ECLI:NL:HR:2013:BY4876

12 maart 2013 Strafkamer nr. S 11/05368 Hoge Raad der Nederlanden Arrest op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te Amsterdam van 16 december 2010, nummer 23/003453-09, in de strafzaak tegen: [Verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1939. 1. Geding in cassatie Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze heeft mr. J. Boksem, advocaat te Leeuwarden, bij schriftuur middelen van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit. De Advocaat-Generaal Knigge heeft geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden uitspraak ten aanzien van het onder 1 tenlastegelegde feit en in zoverre tot zodanige op art. 440 Sv gebaseerde beslissing als de Hoge Raad gepast zal voorkomen en tot verwerping van het beroep voor het overige. 2. Bewezenverklaring en bewijsvoering 2.1. Ten laste van de verdachte is onder 1 bewezenverklaard dat: "hij in de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 te Haarzuilens als arts werkzaam in Medisch Centrum De Nieuwe Ham, beroepshalve handelend opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam, van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker, heeft benadeeld door met dat opzet: * na te laten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en/of andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen en * Millecam te onderzoeken en/of te diagnosticeren met behulp van de zogenoemde Vegatest (Vegetatieve Reflextest) zonder aan Millecam duidelijk te maken of haar mede te delen dat deze test (medisch wetenschappelijk) gezien geen betrouwbare diagnose zou kunnen produceren ten aanzien van de kwaal waaraan Millecam leed en * Millecam meermalen mee te delen dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker en dat zij leed aan een bacteriële infectie, waardoor die Millecam werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker en * Millecam middelen (Zywut en/of Protexa) voor te schrijven en/of te verstrekken en * Millecam niet gericht en tijdig door te verwijzen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist en * een geruime periode na te laten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en * Millecam niet tijdig door te verwijzen naar artsen die palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd en * Millecam niet tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allophatisch werkende middelen, kunnen bieden die zich in de loop der tijd heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd; waardoor Millecam de benodigde medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een verdere doorgroei en verdere uitzaai van een of meer kankergezwel(len) en een verergering van haar ziektebeeld en een afname van de levensverwachting en een toename van de pijnklachten die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg." 2.2. Het Hof heeft ten aanzien van de bewezenverklaring overwogen, voor zover hier van belang: "1. Feiten waarvan het hof uitgaat 1.1. Op 22 september 1999 heeft Millecam haar huisarts bezocht in verband met een knobbeltje in haar borst. Deze huisarts, [betrokkene 1], heeft door palpatie in de rechterborst een knobbeltje vastgesteld van 1 à 1,5 centimeter. Millecam is direct doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In dat ziekenhuis is, nog diezelfde dag, een mammografie en een echografie verricht. Daarbij is een tumor van ongeveer 1 centimeter vastgesteld, de aard van de tumor stond daarbij nog niet vast. Huisarts [betrokkene 1] heeft vervolgens ten behoeve van Millecam een afspraak met een chirurg van het VU ziekenhuis gemaakt, maximaal een week na 22 september 1999. Op deze afspraak is Millecam niet verschenen. 1.2. Tussen 22 september en 20 oktober 1999 heeft Millecam een bezoek gebracht aan de - alternatief werkend - arts [medeverdachte 1] die bij haar elektro-acupunctuur heeft toegepast. Fysiotherapeut [betrokkene 18], die ook in de praktijk van [medeverdachte 1] werkzaam was, heeft Millecam eveneens onderzocht. 1.3. In maart 2000 heeft Millecam in verband met een andere aandoening haar huisarts [betrokkene 1] bezocht. Deze heeft eerst toen bemerkt dat zij niet op de afspraak bij het VU-ziekenhuis was verschenen. 1.4. Op 11 mei 2000 heeft [betrokkene 2], plastisch chirurg van het Kennemergasthuis te Haarlem, bij Millecam een knobbeltje vastgesteld van ongeveer 3 à 4 cm. Chirurg [betrokkene 3] heeft op diezelfde datum een punctie verricht, waarin adenocarcinoomcellen werden aangetroffen. Daarmee stond de diagnose kanker vast. Als behandeling is een gecombineerde operatie tijdens één sessie voorgesteld: een borstamputatie door de algemeen chirurg gevolgd door een borstreconstructie door de plastisch chirurg. De operatie kon binnen een week plaatsvinden. Millecam heeft om bedenktijd verzocht en zij wilde elders een second opinion vragen. 1.5. Op 8 juni 2000 heeft Millecam een second opinion bij het VU Medisch Centrum gevraagd. Prof. dr. [betrokkene 4], oncologisch chirurg, heeft Millecam onderzocht en hij was van oordeel dat sprake was van "local advanced breast cancer, stadium T3 (wellicht hoger)". [Betrokkene 4] heeft aan Millecam medegedeeld dat chemotherapie de eerst aangewezen therapie was, waarna operatie en bestraling zouden kunnen plaatsvinden met eventueel daarna nog een hormoonkuur. Millecam is overgedragen aan internist-oncologe [betrokkene 5], werkzaam in het VU Medisch Centrum. Deze heeft op 16 juni bij onderzoek van Millecam een irregulaire tumor geconstateerd, met een diameter van 7 à 8,5 cm, en daarbij een vergrote lymfeklier in de rechteroksel. Het stadium betrof: "locally advanced breast cancer". Er waren geen afwijkingen op lever- en botscan te zien. Zij heeft de behandelmogelijkheden uitvoerig met Millecam besproken. 1.6. Op 19 juni 2000 heeft Millecam nogmaals een second opinion gevraagd, ditmaal bij [betrokkene 6], oncologisch chirurg in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Naar zijn oordeel was er sprake van "locally advanced breast cancer" stadium T3NO. Er werd een tumor geconstateerd van ongeveer 7 à 8 cm. De behandelmogelijkheden zijn besproken. 1.7. Op 19 juni 2000 had Millecam tevens een nieuwe afspraak met [betrokkene 5]. Zij heeft deze afspraak afgezegd en daarbij verteld dat zij de voorkeur gaf aan een alternatieve behandeling in Zwitserland: Cell Specific Cancer Therapy (CSCT) of Zoetron therapie. 1.8. Op 19 juni 2000 heeft Millecam voor het eerst de praktijk van [betrokkene 7], internist te Hilversum, tevens alternatief werkend arts, bezocht. Zij is met [betrokkene 7] in contact gekomen via [medeverdachte 3], beter bekend als Jomanda. Tevens is zij via [medeverdachte 3] in contact gekomen met paragnost [betrokkene 8], die werkzaam is in de praktijk van [betrokkene 7]. 1.9. In juli 2000 heeft Millecam een magneetveldtherapie van vijf weken ondergaan in de CSCT-kliniek in Yverdon-Les-Bains in Zwitserland. Zij is aldaar tweemaal bezocht door de verdachte en Jomanda heeft haar gedurende een week vergezeld. Na terugkeer uit Zwitserland is Millecam onder behandeling geweest bij [betrokkene 7]. Zij heeft ook haar contacten met Jomanda en [betrokkene 8] voortgezet. 1.10.

(...) 2.3. Ten aanzien van feit 1 subsidiair 2.3.1. Vervolgens zal het hof dienen te beoordelen of de verdachte door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven, opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. In dit kader is in de eerste plaats van belang of de verdachte de voor hem geldende zorgplicht heeft geschonden. 2.3.2. De verdachte heeft tot Millecam gestaan in de verhouding van arts tot patiënt. Dit betekent voor de beoordeling van de aan de verdachte verweten gedragingen - indien en voor zover deze komen vast te staan - dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld. 2.3.3. Hierbij is in de eerste plaats de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang. Uitgangspunt van de Wet BIG is dat aan de patiënt de vrijheid toekomt in de keuze tot welke zorgverlener hij zich in verband met zijn gezondheid wil wenden; dat kan een arts zijn die zich ook op het niet-reguliere medische vlak beweegt, maar ook bijvoorbeeld een alternatief genezer. 2.3.4. Het hof heeft de keuzevrijheid van de patiënt eerder in het kader van de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure gegeven beschikking geformuleerd als volgt: De Wet BIG geeft eenieder de vrijheid om ten behoeve van de bestrijding van zijn of haar medische klachten raad en bijstand te zoeken bij degene van wie hij of zij adequate gezondheidszorg verwacht, ongeacht of die zorg gestoeld is op 'evidence based medicine' ("reguliere" medische wetenschap), dan wel op alternatieve methoden van tot genezing, verlichting of begeleiding strekkend handelen. Binnen de door de wet getrokken grenzen mag aan de hulpzoekende voor zover verantwoord door eenieder alternatieve zorg worden geboden ter bestrijding of verlichting van de kwaal waarvoor een hulpvraag is geformuleerd. 2.3.5. Artikel 3 Wet BIG bepaalt, dat personen met bepaalde beroepen in de gezondheidszorg - waaronder het beroep van arts - in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 Wet BIG van toepassing waarin is bepaald - kort gezegd - dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. De verdachte was ten tijde van de ten laste gelegde feiten in het BIG-register ingeschreven als arts. Dientengevolge was hij op grond van artikel 47 Wet BIG tevens onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Met dat tuchtrecht wordt (mede) beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven. 2.3.6. Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek (BW), de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO) van belang. Deze regeling stelt - kort gezegd - dwingend (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zijn niet alleen van toepassing op artsen maar op eenieder die geneeskundige handelingen verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf. Zij zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt). 2.3.7. In artikel 7:453 BW is bepaald dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. De professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard - betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring - en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen. 2.3.8. In de WGBO is voorts een aantal rechten van de patiënt opgenomen. Voor de onderhavige strafzaak is het in artikel 7:448 BW geregelde recht van de patiënt op door de hulpverlener te verstrekken informatie in het bijzonder van betekenis. In deze bepaling is het beginsel van de zogenoemde "geïnformeerde toestemming" (ook wel "informed consent" genoemd) nader uitgewerkt. De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico's van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt. Hierna in dit arrest zal het hof uiteenzetten dat het beginsel van geïnformeerde toestemming bepalend is voor de wijze waarop de patiënt het hem toekomende recht op zelfbeschikking uitoefent. 2.3.9. De verdachte is opgeleid tot regulier arts en was, ten tijde van het tenlastegelegde, als zodanig ingeschreven in het BIG-register. Deze hoedanigheid van arts brengt met zich dat de verdachte verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij te handelen met inachtneming van de professionele standaard. Aan de zorgplicht wordt nadere invulling gegeven door wetgeving, waaronder - gelijk hierboven door het hof is overwogen - de Wet BIG, de WGBO, de tuchtrechtelijke normen, als ook de normen die door de eigen beroepsgroep zijn vastgesteld. 2.3.10. Het hof stelt vast dat de door verdachte aan Millecam verleende behandeling heeft bestaan in het (aan)bieden van een niet-reguliere therapie. De in het bestek van de door hem aan Millecam verleende hulp met het oog op behandeling gemaakte keuzen kunnen de verdachte niet ontslaan van zijn verplichting steeds te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen die voor de arts gelden. Het hof ontleent aan de medische tuchtrechtspraak dat als regel geldt dat de arts die tevens niet-reguliere therapieën toepast, zijn patiënt niet mag afhouden van de reguliere geneeskunst. Een arts is en blijft arts, ook indien hij ervoor kiest (ook) niet-reguliere behandeling aan te bieden. 2.3.11. Millecam heeft zich met het oog op haar behandeling tot de verdachte gewend in de wetenschap dat hij (tevens) gekwalificeerd was als arts. Uit de verklaringen van [betrokkene 19] en [betrokkene 12] blijkt dat die kwalificatie voor haar van belang was bij haar keuze om zich bij hem onder behandeling te stellen. Hij profileerde zich bovendien tegenover haar als (voldoende) deskundig om te beoordelen welke aandoening de oorzaak was van de door haar verwoorde klachten en welke therapie de klachten weg kon nemen of kon verlichten. 2.3.12. Handelen overeenkomstig de medisch professionele standaard brengt voorts met zich dat de arts de patiënt dient te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een door hem voorgestelde of aangeboden behandeling. In het geval waarin de arts (mede) een niet-reguliere behandeling overweegt, dient de arts aan de patiënt steeds ondubbelzinnig duidelijk te maken waar zijn voorgestelde behandeling als niet-regulier heeft te gelden. Bij toepassing van een niet-reguliere behandeling dient dit niet-reguliere aspect steeds kenbaar gemaakt te worden, hetgeen insluit dat hij de patiënt deugdelijk informeert, in de zin dat op de grond van de stand der wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de (beperkte) mogelijkheden, effectiviteit, duur en (neven)effecten van de van door hem gebruikte diagnostische middelen, de door hem voorgeschreven medicatie, en toegepaste behandelwijze. Dit houdt in dat hij de patiënt tevens voorhoudt dat de genezende of verlichtende werking van bepaalde medicatie of de doeltreffendheid van een therapie (vooralsnog) niet deugdelijk is aangetoond. 2.3.13. In het geval waarin een patiënt een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, behoort de arts de patiënt te wijzen op mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen. Indien de patiënt volhardt in het afwijzen van een reguliere behandeling of een reguliere behandeling niet meer beschikbaar is, dan mag de arts geen behandelwijzen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen.

