ECLI:NL:GHARL:2025:3724

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN locatie Leeuwarden, afdeling civiel zaaknummer gerechtshof 200.347.814/01 zaaknummer rechtbank Noord-Nederland 196092 arrest in kort geding van 17 juni 2025 in de zaak van Regenboog Apotheek Scharlo B.V., die is gevestigd in Alkmaar, die hoger beroep heeft ingesteld, en bij de rechtbank optrad als eiseres, hierna: Regenboog Apotheek advocaat: mr. K. Mous te Arnhem, tegen 1Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., die is gevestigd in Utrecht, 2. FBTO Zorgverzekeringen N.V., die is gevestigd in Leeuwarden, 3. Interpolis Zorgverzekeringen N.V., die is gevestigd in Leiden,4. De Friesland Zorgverzekeraar N.V.,die is gevestigd in Leeuwarden en bij de rechtbank optraden als gedaagden, hierna samen: Zilveren Kruis c.s. en ieder afzonderlijk Zilveren Kruis, FBTO, Interpolis en De Friesland, advocaat: mr. B. Megens te Rotterdam. 1Het verloop van de procedure bij het hof 1.1 Het verloop van de procedure bij het hof blijkt uit: - de hoger beroep dagvaarding met grieven van Regenboog Apotheek van 29 oktober 2024 (met producties);- de memorie van antwoord van Zilveren Kruis c.s. (met producties);- de akte reactie producties van Regenboog Apotheek;- het verslag (proces-verbaal) van de mondelinge behandeling van 16 mei 2025.Aan het slot van de mondelinge behandeling heeft het hof een datum voor arrest bepaald. 1.2 Ter voorbereiding op de mondelinge behandeling heeft Regenboog Apotheek op drie tijdstippen vijf producties (de producties 29, 30 en 31 en 32 en 33) in het geding gebracht. Productie 29 is binnen de in artikel 87 lid 6 Rv vermelde termijn van 10 dagen ingediend, de andere producties buiten die termijn. Zilveren Kruis c.s. hebben daar bezwaar tegen gemaakt. Het hof heeft de stukken buiten beschouwing gelaten. De reden daarvan is dat Regenboog Apotheek niet aannemelijk heeft kunnen maken dat deze stukken - vier gelijkluidende verklaringen van psychiaters - niet eerder in het geding gebracht hadden kunnen worden. Bovendien hebben Zilveren kruis c.s. onvoldoende tijd gehad om te reageren op de verklaringen. Al met al kan niet gezegd worden dat de goede procesorde zich verzet tegen het buiten beschouwing laten van de producties. 2De kern van de zaak 2.1 Het gaat in deze zaak om de vraag of Zilveren Kruis c.s. een door Regenboog Apotheek bereid medicijn bij ADHD voor volwassenen, dexamfetamine retard, moet vergoeden. 2.2 Regenboog Apotheek c.s. hebben bij de voorzieningenrechter van de rechtbank Noord-Nederland in Leeuwarden (hierna: de voorzieningenrechter), samengevat, gevorderd dat Zilveren Kruis c.s. geboden wordt om het door Regenboog Apotheek bereide middel dexamfetamine retard aan haar patiënten (a) met ADHD, die (b) verzekerd zijn bij Zilveren Kruis c.s. te vergoeden. 2.3 De voorzieningenrechter heeft deze vordering afgewezen. De bedoeling van het hoger beroep is dat de vordering (of een subsidiaire variant ervan) alsnog wordt toegewezen. 2.4 Het hof zal oordelen dat de vordering van Regenboog Apotheek niet toewijsbaar is. Dit oordeel wordt hierna uitgelegd. 3De relevante feiten3.1 Regenboog Apotheek verleent farmaceutische zorg en richt zich, naast het leveren van reguliere farmaceutische zorg, met name op de behandeling van patiënten met ADHD. 3.2 Zilveren Kruis c.s. zijn Nederlandse zorgverzekeraars. Zij behoren allen tot het Achmea-concern en voeren hetzelfde vergoedingsbeleid voor farmaceutische zorg. 3.3 In de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis en FBTO voor het jaar 2024 is in artikel B.4 het recht op vergoeding van farmaceutische zorg geregeld. In deze bepaling is onder meer het volgende vermeld: ‘U heeft recht op terhandstelling, advies en begeleiding van: (…) b. andere dan geregistreerde geneesmiddelen die volgens de Geneesmiddelenwet in Nederland mogen worden afgeleverd. Het moet dan wel om rationele farmacotherapie gaan. Onder rationele farmacotherapie verstaan wij een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheden en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die ook het meest economisch is voor uw basisverzekering. Onder deze rationele farmacotherapie vallen: - geneesmiddelen die door of in opdracht van een apotheek in zijn apotheek op kleine schaal zijn bereid; (…) Voorwaarden voor het recht op geneesmiddelen en dieetpreparaten 1. De geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verloskundige of een hiertoe bevoegde verpleegkundige (nadat dit ministerieel is geregeld). 