ECLI:NL:GHARL:2025:7482

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN locatie Arnhem, afdeling civiel recht zaaknummer gerechtshof 200.337.065 zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem 404195 arrest van 25 november 2025 in de zaak van 1Nextmark B.V. (voorheen genaamd Vision Oogzorg B.V.) gevestigd in Amsterdam 2. VvAA Schadeverzekeringen N.V. gevestigd in Utrecht die hoger beroep hebben ingesteld (appellanten) en verweerders (geïntimeerden) zijn in incidenteel hoger beroep hierna: Vision Oogzorg en VvAA en gezamenlijk Vision Oogzorg c.s. advocaat: mr. E.J.C. de Jong tegen: [geintimeerde] wonende in [woonplaats1] verweerder in hoger beroep (geïntimeerde) die incidenteel hoger beroep heeft ingesteld hierna: [geintimeerde] advocaat: mr. F. Arts 1Het verdere verloop van de procedure in hoger beroep 1.1 In het tussenarrest van 18 maart 2025 heeft het hof aan Vision Oogzorg nadere informatie / onderbouwing gevraagd over een aantal onderwerpen die betrekking hebben op de eerste laserbehandeling in 2016 en op de (her)behandeling in 2017 van [geintimeerde] . Hiertoe is de zaak naar de rol verwezen voor aktewisseling. 1.2 Op de rol van 15 april 2025 heeft Vision Oogzorg c.s. een akte met zes producties genomen. 1.3 Op de rol 13 mei 2025 heeft [geintimeerde] een antwoordakte met één productie genomen. 1.4 Daarna is de zaak voor arrest verwezen. 2De toelichting op de beslissing van het hof Vision Oogzorg heeft niet voldaan aan de wettelijke informatieplicht 2.1 In het tussenarrest van 18 maart 2025 heeft het hof onder 5.12 geconcludeerd dat Vision Oogzorg niet heeft voldaan aan de wettelijke informatieplicht als bedoeld in artikel 7:448 BW (oud). Duidelijkheidshalve voegt het hof hier aan toe dat Vision Oogzorg door dit handelen (of eigenlijk: nalaten) is tekortgeschoten in de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Droge ogen syndroom 2.2 Het hof heeft in het tussenarrest van 18 maart 2025 onder 5.13 overwogen dat (tussen partijen) niet ter discussie staat dat bij [geintimeerde] sprake is van het droge ogen syndroom en dat zijn klachten daaruit voortvloeien. 2.3 In de akte na tussenarrest van de zijde van Vision Oogzorg c.s. wordt betoogd dat “wel degelijk ter discussie” is of sprake is van het droge ogensyndroom. Zij verwijzen hiervoor naar hetgeen tijdens de mondelinge behandeling door oogarts [naam oogarts1] naar voren is gebracht, naar het rapport van deskundige Porro waaruit zulks ook niet zou blijken en naar de onderzoeken door drie onafhankelijke oogartsen [naam oogarts2] (Bergman kliniek), [naam oogarts3] (OZR) en Porro, waarbij niet objectief is vastgesteld dat bij [geintimeerde] sprake is van het droge ogen syndroom. Tijdens de mondelinge behandeling bij het hof heeft [geintimeerde] niet zichtbaar zijn ogen gedruppeld en was hij bovendien met de eigen auto gekomen, zo voert Vision Oogzorg c.s. verder aan. Er is, volgens Vision Oogzorg c.s., hooguit sprake van milde droge ogen; één op de acht mensen krijgt daar last van. 2.4 In de antwoordakte van [geintimeerde] wordt gewezen op de bevindingen van deskundige Porro die wel degelijk constateert dat sprake is van het droge ogen syndroom. Ook de resultaten van het onderzoek van [naam oogarts3] waren afwijkend. Oogarts [naam oogarts2] heeft geen Schirmertest uitgevoerd. [geintimeerde] druppelde ten tijde van de Schirmertest van [naam oogarts3] en Porro al dagelijks zijn ogen (kunsttranen) wat kan leiden tot hogere waarden bij een Schirmertest. Dat [geintimeerde] tijdens de mondelinge behandeling zijn ogen niet heeft gedruppeld en dat hij met de auto is gekomen doet geen afbreuk aan de ernst van zijn klachten en de conclusies van deskundige Porro, aldus nog steeds [geintimeerde] . 