeeld te worden of een maatregel moet volgen en zo ja, welke. De gezondheidsschade voor [klaagster] is na de operatie langdurig en aanzienlijk geweest, zowel lichamelijk als geestelijk en zij heeft veel pijn moeten lijden. Volgens de deskundige had de gezondheidsschade (grotendeels) voorkomen kunnen worden als de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel tijdig was onderkend en het galwegletsel tijdig was behandeld in een expertcentrum op het gebied van iatrogene galwegletsels (bijvoorbeeld in Nederland). Het Hof ziet geen reden om hieraan te twijfelen. 2.36 Het is onduidelijk gebleven in hoeverre de behandeling in Caracas op 24 april het verloop van de klachten heeft verbeterd of verergerd. Dat is voor de keuze voor de juiste maatregel echter niet van doorslaggevend belang, omdat aangenomen moet worden dat indien [chirurg] de mogelijkheid van iatrogeen galwegletsel wel tijdig zou hebben onderzocht, dit tot andere beslissingen zou hebben geleid en deze behandeling in Caracas op 24 april niet op dat moment of op deze wijze zou hebben plaatsgehad. 2.37 [ [chirurg] heeft ook in deze procedure niet of nauwelijks enige compassie met [klaagster] getoond of begrip voor haar lichamelijke en geestelijke gezondheidsschade en pijn. Dit was goed mogelijk geweest zonder verweren tegen de klachten prijs te geven. 2.38 Het is belangrijk dat artsen klachten van hun patiënten serieus nemen. [chirurg] heeft dat in dit geval bij herhaling onvoldoende gedaan. Volgens de deskundige is dit onprofessioneel handelen, omdat de arts zich dan afsluit van de enige bron die hem op een vroeg moment op het juiste spoor kan zetten, te weten de anamnese, het verhaal van de patiënt. Daardoor ontneemt de arts zichzelf ook de kans om de gevolgen van een mogelijke complicatie te beperken, zoals in deze zaak is gebleken. 2.39 Verder is het belangrijk dat artsen voldoende openstaan voor de mogelijkheid dat een patiënt iatrogeen letsel oploopt (dat wil zeggen: letsel dat door medisch handelen wordt veroorzaakt). Op zichzelf hoeft het ontstaan van iatrogeen letsel niet veroorzaakt te zijn door klachtwaardig gedrag. Dat kan de beste arts overkomen. Maar het is belangrijk dat artsen de mogelijkheid van iatrogeen letsel onder ogen zien.