2. Een apotheek moet de geneesmiddelen leveren. (…) 3. Zijn er op basis van werkzame stof, sterkte en toedieningsroute identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen? Dan heeft u alleen recht op de geneesmiddelen die wij op basis van het preferentiebeleid hebben aangewezen of het geneesmiddel dat de apotheek heeft aangewezen. Alleen als er sprake is van medische noodzaak, heeft u recht op een niet-aangewezen geneesmiddel. De voorschrijver (zie onder 1) moet op het recept aangeven dat er sprake is van een medische indicatie en moet dit kunnen onderbouwen.’ In het Reglement Farmaceutische zorg 2024 is bovendien onder meer het volgende te lezen: ‘5. Niet-geregistreerde geneesmiddelen In een aantal gevallen heeft u ook aanspraak op niet-geregistreerde geneesmiddelen. (…) Een bijzondere vorm van niet-geregistreerde geneesmiddelen zijn de apotheekbereidingen. Deze op recept bereide geneesmiddelen komen alleen voor vergoeding in aanmerking als er geen (nagenoeg) gelijkwaardig geregistreerd geneesmiddel is dat niet wordt vergoed uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem én de behandeling met het op recept bereide geneesmiddel is aan te merken als rationele farmacotherapie.’ De polisvoorwaarden en het Reglement Farmaceutische Zorg van Interpolis en De Friesland bevatten vergelijkbare bepalingen. 3.4 Dexamfetamine is een geneesmiddel dat voor kinderen van 6 tot 17 jaar is geregistreerd en wordt gebruikt als ADHD-medicatie. Dexamfetamine (ook wel bekend onder de naam Tentin en voorheen Amfexa) heeft een kortdurende werking vanwege de onmiddellijke afgifte (‘immediate release’, afgekort ‘IR’). Dexamfetamine (Tentin) wordt ook door volwassenen met ADHD gebruikt. Het betreft daarbij een zogenaamde ‘off label toepassing’; het gebruik van een medicijn voor niet-geregistreerde toepassing. 3.5 Dexafetamine is onder voorwaarden aangewezen in het Geneesmiddelen-vergoedingssysteem. Die voorwaarde - neergelegd in punt 108 van Bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering (Rzv) - luidt als volgt: ‘108 Dexamfetamine en Lisdexamfetamine Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde met ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit), wanneer de respons op een eerdere behandeling met methylfenidaat klinisch ontoereikend bleek.’ 3.6 Regenboog Apotheek bereidt en levert op dit moment als enige apotheek in Nederland dexamfetamine retard (afgekort dexamfetamine XR). Het betreft een ADHD-geneesmiddel - dexamfetamine - met een vertraagde afgifte (retard).

De aanvulling van de eis 4.1 Regenboog Apotheek heeft haar vordering in haar dagvaarding in hoger beroep uitgebreid met een subsidiaire en een meer subsidiaire variant. De subsidiaire variant komt erop neer dat aan de in 2.2 onder (a) en (b) vermelde voorwaarden waaraan de patiënten moeten voldoen een voorwaarde wordt toegevoegd, te weten dat het gaat om patiënten die dexamfetamine retard door hun arts voorgeschreven hebben gekregen nadat gebleken is dat het handelspreparaat van dexamfetamine (zoals Tentin) onvoldoende effectief was of teveel bijwerkingen had. De meer subsidiaire variant komt erop neer dat Zilveren Kruis wordt veroordeeld om dexamfetamine retard te vergoeden als is voldaan aan de vier in haar brief van 27 oktober 2023 (zie 3.8) vermelde voorwaarden.Het hof gaat er daarbij, net als Zilveren Kruis c.s., vanuit dat de vordering betrekking heeft op volwassen verzekerden, omdat de problematiek van de vergoeding van dexamfetamine retard bij hen speelt. 