ECLI:NL:OGEAM:2025:2

Uitspraakdatum: 20 januari 2025 Zaaknummer: SXM202400330-LAR00025/2024 GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN SINT MAARTEN UITSPRAAK In het geding van: [eiseres], wonende te Sint Maarten, eiseres, gemachtigde: mr. W.D. Kweekel, tegen HET UITVOERINGSORGAAN SOCIALE EN ZIEKTEKOSTEN VERZEKERINGEN (SZV), gevestigd te Sint Maarten, verweerder, gemachtigde: mr. J. Veen.

Bij beschikking van 26 juni 2023 (de primaire beschikking) heeft verweerder eiseres uitgeschreven uit het register van medewerkenden. Bij beschikking van 1 februari 2024 (de bestreden beschikking) heeft verweerder het hiertegen gemaakte bezwaar van eiseres ongegrond verklaard en de uitschrijving van eiseres uit het register van medewerkenden per 26 juni 2023 – onder aanvulling van de motivering – gehandhaafd. Eiseres heeft op 13 maart 2024 beroep ingesteld tegen de bestreden beschikking. Daarna zijn de gronden aangevuld. Verweerder heeft een verweerschrift met producties ingediend. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden ter zitting van 27 november 2024. Eiseres is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.

1. Het Gerecht beoordeelt in deze uitspraak het beroep van eiseres tegen de bestreden beschikking. Het Gerecht komt tot de conclusie dat de bestreden beschikking zorgvuldig tot stand is gekomen en deugdelijk is gemotiveerd. Verweerder was bevoegd om de maatregel van uitschrijving van eiseres uit het register te treffen en heeft onder de gegeven omstandigheden ook in redelijkheid tot deze maatregel kunnen besluiten. Het Gerecht legt hierna uit hoe hij tot dit oordeel komt. Wat is relevant om te weten in deze zaak? 2.1. Eiseres werkt sinds 2014 als fysiotherapeut in Sint Maarten. 2.2. Verweerder is een zelfstandig bestuursorgaan, die op grond van de Landsverordening Uitvoeringsorgaan Sociale en Ziektekosten Verzekeringen belast is met onder meer de uitvoering van sociale of ziektekostenverzekeringen of verzekeringen met een overwegend sociaal karakter. Verweerder reguleert de aanspraak op zorg voor meer dan 95% van de totaal verzekerde populatie van Sint Maarten. Verweerder koopt zorg in om aan de zorgvraag te voldoen. Vrijwel alle cliënten van eiseres waren SZV-verzekerden. 2.3. In 2019 heeft verweerder eiseres een zorgcontract aangeboden als medewerkende aan de uitvoering van de sociale verzekeringen. Het oorspronkelijke contract liep van 1 november 2019 tot 31 oktober 2021 en is daarna stilzwijgend op grond van artikel 18 lid 2 van het zorgcontract met twee jaar verlengd. 2.4. Het interne auditteam (IA) van verweerder voert controles uit op de facturering van medewerkenden. Naar aanleiding van het jaarplan 2023 van verweerder, waarin een onderzoek fysiotherapie was opgenomen, is het team een onderzoek gestart waarbij de betalingen aan alle medewerkenden/fysiotherapeuten over de jaren 2019-2022 in kaart zijn gebracht en met elkaar zijn vergeleken. De vijf hoogste declaranten, waaronder eiseres met de hoogste declaraties, zijn geselecteerd voor verder onderzoek. Daarbij is door IA geconstateerd dat de gedeclareerde uren, die zijn berekend op basis van de door eiseres ingediende declaraties, de uren van een normale werkdag ruimschoots overschreden en in sommige gevallen zelfs het aantal uren van een dag overschreden. Het door IA verrichte vervolgonderzoek heeft zich gericht op de in het jaar 2022 door eiseres ingestuurde declaraties. 2.5. Op uitnodiging van verweerder heeft een bespreking plaatsgevonden met eiseres op 8 mei 2023. Bij de bespreking waren aanwezig: eiseres, mevrouw Meulens (medewerkster bij verweerder), mevrouw Marlin (buitengewoon agent van politie) en de heer Hooi (hoofd IA). Eiseres is tijdens deze bespreking verhoord, van welk verhoor een proces-verbaal d.d. 8 mei 2023 is opgemaakt. De vervolgbesprekingen vonden plaats op 12 mei 2023 en op 19 mei 2023. Van deze besprekingen zijn door verweerder verslagen opgemaakt. 2.6. Het verrichte onderzoek naar de declaraties van eiseres, de onderzoeksbevindingen en de daarop gebaseerde conclusies zijn neergelegd in het definitieve interne auditrapport van 26 juni 2023 (het rapport). Op basis hiervan heeft verweerder eiseres bij de primaire beschikking per 26 juni 2023 uitgeschreven uit het register van medewerkenden. 