2.5 Het hof stelt voorop dat het in deze zaak gaat om refractiechirurgie, een subspecialisme voor de correctie van oogsterkte-afwijkingen. Het Nederlands Gezelschap voor Refractiechirurgie (NGRC) is een werkgroep van het Nederlandse Oogheelkundig Genootschap (NOG). De oogartsen die verbonden zijn aan het NGRC voeren refractiechirurgische ingrepen uit en zij zijn tevens lid van het NOG. Om kwalitatief hoogwaardige zorg te bewaken en te bevorderen, heeft het NOG in samenwerking met het NGRC een aantal kwaliteitsnormen opgesteld die zijn beschreven in de Consensus Refractiechirurgie. Ten tijde van de behandelingen van [geintimeerde] in 2016 en 2017 gold de Consensus Refractiechirurgie versie februari 2006, herzien in juni 2013 (verder: de Consensus). De gerechtelijk deskundige Porro is een NOG gecertificeerd refractiechirurg sinds midden 2009 en had ten tijde van het uitbrengen van zijn rapport meer dan 20 jaar ervaring in vele verschillende behandelingen van refractiechirurgie. Gezien het “nogal ingewikkelde super specialistische onderwerp” heeft deskundige Porro zijn bevindingen in vier delen gesplitst, gevolgd door een conclusie en met beantwoording van de vragen. 2.6 In het deskundigenrapport van Porro van 6 januari 2022 is, in het derde deel, het navolgende te lezen: De vierde zeer relevante bevinding is de slechte kwaliteit van de traanfilm en van de traanproductievocht van [geintimeerde] . De evaluatie van de traanfilm en van de traanproductievocht vindt plaats ten eerste door middel van de meting van de Tear Break up time test (T-BUT), die met gekleurde papiertjes in het oog (Fluoresceïne) meet hoe lang het duurt voordat het traanfilm op het hoornvlies zich afbreekt en ten tweede met de Schirmer test, die met papier streepjes geplaatst in het oog bij het onderste ooglid de traanproductie meet zonder en met verdoving van Oxybuprocaine 0.4%. Een T-BUT van minder dan 10 seconden is abnormaal. Een Schirmer test zonder verdoving van minder dan 10 mm na 5 minuten en een Schirmer test met verdoving van minder dan 6 mm na 5 minuten is abnormaal. (…) De door mijn assistente van het Amphia Ziekenhuis gemeten traanfilm en traanproductievochtwaarden van [geintimeerde] waren erg laag. In het bijzonder gaf de Schirmer test zonder Oxybuprocaine waarden van 4 mm voor OD [dit is het rechteroog, toev. hof] en van 8 mm voor OS [dit is het linkeroog, toev. hof] en de Break up time (T- BUT) gaf grenswaarden van 10 seconden in beide ogen. Iets beter waren de waarden van de Schirmertest met Oxybuprocaine na 5 minuten (OD = 10 mm,· OS = 15 mm). Voor de volledigheid voeg ik toe dat deze tweede test door mijn assistente werd verricht aansluitend aan de eerste Schirmertest en na het toedienen van Oxybuprocaine druppels, wat mogelijk het eindresultaat zouden kunnen hebben beïnvloed. (…) De eerste meting van de status van de traanfilm en traanvocht van [geintimeerde] werd pas vermeld onder aanvullend onderzoek (POK) in het verslag van oogarts [naam oogarts3] van het Oogziekenhuis te Rotterdam gedateerd 05-01-2018: Schirmer test 1ste 5 minuten OD: 12 mm OS: 20 mm Schirmer test met Oxybuprocaine 0.4% 2de 5 minuten OD 7 mm OS: 10mm (…). De tweede meting van de status van de traanfilm en traanvocht van [geintimeerde] is vermeld in het rapport en brief van [naam Optiek1] te [woonplaats2] gedateerd 04-01-2019 (…).