4.2 Zilveren Kruis c.s. hebben geen bezwaar gemaakt tegen deze aanvulling van de eis. Het hof ziet ook geen reden om de aanvulling ambtshalve buiten beschouwing te laten en zal dus beslissen op de aangevulde eis. Het spoedeisend belang 4.3 Regenboog Apotheek heeft nog steeds een spoedeisend belang bij haar vorderingen. Tijdens de mondelinge behandeling bij het hof heeft Regenboog Apotheek aangegeven dat ruim 130 patiënten dexamfetamine retard gebruiken. Zilveren Kruis c.s. hebben dat aantal niet gemotiveerd weersproken. Daarmee is aannemelijk dat een substantieel aantal patiënten, waaronder gelet op hun marktaandeel ook verzekerden van Zilveren Kruis c.s., behoefte heeft aan de verstrekking van het middel. Het is daarmee voldoende aannemelijk dat verzekerden van Zilveren Kruis c.s. ervan afzien om dexamfetamine retard bij Regenboog Apotheek af te nemen als Zilveren Kruis c.s. dit middel niet (of onder stringente voorwaarden) vergoedt en dat Regenboog Apotheek daardoor omzet mist en schade lijdt. Het toetsingskader 4.4 De dekking van de in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) geregelde verzekering is dwingendrechtelijk bij en krachtens die wet geregeld. Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling Zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. 4.5 In het vonnis van de voorzieningenrechter zijn de relevante bepalingen uit de Zvw, de Bzv en de Rzv uitvoerig besproken. De voorzieningenrechter concludeerde na een analyse van de relevante bepalingen dat apotheekbereidingen - geneesmiddelen die voldoen aan de beschrijving van artikel 40 lid 3 onder a van de Geneesmiddelenwet (Gnw) - onder bepaalde voorwaarden voor vergoeding in aanmerking komen. Die voorwaarden zijn:a. het geneesmiddel voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (artikel 2.1 lid 2 Bzv); b. de patiënt moet redelijkerwijs aangewezen zijn op het geneesmiddel (artikel 2.1 lid 2 Bzv); c. er moet sprake zijn van rationele farmacotherapie (artikel 2.8 lid 1 onder b Bzv). Daarvan is sprake indien een geneesmiddel: - een voor de patiënt geschikte vorm heeft; - waarvan de werkzaamheden en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur; - het meest economisch is voor de zorgverzekering onderscheidenlijk de patiënt. 4.6 Het hof verenigt zich met het door de voorzieningenrechter gehanteerde toetsingskader en neemt dat over.. Het past in het stelsel van de Zvw, op basis waarvan een zorgverzekeraar slechts dan aan de verzekerde (de vergoeding van) een vorm van zorg of van een dienst op grond van de Zvw kan onthouden in verband met de hoogte van de daaraan verbonden kosten, indien een andere vorm van zorg dan wel een andere dienst wordt verstrekt of vergoed die daarmee voldoende uitwisselbaar is (daaraan voldoende gelijkwaardig is). 4.7 De vordering van Regenboog Apotheek is toewijsbaar wanneer Regenboog Apotheek voldoende aannemelijk maakt dat in een eventuele bodemprocedure zal worden bewezen dat aan de voorwaarden van het toetsingskader is voldaan. Stand van de wetenschap en praktijk - algemeen 4.8 In het PTED-arrest is de Hoge Raad uitvoerig ingegaan op het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De Hoge Raad overwoog in dat verband:‘4.2.4. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van artikel 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende "gebruikelijkheidscriterium" van de Ziekenfondswet (‘de gebruikelijke zorg’) […]. Met het nieuwe criterium is blijkens de daarop bij het Besluit zorgverzekering gegeven toelichting bedoeld een "geactualiseerde vertaling" van het gebruikelijkheidscriterium te geven. Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJEU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat "gebruikelijkheid" alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ "slechts internationaal worden uitgelegd". (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36). Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan. De taak en de standpunten van het CVZ 4.2.5. Het CVZ, thans het Zorginstituut genaamd, is een (op grond van de art. 58-60 Zvw) onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie. Het is ingevolge art. 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw. Blijkens de op de Zorgverzekeringswet gegeven toelichting dient het voortdurend het hiervoor […] genoemde verzekerde pakket te toetsen (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 40). In dat kader dient het onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium "stand van de wetenschap en praktijk". Het kan in dat verband standpunten publiceren zoals in deze zaak aan de orde. Eventueel kan het ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (art. 64 lid 2 Zvw). 4.2.6. De richtlijnen en standpunten van het CVZ zijn niet bindend. Of op grond van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor in 4.2.2 - 4.2.4. bedoelde maatstaven.