3.1. Het middel klaagt over de bewezenverklaring voor zover inhoudende dat de verdachte opzettelijk heeft gehandeld. 3.2.1. Blijkens zijn hiervoor onder 2.2 weergegeven overwegingen heeft het Hof vastgesteld dat de verdachte ten tijde van het tenlastegelegde als arts was ingeschreven in het krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) ingestelde register, en dat S. Millecam zich voor geneeskundige zorg tot hem heeft gewend omdat de verdachte zogenoemde alternatieve behandelwijzen aanbood. 3.2.2. Voorts staat in cassatie vast dat voor de verdachte aanstonds waarneembaar was dat er sprake was van een groot tot zeer groot gezwel, dat hij wist dat Millecam op dat moment reeds diverse artsen had geconsulteerd die kanker als diagnose hadden gesteld, en dat de verdachte zich ervan bewust was dat de werking van de door hem toegepaste (alternatieve) behandelwijzen nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Verder heeft het Hof in zijn afwegingen betrokken dat de kans op genezing voor Millecam in de periode waarin zij door de verdachte werd behandeld, van december 2000 tot mei 2001, weliswaar nagenoeg was verkeken, maar dat palliatieve zorg, gericht op levensverlenging en pijnverlichting, zeker nog mogelijk was geweest. 3.3. Blijkens zijn overwegingen heeft het Hof bij de waardering van deze feiten terecht tot uitgangspunt genomen dat het Millecam uit hoofde van het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht vrijstond te kiezen voor (uitsluitend) alternatieve geneeskundige zorg. Evenzeer terecht heeft het Hof blijkens zijn overwegingen vooropgesteld dat de verdachte als BIG-geregistreerde geneeskundige gehouden was Millecam, als patiënte die de in de gegeven omstandigheden meest geïndiceerde reguliere behandelwijzen afwees, te informeren over de mogelijke consequenties voor haar gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van de reguliere behandelwijzen. 3.4. Hetgeen het Hof aldus heeft vastgesteld en overwogen kan zijn oordeel dragen dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in die zin dat zij verdere gezondheidsschade zou ondervinden bestaande uit aanzienlijke bekorting van de levensverwachting, de toename van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg. Aangezien dat oordeel inhoudt dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard op "verdere doorgroei en verdere uitzaai van een of meer kankergezwel(len) en een verergering van haar ziektebeeld en een afname van de levensverwachting en een toename van de pijnklachten", kan, anders dan in de toelichting op het middel wordt betoogd, aan de bewezenverklaring niet in de weg staan dat Millecam tot dan toe iedere reguliere behandeling had afgewezen, en evenmin dat zij reeds ernstig ziek was en de verslechtering van haar gezondheid alsmede haar overlijden aan de gevolgen van de ziekte in de lijn der verwachting lagen. 3.5. Het middel faalt.

4.1. Het middel keert zich tegen het oordeel van het Hof dat het in de bewezenverklaring genoemde letsel als gevolg kan worden toegerekend aan het aldaar genoemde handelen en nalaten van de verdachte. 4.2. De in de overwegingen van het Hof genoemde wettelijke bepalingen strekken ertoe te bevorderen dat verantwoorde zorg wordt geboden aan degene die medische hulp inroept (vgl. art. 40 Wet BIG), respectievelijk de krachtens een overeenkomst inzake geneeskundige behandeling geboden zorg overeenstemt met de voor (medische) hulpverleners geldende professionele standaard (vgl. art. 7:453 BW). Het in de bewezenverklaring genoemde letsel bestaat, kort gezegd, uit verdere doorgroei en uitzaai van een of meer kankergezwel(len), verergering van het ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van de pijnklachten. Aangenomen moet worden dat het achterwege laten van hetgeen, gelet op de stand van de medische wetenschap, redelijkerwijs mogelijk is om een dergelijke verslechtering van het ziektebeeld zoveel mogelijk te bestrijden, niet kan worden aangemerkt als 'verantwoorde zorg' in de zin van art. 40 Wet BIG en evenmin in overeenstemming is met de in art. 7:453 BW genoemde professionele standaard. Dit klemt temeer daar het Hof, blijkens het door hem gebezigde bewijsmiddel 21, inhoudende een brief van prof. dr. J.G.M. Klijn gericht aan de officier van justitie, heeft vastgesteld dat de kans op genezing in de periode van december 2000 tot en met januari 2001 toen Millecam door de verdachte werd behandeld, niet volledig was uitgesloten. Zoals hiervoor onder 3.3 reeds is overwogen, heeft het Hof in het licht van deze wettelijke bepalingen terecht tot uitgangspunt genomen dat een behandelend arts gehouden is een patiënt die een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst te informeren over de consequenties van het uit- of afstellen van de reguliere behandelwijze voor de gezondheidstoestand van die patiënt. 4.3. Nu het Hof - niet onbegrijpelijk - heeft geoordeeld dat de verdachte heeft nagelaten te doen wat hij als behandelend arts had behoren te doen, geeft het in overweging 2.7.1 van de bestreden uitspraak tot uitdrukking gebrachte oordeel dat de verdachte, door zich te gedragen zoals bewezenverklaard, het gevaar van letsel zoals in de bewezenverklaring omschreven in zodanige mate heeft verhoogd dat dit letsel, in de vorm waarin het zich vervolgens heeft voorgedaan, aan de verdachte kan worden toegerekend als gevolg van diens handelen en nalaten tijdig adequate medische zorg te bieden, niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting. Voorts is dat oordeel naar behoren met redenen omkleed. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de verdachte blijkens de vaststellingen van het Hof heeft nagelaten Millecam "adequaat (met een op de persoon van Millecam toegesneden indringende vasthoudendheid) en herhaaldelijk" te stimuleren "het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht op een juiste wijze uit te oefenen", terwijl, juist omdat Millecam haar vertrouwen had gesteld in de verdachte als alternatief werkzaam geneesheer, niet valt uit te sluiten dat zulk stimulerend optreden van de verdachte bij Millecam meer effect zou hebben gehad dan eerdere pogingen van uitsluitend regulier werkende artsen. 4.4. Het middel faalt.

5.1. Het middel klaagt dat de redelijke termijn als bedoeld in art. 6, eerste lid, EVRM in de cassatiefase is overschreden omdat de stukken te laat door het Hof zijn ingezonden. 5.2. Het middel is gegrond. Gelet op de aan de verdachte opgelegde gevangenisstraf van zes weken, voorwaardelijk met een proeftijd van een jaar, en de mate waarin de redelijke termijn is overschreden, is er geen aanleiding om aan het oordeel dat de redelijke termijn is overschreden enig rechtsgevolg te verbinden en zal de Hoge Raad met dat oordeel volstaan.

De middelen kunnen voor het overige niet tot cassatie leiden. Dit behoeft, gezien art. 81, eerste lid, RO, geen nadere motivering nu de middelen in zoverre niet nopen tot beantwoording van rechtsvragen in het belang van de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling.

De Hoge Raad verwerpt het beroep. Dit arrest is gewezen door de vice-president A.J.A. van Dorst als voorzitter, en de raadsheren B.C. de Savornin Lohman, Y. Buruma, J. Wortel en N. Jörg, in bijzijn van de griffier S.P. Bakker, en uitgesproken op 12 maart 2013.