2.23 Concluderend oordeelt het hof dat het droge ogen syndroom na de laserbehandeling in 2016, als niet geringe complicatie waarvoor [geintimeerde] voorafgaand aan de behandeling niet adequaat is onderzocht en waarover hij niet adequaat is geïnformeerd, het gevolg is van de tekortkoming van Vision Oogzorg bij de behandeling in 2016. Vision Oogzorg heeft niet de zorg betracht die van een goed hulpverlener mag worden verwacht, een en ander als bedoeld in artikel 7:453 BW. [geintimeerde] zou hebben afgezien van deze ooglaserbehandeling als hij wel adequaat was onderzocht en geïnformeerd nu het hier gaat om een niet medisch noodzakelijk ingreep aan de ogen met als (enig) doel om geen bril (voor veraf) meer te hoeven dragen. Dat [geintimeerde] los van de ooglaserbehandeling het droge ogen syndroom zou hebben ontwikkeld is te ongewis om met deze – geringe – kans rekening te houden in die zin dat [geintimeerde] een deel van de schade zelf zou moeten dragen. Deskundige Porro schrijft dat de huidige klachten van droge ogen er waarschijnlijk niet zouden niet zijn geweest of op enig moment zouden zijn ontstaan. De oorzaak van deze schade ligt dan ook geheel bij Vision Oogzorg. Dat betekent dat Vision Oogzorg geheel aansprakelijk is voor deze schade van [geintimeerde] . De herbehandeling in 2017 2.24 Niet ter discussie staat dat [geintimeerde] toestemming heeft gegeven voor de herbehandeling aan beide ogen. [geintimeerde] heeft toegelicht dat hij toen ernstige klachten en beperkingen ondervond als gevolg van de eerste behandeling in 2016 en dat hij toen “vanzelfsprekend” bereid was om bepaalde risico’s op de koop toe te nemen om van de ernstige klachten af te komen. Deskundige Porro verwoordt het in zijn rapport aldus: Gezien het feit dat de eerste laserbehandeling niet goed was gegaan voelde [geintimeerde] zich met de rug tegen de muur staan en had hij geen andere keus dan het tweede toestemmingsformulier te ondertekenen. 2.25 Het hof oordeelt als volgt. De herbehandeling in 2017 is een direct gevolg van de tekortkoming van Vision Oogzorg bij de behandeling in 2016 en de daaruit ontstane klachten van [geintimeerde] (het droge ogen syndroom en onder meer het niet scherp kunnen zien). De toestemming die [geintimeerde] heeft gegeven voor deze herbehandeling in 2017 was ingegeven door de door hem gevoelde noodzaak om van de klachten na de behandeling in 2016 af te komen. Dat is niet gelukt. Dat betekent dat Vision Oogzorg c.s. gehouden is de schade die hieruit is voortgevloeid te vergoeden. De conclusie 2.26 Het principaal hoger beroep van Vision Oogzorg c.s. slaagt niet. Het incidenteel hoger beroep van [geintimeerde] slaagt wel. De beslissing onder 5.1 van het vonnis zal worden vernietigd. Omdat Vision Oogzorg c.s. in het ongelijk zal worden gesteld, zal het hof Vision Oogzorg c.s. tot betaling van de proceskosten in hoger beroep veroordelen. Onder die kosten vallen ook de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak en de wettelijke rente daarover. De rente is verschuldigd vanaf veertien dagen na die betekening. 2.27 De veroordelingen in deze uitspraak kunnen ook ten uitvoer worden gelegd als een van partijen de beslissing van het hof voorlegt aan de Hoge Raad (uitvoerbaarheid bij voorraad).

Het hof: 3.1 vernietigt de beslissing onder 5.1 van het vonnis van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, bekrachtigt de beslissingen onder 5.2 tot en met 5.6, en beslist voorts: 3.2 verklaart voor recht dat (i) Vision Oogzorg jegens [geintimeerde] is tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst; ii) Nextmark als rechtsopvolger van Vision Oogzorg jegens [geintimeerde] aansprakelijk is voor de schade die [geintimeerde] door de tekortkoming lijdt en heeft geleden; (iii) VvAA als verzekeraar van Nextmark jegens [geintimeerde] gehouden is de schade te vergoeden die [geintimeerde] door die tekortkoming lijdt en heeft geleden; (iv) sprake is van causaal verband tussen de klachten van [geintimeerde] die verband houden met de behandeling(en) bij Vision Oogzorg en de tekortkoming bij de uitvoering van de geneeskundige behandelovereenkomst; 3.3 veroordeelt Vision Oogzorg c.s. tot betaling van de volgende proceskosten van [geintimeerde] : € 343,- aan griffierecht € 2.428,- aan salaris van de advocaat van [geintimeerde] (2 procespunten x het toepasselijke tarief II) 3.4 bepaalt dat al deze kosten moeten worden betaald binnen 14 dagen na vandaag en als niet op tijd wordt betaald, worden die kosten verhoogd met de wettelijke rente; 3.5 verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad; 3.6 wijst af wat meer of anders is gevorderd. Dit arrest is gewezen door mrs. R.A. Dozy, J. Sap en J.C.J. Dute, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 25 november 2025. Gepubliceerd: ECLI:NL:GHARL:2025:1561 Vgl. HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB3077 (Protocol-I) en HR 1 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS6006 (Protocol-II) HR 10 juni 2022, ECLI:NL:HR:2022:853.