4.3.1. De wijze waarop het CVZ beoordeelt of een behandeling behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk, is door hem vastgelegd in een aantal rapporten(…). Deze beoordelingswijze houdt (…) in hoofdlijnen het volgende in. 4.3.2. Het CVZ neemt alle relevante gegevens in aanmerking, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Om deze gegevens te beoordelen is zogeheten ‘evidence based medicine’ het leidende principe. Bij voorkeur berust het oordeel op ‘best evidence’. Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande ‘goudenstandaardbehandeling’ of met ‘usual care’ (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruikt gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot nog toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de ‘goudenstandaardbehandeling’) dan wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd. 4.3.3. Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het CVZ zijn oordeel baseren op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit. 4.3.4. De hiervoor in 4.3.2 - 4.3.3. kort weergegeven beoordelingswijze van het CVZ stemt overeen met hetgeen de wetgever blijkens het hiervoor in 4.2.4. overwogene bij het criterium "de stand van de wetenschap en praktijk" voor ogen heeft gestaan. Dit is derhalve aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen.’Het hof merkt op dat het CVZ de voorganger van het ZIN (zie 3.10) is. 4.9 AG Snijders vat de overwegingen van de Hoge Raad over het criterium stand van de wetenschap en praktijk als volgt samen: ‘Een en ander komt er m.i. op neer dat de betrokken zorg door de medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk moet zijn bevonden. Daarbij valt dus af te gaan op het oordeel van het Zorginstituut [hof: het ZIN]. Diens oordeel is niet bindend, maar afwijken van dat oordeel moet wel worden gemotiveerd. Het oordeel dat de betrokken zorg voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden, dient in beginsel ‘evidence based’ te zijn in de in rov.4.3.2 van het PTED-arrest genoemde zin. Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het oordeel evenwel worden gebaseerd op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medische specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld.’ 4.10 De AG wijst erop dat het ZIN zijn beoordelingsmaatstaven actualiseert. Ten tijde het PTED-arrest was de versie 2015 van toepassing, nu geldt de versie 2023. In deze maatstaven is onder meer bepaald:‘1.1 Kennismaken met het begrip SWP [hof: stand van de wetenschap en praktijk] (…) Om te bepalen of zorg voldoet aan SWP wordt nagegaan of het medisch beleid (diagnostiek, behandeling) leidt tot relevante (meer)waarde voor de doelgroep in vergelijking met de standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling.(…) Anders gezegd: is de ‘netto toevoeging’ gewenst, relevant en voldoende/groot genoeg, en is er voldoende vertrouwen dat deze ook daadwerkelijk optreedt. Daarvoor worden de wetenschappelijke onderbouwing en medische context verzameld, beoordeeld en gewogen. Hierbij worden de principes van evidence-based-medicine (EBM) gevolgd.(…)1.3 Juridische verdieping inhoud en omvang van het pakket en SWP(…) De formulering SWP geeft aan dat het één geïntegreerde wettelijke maatstaf betreft, waarin beide elementen, wetenschap en praktijk, verenigd zijn. Zoals het begrip SWP al suggereert, gaat het bij de beoordeling SWP niet alleen om de wetenschappelijke onderbouwing, maar speelt de praktijk ook een belangrijke rol. Het betekent dat expertise en ervaring van zorgverleners en zorggebruikers worden meegenomen bij verschillende onderdelen van de beoordeling (…). Het gaat dus niet om twee losse criteria (‘de stand van de wetenschap’ en ‘de stand van de praktijk’) die ieder afzonderlijk beoordeeld worden. Evenmin betekent het dat de ‘praktijk’ bepaalt of een behandeling voldoet aan de SWP als wetenschappelijke evidence ontbreekt. (…) Mits recent en goed onderbouwd, wegen de door de beroepsgroep en patiënten gedragen documenten mee in de beoordeling. (…)3.1 Relatieve effectiviteitVoor het beoordelen of een interventie (diagnostiek of behandeling) voldoet aan SWP wordt uitgegaan van relatieve effectiviteit (‘comparative effectiveness’). Relatieve effectiviteit van een interventie betreft het geheel aan effecten op gunstige en ongunstige uitkomsten van de interventie bij de doelgroep in vergelijking met de standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling. Dit kan ook ‘best ondersteunende zorg’ zijn. Om een uitspraak te kunnen doen over de relatieve effectiviteit van de te beoordelen interventie wordt een aantal stappen doorlopen waarbij een oordeel wordt gegeven over de kwaliteit van bewijs.’In het vervolg van de beoordelingsmaatstaven wordt uiteengezet op welke manier volgens de principes van evidence based medicine de relatieve effectiviteit wordt bepaald. Volgens de AG bestaan er geen wezenlijke verschillen tussen de huidige maatstaven en de in de versie 2015 weergegeven maatstaven. Het hof volgt de AG daarin. De tekst van de versie 2023 bevat geen enkele aanwijzing voor de gedachte dat het ZIN met de nieuwe versie een nieuwe weg is ingeslagen; de versie is een actualisatie en geen afwijking van de eerdere versie.Is aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk voldaan?4.11 Volgens de voorzieningenrechter is onvoldoende aannemelijk dat Regenboog Apotheek in een bodemprocedure zal slagen in het bewijs van haar stelling dat dexamfetamine retard aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet. Regenboog Apotheek is het niet eens met dit oordeel. Zij wijst er allereerst op dat Zilveren Kruis c.s. zelf kennelijk ook vinden dat de dexamfetamine retard behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Anders valt niet te verklaren dat zij, weliswaar onder een aantal voorwaarden, hebben aangeboden het middel te vergoeden. Het hof volgt Regenboog Apotheek niet in dit betoog, omdat het miskent dat Zilveren Kruis c.s. in de brieven van 27 oktober en 24 november 2023, waarin zij het in 3.8 omschreven voorstel hebben gedaan, met zoveel woorden heeft vooropgesteld dat zij betwisten dat dexamfetamine retard behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. 4.12 Volgens Regenboog Apotheek gaat het bij de vraag of een middel behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk om de werkzame stof. Zij verwijst daartoe naar een arrest van het hof Den Bosch. Dexamfetamine retard bevat exact dezelfde werkzame stof als Tentin, te weten dexamfetamine. Dat dexamfetamine tot de stand van wetenschap en praktijk behoort, staat niet ter discussie, zodat ook moet worden aangenomen dat dexamfetamine tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort, aldus Regenboog Apotheek. 4.13 Het hof volgt Regenboog Apotheek niet in dat betoog. In het genoemde arrest van het hof Den Bosch stond het vereiste van de stand van de wetenschap en praktijk niet ter discussie, maar ging het om de vraag of de patiënt redelijkerwijs was aangewezen op het ADHD-medicijn (het in 4.5 onder b. vermelde vereiste).