2.7. De relevante regelgeving alsmede de relevante bepalingen uit het tussen partijen overeengekomen zorgcontract, waarin de bepalingen ten aanzien van de medewerking zijn vastgelegd, zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak, die daarvan deel uitmaakt. De bestreden beschikking 3.1. Bij de bestreden beschikking heeft verweerder de uitschrijving van eiseres uit het register van medewerkenden gehandhaafd op grond van artikel 7 in samenhang met artikel 9 van de Regeling medewerking aan de sociale verzekeringen 2013 (de Regeling) en artikel 12 van het zorgcontract. Verweerder heeft hieraan het volgende ten grondslag gelegd. 3.2. Verweerder stelt zich op basis van het rapport op het standpunt dat er in 2022 door eiseres op grote schaal is gedeclareerd voor medische handelingen die niet of niet door eiseres zijn verricht, nu er in meerdere gevallen dubbel is gedeclareerd voor dezelfde behandeling door data op de afsprakenkaart te wijzigen en te declareren voor behandelingen die door de naast de fysiopraktijk gelegen salon danwel door een bevriende masseuse werden uitgevoerd. Daarnaast zijn er handtekeningen van patiënten vervalst. In het rapport is geconstateerd dat de handtekeningen van vijf in het onderzoek betrokken patiënten zijn vervalst. Voorts is in de bezwaarfase uit nader onderzoek gebleken dat ook de handtekeningen van acht andere patiënten zijn vervalst. Een forensisch expert heeft in drie gevallen onderzoek gedaan naar de authenticiteit van de handtekeningen en concludeert in alle drie de gevallen dat het zeer veel waarschijnlijker is dat de handtekeningen door een ander geplaatst zijn dan door de patiënt zelf. Eiseres heeft hiervoor nooit een verklaring gegeven. Verweerder concludeert dan ook dat op grote schaal handtekeningen zijn vervalst op stukken waarmee door eiseres werd gedeclareerd en dat behandelingen dus door eiseres zijn gefingeerd. 3.3. Volgens verweerder levert het bovenstaande fraude op in de zin van artikel 2, lid 4, van het zorgcontract en de gevolgen daarvan zijn neergelegd in artikel 12 van het zorgcontract en artikel 7 van de Regeling. Verweerder begroot de financiële schade op NAf 634.952,20 aan ten onrechte aan eiseres verrichte betalingen in de periode 2020-2023. Verweerder is van mening dat uitschrijving van eiseres uit het register niet disproportioneel is, nu de financiële schade groot is en fraude het zwaarste vergrijp is, dat ook de zwaarste maatregel rechtvaardigt. Verweerder weegt het belang van de samenleving bij een gezond zorgstelsel en integere en betrouwbare zorgverleners zwaarder dan het individuele belang van eiseres om te volstaan met een lichtere maatregel. Bespreking van de beroepsgronden 4.1. Eiseres betoogt dat haar rechten op grond van artikel 6 van het Europees Verdag voor de Rechten van de Mens (EVRM) tijdens het onderzoek door verweerder zijn geschonden. Volgens eiseres is er sprake van een ‘criminal charge’, nu zij als verdachte is aangemerkt en is van een fair trial geen sprake geweest. Eiseres is onder valse voorwendselen uitgenodigd voor het op 8 mei 2023 gehouden verhoor. Eiseres was uitgenodigd om enkele onduidelijkheden over haar declaraties op te helderen. In plaats daarvan werd zij zonder dat zij zich kon voorbereiden en zonder juridische bijstand als verdachte gehoord door een buitengewoon agent van de politie. 4.2. Van een criminal charge, en daarmee de toepasselijkheid van artikel 6, derde lid, van het EVRM, is sprake indien is voldaan aan de maatstaven die door het Europese Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) zijn ontwikkeld (onder meer EHRM 12 december 2005, LJN: AV3572, Nilsson vs Zweden). Volgens deze maatstaven moeten bij de beoordeling in aanmerking worden genomen de classificatie van de overtreding naar nationaal recht; de aard van de overtreding; het doel, de aard en de ernst van de opgelegde maatregel; de nationaal juridische karakterisering van de maatregel; de vraag of de maatregel is opgelegd na een veroordeling voor een strafrechtelijk vergrijp en welke procedures aan de orde zijn bij de voorbereiding en tenuitvoerlegging van de maatregel. 4.3. Het Gerecht stelt vast dat de door verweerder genomen maatregel zijn basis vindt in de Regeling en het tussen partijen overeengekomen zorgcontract. Eiseres wordt verweten dat zij de bepalingen uit het zorgcontract heeft overtreden.

