ECLI:NL:OGEAA:2025:38

Uitspraak van 6 januari 2025 CVB nr. AUA202303805 COLLEGE VAN BEROEP UITSPRAAK op het beroep in de zin van Landsverordening Ziekteverzekering (LvZv) van: [Appellante], wonende te Aruba, APPELLANTE,gemachtigde: mr. H.F. Falconi, tegen de beslissing van 4 oktober 2023 van: DE SOCIALE VERZEKERINGSBANK, gevestigd te Aruba, VERWEERDER, hierna ook te noemen: de Bank, gemachtigden: mr. P.R.C. Brown en mr. S.G. Tromp. HET PROCESVERLOOP 1 In de beschikking van 4 oktober 2023 heeft de bank besloten dat appellante geen recht heeft op een tegemoetkoming in verband met arbeidsongeschiktheid (ziekengeld) als gevolg van een operatie voor een buikwandplastiek (de bestreden beslissing), omdat deze ingreep niet medisch noodzakelijk was. 1.1 Tegen deze beslissing heeft appellante op 25 oktober 2023 beroep aangetekend. 1.2 Op 18 december 2023 heeft de bank een verweerschrift ingediend. 1.3 Het beroep van appellante is op de zitting van 20 november 2024 van dit College behandeld. Appellante is daar verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. De Bank heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden. Tevens waren aanwezig dr. M. de Graaf, verzekeringsarts en mr. M.N. Thiel, jurist bij de Bank.