12 maart 2013 Strafkamer nr. S 11/05368 Hoge Raad der Nederlanden Arrest op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te Amsterdam van 16 december 2010, nummer 23/003453-09, in de strafzaak tegen: [Verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1939. 1. Geding in cassatie Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze heeft mr. J. Boksem, advocaat te Leeuwarden, bij schriftuur middelen van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit. De Advocaat-Generaal Knigge heeft geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden uitspraak ten aanzien van het onder 1 tenlastegelegde feit en in zoverre tot zodanige op art. 440 Sv gebaseerde beslissing als de Hoge Raad gepast zal voorkomen en tot verwerping van het beroep voor het overige. 2. Bewezenverklaring en bewijsvoering 2.1. Ten laste van de verdachte is onder 1 bewezenverklaard dat: "hij in de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 te Haarzuilens als arts werkzaam in Medisch Centrum De Nieuwe Ham, beroepshalve handelend opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam, van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker, heeft benadeeld door met dat opzet: * na te laten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en/of andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen en * Millecam te onderzoeken en/of te diagnosticeren met behulp van de zogenoemde Vegatest (Vegetatieve Reflextest) zonder aan Millecam duidelijk te maken of haar mede te delen dat deze test (medisch wetenschappelijk) gezien geen betrouwbare diagnose zou kunnen produceren ten aanzien van de kwaal waaraan Millecam leed en * Millecam meermalen mee te delen dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker en dat zij leed aan een bacteriële infectie, waardoor die Millecam werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker en * Millecam middelen (Zywut en/of Protexa) voor te schrijven en/of te verstrekken en * Millecam niet gericht en tijdig door te verwijzen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist en * een geruime periode na te laten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en * Millecam niet tijdig door te verwijzen naar artsen die palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd en * Millecam niet tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allophatisch werkende middelen, kunnen bieden die zich in de loop der tijd heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd; waardoor Millecam de benodigde medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een verdere doorgroei en verdere uitzaai van een of meer kankergezwel(len) en een verergering van haar ziektebeeld en een afname van de levensverwachting en een toename van de pijnklachten die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg." 2.2. Het Hof heeft ten aanzien van de bewezenverklaring overwogen, voor zover hier van belang: "1. Feiten waarvan het hof uitgaat 1.1. Op 22 september 1999 heeft Millecam haar huisarts bezocht in verband met een knobbeltje in haar borst. Deze huisarts, [betrokkene 1], heeft door palpatie in de rechterborst een knobbeltje vastgesteld van 1 à 1,5 centimeter. Millecam is direct doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In dat ziekenhuis is, nog diezelfde dag, een mammografie en een echografie verricht. Daarbij is een tumor van ongeveer 1 centimeter vastgesteld, de aard van de tumor stond daarbij nog niet vast. Huisarts [betrokkene 1] heeft vervolgens ten behoeve van Millecam een afspraak met een chirurg van het VU ziekenhuis gemaakt, maximaal een week na 22 september 1999. Op deze afspraak is Millecam niet verschenen. 1.2. Tussen 22 september en 20 oktober 1999 heeft Millecam een bezoek gebracht aan de - alternatief werkend - arts [medeverdachte 1] die bij haar elektro-acupunctuur heeft toegepast. Fysiotherapeut [betrokkene 18], die ook in de praktijk van [medeverdachte 1] werkzaam was, heeft Millecam eveneens onderzocht. 1.3. In maart 2000 heeft Millecam in verband met een andere aandoening haar huisarts [betrokkene 1] bezocht. Deze heeft eerst toen bemerkt dat zij niet op de afspraak bij het VU-ziekenhuis was verschenen. 1.4. Op 11 mei 2000 heeft [betrokkene 2], plastisch chirurg van het Kennemergasthuis te Haarlem, bij Millecam een knobbeltje vastgesteld van ongeveer 3 à 4 cm. Chirurg [betrokkene 3] heeft op diezelfde datum een punctie verricht, waarin adenocarcinoomcellen werden aangetroffen. Daarmee stond de diagnose kanker vast. Als behandeling is een gecombineerde operatie tijdens één sessie voorgesteld: een borstamputatie door de algemeen chirurg gevolgd door een borstreconstructie door de plastisch chirurg. De operatie kon binnen een week plaatsvinden. Millecam heeft om bedenktijd verzocht en zij wilde elders een second opinion vragen. 1.5. Op 8 juni 2000 heeft Millecam een second opinion bij het VU Medisch Centrum gevraagd. Prof. dr. [betrokkene 4], oncologisch chirurg, heeft Millecam onderzocht en hij was van oordeel dat sprake was van "local advanced breast cancer, stadium T3 (wellicht hoger)". [Betrokkene 4] heeft aan Millecam medegedeeld dat chemotherapie de eerst aangewezen therapie was, waarna operatie en bestraling zouden kunnen plaatsvinden met eventueel daarna nog een hormoonkuur. Millecam is overgedragen aan internist-oncologe [betrokkene 5], werkzaam in het VU Medisch Centrum. Deze heeft op 16 juni bij onderzoek van Millecam een irregulaire tumor geconstateerd, met een diameter van 7 à 8,5 cm, en daarbij een vergrote lymfeklier in de rechteroksel. Het stadium betrof: "locally advanced breast cancer". Er waren geen afwijkingen op lever- en botscan te zien. Zij heeft de behandelmogelijkheden uitvoerig met Millecam besproken. 1.6. Op 19 juni 2000 heeft Millecam nogmaals een second opinion gevraagd, ditmaal bij [betrokkene 6], oncologisch chirurg in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Naar zijn oordeel was er sprake van "locally advanced breast cancer" stadium T3NO. Er werd een tumor geconstateerd van ongeveer 7 à 8 cm. De behandelmogelijkheden zijn besproken. 1.7. Op 19 juni 2000 had Millecam tevens een nieuwe afspraak met [betrokkene 5]. Zij heeft deze afspraak afgezegd en daarbij verteld dat zij de voorkeur gaf aan een alternatieve behandeling in Zwitserland: Cell Specific Cancer Therapy (CSCT) of Zoetron therapie. 1.8. Op 19 juni 2000 heeft Millecam voor het eerst de praktijk van [betrokkene 7], internist te Hilversum, tevens alternatief werkend arts, bezocht. Zij is met [betrokkene 7] in contact gekomen via [medeverdachte 3], beter bekend als Jomanda. Tevens is zij via [medeverdachte 3] in contact gekomen met paragnost [betrokkene 8], die werkzaam is in de praktijk van [betrokkene 7]. 1.9. In juli 2000 heeft Millecam een magneetveldtherapie van vijf weken ondergaan in de CSCT-kliniek in Yverdon-Les-Bains in Zwitserland. Zij is aldaar tweemaal bezocht door de verdachte en Jomanda heeft haar gedurende een week vergezeld. Na terugkeer uit Zwitserland is Millecam onder behandeling geweest bij [betrokkene 7]. Zij heeft ook haar contacten met Jomanda en [betrokkene 8] voortgezet. 1.10.

(...) 2.3. Ten aanzien van feit 1 subsidiair 2.3.1. Vervolgens zal het hof dienen te beoordelen of de verdachte door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven, opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. In dit kader is in de eerste plaats van belang of de verdachte de voor hem geldende zorgplicht heeft geschonden. 2.3.2. De verdachte heeft tot Millecam gestaan in de verhouding van arts tot patiënt. Dit betekent voor de beoordeling van de aan de verdachte verweten gedragingen - indien en voor zover deze komen vast te staan - dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld. 2.3.3. Hierbij is in de eerste plaats de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang. Uitgangspunt van de Wet BIG is dat aan de patiënt de vrijheid toekomt in de keuze tot welke zorgverlener hij zich in verband met zijn gezondheid wil wenden; dat kan een arts zijn die zich ook op het niet-reguliere medische vlak beweegt, maar ook bijvoorbeeld een alternatief genezer. 2.3.4. Het hof heeft de keuzevrijheid van de patiënt eerder in het kader van de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure gegeven beschikking geformuleerd als volgt: De Wet BIG geeft eenieder de vrijheid om ten behoeve van de bestrijding van zijn of haar medische klachten raad en bijstand te zoeken bij degene van wie hij of zij adequate gezondheidszorg verwacht, ongeacht of die zorg gestoeld is op 'evidence based medicine' ("reguliere" medische wetenschap), dan wel op alternatieve methoden van tot genezing, verlichting of begeleiding strekkend handelen. Binnen de door de wet getrokken grenzen mag aan de hulpzoekende voor zover verantwoord door eenieder alternatieve zorg worden geboden ter bestrijding of verlichting van de kwaal waarvoor een hulpvraag is geformuleerd. 2.3.5. Artikel 3 Wet BIG bepaalt, dat personen met bepaalde beroepen in de gezondheidszorg - waaronder het beroep van arts - in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 Wet BIG van toepassing waarin is bepaald - kort gezegd - dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. De verdachte was ten tijde van de ten laste gelegde feiten in het BIG-register ingeschreven als arts. Dientengevolge was hij op grond van artikel 47 Wet BIG tevens onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Met dat tuchtrecht wordt (mede) beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven. 2.3.6. Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek (BW), de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO) van belang. Deze regeling stelt - kort gezegd - dwingend (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zijn niet alleen van toepassing op artsen maar op eenieder die geneeskundige handelingen verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf. Zij zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt). 2.3.7. In artikel 7:453 BW is bepaald dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. De professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard - betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring - en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen. 2.3.8. In de WGBO is voorts een aantal rechten van de patiënt opgenomen. Voor de onderhavige strafzaak is het in artikel 7:448 BW geregelde recht van de patiënt op door de hulpverlener te verstrekken informatie in het bijzonder van betekenis. In deze bepaling is het beginsel van de zogenoemde "geïnformeerde toestemming" (ook wel "informed consent" genoemd) nader uitgewerkt. De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico's van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt. Hierna in dit arrest zal het hof uiteenzetten dat het beginsel van geïnformeerde toestemming bepalend is voor de wijze waarop de patiënt het hem toekomende recht op zelfbeschikking uitoefent. 2.3.9. De verdachte is opgeleid tot regulier arts en was, ten tijde van het tenlastegelegde, als zodanig ingeschreven in het BIG-register. Deze hoedanigheid van arts brengt met zich dat de verdachte verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij te handelen met inachtneming van de professionele standaard. Aan de zorgplicht wordt nadere invulling gegeven door wetgeving, waaronder - gelijk hierboven door het hof is overwogen - de Wet BIG, de WGBO, de tuchtrechtelijke normen, als ook de normen die door de eigen beroepsgroep zijn vastgesteld. 2.3.10. Het hof stelt vast dat de door verdachte aan Millecam verleende behandeling heeft bestaan in het (aan)bieden van een niet-reguliere therapie. De in het bestek van de door hem aan Millecam verleende hulp met het oog op behandeling gemaakte keuzen kunnen de verdachte niet ontslaan van zijn verplichting steeds te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen die voor de arts gelden. Het hof ontleent aan de medische tuchtrechtspraak dat als regel geldt dat de arts die tevens niet-reguliere therapieën toepast, zijn patiënt niet mag afhouden van de reguliere geneeskunst. Een arts is en blijft arts, ook indien hij ervoor kiest (ook) niet-reguliere behandeling aan te bieden. 2.3.11. Millecam heeft zich met het oog op haar behandeling tot de verdachte gewend in de wetenschap dat hij (tevens) gekwalificeerd was als arts. Uit de verklaringen van [betrokkene 19] en [betrokkene 12] blijkt dat die kwalificatie voor haar van belang was bij haar keuze om zich bij hem onder behandeling te stellen. Hij profileerde zich bovendien tegenover haar als (voldoende) deskundig om te beoordelen welke aandoening de oorzaak was van de door haar verwoorde klachten en welke therapie de klachten weg kon nemen of kon verlichten. 2.3.12. Handelen overeenkomstig de medisch professionele standaard brengt voorts met zich dat de arts de patiënt dient te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een door hem voorgestelde of aangeboden behandeling. In het geval waarin de arts (mede) een niet-reguliere behandeling overweegt, dient de arts aan de patiënt steeds ondubbelzinnig duidelijk te maken waar zijn voorgestelde behandeling als niet-regulier heeft te gelden. Bij toepassing van een niet-reguliere behandeling dient dit niet-reguliere aspect steeds kenbaar gemaakt te worden, hetgeen insluit dat hij de patiënt deugdelijk informeert, in de zin dat op de grond van de stand der wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de (beperkte) mogelijkheden, effectiviteit, duur en (neven)effecten van de van door hem gebruikte diagnostische middelen, de door hem voorgeschreven medicatie, en toegepaste behandelwijze. Dit houdt in dat hij de patiënt tevens voorhoudt dat de genezende of verlichtende werking van bepaalde medicatie of de doeltreffendheid van een therapie (vooralsnog) niet deugdelijk is aangetoond. 2.3.13. In het geval waarin een patiënt een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, behoort de arts de patiënt te wijzen op mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen. Indien de patiënt volhardt in het afwijzen van een reguliere behandeling of een reguliere behandeling niet meer beschikbaar is, dan mag de arts geen behandelwijzen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen.

