Rechtspraak Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 18-06-2015

ECLI:NL:GHARL:2015:4413

Strafrecht

Afdeling strafrecht

Parketnummer: 21-001073-14

Uitspraak d.d.: 18 juni 2015

TEGENSPRAAK

PROMIS

Arrest van de meervoudige kamer voor strafzaken

gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Overijssel van

11 februari 2014 met parketnummer 08-700056-09 in de strafzaak tegen

[verdachte]

geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],

ingeschreven te [woonplaats].

verblijvende te Duitsland.

Het hoger beroep

De verdachte en de officier van justitie hebben tegen het hiervoor genoemde vonnis hoger beroep ingesteld.

Onderzoek van de zaak

Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van het hof van 18 december 2014, 18 mei 2015, 20 mei 2015, 21 mei 2015 en 18 juni 2015 en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg.

Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal. Deze vordering is na voorlezing aan het hof overgelegd.

Het hof heeft voorts kennis genomen van hetgeen namens verdachte door zijn raadsman,

mr. J.P. Plasman, naar voren is gebracht.

Omvang van het hoger beroep

Blijkens de akte rechtsmiddel is namens verdachte op 24 februari 2014 hoger beroep ingesteld tegen de bewezenverklaringen van de onder 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 en 16 tenlastegelegde feiten. Namens verdachte is ter terechtzitting in hoger beroep aangegeven dat verdachte geen rechtsmiddel heeft willen instellen tegen dat deel van het vonnis, waarvan beroep, waarbij hij ter zake van de onder 18 tot en met 21 tenlastegelegde feiten werd veroordeeld. De officier van justitie heeft bij akte van 24 februari 2014 eveneens hoger beroep ingesteld, welk beroep blijkens de ‘akte intrekking hoger beroep’ van 11 maart 2014 partieel is ingetrokken voor zover het betreft de veroordelingen ter zake van de onder 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 19, 20 en 21 tenlastegelegde feiten.

Gelet op het voorgaande heeft al hetgeen hierna wordt overwogen en beslist uitsluitend betrekking op dat gedeelte van het vonnis, waarvan beroep, dat aan het oordeel van het hof is onderworpen, te weten de onder 1 tot en met 17 tenlastegelegde feiten, met dien verstande dat het hof hierna tevens voor de overige, door de eerste rechter onder 18 tot en met 21 bewezenverklaarde feiten, gelet op artikel 423, vierde lid, van het Wetboek van Strafvordering, een straf dient te bepalen.

Het vonnis waarvan beroep

Het hof zal het vonnis waarvan beroep voor zover aan het oordeel van het hof onderworpen vernietigen omdat het tot een andere bewijsbeslissing komt en daarom opnieuw rechtdoen.

De tenlastelegging

Aan verdachte is - na wijzigingen van de tenlastelegging ter terechtzitting in eerste aanleg en in hoger beroep - tenlastegelegd dat:

1:hij, in de periode van 25 september 1997 tot en met 11 maart 2000, te Enschede en/of Barneveld, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten mevrouw [slachtoffer 1], geboren [geboortedatum],

tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte, krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers,

heeft verdachte (telkens), gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door

- bij die [slachtoffer 1] de onjuiste (differentiaaldiagnose Multi Systeem Atrofie (MSA) te stellen, door (in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijn(en) en/of protocol(len)) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet-geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (IBZM) SPECT-scan) en/of onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose MSA en/of bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en/of

- ( vervolgens) [slachtoffer 1] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose MSA aan haar, [slachtoffer 1], mede te delen en/of

- vast te houden aan de onjuiste (differentiaal)diagnose MSA, dit terwijl de/het uitgevoerde gevalideerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en) geen althans geringe afwijking(en) liet(en) zien en/of de klinische (parkinsonistische) verschijnselen passend bij de ziekte MSA ontbraken, waardoor de diagnose MSA niet bevestigd en/of gesteld kon worden en/of

- in strijd met de geldende richtlijn(en) en/of het/de protocol(len) bij [slachtoffer 1] de onjuiste diagnose Alzheimer en/of dementieel syndroom te stellen en/of aan [slachtoffer 1] mede te delen, terwijl verdachte geen (aanvullend(e)) gevalideerd(e) onderzoek(en) heeft (laten) uitvoeren/uitgevoerd die de diagnose Alzheimer en/of dementieel syndroom kon(den) bevestigen dan wel ontkrachten en/of

- zonder voorafgaande (verplichte) MMSE-test bij die [slachtoffer 1] en/of met behulp van (een) vervalst(e) en/of valselijk opgemaakt(e) machtigingsformulier(en), aan [slachtoffer 1] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en/of [slachtoffer 1] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en/of [slachtoffer 1] niet althans onvoldoende voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit geneesmiddel en/of