9. De conclusie is dat het beroep van eiseres ongegrond zal worden verklaard. De bestreden beschikking blijft in stand. Dit brengt mee dat de maatregel van uitschrijving van eiseres als medewerkende uit het register in stand blijft. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Het Gerecht: verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. B. Martinez-Hammer, rechter in het Gerecht in eerste aanleg te Sint Maarten, mr. J. Sybesma en mevrouw M. Lopez-de Weever, bijzondere rechters in het Gerecht in eerste aanleg van Sint Maarten, en uitgesproken in het openbaar in tegenwoordigheid van de griffier op 20 januari 2024. Informatie over hoger beroep Tegen deze uitspraak kunnen alle partijen hoger beroep instellen bij het Gemeenschappelijk Hof van Justitie. Het hoger beroepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Het hoger beroep moet worden ingediend bij het Gerecht dat de uitspraak heeft gedaan. De indiener van het hoger beroep moet in ieder geval: het hoger beroepschrift indienen in tweevoud; een afschrift van deze uitspraak bijvoegen; vermelden waarom hij het niet eens is met de uitspraak (hoger beroepsgronden). Partijen kunnen gebruik maken van de mogelijkheid om binnen de gegeven hoger beroepstermijn te volstaan met een pro-forma hoger beroepschrift. Dit betekent dat de hoger beroepsgronden op een later moment worden ingediend. Voor het instellen van het hoger beroep is griffierecht verschuldigd. BIJLAGE Regeling medewerking aan de sociale verzekeringen (AB 2013, GT no. 839) Artikel 1 Dit landsbesluit verstaat onder: […] medewerkende: de persoon, onderscheidenlijk instelling, die zich, op uitnodiging van de directeur, overeenkomstig het daaromtrent bepaalde, schriftelijk bereid heeft verklaard tot medewerking aan de uitvoering van de sociale verzekeringen en als zodanig in het register is ingeschreven; […] Artikel 7 De medewerkende wordt van het register afgevoerd: […] - indien naar het oordeel van de directeur blijkt, dat hij zich niet houdt aan de bepalingen ten aanzien van de medewerking vastgesteld. Artikel 9 De medewerkende dient te handelen overeenkomstig de bepalingen van de sociale verzekeringen alsmede de bepalingen vastgelegd ten aanzien van de medewerking. […] Zorgcontract inzake zorgproduct paramedische zorg, fysiotherapie diëtiek, logopedie en ergotherapie 2020 Artikel 2 – Definities […] 4. Fraude: Onder fraude wordt verstaan het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering bij de levering van zorg door de zorgaanbieder met het doel een prestatie, vergoeding betaling of ander voordeel te krijgen waarop de zorgaanbieder geen recht heeft of kan hebben; […] Artikel 12- Fraude […] 2. In geval van fraude kan SZV naar eigen keuze en in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen: […] deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen; de zorgaanbieder uitschrijven uit het Register van medewerkende aan de sociale verzekeringen; […]  melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties.