3.1. Het middel klaagt over de bewezenverklaring voor zover inhoudende dat de verdachte opzettelijk heeft gehandeld. 3.2.1. Blijkens zijn hiervoor onder 2.2 weergegeven overwegingen heeft het Hof vastgesteld dat de verdachte ten tijde van het tenlastegelegde als arts was ingeschreven in het krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) ingestelde register, en dat S. Millecam zich voor geneeskundige zorg tot hem heeft gewend omdat de verdachte zogenoemde alternatieve behandelwijzen aanbood. 3.2.2. Voorts staat in cassatie vast dat voor de verdachte aanstonds waarneembaar was dat er sprake was van een groot tot zeer groot gezwel, dat hij wist dat Millecam op dat moment reeds diverse artsen had geconsulteerd die kanker als diagnose hadden gesteld, en dat de verdachte zich ervan bewust was dat de werking van de door hem toegepaste (alternatieve) behandelwijzen nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Verder heeft het Hof in zijn afwegingen betrokken dat de kans op genezing voor Millecam in de periode waarin zij door de verdachte werd behandeld, van december 2000 tot mei 2001, weliswaar nagenoeg was verkeken, maar dat palliatieve zorg, gericht op levensverlenging en pijnverlichting, zeker nog mogelijk was geweest. 3.3. Blijkens zijn overwegingen heeft het Hof bij de waardering van deze feiten terecht tot uitgangspunt genomen dat het Millecam uit hoofde van het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht vrijstond te kiezen voor (uitsluitend) alternatieve geneeskundige zorg. Evenzeer terecht heeft het Hof blijkens zijn overwegingen vooropgesteld dat de verdachte als BIG-geregistreerde geneeskundige gehouden was Millecam, als patiënte die de in de gegeven omstandigheden meest geïndiceerde reguliere behandelwijzen afwees, te informeren over de mogelijke consequenties voor haar gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van de reguliere behandelwijzen. 3.4. Hetgeen het Hof aldus heeft vastgesteld en overwogen kan zijn oordeel dragen dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in die zin dat zij verdere gezondheidsschade zou ondervinden bestaande uit aanzienlijke bekorting van de levensverwachting, de toename van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg. Aangezien dat oordeel inhoudt dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard op "verdere doorgroei en verdere uitzaai van een of meer kankergezwel(len) en een verergering van haar ziektebeeld en een afname van de levensverwachting en een toename van de pijnklachten", kan, anders dan in de toelichting op het middel wordt betoogd, aan de bewezenverklaring niet in de weg staan dat Millecam tot dan toe iedere reguliere behandeling had afgewezen, en evenmin dat zij reeds ernstig ziek was en de verslechtering van haar gezondheid alsmede haar overlijden aan de gevolgen van de ziekte in de lijn der verwachting lagen. 3.5. Het middel faalt.

4.1. Het middel keert zich tegen het oordeel van het Hof dat het in de bewezenverklaring genoemde letsel als gevolg kan worden toegerekend aan het aldaar genoemde handelen en nalaten van de verdachte. 4.2. De in de overwegingen van het Hof genoemde wettelijke bepalingen strekken ertoe te bevorderen dat verantwoorde zorg wordt geboden aan degene die medische hulp inroept (vgl. art. 40 Wet BIG), respectievelijk de krachtens een overeenkomst inzake geneeskundige behandeling geboden zorg overeenstemt met de voor (medische) hulpverleners geldende professionele standaard (vgl. art. 7:453 BW). Het in de bewezenverklaring genoemde letsel bestaat, kort gezegd, uit verdere doorgroei en uitzaai van een of meer kankergezwel(len), verergering van het ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van de pijnklachten. Aangenomen moet worden dat het achterwege laten van hetgeen, gelet op de stand van de medische wetenschap, redelijkerwijs mogelijk is om een dergelijke verslechtering van het ziektebeeld zoveel mogelijk te bestrijden, niet kan worden aangemerkt als 'verantwoorde zorg' in de zin van art. 40 Wet BIG en evenmin in overeenstemming is met de in art. 7:453 BW genoemde professionele standaard. Dit klemt temeer daar het Hof, blijkens het door hem gebezigde bewijsmiddel 21, inhoudende een brief van prof. dr. J.G.M. Klijn gericht aan de officier van justitie, heeft vastgesteld dat de kans op genezing in de periode van december 2000 tot en met januari 2001 toen Millecam door de verdachte werd behandeld, niet volledig was uitgesloten. Zoals hiervoor onder 3.3 reeds is overwogen, heeft het Hof in het licht van deze wettelijke bepalingen terecht tot uitgangspunt genomen dat een behandelend arts gehouden is een patiënt die een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst te informeren over de consequenties van het uit- of afstellen van de reguliere behandelwijze voor de gezondheidstoestand van die patiënt. 4.3. Nu het Hof - niet onbegrijpelijk - heeft geoordeeld dat de verdachte heeft nagelaten te doen wat hij als behandelend arts had behoren te doen, geeft het in overweging 2.7.1 van de bestreden uitspraak tot uitdrukking gebrachte oordeel dat de verdachte, door zich te gedragen zoals bewezenverklaard, het gevaar van letsel zoals in de bewezenverklaring omschreven in zodanige mate heeft verhoogd dat dit letsel, in de vorm waarin het zich vervolgens heeft voorgedaan, aan de verdachte kan worden toegerekend als gevolg van diens handelen en nalaten tijdig adequate medische zorg te bieden, niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting. Voorts is dat oordeel naar behoren met redenen omkleed. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de verdachte blijkens de vaststellingen van het Hof heeft nagelaten Millecam "adequaat (met een op de persoon van Millecam toegesneden indringende vasthoudendheid) en herhaaldelijk" te stimuleren "het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht op een juiste wijze uit te oefenen", terwijl, juist omdat Millecam haar vertrouwen had gesteld in de verdachte als alternatief werkzaam geneesheer, niet valt uit te sluiten dat zulk stimulerend optreden van de verdachte bij Millecam meer effect zou hebben gehad dan eerdere pogingen van uitsluitend regulier werkende artsen. 4.4. Het middel faalt.

5.1. Het middel klaagt dat de redelijke termijn als bedoeld in art. 6, eerste lid, EVRM in de cassatiefase is overschreden omdat de stukken te laat door het Hof zijn ingezonden. 5.2. Het middel is gegrond. Gelet op de aan de verdachte opgelegde gevangenisstraf van zes weken, voorwaardelijk met een proeftijd van een jaar, en de mate waarin de redelijke termijn is overschreden, is er geen aanleiding om aan het oordeel dat de redelijke termijn is overschreden enig rechtsgevolg te verbinden en zal de Hoge Raad met dat oordeel volstaan.

De middelen kunnen voor het overige niet tot cassatie leiden. Dit behoeft, gezien art. 81, eerste lid, RO, geen nadere motivering nu de middelen in zoverre niet nopen tot beantwoording van rechtsvragen in het belang van de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling.

De Hoge Raad verwerpt het beroep. Dit arrest is gewezen door de vice-president A.J.A. van Dorst als voorzitter, en de raadsheren B.C. de Savornin Lohman, Y. Buruma, J. Wortel en N. Jörg, in bijzijn van de griffier S.P. Bakker, en uitgesproken op 12 maart 2013.