- aan [slachtoffer 1] het/de geneesmiddel(len) Aurorix en/of Madopar en/of Exelon) voor te schrijven, (een) geneesmiddel(en) dat/die een (onderliggende) psychose en/of manie kan/kunnen doen manifesteren en/of verergeren en/of het risico op tentamen suïcide kan/kunnen vergroten, dit terwijl verdachte bekend was met depressieve klachten en/of suïcidaliteit van [slachtoffer 1] en/of geen, althans onvoldoende aandacht te besteden aan en/of zich onvoldoende rekenschap te geven van de bij [slachtoffer 1] manifesterende (bovengenoemde) bijwerking(en) en/of [slachtoffer 1] niet, althans onvoldoende voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit/die geneesmiddel(en) en/of

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of het/de protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose (Alzheimer en/of dementieel syndroom) en/of (een) door hem, verdachte, (voorgeschreven) geneesmiddel(len) en/of

- de medebehandelaars (huisarts en/of psychiater en/of revalidatiearts) die betrokken waren hij de behandeling van [slachtoffer 1] niet, althans onvoldoende in staat te stellen de klachten van [slachtoffer 1] op de juiste wijze te interpreteren en/of te behandelen, door niet, althans onvoldoende met deze medebehandelaars te communiceren over de/het door hem, verdachte, bij [slachtoffer 1] gedane medische bevindingen en/of ingezette (medicatie)beleid en/of

- [slachtoffer 1] (bij haar ontslag d.d. 10 maart 2000) niet te informeren over de uitslag(en) van de door hem, verdachte, verrichte onderzoek(en) (o.a.

EMG) in verband met verdachtes verdenking op de ziekte ALS en/of motor neuron disease en/of polyneuropathie, althans een (andere) spierziekte,

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) de dood van [slachtoffer 1], althans zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft/hebben gehad, waaronder/te weten een cumulatie en/of een combinatie van:

- (in de periode van februari 1997 tot en met maart 2000) (een combinatie van) depressiviteit, toenemende apathie, energieverlies, visuele en akoestische hallucinaties (zijnde bijwerkingen van het medicijn Madopar) en/of

- (in de periode van februari 1997 tot en met 2000) (een combinatie van) myopathische verschijnselen, hyperreflexie, spiertrekkingen, stijgende leverenzymwaarden, suïcidaliteit (zijnde bijwerkingen van het medicijn Aurorix en/of het gevolg van een serotonine overactiviteit/syndroom) en/of

- (in de periode van de maand oktober 1997) (een combinatie van) huilerigheid, angstaanvallen, slaapproblemen en/of

- (in de periode van 1998 tot juni 1999) (een combinatie van) angstaanvallen, nachtzweten, hyperventileren en/of

- (in de periode van oktober 1999 tot en met november 1999) (een combinatie van) rusteloosheid, verwardheid, vermoeidheid, vergeetachtigheid, toename van angst (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van februari 1997 tot en met maart 2000) een (kortdurende en/of recidiverende) psychotische stoornis door een middel en/of

- (in de periode van februari tot en met maart 2000) rusteloosheid, somberheid, angst, hallucinaties, preoccupatie met de dood en/of een gegeneraliseerde angststoornis en/of angststoornis door een middel.

2:hij, in de periode van 25 september 1997 tot en met 11 maart 2000, te Enschede en/of Barneveld, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten mevrouw [slachtoffer 1], geboren [geboortedatum] heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 1] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens), gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW), door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo. 7:450 BW),

- bij die [slachtoffer 1] de onjuiste (differentiaal)diagnose Multi Systeem Atrofie (MSA) te stellen, door (in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijn(en) en/of protocol(len)) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet-geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (IBZM) SPECT-scan) en/of onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose MSA en/of bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en/of

- (vervolgens) [slachtoffer 1] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose MSA aan haar, [slachtoffer 1], mede te delen en/of

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of het/de protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose (Alzheimer) en/of (een) door hem, verdachte, (voorgeschreven) geneesmiddel(len) en/of

- de medebehandelaars (huisarts en/of psychiater en/of revalidatiearts) die betrokken waren bij de behandeling van [slachtoffer 1] niet, althans onvoldoende in staat te stellen de klachten van [slachtoffer 1] op de juiste wijze te interpreteren en/of te behandelen, door niet, althans onvoldoende met deze medebehandelaars te communiceren over de/het door hem, verdachte, bij [slachtoffer 1] gedane medische bevindingen en/of ingezette (medicatie)beleid en/of

- door [slachtoffer 1] (bij haar ontslag d.d. 10 maart 2000) niet te informeren over de uitslag(en) van de door hem, verdachte, verrichte onderzoek(en) (o.a.