Het hof: 5.1 bekrachtigt het vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank Noord-Nederland, locatie Leeuwarden van 2 oktober 2024; 5.2 veroordeelt Regenboog Apotheek tot betaling van de volgende proceskosten van Zilveren Kruis c.s.: € 2.175,- aan griffierecht € 2.428,- aan salaris van de advocaat van Zilveren Kruis c.s. ; 5.3 bepaalt dat al deze kosten moeten worden betaald binnen 14 dagen na vandaag. Als niet op tijd wordt betaald, dan worden die kosten verhoogd met de wettelijke rente; 5.4 verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad; 5.5 wijst af wat verder is gevorderd. Dit arrest is gewezen door mrs. H. de Hek, R.E. Weening en M.F. Eliens en is door de rolraadsheer in aanwezigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 17 juni 2025. Rechtbank Noord-Nederland 2 oktober 2024, ECLI:NL:RBNNE:2024:3904. ECLI:NL:GHARL:2022:9382. ECLI:NL:HR:2024:1720. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469. Zie voor dat toetsingskader ook Hof Arnhem-Leeuwarden 1 november 2022, ECLI:NL:GHARL:2022:9382 rov. 4.15. Het cassatieberoep tegen dit arrest is verworpen in HR 22 november 2024, ECLI:NL:HR:2024:1720. HR 22 november 2024, ECLI:NL:HR:2024:1720 rov. 3.1.2, met verwijzing naar eerdere arresten van de Hoge Raad. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469. ECLI:NL:PHR 2024:37 nr. 3.15. Hof Den Bosch 18 mei 2021, ECLI:NL:GHSHE:2021:1448. HR 10 juni 2022, ECLI: NL:HR:2022:853.

3.7 In de ADHD-richtlijn van de Federatie Medisch Specialisten ("ADHD bij volwassenen") - hierna: de ADHD-richtlijn - is onder meer het volgende vermeld: ‘DEXAFETAMINE BIJ DE BEHANDELING VAN ADHD BIJ VOLWASSENEN Aanbeveling Dexamfetamine, lisdexamfetamine en MAS (mixed amphetamine salts) worden aanbevolen als 1ste keuze in de medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD (EB). Methylfenidaat en dexamfetamine zijn te beschouwen als equivalente alternatieven, waarbij de individuele patiënt in de gelegenheid moet worden gesteld de best werkende medicatie te gebruiken. Het nadeel van dit medicijn is dat er (nog) geen merkgeneesmiddel voor de langwerkende vorm beschikbaar is in Nederland. Onderbouwing Achtergrond (…) Het nadeel van dit medicijn is dat er (nog) geen merkgeneesmiddel voor de langwerkende vorm beschikbaar is in Nederland. In de Verenigde Staten zijn verschillende langwerkende amfetaminepreparaten beschikbaar, en deze zijn in navolgende onderzoeken gebruikt. Hieronder vallen een capsule met verlengde afgifte (zogenaamde spansule; werkingsduur 6-8 uur), een gemengd amfetaminepreparaat (mixed amphetamine salts, 10-12 uur) en het tegen misbruik beschermde lisdexamfetamine (combinatie van L-lysine en dexamfetamine, 12-14 uur).’ In de paragraaf ‘Samenvatting aanbeveling ADHD bij volwassenen’ is onder meer het volgende vermeld:‘AanbevelingAanbevolen rangorde van de besproken medicatieMethylfenidaat en dexamfetamine zijn de middelen van eerste keuze in de medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD (EB).Langwerkende preparaten verdienen hierbij de voorkeur, in de eerste plaats omdat ze therapietrouw en daarmee de effectiviteit van de behandeling bevorderen, daarnaast omdat ze minder tot geen risico op misbruik (ook niet door derden) met zich mee brengen (PB). Methylfenidaat en dexamfetamine zijn volwaardige alternatieven: wanneer een behandeling met methylfenidaat niet effectief is gebleken, wordt als volgende stap een behandeling met dexamfetamine geadviseerd en vice versa (EB).’ 3.8 Tussen partijen is een discussie gerezen over de vraag of dexamfetamine retard al dan niet verzekerde zorg betreft. Zilveren Kruis c.s. heeft zich bij brieven van 27 oktober 2023 en 24 november 2023 op het standpunt gesteld dat dat niet het geval is omdat dexamfetamine retard volgens haar niet behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk en omdat het geen rationele farmacotherapie betreft. Wél heeft zij aangegeven dat zij bereid is om tijdelijk - namelijk totdat de Hoge Raad heeft beslist in een andere tussen Regenboog Apotheek en Zilveren Kruis c.s. aanhangige procedure - tot vergoeding van dexamfetamine retard over te gaan en wel onder de volgende voorwaarden: (i) De verzekerde heeft het geneesmiddel dexamfetamine retard door zijn behandelend arts voorgeschreven gekregen; (ii) voor de verzekerde is de indicatie ADHD gesteld; (iii) voor de verzekerde bleek de respons op een eerdere behandeling met methylfenidaat klinisch ontoereikend; (iv) de verzekerde heeft eerst een geregistreerd handelspreparaat met dexamfetamine geprobeerd - zoals Tentin - waaruit de werkzame stof direct vrijkomt en waarbij aantoonbaar is gebleken dat dat niet effectief was en/of aantoonbaar teveel bijwerkingen gaf. Dat geldt nadrukkelijk ook voor doseringen lager dan 5 mg waarvoor de Tentin-tablet (volgens de registratietekst) via een breukgleuf in vier gelijke delen is te splitsen. 