Vanaf 30-08-2018 druppelde [geintimeerde] zijn ogen met traanvervangende middelen, (…). Tenslotte een opmerking over de status van de traanfilm en traanvocht van [geintimeerde] komt door de expert van firma Schwind, die beschrijft dat een corneale afwijking (Keratitis Punctata Superficialis) passend bij een droge oog is. Het advies van de expert was om de functies van het traanapparaat te verbeteren door het gebruik van kunsttranen en eventueel door het implantatie van punctum plugs. De huidige klachten van [geintimeerde] (zoals dagelijks droge, branderig, pijnlijk en geïrriteerde ogen en in de vroege ochtend regelmatig wakker worden door de pijnlijke ogen) en de bevindingen van [naam oogarts3] , [naam Optiek1] en van mij samen met de opmerking van de expert van Schwind bevestigen dat bij [geintimeerde] er sprake is van een dry eye syndroom of keratoconjunctivitis sicca (voor de leken = droge ogen). Samengevat, als wij alleen de in het Amphia verrichte Schirmer test zonder Oxybuprocaine (OD = 4 mm en OS = 8 mm) evalueren, lijkt het dat [geintimeerde] aan een ernstige vorm van een bilaterale dry eye syndroom of keratoconjunctivitis sicca lijdt. Echter, wanneer ook het resultaat van de in het Amphia verrichte andere twee metingen (de Break up time (T-BUT) en de Schirmertest met Oxybuprocaine) lijkt het dat [geintimeerde] aan een matige vorm van een bilaterale dry eye syndroom of keratoconjunctivitis sicca lijdt. De conclusie van deskundige Porro op dit onderdeel luidt: Het oogonderzoek van [geintimeerde] door mij verricht in het Amphia Ziekenhuis toonde tekens van een matige tot ernstige bilaterale dry eye syndrome of keratoconjunctivitis sicca, die geheel past met zijn huidige klachten. 2.7 Dat [geintimeerde] zijn ogen niet heeft gedruppeld tijdens de mondelinge behandeling en dat hij met de auto naar de zitting is gekomen zoals Vision Oogzorg c.s. heeft opgemerkt, doet naar het oordeel van het hof aan deze conclusie niet af. Uit het rapport van Porro blijkt dat [geintimeerde] minimaal zes maal per dag zijn ogen druppelt en dat [geintimeerde] beperkingen heeft bij autorijden in de zon of in de avond en bij de overgang van licht naar donker. Er is geen reden om hieraan te twijfelen. 2.8 De betwisting van de zijde van Vision Oogzorg c.s. dat bij [geintimeerde] geen sprake is van het droge ogen syndroom is van onvoldoende gewicht tegenover de hierboven weergegeven bevindingen van de deskundige. Het hof volgt de conclusie van deskundige Porro dat bij [geintimeerde] sprake is van een matige tot ernstige keratoconjunctivitis sicca (droge ogen syndroom). Dat het droge ogen syndroom leidt tot de door [geintimeerde] aangevoerde (en door Porro beschreven) klachten staat als onvoldoende betwist genoegzaam vast. De situatie van [geintimeerde] vóór de ingreep in 2016; de Schirmertest 2.9 Het hof heeft Vision Oogzorg c.s. in het tussenarrest (onder 5.17) opgedragen te onderbouwen dat een Schirmertest bij [geintimeerde] geen toegevoegde waarde had en dat er voorafgaand aan de laserbehandeling in 2016 geen sprake was van (chronisch) droge ogen bij [geintimeerde] . 2.10 In de akte na tussenarrest heeft Vision Oogzorg c.s. aangevoerd dat “protocollair gezien” bij [geintimeerde] een Schirmertest had moeten worden gedaan toen hij zich voor een tweede consult bij de kliniek meldde. Dat heeft Vision Oogzorg nagelaten. Vision Oogzorg stelt echter dat “uit niets blijkt” dat de uitslag van dat onderzoek van belang zou zijn geweest voor de verdere behandeling. [geintimeerde] uitte immers geen klachten van droge ogen en uit de door Vision Oogzorg verrichte onderzoeken kwamen geen afwijkingen naar voren. Zo verwijst Vision Oogzorg naar een corneatopogram dat op 10 juni 2016 is gemaakt. Een traanfilmonderzoek (T-BUT) is