EMG) in verband met verdachtes verdenking op de ziekte ALS en/of motor neuron disease en/of polyneuropathie, althans een (andere) spierziekte,

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) de dood, althans zwaar lichamelijk letsel van [slachtoffer 1] ten gevolge heeft/hebben gehad, waaronder/te weten een cumulatie en/of een combinatie van:

- (in de periode van de maand oktober 1997) (een combinatie van) huilerigheid, angstaanvallen, slaapproblemen en/of

- (in de periode van 1998 tot juni 1999) (een combinatie van) angstaanvallen, nachtzweten, hyperventileren en/of

- (in de periode van februari 1997 tot en met maart 2000) een (kortdurende en/of recidiverende) psychotische stoornis door een middel en/of

3:hij, in de periode van 1 januari 2002 tot en met 19 maart 2009, te Enschede, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 2], geboren [geboortedatum], tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte, krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 1 januari 2002 tot 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in art. 7:453 BW) door,

- bij die [slachtoffer 2] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele en/of frontaalkwab)dementie te stellen, door (in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len)) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (HMPAO) SPECT-scan) en/of onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of (preseniele en/of frontaalkwab) dementie en/of bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en/of

- (vervolgens) [slachtoffer 2] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele en/of frontaalkwab)dementie aan hem, [slachtoffer 2], mede te delen en/of zijn, verdachtes, eigen verdenking op (begeleidende) temporale epilepsie niet aan [slachtoffer 2] mede te delen en/of

- zonder voorafgaande (verplichte) MMSE-test bij die [slachtoffer 2] en/of met behulp van (een) vervalst(e) en/of valselijk opgemaakt(e) machtigingsformulier(en), aan [slachtoffer 2] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en/of [slachtoffer 2] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en/of [slachtoffer 2] niet, althans onvoldoende voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit geneesmiddel en/of

- de uitslag(en) van de/het (nadien) uitgevoerde gevalideerd(e) medisch(e) onderzoek(en) - die/dat pleitte(n) tegen het bestaan van de ziekte Alzheimer/(preseniele en/of frontaalkwab)dementie - te negeren, althans zijn (differentiaal)diagnose niet bij te stellen en/of te heroverwegen en/of

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of het/de protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose Alzheimer/(preseniele en/of frontaalkwab)dementie en/of (een) door hem, verdachte, (voorgeschreven) geneesmiddel(len) en/of

- geen (nader) onderzoek te verrichten naar de verdenking op temporale epilepsie en/of een epileptisch ziektebeeld bij [slachtoffer 2] onbehandeld te laten,

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) zwaar lichamelijk letsel bij [slachtoffer 2] ten gevolge heeft/hebben gehad, waaronder/te weten een cumulatie en/of een combinatie van:

- (in de periode van april 2002 tot december 2002) (een combinatie van) lusteloosheid, vermoeidheid, angst, suïcidaliteit, slapeloosheid, concentratieverlies, hallucinaties, maagklachten, kromlopen, delirium en parkinsonistische verschijnselen (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van april 2002 tot 4 augustus 2004) een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en/of sympto(o)m(en) van een niet behandeld epileptisch ziektebeeld, waaronder (een) epileptische aanval(len) en/of

- (in de periode van 4 augustus 2004 van tot en met 19 maart 2009) een reactieve depressieve stoornis met langdurig beloop.

4:hij, in de periode van 1 januari 2002 tot en met 19 maart 2009, te Enschede, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten [slachtoffer 2], geboren [geboortedatum] heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 2] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens) in de periode van 1 januari 2002 tot 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW), door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo.

7:450 BW),

- geen (nader) onderzoek te verrichten naar de verdenking op temporale epilepsie en/of een epileptisch ziektebeeld bij [slachtoffer 2] onbehandeld te laten,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer 2] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, althans enig letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden, waaronder/te weten een cumulatie en/of een combinatie van:

- (in de periode van 4 augustus 2004 van tot en met 19 maart 2009) een reactieve depressieve stoornis met langdurig beloop.