Wat vinden partijen? 2. Appellante is het niet eens met de bestreden beslissing en vindt dat zij wel recht heeft op ziekengeld, omdat de ingreep die zij heeft ondergaan een medisch noodzakelijke ingreep was. Appellante heeft eerder op 18 mei 2018 een operatie ondergaan ter verwijdering van een gezwel, ‘een zogenoemd ‘Laparaotomie’. Er hebben zich toen complicaties voorgedaan en daaraan heeft zij een ernstig verminkte buik en pijnklachten bij overbelasting overgehouden. De ingreep van 21 september 2023 was niet alleen cosmetisch, maar was ook medisch noodzakelijk. Appellante verwijst naar de informatie van 19 september 2023 van de behandelend plastisch chirurg [betrokkene 1], die het heeft over een matige buikhuid en verzwakte buikwand. [Betrokkene 1] noemt de ingreep medisch functioneel. Zowel de ingreep in 2018 als die in 2023 zijn volgens appellante medisch noodzakelijk. 3. De Bank is het hiermee niet eens. De ingreep in 2018 was wel medisch noodzakelijk, maar die in 2023 niet. De Bank wijst op de informatie van de cosmetisch arts en de huisarts die het vooral hebben over de cosmetische bezwaren die appellante heeft en haar wens hier wat aan te doen. Die wens vindt de Bank heel begrijpelijk, maar dat maakt niet dat de ingreep medisch noodzakelijk was. Volgens de Bank is sprake van opzet.Hoe oordeelt het College over het beroep van appellante? 4. De kern van het geschil is of de Bank terecht heeft besloten om appellante geen ziekengeld toe te kennen omdat haar arbeidsongeschiktheid te wijten is aan opzet. Artikel 7, eerste lid, aanhef en onder a, van de LvZv bepaalt dat de werknemer geen recht heeft op tegemoetkoming of dit recht verliest als de ziekte te wijten is aan opzet of grove schuld. Van opzet is sprake als een ingreep niet medisch noodzakelijk is. Of een ingreep medisch noodzakelijk is, wordt primair beoordeeld door de behandelend arts(en) van de verzekerde (vgl. de uitspraak van de CvB van 12 september 2019, ECLI:NL:OGEAA:2019:612) 5 Het College is met de Bank van oordeel dat de operatieve ingreep in 2023 geen medisch noodzakelijke ingreep was. De behandelend artsen van appellante stellen zich namelijk niet op dat standpunt. Uit de anamnese in de verwijzingsbrief van huisarts [betrokkene 2] van 24 maart 2023 blijkt dat appellante cosmetische bezwaren heeft bij diverse littekens op haar buik. De diagnose luidt: “Ontevreden aspect littekens buik”. Ook de behandelend cosmetisch chirurg meldt in de brief van 19 september 2023 aan de medische adviseur van de AZV dat appellante een zeer ontsierend litteken heeft en dat zij correctie wenst, omdat zij zich daarvoor schaamt. Er wordt weliswaar in de brief gesproken over een beschadigde matige buikhuid en een verzwakte buikwand, maar de conclusie van de arts is niet dat er een medisch noodzakelijke ingreep moet plaatsvinden. 6 De plastisch chirurg heeft het wel over een medisch functionele indicatie, maar de Bank heeft daarover uiteengezet dat dit geen gebruikelijke term is om de medische noodzakelijkheid te indiceren. Een ingreep kan medisch noodzakelijk zijn of functioneel noodzakelijk. Een voorbeeld van een functioneel noodzakelijke ingreep is volgens de Bank het aanbrengen van een knieprothese. Wat de plastisch chirurg bedoelt met medisch functioneel, is volgens de Bank niet duidelijk en blijkt ook niet uit zijn brief. De Bank veronderstelt dat de plastisch chirurg naar de AZV deze terminologie heeft gebruikt om te bewerkstelligen dat de kosten van de operatie door de AZV worden vergoed, hetgeen ook is gebeurd. 7. Anders dan appellante stelt heeft de Bank dit niet verder hoeven te onderzoeken. Het gerecht stelt vast dat de verzekeringsarts heeft geconstateerd dat de plastisch chirurg de klachten als gevolg van gestelde beschadigde matige buikhuid en een verzwakte buikwand niet verder heeft uitgewerkt. De verzekeringsarts heeft zelf vastgesteld dat de gestelde slappe buikwand te zien zou moeten zijn op de foto van de buik van appellante. Dat is echter niet het geval. De klachten die appellante zou ondervinden van een matige buikhuid en een verzwakte buikwand, zijn volgens de verzekeringsarts een breuk, hevige rugpijn, bekkenbodemklachten met plasproblemen of huidinfecties. Daarvan heeft appellante geen melding gemaakt en ook de behandelend artsen noemen dergelijke klachten niet. Dat er geen beperkingen zijn als gevolg van de slappe buikwand, blijkt volgens de verzekeringsarts verder uit het feit dat appellante twee banen heeft waarbij zij fysieke werkzaamheden verricht. Als zij last zou hebben van een mechanische beperking als gevolg van de slappe buikwand, zou zij daartoe niet in staat zijn. 8. De Bank heeft daarmee voldoende onderbouwd waarom de ingreep niet medisch noodzakelijk is, maar zijn oorsprong vindt in de op zich begrijpelijke wens van appellante om haar buik te laten corrigeren. Gelet op het voorgaande is het College van oordeel dat de Bank zich met juistheid op het standpunt heeft gesteld dat de ziekte van appellante na de ingreep is te wijten aan opzet. Gelet daarop heeft zij op grond van artikel 7, eerste lid, aanhef en onder, van de LvZv geen recht op ziekengeld in verband met haar arbeidsongeschiktheid tijdens de periode van herstel na de operatie van 21 september 2023.

Het College: -verklaart het beroep van appellante ongegrond. Aldus gegeven op 6 januari 2025 door mr. B.J. van Ettekoven, voorzitter, T. de Cuba en H. Dirksz, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.E.C. Bakker, de secretaris. Informatie over hoger beroep • Tegen deze uitspraak kunnen alle partijen hoger beroep instellen bij het Gemeenschappelijk Hof van Justitie. • Het hoger beroepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. • Het hoger beroep moet worden ingediend bij het Gerecht dat de uitspraak heeft gedaan. • De indiener van het hoger beroep moet in ieder geval: - het hoger beroepschrift indienen in tweevoud; - een afschrift van deze uitspraak bijvoegen; - vermelden waarom hij het niet eens is met de uitspraak (hoger beroepsgronden). • Partijen kunnen gebruik maken van de mogelijkheid om binnen de gegeven hoger beroepstermijn te volstaan met een pro-forma hoger beroepschrift. Dit betekent dat de hoger beroepsgronden op een later moment worden ingediend.