essentieel voor een betrouwbare meting; het onderzoek kon ‘lege artis’ worden verricht, hetgeen volgens Vision Oogzorg betekent dat er een goede traanfilm was. Voor het stellen van de diagnose ‘droge ogen’ is volgens Vision Oogzorg minimaal vereist dat sprake is van subjectieve klachten, punctata (SPK) en een lage T-BUT. 2.11 In de antwoordakte heeft [geintimeerde] hierop onder meer als volgt gereageerd: dat hij voor de behandeling in 2016 geen klachten had van droge ogen, betekent nog niet dat dat hij een normale traanfilm en traanproductie had. Daarom moet juist de Schirmertest worden uitgevoerd en kan niet worden volstaan met de vraag of de patiënt klachten heeft van droge ogen. Dat er een corneatopogram zou zijn verricht blijkt niet uit het medisch dossier en de uitvoering van dit onderzoek wordt dan ook betwist door [geintimeerde] . Er is ook geen T-BUT uitgevoerd zoals Vision Oogzorg aanvoert. Hiervoor verwijst [geintimeerde] naar het deskundigenrapport van Porro. 2.12 Het hof oordeelt als volgt. Het hof heeft in het tussenarrest onder 5.14 al de relevante bevindingen van deskundige Porro op dit punt weergegeven. Duidelijkheidshalve zal het hof deze passage hier, samengevat, weergeven. Uit de anamnese blijkt dat [geintimeerde] geen klachten had van zijn ogen en zijn ogen waren ook niet droog, volgens [geintimeerde] . Porro constateert dat tijdens het vooronderzoek (in 2016) noch tijdens de nazorg door Vision Oogzorg een evaluatie is vermeld van de traanfilm en de traanvochtproductie. Dit is niet in lijn met de Consensus Refractiechirurgie (juni 2013) van de werkgroep NGRC van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap. Of er sprake was van droge ogen voorafgaand aan de laserbehandeling is daarom niet bekend. In de Consensus staat niet gespecificeerd hoe de evaluatie van de traanfilm en de traanvochtproductie moet plaatsvinden. Wel wordt in de Consensus (steeds) verwezen naar de Schirmertest om de status van de traanfilm en de traanvochtproductie te bepalen en wordt uiteengezet dat de uitslag met een anesthesie van < 5 mm (dat is een ernstige keratitis sicca) een relatieve oogheelkundige contra-indicatie is voor alle vormen van refractiechirurgie. De deskundige Porro heeft hierover nog navraag gedaan bij de (toenmalige) secretaris van het NGRC (ook een refractiechirurg) die verklaard heeft: “In het dossier hoort de evaluatie van de traanfilm en traanproductie te staan. Minimaal hoort genoteerd te staan: a. Schirmeister per oog in mm, mag Schirmertest 1 (zonder Oxybuprocaine) of 2 (na Oxybuprocaine) zijn. b. Tear Break up time test (T-BUT) in seconden per oog. c. aanvullend hoort het documenteren van het ontbreken van de aankleuring van het cornea (en conjunctiva) epitheel, het beoordelen van de traanmeniscus en, (…) de conditie van de Meiboom klieren.” In antwoord op een vraag van de advocaat van Vision Oogzorg c.s. naar aanleiding van het conceptrapport schrijft Porro: Het is waar dat in de Consensus Refractiechirurgie (p. 13) niet is geconcretiseerd op welke wijze traanfilm en traanproductie geëvalueerd dienen te worden. Echter in hoofdstuk 11.2 op pag. 16 wordt nadrukkelijk verwezen naar de resultaten van de Schirmer test voor de evaluatie van de traanproductie. Mijn mening is dat deze test absoluut niet mag ontbreken. 2.13 In de eigen ‘checklist basic intake’ van Vision Oogzorg staat in de laatste ‘kolom’ opgenomen: ‘Schirmertest (always)’. Dat lijkt dus niet afhankelijk te zijn van eventuele klachten van een patiënt. Volgens Vision Oogzorg was dat onderzoek in het geval van [geintimeerde] toch niet nodig gezien de andere onderzoeken (een corneatopogram dat op 10 juni 2016 is gemaakt en een traanfilmonderzoek (T-BUT)) die volgens Vision Oogzorg (wel) hebben plaatsgevonden.