5:hij, in de periode van 01 maart 2000 tot en met 11 maart 2009, te Enschede en/of Rijssen, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 3], geboren [geboortedatum], tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte, krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft/hebben gebracht en/of gelaten, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 1 maart 2000 tot 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door,

- bij die [slachtoffer 3] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie te stellen, door (in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len)) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet-geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (HMPAO) SPECT-scan) en/of onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie en/of bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en/of

- (vervolgens) [slachtoffer 3] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie aan hem, [slachtoffer 3], mede te delen en/of

- zonder voorafgaande (verplichte) MMSE-test bij die [slachtoffer 3] en/of met behulp van (een) vervalst(e) en/of valselijk opgemaakt(e) machtigingsformulier(en) aan [slachtoffer 3] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en/of [slachtoffer 3] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en/of [slachtoffer 3] niet, althans onvoldoende, voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit geneesmiddel en/of

- de uitslag(en) van de/het (nadien) uitgevoerde gevalideerd(e) medisch(e) onderzoek(en) - die/dat pleitte(n) tegen het bestaan van de ziekte Alzheimer/(preseniele) dementie - te negeren, althans zijn (differentiaal)diagnose niet bij te stellen en/of te her overwegen en/of

- in strijd met de/het (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose (Alzheimer en/of (preseniele dementie) en/of van (een) door hem, verdachte, (voorgeschreven) geneesmiddel(en),

welk(e) strafba(r)(e) feit(en) zwaar lichamelijk letsel bij [slachtoffer 3] ten gevolge heeft/hebben gehad, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van oktober 2000 tot 6 januari 2005) (een combinatie van) vermoeidheid, misselijkheid, duizeligheid, evenwichtsstoornissen, hoofdpijn (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van oktober 2000 tot 6 januari 2005) een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming en/of

- (in de periode van 6 januari 2005 tot en met 11 maart 2009) een aanpassingsstoornis met gemengde stoornis van emoties en gedrag en/of een dysthyme stoornis (zijnde een gemaskeerde depressie) en/of (een combinatie van) (snelle) vermoeidheid en lage inspanningstolerantie.

6:hij, in de periode van 01 maart 2000 tot en met 11 maart 2009, te Enschede en/of Rijssen, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 3], geboren [geboortedatum], heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 3] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 1 maart 2000 tot 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW), door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo.

7:450 BW),

- in strijd met de/het (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose en/of van (een) door hem, verdachte, (voorgeschreven) geneesmiddel(en),

- (diverse) (aanvullende) onderzoeken te gelasten zonder (duidelijke) indicatie/vraagstelling, (waaronder genetisch (DNA)onderzoek),

ten gevolge waarvan die [slachtoffer 3] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, althans enig letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden, waaronder/te weten een cumulatie en/of een combinatie van:

- (in de periode van oktober 2000 tot 6 januari 2005) een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming en/of

- (in de periode van 6 januari 2005 tot en met 11 maart 2009) een aanpassingsstoornis met gemengde stoornis van emoties en gedrag en/of een dysthyme stoornis (zijnde een gemaskeerde depressie) en/of (snelle) vermoeidheid en lage inspanningstolerantie.

7:hij, in de periode Van 01 april 1998 tot en met 10 maart 2009, te Enschede, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 4], geboren [geboortedatum], tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte, krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 1 april 1998 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door,

- bij die [slachtoffer 4] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie te stellen, door (in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len)) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet-geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (HMPAO) SPECT-scan) en/of onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie en/of bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en/of

- (vervolgens) [slachtoffer 4] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie aan hem, [slachtoffer 4], mede te delen en/of

- zonder voorafgaande (verplichte) MMSE-test bij die [slachtoffer 4] en/of met behulp van (een) vervalst(e) en/of valselijk opgemaakt(e) machtigingsformulier(en) aan [slachtoffer 4] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en/of [slachtoffer 4] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en/of [slachtoffer 4] niet, althans onvoldoende, voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit geneesmiddel en/of

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose (Alzheimer en/of (preseniele) dementie) en/of van (een) door hem, verdachte, (voorgeschreven) geneesmiddel(en) en/of

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) zwaar lichamelijk letsel bij die [slachtoffer 4] ten gevolge heeft/hebben gehad, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van januari 1999 tot en met november 2002) (een combinatie van) nachtmerries, gebrek aan eetlust, opgeblazen gevoel, misselijkheid en obstipatie (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van januari 1999 tot en met 10 maart 2009) een ernstige angststoornis en/of (ernstige en) chronische aanpassingsstoornis met zowel angstige als depressieve kenmerken.

8:hij, in de periode van 01 april 1998 tot en met 10 maart 2009, te Enschede, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 4], geboren [geboortedatum], heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 4] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens) in de periode van 1 april 1998 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo.

7:450 BW),

- (diverse) (aanvullende) onderzoeken te gelasten zonder (duidelijke) indicatie/vraagstelling (waaronder (een (of meer) lumbaalpunctie(s)),

ten gevolge waarvan die [slachtoffer 4] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, althans enig letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van januari 1999 tot en met 10 maart 2009) een ernstige angststoornis en/of (ernstige en) chronische aanpassingsstoornis met zowel angstige als depressieve kenmerken.