Bij brief van augustus 2000 heeft Millecam [betrokkene 6] onder meer het volgende geschreven: "(...) ik ben inderdaad naar Zwitserland gegaan (...) Vanaf het begin heb ik mijn twijfels over de chemokuur zowel met mijn huisarts, [betrokkene 5] als met u besproken. (...)Ik heb de allermoeilijkste momenten van mijn leven achter de rug en ik hoef u natuurlijk niet te vertellen dat zo 'n beslissing niet over een nacht ijs is gegaan. (...) Ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest". 1.11. In september 2000 is Millecam een zouttherapie bij [betrokkene 9] te Hilversum gestart. Zij is daar ongeveer zes weken onder behandeling geweest. Het effect van de therapie werd gemeten door Proline in Zaandam. 1.12. Op 13 september 2000 heeft Millecam haar eerste bezoek aan Proline echografiepraktijk in Zaandam gebracht. De tumor in haar borst mat, volgens deze kliniek, een omvang van 5 à 6 centimeter. 1.13. Millecam is in oktober 2000 onder behandeling gekomen bij eerder genoemde [betrokkene 7]. Bij deze behandeling zijn ook paragnost [betrokkene 8] en Jomanda betrokken. [Betrokkene 7] heeft een ontmoeting gearrangeerd tussen Millecam met prof. dr. [betrokkene 10] (oncologisch chirurg). Op 3 oktober 2000 heeft Millecam een ontmoeting met [betrokkene 10] gehad. Er is naar aanleiding van dit gesprek een afspraak gemaakt voor 5 oktober 2000 met oncologisch chirurg [betrokkene 11] in het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Millecam is op die afspraak niet verschenen. 1.14. [Betrokkene 12], helderziende, is betrokken geraakt bij de behandeling van Millecam en zij heeft haar telefonisch gesproken vanaf oktober 2000. 1.15. Op 11 oktober 2000 heeft Millecam een tweede bezoek gebracht aan Proline echografiepraktijk in Zaandam. Haar borst was ingetrokken en Millecam was niet meer in staat haar arm omhoog te doen en had ontzettend veel pijn. 1.16. Op 15 oktober 2000 heeft een consult plaatsgevonden bij [betrokkene 7] thuis, waarbij ook [betrokkene 8], [betrokkene 9] en Jomanda aanwezig waren. 1.17. Op 23 november 2000 heeft Millecam Proline echografiepraktijk in Zaandam voor de derde keer bezocht. De tumor had een omvang van meer dan 10 cm en kon niet meer in totaliteit in beeld worden gebracht. Eind november heeft Millecam het contact met [betrokkene 9] verbroken. 1.18. Op 5 december 2000 heeft Millecam plastisch chirurg [betrokkene 14], op aanraden van [betrokkene 7], geconsulteerd. Het is haar opgevallen dat Millecam sterk vermagerd is en er cachectisch uitzag. [Betrokkene 14] schrok bij de aanblik van haar borst: het was duidelijk dat het om een indrukwekkende tumor ging met een omvang van 15 bij 10 cm. [Betrokkene 14] heeft een afspraak in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle gemaakt voor het ondergaan van een punctie maar Millecam is op die afspraak niet verschenen. 1.19. De behandeling bij [betrokkene 7] in Hilversum is gestopt en vanaf 12 december 2000 heeft de verdachte, alternatief werkend arts in Haarzuilens, Millecam verder behandeld. Dit is op advies van [betrokkene 12]. De verdachte heeft blijkens een schriftelijk behandelingsverslag bij het eerste consult een vermagerde, vermoeide, angstige vrouw gezien. De rechter borst was ernstig vergroot 10 x 15 cm, rood en warm, druk pijnlijk, plank hard. De verharde zwelling breidde zich uit naar axillair en claviculair. De uitbreiding was egaal van oppervlak en plank hard van consistentie. Hij vond geen lymfeklieren axillair. Daarnaast een bacterieel abces in rechter borst B9, spier en lymfeklieren. De totale diagnose werd gesteld op mamma carcinoom B7 met secundair bacteriële abcesvorming, met uitbreiding naar claviculair en axillair, spier en lymfeklieren (volgens schriftelijk behandelingsverslag van de verdachte). 1.20. Op 12 maart 2001 heeft Millecam's huisarts [betrokkene 1] haar thuis bezocht. Het is het laatste contact dat zij hebben. Millecam toont hem een brief van de verdachte waarin staat dat hij heeft geprobeerd een bacteriële infectie in de borst te bestrijden, hetgeen niet was gelukt en dat hij haar terugwees naar [betrokkene 1]. [Betrokkene 1] stelt vast dat de mate van de zwelling, de grootheid van de tumor en de afwezigheid van een abces een infectie uitsluiten. [Betrokkene 1] heeft haar een operatie geadviseerd waarbij de borst verwijderd wordt, die levensverlengend zou zijn geweest en heeft daarbij uitdrukkelijk gezegd: "Als je dit niet laat opereren, dan ga je hier aan dood". 1.21. Ten behoeve van Millecam zijn (onder andere door [betrokkene 12]) healings bij Jomanda bezocht. Vanwege hevige pijn gebruikte zij 12 tabletten paracetamol per dag. 1.22. Op 14 mei 2001 is de behandeling bij de verdachte beëindigd. Millecam is naar de alternatief werkend arts [medeverdachte 1] in Millingen aan de Rijn gegaan en zij is bij hem en zijn gezin in huis getrokken. [Medeverdachte 1] zag een gezwel met een ontsteking, er kwam vocht uit. Hij zag een sterk opgezette borst en Millecam had pijn. [Medeverdachte 1] heeft Millecam met een magneetveld-apparaat behandeld. 1.23. Millecam is in juli en augustus 2001 zienderogen achteruit gegaan, ondanks intensieve magneetveldtherapie. Zij heeft last gekregen van een hardnekkige hoest. Er ontstond oedeem en ernstige dyspnoe. 1.24. Op 14 augustus 2001 heeft de verdachte (De Hoge Raad begrijpt: [medeverdachte 1]) de hulp ingeroepen van huisarts [betrokkene 15] uit Millingen aan de Rijn. Hij ziet in Millecam een patiënte met een smal gezicht en schat dat zij 20 kg is afgevallen. Er zijn oedemen aan de benen. Hij ziet een ernstig zieke terminale patiënte in deplorabele toestand. Vanwege ernstige dyspnoe kan zij twee zinnen uitspreken en moet dan weer op adem komen. Zij deelt mede dat zij al een maand niet meer heeft geslapen, heeft pijn, gebruikt paracetamol en sinds 2 à 3 dagen is er koorts. [Betrokkene 15] heeft een massale tumormassa aan de rechter borst gezien en een vergevorderde borstkanker herkend. [Betrokkene 15] heeft antibiotica en een vochtafdrijvend middel voorgeschreven. Hij heeft ervoor gezorgd dat Millecam in het ziekenhuis wordt opgenomen. 1.25. Op 17 augustus 2001 is Millecam opgenomen in het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen. [Betrokkene 16], oncoloog, treft een patiënte aan die stervende is. Hij constateert een ver voortgeschreden mastitis carcinomatosa van de rechter borst. Uitwendig was een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, inwendig werd nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. De armen en benen vertoonden oedeem. Qua symptomatologie stond de dyspnoe op de voorgrond, de pijn wat minder. Millecam verkeerde in een slechte conditie Millecam heeft zuurstof en bloed toegediend gekregen. De behandeling was erop gericht het haar zo comfortabel mogelijk te maken. 1.26. In de nacht van 19 op 20 augustus 2001 is Sylvia Millecam overleden.

Onder schade wordt in dit verband tevens verstaan: het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van klachten, het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling, het niet of niet-tijdig inzetten van methoden van behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen zijn aanvaard en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen, zoals een regulier gestelde diagnose. 2.3.14. Voorts blijft het te allen tijde tot de verantwoordelijkheid van de arts behoren om de patiënt tijdig te verwijzen naar een (andere) reguliere arts ingeval naar de heersende stand van de medische wetenschap adequate diagnostiek of effectieve therapie voorhanden is die niet door de betreffende arts kan of mag worden geboden. 2.4. De toetsing 2.4.1. Het hof stelt vast dat de verdachte in de nakoming van de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten en overweegt daartoe het volgende. 2.4.2. De verdachte wist dat Millecam leed aan borstkanker, zijnde een ernstige, potentieel levensbedreigende ziekte. Uit hoofde van zijn beroep als arts was de verdachte zich ervan bewust dat zij ernstig letsel zou bekomen indien de ziekte niet of niet afdoende behandeld zou worden. 2.4.3. Gedurende deze periode heeft de verdachte nagelaten tijdig adequate medische hulpverlening te verlenen of te doen verlenen. 2.4.4. De verdachte heeft aangevoerd dat hij, met toepassing van niet-reguliere behandelwijzen (te weten: het verstrekken van de middelen Zywut en Protexa) en de toepassing van niet-reguliere onderzoeksmethoden (te weten: de Vegatest en de biotensor), zich uitsluitend heeft gericht op het bestrijden van een bacteriële infectie die zich naar zijn zeggen secundair aan de borstkanker had geopenbaard. Voorts heeft de verdachte aangevoerd dat hij met de verstrekking van Zywut en Protexa palliatieve zorg heeft verleend, nu de toepassing van deze middelen aan Millecam als patiënt tevens pijnverlichting kon bieden. 2.4.5. Naar het oordeel van het hof is verdachte welbewust afgeweken van hetgeen de professionele standaard hem voorschrijft, door het uitsluitend aanbieden van een niet-reguliere medicatie met een ontbrekende althans wetenschappelijk onbewezen effectiviteit voor zover gericht op de bestrijding van borstkanker en palliatieve behandeling, pijnbestrijding daaronder mede begrepen. Bovendien is niet gebleken dat hij Millecam deugdelijk heeft geïnformeerd over de mogelijkheden die de reguliere geneeskunde op het gebied van palliatieve zorg te bieden heeft. 2.4.6. Door het achterwege laten van het benadrukken van het belang van een verwijzing naar reguliere artsen, gegeven dat de door verdachte voorgeschreven medicatie - ook naar eigen zeggen - nimmer deugdelijk aantoonbaar genezing van borstkanker heeft teweeggebracht, dan wel afdoende levensverbeterend en levensverlengend werkt, is de verdachte ernstig in zijn zorgplicht jegens Millecam tekortgeschoten. 2.4.7. Hierdoor heeft de verdachte bepaald niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam arts mocht worden verwacht. Het verweer van de verdachte, inhoudende dat het reguliere circuit zijn mogelijkheden om te verwijzen heeft begrensd omdat het reguliere circuit minder welwillend met het alternatieve circuit optrekt, wordt verworpen. Als het al zo zou zijn dat sommige regulier werkende artsen hun alternatief werkende collega-artsen minder serieus nemen, dan blijft het aan de verdachte als professioneel handelend arts om te doen hetgeen in het belang is van zijn patiënt, in dit geval: verwijzen. Dat andere (regulier werkende) artsen haar niet hebben verwezen voor pijnbestrijding dan wel pijnbestrijding hebben aangeboden, zoals de verdachte heeft gesteld, ontslaat de verdachte voorts niet van de verplichting om zijn patiënte - die hij bovendien op een veel regelmatiger basis zag dan de door hem genoemde [betrokkene 14], [betrokkene 10] en [betrokkene 1] - de zorg te verlenen die zij nodig had. 2.5. Opzet op benadeling van de gezondheid 2.5.1. Het hof is van oordeel dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe overweegt het hof als volgt. 2.5.2. De verdachte wist, in elk geval uit hoofde van zijn beroep als arts, dat de ziekte borstkanker levensbedreigend is indien deze niet (afdoende) wordt behandeld. De verdachte heeft in het kader van zijn als arts aan Millecam verleende hulp louter niet-reguliere onderzoeksmethoden en behandelwijzen toegepast, waarvan hij wist dat de werking daarvan nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Bovendien heeft de verdachte nagelaten Millecam gericht en tijdig te verwijzen naar reguliere artsen, waarvan hij wist dat deze aan Millecam behandelingen konden aanbieden waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij tot een positief resultaat kunnen leiden. 2.5.3. De verdachte moet derhalve wetenschap hebben gehad van het bestaan hebben van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat zij daarvan ernstige schade zou ondervinden, bestaande in een aanzienlijke afname van de levensverwachting, en voorts in het ontstaan van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel, als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg, welke kans zich ook heeft gerealiseerd. Uit de - enige tijd na het overlijden van Millecam opgemaakte - patiëntenkaart die de verdachte naar eigen zeggen aan de hand van aantekeningen uit de behandelperiode heeft samengesteld, blijkt bovendien dat er bij Millecam gedurende de periode van de behandeling door de verdachte een toename is geweest van pijnklachten en dat zij deze klachten ook jegens de verdachte heeft geuit. Door niettemin voor louter niet-reguliere behandelingen te kiezen, door haar met het oog op (eventueel palliatieve) behandeling niet gericht en tijdig te verwijzen naar reguliere artsen, en door de noodzaak van het ondergaan van een reguliere (palliatieve) behandeling niet tegenover Millecam (blijvend) te benadrukken, doch uitsluitend de door hem gekozen weg van hulpverlening te blijven vervolgen, heeft de verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook willens en wetens aanvaard. 2.6. Ten aanzien van het zwaar lichamelijk letsel 2.6.1. De advocaat-generaal heeft aangevoerd dat het uitstellen of onthouden van een adequate, reguliere medische behandeling ertoe leidt dat de situatie waarin de ziekte nog te genezen is, overgaat/verslechtert naar een situatie waarin genezing niet meer mogelijk is en dat ernstige pijnklachten in samenhang met andere klachten, zoals kortademigheid, hoesten en opgezwollen armen en benen, valt te kwalificeren als zwaar lichamelijk letsel. 2.6.2. De raadsman van de verdachte heeft bestreden dat sprake zou zijn geweest van zwaar lichamelijk letsel. De raadsman heeft daartoe onder meer gewezen op het feit dat de pijnbestrijding door Millecam zelf werd verzorgd en dat de pijnbeleving beheersbaar was. De raadsman heeft voorts het causale verband tussen het handelen van de verdachte en het letsel betwist. 2.6.3. Het hof is van oordeel dat het ten laste gelegde letsel kan worden bewezen zoals hierna te noemen en dat daarmee sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel. Het hof ontleent een deel van de navolgende overwegingen aan overwegingen in het vonnis waarvan beroep en maakt deze tot de zijne. 2.6.4. Zoals hiervoor is overwogen (1.16) was de tumor in december 2000 ongeveer 15 cm. Daarmee was de kans op genezing verkeken in de periode dat de behandeling door de verdachte aanving. Acht maanden later was er sprake van een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, terwijl inwendig nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft werd ingenomen door tumormassa. Hoewel niet uit het dossier is op te maken in welk stadium de tumor zich precies bevond op 14 mei 2001, de datum waarop de behandeling door verdachte werd afgerond, is duidelijk dat de tumor in de bewezen geachte periode verder is gegroeid.