Het hof heeft een duidelijke verwijzing naar deze onderzoeken in het medisch dossier of in de akte niet aangetroffen. Op dit punt heeft Vision Oogzorg er mee volstaan om slechts te verwijzen naar het (gehele) medische dossier. Porro heeft in antwoord op een vraag van de advocaat van Vision Oogzorg c.s. naar aanleiding van het conceptrapport geschreven: Aantekeningen zoals boven beschreven (cornea gb of cornea helder) bevestigen alleen dat naar de cornea is gekeken. Deze aantekeningen in het medisch dossier zijn niet voldoende om te concluderen dat een dergelijke evaluatie van de traanfilm heeft plaatsgevonden. Dat een onderzoek van de cornea met Fluoresceïne werd gedaan of dat een Tear Break-up time (T-BUT) is gemeten staat niet in het medisch dossier. Met deze bevindingen van de gerechtelijk deskundige staat voor het hof vast dat de door Vision Oogzorg c.s. gestelde onderzoeken niet hebben plaatsgevonden. Op dit onderdeel heeft Vision Oogzorg c.s. geen adequate onderbouwing van haar stelling gegeven. 2.14 Gezien de hierboven weergegeven bevindingen concludeert het hof dat Vision Oogzorg geen bevredigend/adequaat antwoord heeft gegeven op de vraag waarom een Schirmertest bij [geintimeerde] geen toegevoegde waarde zou hebben gehad. Enkel staat vast dat aan [geintimeerde] is gevraagd (bij de anamnese dan wel in het intakevragenformulier) of hij klachten had van zijn ogen waarop het antwoord ontkennend was. De subjectieve antwoorden van [geintimeerde] zelf zijn vervolgens niet geobjectiveerd door oogheelkundig onderzoek namelijk of sprake was/zou kunnen zijn van een normale traanfilm en traanproductie. Dit is niet in de lijn met de eigen professionele standaarden zoals hierboven weergegeven onder 2.11. Daarmee is Vision Oogzorg tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Vision Oogzorg heeft ook geen bevredigend/adequaat antwoord gegeven op de vraag of bij [geintimeerde] sprake was van een verstoorde traanfilm en traanproductie (droge ogen) voorafgaand aan de laserbehandeling in 2016. Genoegzaam staat vast dat Vision Oogzorg geen onderzoeken heeft uitgevoerd om dit vast te stellen dan wel uit te sluiten; zoals deskundige Porro beschrijft: “want bij Vision Oogzorg vond geen enkele evaluatie van de status van de traanfilm en van traanproductievocht plaats”. Een enkele anamnese of een ingevuld formulier volstaat niet. Daarmee is Vision Oogzorg ook in dit opzicht tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 2.15 Onbetwist staat vast dat een verstoorde traanfilm en traanproductie een relatieve contra-indicatie is voor de laserbehandeling die [geintimeerde] zou ondergaan. Deskundige Porro verwijst in zijn rapport naar meerdere bepalingen in de Consensus (onder 11.1.2 en 11.2.1) waarin dit is opgenomen. Om de complicatie van keratoconjunctivitis sicca te vermijden is in de Consensus (onder 9.3 “aanvullend onderzoek”) het uitdrukkelijke advies opgenomen een evaluatie van de traanfilm en traanproductie uit te voeren. Het feit dat in het dossier van [geintimeerde] hieraan geen aandacht is besteed is niet in lijn met Consensus, aldus Porro. 2.16 Vision Oogzorg heeft weliswaar getracht om met de later door [naam oogarts3] en Porro uitgevoerde onderzoeken te reconstrueren dat bij [geintimeerde] geen sprake was van een verstoorde traanfilm en traanproductie in 2016, maar die reconstructie overtuigt niet en is bovendien bestreden door [geintimeerde] . Door het handelen, of eigenlijk het nalaten, van Vision Oogzorg kan niet meer met terugwerkende kracht en reconstructief, objectief worden vastgesteld of bij [geintimeerde] sprake was van een normale traanfilm en traanproductie voorafgaand aan de