9:hij, in de periode van 2 juli 1997 tot en met 2 april 2009, te Enschede en/of Beltrum, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 5], geboren [geboortedatum], tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte, krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 2 juli 1997 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door

- bij die [slachtoffer 5] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie te stellen, door (in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len)) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet-geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (HMPAO) SPECT-scan) en/of onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie en/of bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en/of

- (vervolgens) [slachtoffer 5] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie aan hem, [slachtoffer 5], mede te delen en/of

- zonder voorafgaande (verplichte) MMSE-test bij die [slachtoffer 5] en/of met behulp van (een) vervalst(e) en/of valselijk opgemaakt(e) machtigingsformulier(en), aan [slachtoffer 5] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en/of [slachtoffer 5] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en/of [slachtoffer 5] niet, althans onvoldoende, voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit geneesmiddel en/of

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose en/of van (een) door hem, verdachte (voorgeschreven) geneesmiddel(len) en/of

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer 5] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon,

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) zwaar lichamelijk letsel bij die [slachtoffer 5] ten gevolge heeft/hebben gehad, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van mei 2001 tot en met juli 2005) een depressieve stoornis, eenmalige episode en/of een ernstige depressieve episode dat zich heeft geuit in een depressieve stemming, duidelijk verlies van energie, interesse en plezier, extreme moeheid, gewichtsvermindering, slaapproblemen en gevoelens van waardeloosheid en/of

- (in de periode van augustus 2001 tot en met juli 2005) (een combinatie van) verminderd zicht, vermoeidheid, gebrek aan eetlust, depressieve stemming, angst, slaapproblemen, hoofdpijn en duizeligheid (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van augustus 2001 tot en met 2 april 2009) een chronische aanpassingsstoornis met depressieve stemming en/of een aanpassingsstoornis met angst.

10:hij, in de periode van 2 juli 1997 tot en met 2 april 2009, te Enschede en/of Beltrum, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 5], geboren [geboortedatum], heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 5] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens) in de periode van 2 juli 1997 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo.

7:450 BW),

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer 5] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon,

- (diverse) (aanvullende) onderzoeken te gelasten zonder (duidelijke) indicatie/vraagstelling (waaronder (een (of meer) lumbaalpunctie(s) en/of genetisch (DNA)onderzoek),

ten gevolge waarvan die [slachtoffer 5] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, althans enig letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van augustus 2001 tot en met 2 april 2009) een chronische aanpassingsstoornis met depressieve stemming en/of een aanpassingsstoornis met angst.

11:hij, in de periode van 1 januari 2000 tot en met 7 april 2009, te Enschede, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten mevrouw [slachtoffer 6], geboren [geboortedatum], tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte, krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 1 januari 2000 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door

- bij die [slachtoffer 6] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of CVA (Multi Infarcted Brain) te stellen, door (in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len)) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet-geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (HMPAO) SPECT-scan) en/of onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of CVA (Multi Infarcted Brain) en/of bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en/of

- (vervolgens) [slachtoffer 6] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of CVA (Multi Infarcted Brain) aan haar, [slachtoffer 6], mede te delen en/of

- zonder voorafgaande (verplichte) MMSE-test bij die [slachtoffer 6] en/of met behulp van (een) vervalst(e) en/of valselijk opgemaakt(e) machtigingsformulier(en), aan [slachtoffer 6] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en/of [slachtoffer 6] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en/of [slachtoffer 6] niet, althans onvoldoende, voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit geneesmiddel en/of

- de uitslag(en) van de/het (nadien) uitgevoerde gevalideerd(e) medisch(e) onderzoek(en) - die/dat pleitte(n) tegen het bestaan van de ziekte Alzheimer/CVA (Multi Infarcted Brain) - te negeren, althans zijn (differentiaal)diagnose niet bij te stellen en/of te heroverwegen en/of

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose (Alzheimer/CVA (Multi Infarcted Brain) en/of van (een) door hem, verdachte (voorgeschreven) geneesmiddel(len) en/of

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer 6] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon,

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) zwaar lichamelijk letsel bij die [slachtoffer 6] ten gevolge heeft/hebben gehad, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van december 2000 tot en met juni 2004 (een combinatie van) misselijkheid, braken, vermoeidheid, lusteloosheid, somberheid (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van december 2000 tot en met juni 2004) een depressieve stoornis (eenmalige episode, thans in remissie) en/of

- (in de periode van december 2000 tot en met 7 april 2009) een chronische aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming.

12:hij, in de periode van 1 januari 2000 tot en met 7 april 2009, te Enschede, in elk geval in Nederland, meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten mevrouw [slachtoffer 6], geboren [geboortedatum], heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 6] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens) in de periode van 1 januari 2000 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo.