Bij brief van augustus 2000 heeft Millecam [betrokkene 6] onder meer het volgende geschreven: "(...) ik ben inderdaad naar Zwitserland gegaan (...) Vanaf het begin heb ik mijn twijfels over de chemokuur zowel met mijn huisarts, [betrokkene 5] als met u besproken. (...)Ik heb de allermoeilijkste momenten van mijn leven achter de rug en ik hoef u natuurlijk niet te vertellen dat zo 'n beslissing niet over een nacht ijs is gegaan. (...) Ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest". 1.11. In september 2000 is Millecam een zouttherapie bij [betrokkene 9] te Hilversum gestart. Zij is daar ongeveer zes weken onder behandeling geweest. Het effect van de therapie werd gemeten door Proline in Zaandam. 1.12. Op 13 september 2000 heeft Millecam haar eerste bezoek aan Proline echografiepraktijk in Zaandam gebracht. De tumor in haar borst mat, volgens deze kliniek, een omvang van 5 à 6 centimeter. 1.13. Millecam is in oktober 2000 onder behandeling gekomen bij eerder genoemde [betrokkene 7]. Bij deze behandeling zijn ook paragnost [betrokkene 8] en Jomanda betrokken. [Betrokkene 7] heeft een ontmoeting gearrangeerd tussen Millecam met prof. dr. [betrokkene 10] (oncologisch chirurg). Op 3 oktober 2000 heeft Millecam een ontmoeting met [betrokkene 10] gehad. Er is naar aanleiding van dit gesprek een afspraak gemaakt voor 5 oktober 2000 met oncologisch chirurg [betrokkene 11] in het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Millecam is op die afspraak niet verschenen. 1.14. [Betrokkene 12], helderziende, is betrokken geraakt bij de behandeling van Millecam en zij heeft haar telefonisch gesproken vanaf oktober 2000. 1.15. Op 11 oktober 2000 heeft Millecam een tweede bezoek gebracht aan Proline echografiepraktijk in Zaandam. Haar borst was ingetrokken en Millecam was niet meer in staat haar arm omhoog te doen en had ontzettend veel pijn. 1.16. Op 15 oktober 2000 heeft een consult plaatsgevonden bij [betrokkene 7] thuis, waarbij ook [betrokkene 8], [betrokkene 9] en Jomanda aanwezig waren. 1.17. Op 23 november 2000 heeft Millecam Proline echografiepraktijk in Zaandam voor de derde keer bezocht. De tumor had een omvang van meer dan 10 cm en kon niet meer in totaliteit in beeld worden gebracht. Eind november heeft Millecam het contact met [betrokkene 9] verbroken. 1.18. Op 5 december 2000 heeft Millecam plastisch chirurg [betrokkene 14], op aanraden van [betrokkene 7], geconsulteerd. Het is haar opgevallen dat Millecam sterk vermagerd is en er cachectisch uitzag. [Betrokkene 14] schrok bij de aanblik van haar borst: het was duidelijk dat het om een indrukwekkende tumor ging met een omvang van 15 bij 10 cm. [Betrokkene 14] heeft een afspraak in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle gemaakt voor het ondergaan van een punctie maar Millecam is op die afspraak niet verschenen. 1.19. De behandeling bij [betrokkene 7] in Hilversum is gestopt en vanaf 12 december 2000 heeft de verdachte, alternatief werkend arts in Haarzuilens, Millecam verder behandeld. Dit is op advies van [betrokkene 12]. De verdachte heeft blijkens een schriftelijk behandelingsverslag bij het eerste consult een vermagerde, vermoeide, angstige vrouw gezien. De rechter borst was ernstig vergroot 10 x 15 cm, rood en warm, druk pijnlijk, plank hard. De verharde zwelling breidde zich uit naar axillair en claviculair. De uitbreiding was egaal van oppervlak en plank hard van consistentie. Hij vond geen lymfeklieren axillair. Daarnaast een bacterieel abces in rechter borst B9, spier en lymfeklieren. De totale diagnose werd gesteld op mamma carcinoom B7 met secundair bacteriële abcesvorming, met uitbreiding naar claviculair en axillair, spier en lymfeklieren (volgens schriftelijk behandelingsverslag van de verdachte). 1.20. Op 12 maart 2001 heeft Millecam's huisarts [betrokkene 1] haar thuis bezocht. Het is het laatste contact dat zij hebben. Millecam toont hem een brief van de verdachte waarin staat dat hij heeft geprobeerd een bacteriële infectie in de borst te bestrijden, hetgeen niet was gelukt en dat hij haar terugwees naar [betrokkene 1]. [Betrokkene 1] stelt vast dat de mate van de zwelling, de grootheid van de tumor en de afwezigheid van een abces een infectie uitsluiten. [Betrokkene 1] heeft haar een operatie geadviseerd waarbij de borst verwijderd wordt, die levensverlengend zou zijn geweest en heeft daarbij uitdrukkelijk gezegd: "Als je dit niet laat opereren, dan ga je hier aan dood". 1.21. Ten behoeve van Millecam zijn (onder andere door [betrokkene 12]) healings bij Jomanda bezocht. Vanwege hevige pijn gebruikte zij 12 tabletten paracetamol per dag. 1.22. Op 14 mei 2001 is de behandeling bij de verdachte beëindigd. Millecam is naar de alternatief werkend arts [medeverdachte 1] in Millingen aan de Rijn gegaan en zij is bij hem en zijn gezin in huis getrokken. [Medeverdachte 1] zag een gezwel met een ontsteking, er kwam vocht uit. Hij zag een sterk opgezette borst en Millecam had pijn. [Medeverdachte 1] heeft Millecam met een magneetveld-apparaat behandeld. 1.23. Millecam is in juli en augustus 2001 zienderogen achteruit gegaan, ondanks intensieve magneetveldtherapie. Zij heeft last gekregen van een hardnekkige hoest. Er ontstond oedeem en ernstige dyspnoe. 1.24. Op 14 augustus 2001 heeft de verdachte (De Hoge Raad begrijpt: [medeverdachte 1]) de hulp ingeroepen van huisarts [betrokkene 15] uit Millingen aan de Rijn. Hij ziet in Millecam een patiënte met een smal gezicht en schat dat zij 20 kg is afgevallen. Er zijn oedemen aan de benen. Hij ziet een ernstig zieke terminale patiënte in deplorabele toestand. Vanwege ernstige dyspnoe kan zij twee zinnen uitspreken en moet dan weer op adem komen. Zij deelt mede dat zij al een maand niet meer heeft geslapen, heeft pijn, gebruikt paracetamol en sinds 2 à 3 dagen is er koorts. [Betrokkene 15] heeft een massale tumormassa aan de rechter borst gezien en een vergevorderde borstkanker herkend. [Betrokkene 15] heeft antibiotica en een vochtafdrijvend middel voorgeschreven. Hij heeft ervoor gezorgd dat Millecam in het ziekenhuis wordt opgenomen. 1.25. Op 17 augustus 2001 is Millecam opgenomen in het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen. [Betrokkene 16], oncoloog, treft een patiënte aan die stervende is. Hij constateert een ver voortgeschreden mastitis carcinomatosa van de rechter borst. Uitwendig was een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, inwendig werd nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. De armen en benen vertoonden oedeem. Qua symptomatologie stond de dyspnoe op de voorgrond, de pijn wat minder. Millecam verkeerde in een slechte conditie Millecam heeft zuurstof en bloed toegediend gekregen. De behandeling was erop gericht het haar zo comfortabel mogelijk te maken. 1.26. In de nacht van 19 op 20 augustus 2001 is Sylvia Millecam overleden.