laserbehandeling in 2016. Niet uit te sluiten valt immers dat deze bij [geintimeerde] afwijkend waren en dat hij daarmee een grotere kans had op het optreden van het droge ogen syndroom na de laserbehandeling. Deskundige Porro beschrijft het als volgt: Zonder het meten van een uitgangsituatie van de traanfilm en traanproductie heeft Vision Oogzorg belangrijke medische informatie gemist waardoor [geintimeerde] onvoldoende geïnformeerd kon worden over de risico’s van de ooglaserbehandeling voor zijn specifieke situatie, met als gevolg de bovengenoemde complicatie. En verderop in zijn rapport in antwoord op een vraag van de advocaat van Vision Oogzorg: De door mijn assistente van het Amphia Ziekenhuis gemeten traanfilm en traanproductievochtwaarden van [geintimeerde] waren erg laag. (…) Maar omdat de andere twee testen … [de T-BUT en de Schirmer met verdoving, toev. hof] iets betere metingen gaven, is er bij [geintimeerde] naar mijn mening sprake van een bilaterale matige tot ernstige vorm van een dry eye syndroom (…). Omdat de traanfilm en traanproductie preoperatief niet zijn gemeten, kan ik niet onderschrijven dat deze metingen preoperatief ongestoord waren. In een daaropvolgende vraag herhaalt Porro zijn laatste antwoord: Nogmaals, omdat de traanfilm en traanproductie preoperatief niet zijn gemeten, kan ik niet onderschrijven dat deze metingen preoperatief ongestoord waren. 2.17 Gezien het voorgaande kan dan ook niet worden vastgesteld dat bij [geintimeerde] , ondanks het ontbreken van adequaat onderzoek daarnaar, sprake was van een normale traanfilm en traanproductie en dat geen sprake was van een (relatieve) contra-indicatie voor het uitvoeren van de laserbehandelingen. Hiermee liep [geintimeerde] een verhoogd risico op de ontwikkeling van het droge ogen syndroom. Mate van incidentie droge ogen syndroom na ooglaserbehandeling 2.18 Over de incidentie van het droge ogen syndroom na een laserbehandeling mocht Vision Oogzorg c.s. zich ook nog uitlaten. Dat heeft Vision Oogzorg c.s. in de akte na tussenarrest (onder 8) gedaan, onder overlegging van drie medisch-wetenschappelijke artikelen/onderzoeken. [geintimeerde] heeft in de antwoordakte (onder 17-20) uitvoerig hierop gereageerd en onderbouwd gesteld dat in deze onderzoeken (uit 2015, 2017) bij elke deelnemer vooraf was vastgesteld of deze voldeed aan de geschiktheidscriteria voor deelname en dat deelnemers werden uitgesloten die, kort gezegd, al klachten hadden van droge ogen. Het onderzoek uit 2012 betrof slechts 34 deelnemers die bovendien maar aan één oog waren behandeld. De uitkomsten van dit onderzoek zijn dan ook niet representatief, aldus nog steeds [geintimeerde] . 2.19 Het hof constateert dat Vision Oogzorg c.s. bij de akte de drie artikelen heeft overgelegd zonder deugdelijke toelichting op de inhoud daarvan. Dat had wel van Vision Oogzorg c.s. mogen worden verwacht. Uit die artikelen volgt in ieder geval niet het door Vision Oogzorg c.s. ingenomen standpunt dat bij slechts 1 op de 15.000 patiënten (0,007%) sprake is van de complicatie het droge ogen syndroom (zoals [naam oogarts3] zonder enige onderbouwing had gesteld). Door het ontbreken van een deugdelijke toelichting is de betwisting van de door deskundige Porro genoemde incidentie van 8% onvoldoende gestalte gegeven en zal het hof uitgaan van dit percentage. Aan het bewijsaanbod van Vision Oogzorg c.s. op dit punt gaat het hof voorbij. Condicio sine qua non verband laserbehandeling en het droge ogen syndroom 2.20 Het hof heeft al vastgesteld en geoordeeld dat Vision Oogzorg is tekortgeschoten in de informatieverstrekking aan [geintimeerde] voorafgaand aan de laserbehandeling in 2016.