7:450 BW),

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer 6] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer 6] zwaar lichamelijk heeft bekomen, althans enig letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van december 2000 tot en met juni 2004 (een combinatie van) misselijkheid, braken, vermoeidheid, lusteloosheid, somberheid (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van december 2000 tot en met juni 2004) een depressieve stoornis (eenmalige episode, thans in remissie) en/of

- (in de periode van december 2000 tot en met 7 april 2009) een chronische aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming.

13:hij, in de periode van 1 augustus 2001 tot en met 31 maart 2004, te Enschede en/of Lichtenvoorde, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten mevrouw [slachtoffer 7], geboren [geboortedatum], tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte, krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 1 augustus 2001 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door,

- bij die [slachtoffer 7] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of dementieel syndroom te stellen, door (in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len)) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet-geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (HMPAO) SPECT-scan) en/of onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of dementieel syndroom en/of bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en/of

- (vervolgens) [slachtoffer 7] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of dementieel syndroom aan haar, [slachtoffer 7], mede te delen en/of

- zonder voorafgaande (verplichte) MMSE-test bij die [slachtoffer 7] en/of met behulp van (een) vervalst(e) en/of valselijk opgemaakt(e) machtigingsformulier(en), aan [slachtoffer 7] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en/of [slachtoffer 7] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en/of [slachtoffer 7] niet, althans onvoldoende, voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit geneesmiddel en/of

- de uitslag(en) van de/het (nadien) uitgevoerde gevalideerd(e) medisch(e) onderzoek(en) - die/dat pleitte(n) tegen het bestaan van de ziekte Alzheimer en/of dementieel syndroom - te negeren, althans zijn (differentiaal)diagnose niet bij te stellen en/of te heroverwegen en/of

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose (Alzheimer en/of dementieel syndroom) en/of van (een) door hem, verdachte (voorgeschreven) geneesmiddel(len) en/of

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer 7] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon,

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) zwaar lichamelijk letsel bij die [slachtoffer 7] ten gevolge heeft/hebben gehad, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van januari 2002 tot en met maart 2004) (een combinatie van) hoofdpijn, lusteloosheid, forse gewichtstoename, somberheid en angstklachten (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van januari 2002 tot en met maart 2004) een aanpassingsstoornis met een gemengde stoornis van emoties en gedrag.

14:hij, in de periode van 1 augustus 2001 tot en met 31 maart 2004, te Enschede en/of Lichtenvoorde, in elk geval in Nederland,

meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten mevrouw [slachtoffer 7], geboren [geboortedatum], heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 7] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens) in de periode van 1 augustus 2001 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo.

7:450 BW),

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer 7] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon en/of

- (diverse) (aanvullende) onderzoeken te gelasten zonder (duidelijke) indicatie/vraagstelling (waaronder (een (of meer) lumbaalpunctie(s) en/of genetisch (DNA)onderzoek,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer 7] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, althans enig letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van januari 2002 tot en met maart 2004) een aanpassingsstoornis met een gemengde stoornis van emoties en gedrag.

15:hij, in de periode van 23 januari 2003 tot en met 6 oktober 2009, te Enschede, in elk geval in Nederland, meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 8], geboren [geboortedatum], tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers heeft

verdachte (telkens), in de periode van 23 januari 2003 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door

- bij die [slachtoffer 8] de onjuiste (differentiaal)diagnose MS (Multiple Sclerose) en/of demyelinisatie te stellen, terwijl deze diagnose op basis van het/de (destijds) geldende protocol(len) en/of richtlijnen(en) (waaronder het protocol “Diagnostiek en behandeling Multiple Sclerose”) en/of de uitslagen van de (medische) onderzoeken (MRI(‘s), bloedonderzoek(en) en/of lumbaalpunctie(s) niet gesteld had kunnen en/of mogen worden en/of

- (vervolgens) [slachtoffer 8] deze onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose MS (Multiple Sclerose) aan hem, [slachtoffer 8], mede te delen en/of

- de uitslagen van de/het (nadien) uitgevoerde (medische) onderzoek(en) (MRI(‘s), bloedonderzoek(en) en/of lumbaalpunctie(s)) - die/dat pleitte(n) tegen het bestaan van de ziekte MS (Multiple Sclerose) en/of demyelinisatie - te negeren, althans zijn (differentiaal) diagnose niet bij te stellen en/of te heroverwegen en/of

- in strijd met het/de (destijds) geldende protocol(len) en/of richtlijn(en) (waaronder het protocol “Diagnostiek en behandeling Multiple Sclerose”) geen (nader) onderzoek te verrichten naar de verdenking op een discusherniatie in de cervicale wervelkolom en/of