Onder schade wordt in dit verband tevens verstaan: het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van klachten, het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling, het niet of niet-tijdig inzetten van methoden van behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen zijn aanvaard en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen, zoals een regulier gestelde diagnose. 2.3.14. Voorts blijft het te allen tijde tot de verantwoordelijkheid van de arts behoren om de patiënt tijdig te verwijzen naar een (andere) reguliere arts ingeval naar de heersende stand van de medische wetenschap adequate diagnostiek of effectieve therapie voorhanden is die niet door de betreffende arts kan of mag worden geboden. 2.4. De toetsing 2.4.1. Het hof stelt vast dat de verdachte in de nakoming van de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten en overweegt daartoe het volgende. 2.4.2. De verdachte wist dat Millecam leed aan borstkanker, zijnde een ernstige, potentieel levensbedreigende ziekte. Uit hoofde van zijn beroep als arts was de verdachte zich ervan bewust dat zij ernstig letsel zou bekomen indien de ziekte niet of niet afdoende behandeld zou worden. 2.4.3. Gedurende deze periode heeft de verdachte nagelaten tijdig adequate medische hulpverlening te verlenen of te doen verlenen. 2.4.4. De verdachte heeft aangevoerd dat hij, met toepassing van niet-reguliere behandelwijzen (te weten: het verstrekken van de middelen Zywut en Protexa) en de toepassing van niet-reguliere onderzoeksmethoden (te weten: de Vegatest en de biotensor), zich uitsluitend heeft gericht op het bestrijden van een bacteriële infectie die zich naar zijn zeggen secundair aan de borstkanker had geopenbaard. Voorts heeft de verdachte aangevoerd dat hij met de verstrekking van Zywut en Protexa palliatieve zorg heeft verleend, nu de toepassing van deze middelen aan Millecam als patiënt tevens pijnverlichting kon bieden. 2.4.5. Naar het oordeel van het hof is verdachte welbewust afgeweken van hetgeen de professionele standaard hem voorschrijft, door het uitsluitend aanbieden van een niet-reguliere medicatie met een ontbrekende althans wetenschappelijk onbewezen effectiviteit voor zover gericht op de bestrijding van borstkanker en palliatieve behandeling, pijnbestrijding daaronder mede begrepen. Bovendien is niet gebleken dat hij Millecam deugdelijk heeft geïnformeerd over de mogelijkheden die de reguliere geneeskunde op het gebied van palliatieve zorg te bieden heeft. 2.4.6. Door het achterwege laten van het benadrukken van het belang van een verwijzing naar reguliere artsen, gegeven dat de door verdachte voorgeschreven medicatie - ook naar eigen zeggen - nimmer deugdelijk aantoonbaar genezing van borstkanker heeft teweeggebracht, dan wel afdoende levensverbeterend en levensverlengend werkt, is de verdachte ernstig in zijn zorgplicht jegens Millecam tekortgeschoten. 2.4.7. Hierdoor heeft de verdachte bepaald niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam arts mocht worden verwacht. Het verweer van de verdachte, inhoudende dat het reguliere circuit zijn mogelijkheden om te verwijzen heeft begrensd omdat het reguliere circuit minder welwillend met het alternatieve circuit optrekt, wordt verworpen. Als het al zo zou zijn dat sommige regulier werkende artsen hun alternatief werkende collega-artsen minder serieus nemen, dan blijft het aan de verdachte als professioneel handelend arts om te doen hetgeen in het belang is van zijn patiënt, in dit geval: verwijzen. Dat andere (regulier werkende) artsen haar niet hebben verwezen voor pijnbestrijding dan wel pijnbestrijding hebben aangeboden, zoals de verdachte heeft gesteld, ontslaat de verdachte voorts niet van de verplichting om zijn patiënte - die hij bovendien op een veel regelmatiger basis zag dan de door hem genoemde [betrokkene 14], [betrokkene 10] en [betrokkene 1] - de zorg te verlenen die zij nodig had. 2.5. Opzet op benadeling van de gezondheid 2.5.1. Het hof is van oordeel dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe overweegt het hof als volgt. 2.5.2. De verdachte wist, in elk geval uit hoofde van zijn beroep als arts, dat de ziekte borstkanker levensbedreigend is indien deze niet (afdoende) wordt behandeld. De verdachte heeft in het kader van zijn als arts aan Millecam verleende hulp louter niet-reguliere onderzoeksmethoden en behandelwijzen toegepast, waarvan hij wist dat de werking daarvan nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Bovendien heeft de verdachte nagelaten Millecam gericht en tijdig te verwijzen naar reguliere artsen, waarvan hij wist dat deze aan Millecam behandelingen konden aanbieden waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij tot een positief resultaat kunnen leiden. 2.5.3. De verdachte moet derhalve wetenschap hebben gehad van het bestaan hebben van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat zij daarvan ernstige schade zou ondervinden, bestaande in een aanzienlijke afname van de levensverwachting, en voorts in het ontstaan van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel, als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg, welke kans zich ook heeft gerealiseerd. Uit de - enige tijd na het overlijden van Millecam opgemaakte - patiëntenkaart die de verdachte naar eigen zeggen aan de hand van aantekeningen uit de behandelperiode heeft samengesteld, blijkt bovendien dat er bij Millecam gedurende de periode van de behandeling door de verdachte een toename is geweest van pijnklachten en dat zij deze klachten ook jegens de verdachte heeft geuit. Door niettemin voor louter niet-reguliere behandelingen te kiezen, door haar met het oog op (eventueel palliatieve) behandeling niet gericht en tijdig te verwijzen naar reguliere artsen, en door de noodzaak van het ondergaan van een reguliere (palliatieve) behandeling niet tegenover Millecam (blijvend) te benadrukken, doch uitsluitend de door hem gekozen weg van hulpverlening te blijven vervolgen, heeft de verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook willens en wetens aanvaard. 2.6. Ten aanzien van het zwaar lichamelijk letsel 2.6.1. De advocaat-generaal heeft aangevoerd dat het uitstellen of onthouden van een adequate, reguliere medische behandeling ertoe leidt dat de situatie waarin de ziekte nog te genezen is, overgaat/verslechtert naar een situatie waarin genezing niet meer mogelijk is en dat ernstige pijnklachten in samenhang met andere klachten, zoals kortademigheid, hoesten en opgezwollen armen en benen, valt te kwalificeren als zwaar lichamelijk letsel. 2.6.2. De raadsman van de verdachte heeft bestreden dat sprake zou zijn geweest van zwaar lichamelijk letsel. De raadsman heeft daartoe onder meer gewezen op het feit dat de pijnbestrijding door Millecam zelf werd verzorgd en dat de pijnbeleving beheersbaar was. De raadsman heeft voorts het causale verband tussen het handelen van de verdachte en het letsel betwist. 2.6.3. Het hof is van oordeel dat het ten laste gelegde letsel kan worden bewezen zoals hierna te noemen en dat daarmee sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel. Het hof ontleent een deel van de navolgende overwegingen aan overwegingen in het vonnis waarvan beroep en maakt deze tot de zijne. 2.6.4. Zoals hiervoor is overwogen (1.16) was de tumor in december 2000 ongeveer 15 cm. Daarmee was de kans op genezing verkeken in de periode dat de behandeling door de verdachte aanving. Acht maanden later was er sprake van een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, terwijl inwendig nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft werd ingenomen door tumormassa. Hoewel niet uit het dossier is op te maken in welk stadium de tumor zich precies bevond op 14 mei 2001, de datum waarop de behandeling door verdachte werd afgerond, is duidelijk dat de tumor in de bewezen geachte periode verder is gegroeid.

In het door de deskundige Tjan-Heijnen overgelegde overzicht staat bij "December 2000", "Lokale tumor 10 - 15 cm" en "Sterk vermagerd". Tjan-Heijen heeft hieruit geconcludeerd dat er metastasen op afstand aanwezig waren. Voorts staat onder "In 2001": "Pijn en kortademigheid met zeer uitgebreide locoregionale tumor, past bij beeld van vergevorderd, op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom." Uit deze verklaring maakt het hof op dat sprake is geweest van verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen in de ten laste gelegde periode. Voorts staat in het overzicht van Tjan-Heijnen onder "In 2001": "Tumorbehandeling geeft de beste palliatie (chemo, hormonaal, radiotherapie)." Zij heeft daarover tegenover de rechter-commissaris naar voren gebracht dat palliatieve zorg bestaat uit verbetering van de kwaliteit van het bestaan en de verlenging van het leven. Rond het jaar 2000 was volgens Tjan-Heijnen in het kader van palliatieve zorg chemotherapie en bestraling mogelijk. Daarnaast eventueel hormoontherapie. Ook pijnbestrijding was mogelijk geweest, door middel van pijnstillers en vervolgens antitumorbehandeling. Klijn heeft in een brief aan de officier van justitie over de periode december 2000/januari 2001 onder meer geschreven dat verlenging van de overleving door middel van chemotherapie en/of hormonale therapie zeker nog mogelijk was geweest in de eerste helft van 2001. Daarbij zou de kwaliteit van leven ook aanmerkelijk beter zijn geweest. 2.6.5. Dat Millecam gedurende de periode dat zij door verdachte werd behandeld pijn leed blijkt uit verschillende verklaringen alsmede uit de patiëntenkaart van de verdachte. [Betrokkene 20] heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam op 23 november 2000, dus vlak voor het eerste consult bij de verdachte, veel pijn had. [Betrokkene 12] heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam in januari 2001 stampend van de pijn door haar huis liep. In maart 2001 hield Millecam het bijna niet meer van de pijn, ze gebruikte 12 pijnstillers per dag, aldus [betrokkene 12]. [Betrokkene 1] heeft eveneens verklaard dat Sylvia Millecam op 12 maart 2001 veel pijn had, niet goed kon slapen en niet goed kon ademen, want de borstkas was aangedaan. Ook [betrokkene 13] heeft naar voren gebracht dat de borst van Sylvia Millecam in bedoelde periode alleen maar groter was geworden en de pijn zeker niet was afgenomen. Voorts heeft hij naar voren gebracht dat de toestand van Sylvia Millecam slechter was geworden tijdens de behandelingen bij de verdachte. Uit deze verklaringen maakt het hof op dat Sylvia Millecam niet alleen is geconfronteerd met een afname van haar levensverwachting maar tevens met een toename van pijnklachten. Palliatieve zorg had op beide bestanddelen een heilzaam effect kunnen hebben. De bewezenverklaarde feitelijke gedragingen leveren naar het oordeel van het hof dan ook benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam op in de bewezenverklaarde periode. 2.6.6. Het hof merkt de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen, en de daarmee samenhangende verergering van haar ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van pijnklachten, als zwaar lichamelijk letsel aan. Dit gelet op de aard en de ernst van dit letsel en deze klachten en de afname van de levensverwachting, in onderlinge samenhang bezien. 2.7. Het causale verband 2.7.1. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt naar het oordeel van het hof dat het causaal verband tussen de opzettelijke benadeling van de gezondheid door de verdachte en het zwaar lichamelijk letsel bij Millecam gegeven is. Immers, uit die overwegingen volgt dat dit letsel is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën. Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden. 2.8. Conclusie ten aanzien van feit 1 subsidiair 2.8.1. Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 subsidiair ten laste gelegde heeft begaan (...)." 2.3. Het Hof heeft voorts - voor zover in cassatie van belang - nog het volgende overwogen: "De verdachte heeft ten verwere aangevoerd dat het hem bekend was - aantekeningen in een patiëntendossier op dit punt ontbreken - dat Millecam afwijzend stond tegenover de reguliere geneeskunst en het ondergaan van een reguliere behandeling, dan wel het opvolgen van (door)verwijzing naar reguliere artsen weigerde. Op grond van haar afwijzende houding heeft de verdachte verondersteld dat zij hem - indien daarnaar gevraagd - geen toestemming zou geven voor het opvragen van met het oog op haar diagnostiek of behandeling relevante gegevens, dan wel voor het zelf verstrekken van zodanige gegevens aan andere (reguliere) artsen. Aldus heeft de verdachte zich bij wijze van rechtvaardiging van zijn handelen beroepen op toestemming van Millecam, door haar aan hem gegeven op grond van het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht over haar lichamelijke integriteit. Het hof overweegt naar aanleiding van dit verweer als volgt. Vast staat dat Sylvia Millecam een voorkeur had voor de niet-reguliere diagnostiek en therapie en dat zij zich wantrouwend en afwijzend heeft opgesteld ten aanzien van hetgeen de reguliere geneeskunde haar te bieden had. Zij heeft zich vasthoudend getoond wat betreft haar hoop op genezing met behulp van medicatie en therapieën waarvan de werking met het oog op de bestrijding van haar ziekte (vooralsnog) nimmer wetenschappelijk was aangetoond. Voorts is haar door verschillende reguliere artsen voorgehouden wat naar de inzichten van de medische wetenschap de aard van haar ziekte was, te weten borstkanker. Deze artsen hebben tevens met haar besproken welke behandelingen (radiotherapie, chemotherapie, hormoonbehandeling, operatief ingrijpen) zij zou moeten ondergaan ter vergroting van de kans op genezing of ter verlichting van de gevolgen van de tumor. Het hof stelt vast dat Millecam derhalve wist dat zij leed aan de ziekte borstkanker en dat zij door (reguliere) artsen is geïnformeerd over de mogelijkheden van behandeling. Het hof herhaalt op deze plaats, dat de kanker nimmer op reguliere wijze is behandeld, zich steeds verder heeft ontwikkeld en er uiteindelijk toe heeft geleid dat zij kwam te overlijden. Voorop staat, dat de arts op grond van de medisch professionele standaard een eigen verantwoordelijkheid heeft, die niet door de enkele wens van de patiënt opzij kan worden gezet. Hierdoor heeft de patiënt aanspraak op goed zorgverlenerschap en heeft de arts de mogelijkheid zich te verzetten tegen wensen en verlangens van patiënten die met de professionele standaard niet te verenigen zijn. In het uiterste geval kan hij er, indien daar gewichtige redenen voor bestaan, voor kiezen de zorgverleningsrelatie te beëindigen, zij het dat dit op zorgvuldige wijze dient plaats te vinden. Hieruit volgt dat de arts niet enkel kan volstaan met te verwijzen naar de door de patiënt geuite wens als hem wordt gevraagd inzicht te verschaffen in de beweegredenen voor zijn keuze voor de toepassing van een bepaalde methode van diagnostiek of therapie. (...) De stukken in het dossier bieden sterke aanknopingspunten voor de juistheid van de veronderstelling dat de argumenten en bezwaren die bij Millecam hebben bestaan tegen het ondergaan van reguliere behandeling meer emotioneel en minder rationeel van inhoud zijn geweest en dat bij Millecam met het verstrijken van de tijd steeds minder ruimte heeft bestaan voor een redelijke waardering van haar gezondheidstoestand en van de reguliere (palliatieve) behandelingsmogelijkheden.