Vision Oogzorg is ook tekort geschoten door het niet uitvoeren van het vereiste onderzoek naar traanfilm en traanvocht en een evaluatie daarvan, waardoor [geintimeerde] niet goed en volledig geïnformeerd kon besluiten tot het al dan niet ondergaan van de ooglaseroperatie. 2.21 Porro beschrijft in zijn deskundigenrapport dat de oorzaken van het ontstaan van droge ogen na een LASIK laserbehandeling gelegen zijn in schade aan de afferente zenuwen en andere aandoeningen, minder knipperen, minder traanproductie en veranderde traanstabiliteit. Droge ogen als complicatie komt vaker voor en is ernstiger na een operatie indien er onderliggend al sprake was van chronisch droge ogen. Porro vermeldt ook dat bekend is dat in de meeste gevallen de droge ogen na refractiechirurgie een tijdelijk probleem zijn. Er zijn echter wel lange termijn studies die beschrijven dat 20% van de ogen (patiënten) na een LASIK laserbehandeling chronische droge ogen ontwikkelen die persisteren, ook na zes maanden, en dat na vijf jaar 40-55% van de patiënten subjectieve klachten en symptomen van droge ogen heeft. Voor patiënten die de Femtosecond LASIK hebben ondergaan (zoals [geintimeerde] ) heeft 8% nog klachten. Uit de toelichting van deskundige Porro begrijpt het hof dat voor deze onderzoeken geldt dat de groep personen die is onderzocht voorafgaand aan de laserbehandeling geen afwijkende traanfilm en traanproductie hadden. Of dat bij [geintimeerde] het geval is geweest is niet bekend door het nalaten van onderzoek hiernaar door Vision Oogzorg. Deskundige Porro benoemt in zijn rapport ook dat droge ogen vaker voorkomen en ernstiger zijn na de operatie indien er onderliggend al sprake was van chronische droge ogen. Het hof kan niet uitsluiten dat hiervan bij [geintimeerde] sprake was, omdat de objectiverende onderzoeken daarnaar niet zijn verricht. Dat er in het algemeen in de leeftijdsgroep van [geintimeerde] (gezonde mannen in de leeftijd van 48-59 jaar) in een bandbreedte van 3,9-6 % droge ogen voorkomen, zegt in dit geval naar het oordeel van het hof te weinig om daaruit af te leiden dat (ook) [geintimeerde] zonder laserbehandeling het droge ogen syndroom zou hebben ontwikkeld; 96-94% van deze groep ontwikkelt namelijk geen droge ogen. Er is ook geen enkel aanknopingspunt gegeven voor de reële mogelijkheid dat [geintimeerde] tot die groep van mannen zou behoren, als het hof ervan uitgaat dat [geintimeerde] voorafgaand aan de behandeling geen droge ogen had. Het hof verwijst hiervoor ook naar wat deskundige Porro antwoordt in zijn rapport op een vraag van de advocaat van [geintimeerde] : Als er géén corneale behandeling was uitgevoerd zouden de huidige klachten van droge ogen er waarschijnlijk ook niet zijn geweest of op enig moment ook zijn ontstaan. Met betrekking tot de andere klachten zouden ze er hoogstwaarschijnlijk ook niet zijn geweest of op enig moment ook zijn ontstaan. De keuze van [geintimeerde] als redelijk handelend patiënt 2.22 [geintimeerde] heeft gesteld dat als hij wel goed was voorgelicht dat hij dan had afgezien van de laserbehandeling. Doordat voorafgaand aan de laserbehandeling in 2016 geen onderzoek heeft plaatsgevonden naar de traanfilm en de traanproductie en zodoende geen zicht bestond op een relatieve contra-indicatie voor het uitvoeren van de laserbehandeling is [geintimeerde] de kans ontnomen om goed geïnformeerd te beslissen over de uitvoering van de laserbehandeling en daarvan af te zien. Naast deze mogelijkheid van een relatieve contra-indicatie waarbij het droge ogen syndroom vaker voorkomt en ernstiger is, is er ook zonder relatieve contra-indicatie een gerede kans (van 8%) dat na een laserbehandeling het droge ogen syndroom blijvend is. Het hof herhaalt hier zijn oordeel, zoals weergegeven in overweging 5.6 van het tussenarrest, dat bij de in het toestemmingsformulier opgesomde mogelijke complicaties niet is uitgelegd wat die complicaties nu precies inhouden, zoals het droge ogen syndroom, wat de ernst daarvan is en wat de (mogelijke) gevolgen daarvan (kunnen) zijn. Er is in het algemeen opgenomen dat deze complicaties “slechts zeer zelden optreden”. Een percentage van 8% is naar het oordeel van het hof echter een substantieel risico. Daarover had [geintimeerde] deugdelijk geïnformeerd moeten worden. Het hof heeft in het tussenarrest al uitvoerig hierbij stilgestaan en onder 5.12 geconcludeerd dat Vision Oogzorg niet heeft voldaan aan haar wettelijke informatieplicht. Het gaat hier om een niet-medisch noodzakelijke behandeling, namelijk een ooglaserbehandeling om geen bril meer te hoeven dragen. Dat is ook steeds onmiskenbaar het doel geweest van [geintimeerde] om voor deze behandeling te kiezen. Tijdens de mondelinge behandeling in hoger beroep heeft [geintimeerde] hieraan nog toegevoegd dat hij zzp-er is/was zonder een AOV verzekering en dat hij die risico’s dan niet had durven nemen. Gezien de hiervoor geschetste feiten en omstandigheden oordeelt het hof dat [geintimeerde] als redelijk handelend en goed geïnformeerd patiënt zou hebben afgezien van de ooglaserbehandeling in 2016.