- bij die [slachtoffer 8] een discusherniatie in de cervicale wervelkolom niet te behandelen,

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) zwaar lichamelijk letsel bij die [slachtoffer 8] heeft/hebben veroorzaakt, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van 20 februari 2003 tot en met 9 april 2004) een (onbehandelde) cervicale hernia tussen de 6e en 7e halswervel met ziekelijke verandering in het ruggenmerg door compressie ter plaatse (myelopathie) en/of blijvende beschadiging van de ruggenmerg (en/of zenuwen tussen de 6e en 7e halswervel) en/of

- (in de periode 9 april 2004 tot en met 6 oktober 2009) (een combinatie van) krachtverlies in de benen, mictiestoornissen, stuurstoornissen (coördinatie), dove gevoelens over zijn benen, vermoeidheid, chronische pijn in de nek en onder in de rug en/of ernstige slaapproblemen en/of

- (in de periode van 9 april 2004 tot en met 6 oktober 2009) een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en/of een chronisch depressieve stoornis.

16:hij, in de periode van 23 januari 2003 tot en met 6 oktober 2009, te Enschede, in elk geval in Nederland, meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 8], geboren [geboortedatum], heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 8] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens) in de periode van 23 januari 2003 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo.

7:450 BW),

- de uitslagen van de/het (nadien) uitgevoerde (medische) onderzoek(en) (MRI(‘s), bloedonderzoek(en) en/of lumbaalpunctie(s)) - die/dat pleitte(n) tegen het bestaan van de ziekte MS (Multiple Sclerose) en/of demyelinisatie - te negeren, althans zijn (differentiaal)diagnose niet bij te stellen en/of te heroverwegen en/of

- bij die [slachtoffer 8] een discusherniatie in de cervicale wervelkolom niet te behandelen,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer 8], zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, althans enig letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van

- ( in de periode 9 april 2004 tot en met 6 oktober 2009) (een combinatie van) krachtverlies in de benen, mictiestoornissen, stuurstoornissen (coördinatie), dove gevoelens over zijn benen, vermoeidheid, chronische pijn in de nek en onder in de rug en ernstige slaapproblemen en/of

- (in de periode van 9 april 2004 tot en met 6 oktober 2009) een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en/of een chronisch depressieve stoornis.

17:hij, in de periode van 1 juni 2000 tot en met 2 mei 2012, te Enschede, in elk geval in Nederland, meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 9], geboren [geboortedatum], tot wiens verpleging en/of verzorging hij, verdachte krachtens overeenkomst (artikel 7:446 BW) verplicht was,

in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 1 juni 2000 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door

- bij die [slachtoffer 9] de onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer aan hem, [slachtoffer 9], mede te delen en/of

- (tegenover) die [slachtoffer 9] vast te houden aan de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer, door in strijd met de/het geldende richtlijn(en) en/of protocol(len) de diagnose (alleen) te baseren op één (of meer) niet-gevalideerd(e) en/of niet geïndiceerd(e) (medisch(e)) onderzoek(en), (te weten een (HMPAO) SPECT-scan) en/of onvoldoende klinisch onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat klinisch onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het toetsen van de (juistheid van de) diagnose Alzheimer en/of de daarop volgende behandeling en/of

- die [slachtoffer 9] niet de door hem, verdachte, gestelde diagnose Multi Infarcted Brain mede te delen en/of

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose (Alzheimer en/of Multi Infarcted Brain) en/of van (een) door hem, verdachte, (voorgeschreven) geneesmiddel(len) en/of

- zonder voorafgaande (verplichte) MMSE-test bij die [slachtoffer 9] en/of met behulp van (een) vervalst(e) en/of valselijk opgemaakt(e) machtigingsformulier(en), aan [slachtoffer 9] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en/of [slachtoffer 9] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en/of [slachtoffer 9] niet, althans onvoldoende, voor te lichten over de risico’s en/of bijwerkingen van dit geneesmiddel en/of

- (diverse) (aanvullende) onderzoeken gelast zonder (duidelijke) indicatie/vraagstelling (waaronder (een (of meer) lumbaalpunctie(s)),

welk(e) strafba(a)r(e) feit(en) zwaar lichamelijk letsel bij die [slachtoffer 9] heeft/hebben veroorzaakt, waaronder/te weten een cumulatie en/of combinatie van

- (in de periode van juni 2001 tot en met november 2001) (een combinatie van) duizeligheid en/of ernstige diarree (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van juni 2001 tot en met 2 mei 2012) een (ernstige) aanpassingsstoornis met stoornis van stemming en gedrag;

en/of

hij, in de periode van 1 juni 2000 tot en met 2 mei 2012, te Enschede, in elk geval in Nederland, meermalen, althans eenmaal,

opzettelijk een persoon, te weten de heer [slachtoffer 9], geboren [geboortedatum], heeft mishandeld, althans opzettelijk de gezondheid van die [slachtoffer 9] heeft benadeeld, immers,

heeft verdachte (telkens), in de periode van 1 juni 2000 tot en met 1 januari 2004, gehandeld in strijd met goed hulpverlenerschap (neergelegd in artikel 7:453 BW) door (zonder informed consent, neergelegd in artikel 7:448 BW jo.