In het door de deskundige Tjan-Heijnen overgelegde overzicht staat bij "December 2000", "Lokale tumor 10 - 15 cm" en "Sterk vermagerd". Tjan-Heijen heeft hieruit geconcludeerd dat er metastasen op afstand aanwezig waren. Voorts staat onder "In 2001": "Pijn en kortademigheid met zeer uitgebreide locoregionale tumor, past bij beeld van vergevorderd, op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom." Uit deze verklaring maakt het hof op dat sprake is geweest van verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen in de ten laste gelegde periode. Voorts staat in het overzicht van Tjan-Heijnen onder "In 2001": "Tumorbehandeling geeft de beste palliatie (chemo, hormonaal, radiotherapie)." Zij heeft daarover tegenover de rechter-commissaris naar voren gebracht dat palliatieve zorg bestaat uit verbetering van de kwaliteit van het bestaan en de verlenging van het leven. Rond het jaar 2000 was volgens Tjan-Heijnen in het kader van palliatieve zorg chemotherapie en bestraling mogelijk. Daarnaast eventueel hormoontherapie. Ook pijnbestrijding was mogelijk geweest, door middel van pijnstillers en vervolgens antitumorbehandeling. Klijn heeft in een brief aan de officier van justitie over de periode december 2000/januari 2001 onder meer geschreven dat verlenging van de overleving door middel van chemotherapie en/of hormonale therapie zeker nog mogelijk was geweest in de eerste helft van 2001. Daarbij zou de kwaliteit van leven ook aanmerkelijk beter zijn geweest. 2.6.5. Dat Millecam gedurende de periode dat zij door verdachte werd behandeld pijn leed blijkt uit verschillende verklaringen alsmede uit de patiëntenkaart van de verdachte. [Betrokkene 20] heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam op 23 november 2000, dus vlak voor het eerste consult bij de verdachte, veel pijn had. [Betrokkene 12] heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam in januari 2001 stampend van de pijn door haar huis liep. In maart 2001 hield Millecam het bijna niet meer van de pijn, ze gebruikte 12 pijnstillers per dag, aldus [betrokkene 12]. [Betrokkene 1] heeft eveneens verklaard dat Sylvia Millecam op 12 maart 2001 veel pijn had, niet goed kon slapen en niet goed kon ademen, want de borstkas was aangedaan. Ook [betrokkene 13] heeft naar voren gebracht dat de borst van Sylvia Millecam in bedoelde periode alleen maar groter was geworden en de pijn zeker niet was afgenomen. Voorts heeft hij naar voren gebracht dat de toestand van Sylvia Millecam slechter was geworden tijdens de behandelingen bij de verdachte. Uit deze verklaringen maakt het hof op dat Sylvia Millecam niet alleen is geconfronteerd met een afname van haar levensverwachting maar tevens met een toename van pijnklachten. Palliatieve zorg had op beide bestanddelen een heilzaam effect kunnen hebben. De bewezenverklaarde feitelijke gedragingen leveren naar het oordeel van het hof dan ook benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam op in de bewezenverklaarde periode. 2.6.6. Het hof merkt de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen, en de daarmee samenhangende verergering van haar ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van pijnklachten, als zwaar lichamelijk letsel aan. Dit gelet op de aard en de ernst van dit letsel en deze klachten en de afname van de levensverwachting, in onderlinge samenhang bezien. 2.7. Het causale verband 2.7.1. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt naar het oordeel van het hof dat het causaal verband tussen de opzettelijke benadeling van de gezondheid door de verdachte en het zwaar lichamelijk letsel bij Millecam gegeven is. Immers, uit die overwegingen volgt dat dit letsel is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën. Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden. 2.8. Conclusie ten aanzien van feit 1 subsidiair 2.8.1. Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 subsidiair ten laste gelegde heeft begaan (...)." 2.3. Het Hof heeft voorts - voor zover in cassatie van belang - nog het volgende overwogen: "De verdachte heeft ten verwere aangevoerd dat het hem bekend was - aantekeningen in een patiëntendossier op dit punt ontbreken - dat Millecam afwijzend stond tegenover de reguliere geneeskunst en het ondergaan van een reguliere behandeling, dan wel het opvolgen van (door)verwijzing naar reguliere artsen weigerde. Op grond van haar afwijzende houding heeft de verdachte verondersteld dat zij hem - indien daarnaar gevraagd - geen toestemming zou geven voor het opvragen van met het oog op haar diagnostiek of behandeling relevante gegevens, dan wel voor het zelf verstrekken van zodanige gegevens aan andere (reguliere) artsen. Aldus heeft de verdachte zich bij wijze van rechtvaardiging van zijn handelen beroepen op toestemming van Millecam, door haar aan hem gegeven op grond van het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht over haar lichamelijke integriteit. Het hof overweegt naar aanleiding van dit verweer als volgt. Vast staat dat Sylvia Millecam een voorkeur had voor de niet-reguliere diagnostiek en therapie en dat zij zich wantrouwend en afwijzend heeft opgesteld ten aanzien van hetgeen de reguliere geneeskunde haar te bieden had. Zij heeft zich vasthoudend getoond wat betreft haar hoop op genezing met behulp van medicatie en therapieën waarvan de werking met het oog op de bestrijding van haar ziekte (vooralsnog) nimmer wetenschappelijk was aangetoond. Voorts is haar door verschillende reguliere artsen voorgehouden wat naar de inzichten van de medische wetenschap de aard van haar ziekte was, te weten borstkanker. Deze artsen hebben tevens met haar besproken welke behandelingen (radiotherapie, chemotherapie, hormoonbehandeling, operatief ingrijpen) zij zou moeten ondergaan ter vergroting van de kans op genezing of ter verlichting van de gevolgen van de tumor. Het hof stelt vast dat Millecam derhalve wist dat zij leed aan de ziekte borstkanker en dat zij door (reguliere) artsen is geïnformeerd over de mogelijkheden van behandeling. Het hof herhaalt op deze plaats, dat de kanker nimmer op reguliere wijze is behandeld, zich steeds verder heeft ontwikkeld en er uiteindelijk toe heeft geleid dat zij kwam te overlijden. Voorop staat, dat de arts op grond van de medisch professionele standaard een eigen verantwoordelijkheid heeft, die niet door de enkele wens van de patiënt opzij kan worden gezet. Hierdoor heeft de patiënt aanspraak op goed zorgverlenerschap en heeft de arts de mogelijkheid zich te verzetten tegen wensen en verlangens van patiënten die met de professionele standaard niet te verenigen zijn. In het uiterste geval kan hij er, indien daar gewichtige redenen voor bestaan, voor kiezen de zorgverleningsrelatie te beëindigen, zij het dat dit op zorgvuldige wijze dient plaats te vinden. Hieruit volgt dat de arts niet enkel kan volstaan met te verwijzen naar de door de patiënt geuite wens als hem wordt gevraagd inzicht te verschaffen in de beweegredenen voor zijn keuze voor de toepassing van een bepaalde methode van diagnostiek of therapie. (...) De stukken in het dossier bieden sterke aanknopingspunten voor de juistheid van de veronderstelling dat de argumenten en bezwaren die bij Millecam hebben bestaan tegen het ondergaan van reguliere behandeling meer emotioneel en minder rationeel van inhoud zijn geweest en dat bij Millecam met het verstrijken van de tijd steeds minder ruimte heeft bestaan voor een redelijke waardering van haar gezondheidstoestand en van de reguliere (palliatieve) behandelingsmogelijkheden.