3.9 De hiervoor bedoelde andere procedure tussen Regenboog Apotheek en Zilveren Kruis c.s. betreft een procedure die betrekking heeft op een ander ADHD-geneesmiddel dat door Regenboog Apotheek wordt bereid en geleverd, te weten dexmethylfenidaat. In hoger beroep heeft dit geleid tot een arrest van dit hof van 1 november 2022 waarbij Zilveren Kruis c.s. zijn veroordeeld om dexmethylfenidaat onder de in dat arrest genoemde voorwaarden te vergoeden als onderdeel van het verzekerde pakket overeenkomstig de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis c.s. Hiertegen hebben Zilveren Kruis c.s. cassatie ingesteld. Dat cassatieberoep is op 22 november 2024 door de Hoge Raad verworpen. 3.10 Omdat Regenboog Apotheek zich niet kon vinden in de hiervoor geformuleerde, door Zilveren Kruis c.s. gestelde voorwaarde onder (iii), heeft zij het Zorginstituut Nederland (het ZIN) bij brief van 29 december 2023 vragen gesteld over de interpretatie, betekenis en toepassing van regel 108 van Bijlage 2 bij de Rzv (zie 3.5). Het ZIN heeft hierop in een brief van 4 maart 2024 (onder meer) als volgt gereageerd: ‘Vraag 1 en 2 (…) Dexamfetamine is een geneesmiddel als bedoeld in artikel 2.8, eerste lid onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering (Bzv) in samenhang met artikel 2.5, eerste lid onderdeel a, en artikel 2.5, tweede lid, onderdeel a, van de Rzv. Op verzoek van de minister heeft het Zorginstituut in 2016 beoordeeld of dexamfetamine (Amfexa®) in aanmerking kwam voor opname in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Bij de beoordeling is uitgegaan van de claim van de fabrikant die overeenkwam met de geregistreerde indicatie. Amfexa® was uitsluitend geregistreerd voor de behandeling van kinderen van 6 tot 17 jaar met ADHD, wanneer de respons op een eerdere behandeling met methylfenidaat klinisch ontoereikend bleek. Uitgaande van deze doelgroep is de relevante evidence gezocht en geselecteerd en vervolgens beoordeeld. Daarbij merk ik op dat het door u genoemde dexamfetamine (Tentin®) preparaat uitsluitend is geregistreerd voor kinderen met ADHD van 6 tot 17 jaar. Dexamfatemine (Amfexa®) was via een drug rediscovery traject door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) geregistreerd op basis van well-established use. Daarbij heeft de EMA, mede vanwege de risico's op o.a. misbruik, onjuist gebruik en verslaving de indicatie van dexamfetamine beperkt tot toepassing in de tweede lijn, wanneer de respons op een eerdere behandeling met methylfenidaat klinisch ontoereikend bleek. Het Zorginstituut heeft op 12 april 2016 uitgaande van de geregistreerde indicatie op basis van well-established use geadviseerd de bijlage-2-voorwaarde niet te beperken tot de leeftijdsgroep van 6 tot 17 jarigen met ADHD. Dit heeft als achtergrond dat ADHD op de kinderleeftijd begint, maar vaak blijft voortduren in de adolescentie en volwassenheid. Bij een deel van de patiënten neemt het aantal klachten af, maar bij een groot deel blijven de symptomen ook op volwassen leeftijd hinderlijk en blijft medicamenteuze behandeling aangewezen (=doorbehandelen). Daarbij is meegewogen dat de apotheekbereiding van dexamfetamine ook al jaren veilig werd toegepast bij volwassenen. Vraag 3 (…) Het Zorginstituut kan zich niet vinden in de stelling dat de wettelijke vergoedingsvoorwaarde voor dexamfetamine geen betekenis meer heeft, omdat het in de ADHD richtlijn voor volwassenen als eerste keus is opgenomen. De bijlage-2-voorwaarde zoals die nu geldt voor dexamfetamine gaat immers uit, zoals hierboven toegelicht, van de geregistreerde indicatie bij kinderen met ADHD, waarbij de behandeling in de leeftijd van 6 tot 17 jaar is gestart. Voordat de behandeling met dexamfetamine voor vergoeding in aanmerking komt, moet eerst methylfenidaat zijn geprobeerd en moet dat middel klinisch ontoereikend zijn gebleken.