Deze bepalingen hebben onder meer ten doel om verweerder – die belast is met de uitvoering van sociale verzekeringen – in staat te stellen om controle uit te oefenen op de geleverde zorg en tot een correcte vergoeding van behandelingskosten te komen. Overtreding van deze bepalingen kan op grond van de Regeling en de bestaande rechtsverhouding tussen partijen een of meerdere maatregelen tot gevolg hebben. Het Gerecht is van oordeel dat de maatregel van uitschrijving uit het register een vorm van bestuursrechtelijk ingrijpen is ter verzekering van een goede uitvoering van de sociale verzekeringen. De maatregel is niet gericht op leedtoevoeging en deze is dan ook niet van punitieve aard. Het feit dat de maatregel negatieve gevolgen heeft voor de fysiopraktijk van eiseres maakt het voorgaande niet anders. Het Gerecht kwalificeert de uitschrijving gelet op het voorgaande als een herstelmaatregel, die plaatsvindt op basis van de bestaande rechtsverhouding tussen partijen en ertoe leidt dat een eerdere inschrijving van eiseres in het register als medewerkende aan de uitvoering van de sociale verzekeringen ongedaan wordt gemaakt. Met de getroffen maatregel is dan ook geen sprake van een strafvervolging in de zin van artikel 6 EVRM. Dat eiseres vanwege de geconstateerde overtredingen is verhoord als verdachte maakt het voorgaande niet anders. De strafrechtelijke vervolging van eiseres betreft immers een totaal andere procedure en staat los van de door verweerder getroffen maatregel van uitschrijving uit het register. De beroepsgrond van eiseres faalt. 5.1. Eiseres betoogt dat de bestreden beschikking onzorgvuldig tot stand is gekomen en het verhoor op 8 mei 2023 niet zorgvuldig verlopen waardoor deze onderzoeksbevindingen niet aan de beslissing ten grondslag kunnen worden gelegd. Ook na 8 mei 2023 kleven er gebreken aan het onderzoek, nu niet blijkt hoeveel overtredingen zijn geconstateerd, een overzicht van gecontacteerde cliënten en andere betrokkenen ontbreekt, het onderzoek geen voor akkoord bevonden verslagen/verklaringen bevat, selectief en onvolledig melding is gemaakt van wat door eiseres is verklaard en het onderzoek slechts beperkt onderbouwende documenten bevat. 5.2. Het Gerecht is op basis van het rapport en de daaraan ten grondslag liggende stukken van oordeel dat het onderzoek van verweerder dat ten grondslag ligt aan de bestreden beschikking zorgvuldig is. Verweerder heeft uitgebreid onderzoek verricht naar de door eiseres in 2022 ingediende declaraties en de geconstateerde onregelmatigheden – aan de hand van concrete voorbeelden – inzichtelijk in het rapport verwerkt. Er zijn daarnaast geen aanwijzingen dat, zoals eiseres stelt, het verhoor op 8 mei 2023 niet zorgvuldig is verlopen. Blijkens het proces-verbaal van verhoor is eiseres voorafgaand aan het verhoor geïnformeerd over het doel van het verhoor en de mogelijke gevolgen daarvan, en is zij uitgebreid in gelegenheid gesteld om te reageren op de geconstateerde onregelmatigheden. Ook zijn door verweerder op inzichtelijke wijze verslagen opgesteld van de daarop volgende gesprekken met eiseres. Van onjuiste of onvolledige informatie in het rapport is verder niet gebleken. De onderzoeksbevindingen in het rapport zijn voldoende onderbouwd met stukken, waarbij de verkregen informatie van de gecontacteerde patiënten direct in het rapport is opgenomen. Op welke wijze en onder welke omstandigheden verweerder deze informatie heeft verkregen, is voldoende inzichtelijk in het rapport uiteengezet. Daarbij zijn de onderliggende stukken, waaronder het gehouden interview met patiënt [x] en de schriftelijke verklaringen van negen andere patiënten, overgelegd. Ook zijn de drie uitgevoerde forensische schriftonderzoeken als onderbouwende documenten overgelegd. De beroepsgrond van eiseres slaagt niet. 6. Eiseres stelt dat verweerder in strijd met het vertrouwensbeginsel heeft gehandeld, omdat tijdens het onderzoek de toezegging zou zijn gedaan dat