Uit dat arrest blijkt dan ook niet dat alleen de stof en niet de wijze van afgifte doorslaggevend is voor het antwoord op de vraag of is voldaan aan de stand van de wetenschap en praktijk. Maar los daarvan is het scherpe onderscheid dat Regenboog Apotheek maakt tussen de werkzame stof (het middel) en het afgiftemechanisme ervan (in een retard variant of in een kortwerkende variant) niet overtuigend. Uit de eigen stellingen van Regenboog Apotheek volgt al dat het afgiftemechanisme van het middel invloed heeft op de werking ervan; volgens Regenboog Apotheek heeft de retard variant immers voordelen ten opzichte van de kortdurend werkende variant, waardoor bepaalde patiënten gebaat zijn bij de retard variant. De werkzame stof is dus niet (alleen) bepalend voor de werkzaamheid van het middel. 4.14 Het enkele feit dat dexamfetamine retard de werkzame stof dexamfetamine bevat en dat van die stof (in de kortwerkende variant) niet ter discussie staat dat deze aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet, betekent dan ook nog niet dat ook dexamfetamine retard aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet. 4.15 Uit het voorgaande volgt dat beoordeeld moet worden of dexamfetamine retard behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Dat is het geval wanneer - in termen van de beoordelingsmaatstaven versie 2023 van het ZIN - het gebruik van dexamfetamine retard leidt tot relevante (meer)waarde voor ‘de doelgroep’ - het hof gaat daar hierna op in - in vergelijking met de standaardbehandeling, dexamfetamine met kortdurende werking (Tentin). 4.16 Regenboog Apotheek heeft primair gevorderd dat Zilveren Kruis c.s. veroordeeld worden om de kosten van dexamfetamine retard voor (bij hen verzekerde) volwassenen met ADHD te vergoeden. In deze primaire vordering bestaat de doelgroep dus uit volwassenen met ADHD. Voor deze doelgroep moet worden vastgesteld of dexamfetamine retard een (meer)waarde heeft in vergelijking met de standaardbehandeling. De subsidiaire vordering van Regenboog Apotheek heeft een beperktere strekking dan de primaire vordering, doordat een voorwaarde is toegevoegd aan de groep waarop de vordering betrekking heeft. Het gaat niet alleen om volwassenen met ADHD (a) die bij Zilveren Kruis c.s. zijn verzekerd (b), maar ook die dexamfetamine retard hebben voorgeschreven nadat (kort gezegd) Tentin onvoldoende effectief was of teveel bijwerkingen had (c). Bij deze vordering is de doelgroep dus die van volwassenen met ADHD voor wie dexamfetamine met kortdurende werking (Tentin) niet goed werkt of teveel bijwerkingen heeft. 4.17 Regenboog Apotheek heeft haar stelling dat dexamfetamine retard voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk gebaseerd op een aantal - bij de appeldagvaarding overgelegde - wetenschappelijke artikelen en op de in 3.7 aangehaalde ADHD-richtlijn. Zilveren Kruis c.s. hebben deze artikelen en de ADHD-richtlijn besproken en concluderen dat met deze gegevens niet bewezen is dat dexamfetamine retard voldoet aan de norm van de stand van de wetenschap en praktijk. 4.18 De wetenschappelijke studies waarop Regenboog Apotheek c.s. zich beroepen hebben geen van alle betrekking op dexamfetamine retard. De studie van Cortese et al. betreft een systematische review van RCT’s (gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken) naar allerlei medicamenten voor ADHD, waaronder amfetaminen. Als uit het artikel al kan worden geconcludeerd dat dexamfetamine de voorkeur heeft boven methylfenidaat, volgt daaruit niets over de effectiviteit van dexamfetamine retard (al dan niet in vergelijking met dexamfetamine). De studie van Abbas et al. is een expert review en beschrijft verschillende soorten amfetamines bij ADHD. Dexamfetamine retard wordt niet apart beschreven. Wel wordt MAS-XR beschreven. MAS is een medicament dat bestaat uit vier verschillende amfetamine-zouten, waaronder dexamfetamine. Volgens Zilveren Kruis c.s. bestaat het maar voor een kwart uit dexamfetamine. In het licht van het gemotiveerde verweer van Zilveren Kruis c.s. heeft Regenboog Apotheek onvoldoende onderbouwd dat (de werking van) MAS vergelijkbaar is met (de werking van) dexamfetamine en dat de werkzame stof van MAS (grotendeels) bestaat uit dexamfetamine. Wetenschappelijk onderzoek naar de werking van MAS-XR is alleen daarom al niet maatgevend voor de werking van dexamfetamine retard. Het voorgaande betekent overigens ook dat de verwijzing door Regenboog Apotheek naar Adderal XR en Mydays, in de VS beschikbare medicijnen, geen hout snijdt. Ook de beide aangehaalde studies van Weisler et al. hebben betrekking op MAS-XR. Ze leveren dan ook geen wetenschappelijk bewijs op voor de werking van dexamfetamine retard. Van belang is dat in geen van de aangehaalde studies de werking van dexamfetamine wordt vergeleken met die van dexamfetamine retard. 4.19 In de conclusie van de in 3.7 aangehaalde ADHD-richtlijn is inderdaad vermeld dat methylfenidaat en dexamfetamine de middelen van eerste keuze zijn en dat voor deze beide middelen geldt dat langwerkende preparaten de voorkeur verdienen omdat ze therapietrouw bevorderen en minder tot geen risico op misbruik (al dan niet door derden) met zich brengen. In de paragraaf waarin de kwestie van de therapietrouw wordt uitgewerkt (paragraaf 3.3.3) wordt ook een ander nadeel van het gebruik van dexamfetamine vermeld, het risico van rebound (plotselinge kortdurende toename van ADHD-symptomen als gevolg van het uitwerken van de medicatie). Met een langwerkend preparaat kan ook dit risico worden ondervangen. Zilveren Kruis c.s. wijzen er terecht op dat uit de bespreking van het relevante wetenschappelijke onderzoek in de ADHD-richtlijn blijkt dat de kwaliteit van het bewijs dat dexamfetamine retard de therapietrouw bevordert laag is. Op p. 106 van de ADHD-richtlijn luidt de conclusie over therapietrouw: ‘Er zijn verschillende factoren die therapietrouw kunnen beïnvloeden. Sommige factoren zijn patiëntgerelateerd (…); andere zijn medicatiegerelateerd (type medicatie, langetermijnkarakter, innamefrequentie, (…)). Ook de kwaliteit van de behandelrelatie is een factor. (…) Methodologische en inhoudelijke beperkingen van de review geven een laag vertrouwen in het bewijs.’Het hof is in de ADHD-richtlijn geen bespreking tegengekomen van studies over het risico van rebound bij dexamfetamine. Gesteld noch gebleken is ook dat deze studies in de ADHD-richtlijn zijn betrokken. De vermelding dat het risico op een rebound door een langwerkende preparaat van dexamfetamine wordt verminderd, is dan ook niet kenbaar gebaseerd op wetenschappelijk bewijs.Bij het antwoord op de vraag of is voldaan aan de norm van de stand van de wetenschap en praktijk wegen door de beroepsgroep gedragen documenten, zoals richtlijnen, mee in de beoordeling. Maar uit de in 4.10 aangehaalde versie 2023 van de beoordelingsmaatstaven van het ZIN volgt dat de mate van wetenschappelijke onderbouwing van een richtlijn wel van invloed is op de mate waarin de richtlijn meeweegt. Uit wat hiervoor is overwogen, komt naar voren dat voor twee in de richtlijn vermelde voordelen van dexamfetamine retard - therapietrouw en het risico op rebound - de wetenschappelijke onderbouwing niet overtuigend is. 4.20 Regenboog Apotheek heeft zich nog beroepen op laboratoriumrapporten van de KNMP (de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) waaruit volgens haar blijkt dat de door haar bereide dexamfetamine retard exact dezelfde hoeveelheid dexamfetamine bevat als Tentin, maar een ander afgiftemechanisme (en daarmee een andere afgiftesnelheid) heeft dan Tentin. Zilveren Kruis c.s. hebben deze conclusie gemotiveerd weersproken, onder meer door te verwijzen naar het verschil tussen een studie naar de klinische werking van een medicijn (’in vitro’) met de werking van een medicijn bij gebruik door mensen (‘in vivo’).