indien eiseres zou meewerken aan het onderzoek, uitsluitend tot terugvordering zou worden overgegaan. Het Gerecht is van oordeel dat eiseres haar stelling op dit punt onvoldoende heeft onderbouwd en dat mede gelet op de betwisting daarvan door verweerder niet aannemelijk is geworden dat sprake is van een dergelijke toezegging aan eiseres. Uit de verslagen van het telefoongesprek van 8 mei 2024 en de bespreking van 12 mei 2024 kan in dit verband worden afgeleid dat eiseres is voorgehouden dat, indien zij volledige openheid van zaken zou geven, van het doen van aangifte zou worden afgezien. Nog daargelaten dat niet is gebleken dat eiseres volledige openheid van zaken heeft gegeven, volgt hieruit niet de toezegging dat afgezien zou worden van de maatregel van uitschrijving uit het register. Het betoog van eiseres faalt. 7.1. Eiseres stelt zich op het standpunt dat sprake is van een ondeugdelijke belangenafweging van verweerder. De getroffen maatregel van uitschrijving is, gelet op de belangen van eiseres die voor haar inkomsten volledig afhankelijk is van de inschrijving in het register, disproportioneel. Verweerder heeft het medewerkerschap van eiseres beëindigd, haar uitgeschreven uit het register, verlangt terugbetaling en heeft aangifte gedaan. Verweerder had in redelijkheid kunnen volstaan met het terugvorderen van betaalde gelden. 7.2. Het Gerecht overweegt voor de beoordeling of verweerder in redelijkheid heeft kunnen besluiten tot uitschrijving van eiseres uit het register, het volgende. Zoals hiervoor onder 5.2 is overwogen, ligt een zorgvuldig onderzoek ten grondslag aan de bestreden beschikking. In dit onderzoek is geconstateerd dat het meermalen is voorgekomen dat eiseres declaraties twee keer indiende bij verweerder en daarvoor data op de betreffende behandelkaarten wijzigde. Ook is geconstateerd dat eiseres in strijd met de voorschriften uit het zorgcontract declaraties indiende bij verweerder voor behandelingen die door anderen, die niet als medewerkende als bedoeld in de Regeling waren aangemerkt, zijn uitgevoerd. Tenslotte is geconstateerd dat eiseres bij verweerder declaraties heeft ingediend voor behandelingen die nooit hebben plaatsgevonden. Hiervoor zijn door eiseres behandelkaarten ingediend met vervalste handtekeningen. 7.3. Eiseres heeft de hiervoor weergegeven onderzoeksbevindingen van verweerder niet gemotiveerd betwist. Zij heeft volstaan met de reactie dat zij weliswaar erkent dat sprake is van onregelmatigheden in haar declaraties, maar dat zij betwist dat zij handtekeningen heeft vervalst en dus heeft gefraudeerd. Het Gerecht acht deze betwisting van eiseres, in het licht van de onderbouwde onderzoeksbevindingen van verweerder, onvoldoende en gaat hieraan voorbij. Gelet op de onderzoeksbevindingen van verweerder is voldoende aannemelijk geworden dat eiseres veelvuldig heeft gedeclareerd voor medische handelingen die niet (of niet door haar) zijn verricht. Daarnaast heeft verweerder gelet op de vervalste handtekeningen op de door eiseres ingediende behandelkaarten niet ten onrechte geconcludeerd dat eiseres vervalste handtekeningen heeft gebruikt om vergoeding te verkrijgen waarop geen recht bestaat. Hiermee is sprake van meerdere overtredingen van de vastgestelde bepalingen ten aanzien van de medewerking en tevens sprake van fraude zoals bedoeld in het zorgcontract. Op grond van artikel 7 van de Regeling in samenhang met artikel 12 van het zorgcontract was verweerder dan ook bevoegd om tot de maatregel van uitschrijving uit het register over te gaan. 7.4. Bij de vervolgvraag of verweerder in redelijkheid tot de bevoegdheid van uitschrijving kon overgaan, stelt het Gerecht vast dat verweerder geen (gepubliceerd) beleid heeft over de toepassing van maatregelen uit het zorgcontract. In de bestreden beschikking heeft verweerder zich gemotiveerd op het standpunt gesteld dat fraude het ernstigste vergrijp is en daarom ook de maatregel van uitschrijving rechtvaardigt.