7:450 BW),

- bij die [slachtoffer 9] de onjuiste en/of onvoldoende medisch onderbouwde en/of onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer aan hem, [slachtoffer 9], mede te delen en/of

- die [slachtoffer 9] niet de door hem, verdachte, gestelde diagnose Multi Infarcted Brain mede te delen en/of

- (diverse) aanvullende onderzoeken gelast zonder (duidelijke) indicatie/vraagstelling (waaronder (een (of meer) lumbaalpunctie(s)),

ten gevolge waarvan die [slachtoffer 9] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, althans enig letsel heeft bekomen en/of pijn heeft ondervonden, waaronder een cumulatie en/of combinatie van:

- (in de periode van juni 2001 tot en met november 2001) (een combinatie van) duizeligheid en/of ernstige diarree (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en/of

- (in de periode van juni 2001 tot en met 2 mei 2012) een (ernstige) aanpassingsstoornis met stoornis van stemming en gedrag.

Indien in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.

Geldigheid van de inleidende dagvaarding

De raadsman heeft ter terechtzitting in hoger beroep - zakelijk weergegeven - primair bepleit dat de tenlastelegging met betrekking tot de feiten 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 en 17, die zien op het ‘in hulpeloze toestand brengen dan wel laten’, nietig dient te worden verklaard, nu de tenlastelegging in zoverre niet voldoet aan de vereisten van artikel 261 van het Wetboek van Strafvordering. Hij heeft hiertoe aangevoerd dat de zinsneden in de tenlastelegging ‘in hulpeloze toestand brengen’ en ‘in hulpeloze toestand laten’ naar het oordeel van de jurisprudentie slechts kwalificerend zijn en daardoor onvoldoende feitelijk. Beide begrippen dienen derhalve in de tenlastelegging feitelijk te worden uitgewerkt, zodat de verdachte weet welke concrete gedragingen hem verweten worden, aldus de raadsman.

Het hof overweegt daaromtrent als volgt.

Volgens artikel 261 lid 1 van het Wetboek van Strafvordering (Sv) behelst de dagvaarding een opgave van het feit dat ten laste wordt gelegd met vermelding omstreeks welke tijd en waar ter plaatse het begaan zou zijn. Het tweede lid voegt daaraan toe dat de dagvaarding tevens de vermelding behelst van de omstandigheden waaronder het feit zou zijn begaan.

Bij de uitleg van deze bepaling moet voortdurend in het oog worden gehouden dat centraal staat of de verdachte zich op basis van de tenlastelegging goed kan verdedigen. Ook voor de rechter moet de tenlastelegging begrijpelijk zijn. De eis van ‘opgave van het feit’ wordt zo uitgelegd dat het geheel in de eerste plaats duidelijk en begrijpelijk moet zijn. In de tweede plaats mag geen sprake zijn van innerlijke tegenstrijdigheid en in de derde plaats moet de tekst voldoende feitelijk zijn. Een tenlastelegging is innerlijk tegenstrijdig als daarin naast elkaar twee mogelijkheden worden gepresenteerd die niet naast elkaar bestaanbaar zijn. Een dagvaarding behoeft zich niet uit te laten over de voor de strafbaarheid irrelevant zijnde aard en omvang van nadere bijzonderheden waarvan de vermelding niet op straffe van nietigheid wordt verlangd.

Uit de jurisprudentie volgt dat bij de beoordeling van een nietigheidsverweer ten aanzien van de dagvaarding een aantal factoren dient te worden meegewogen. Eén van die factoren is de vraag of er bij verdachte bij kennisneming van het strafdossier redelijkerwijs twijfel kan bestaan welke specifieke gedragingen hem worden verweten. Een andere factor die moet worden meegewogen is dat in de bewoordingen van de tenlastelegging besloten kan liggen wat het voorwerp van het strafrechtelijk onderzoek vormt. De inhoud van de door de verdediging overgelegde pleitnota mag in de beoordeling van het nietigheids-verweer worden meegenomen, evenals de verklaring van verdachte zoals afgelegd ter terechtzitting.

In de onderhavige zaken heeft de steller van de tenlastelegging er telkens voor gekozen om na de vermelding van de termen “in hulpeloze toestand brengen en/of laten” op te nemen “immers heeft verdachte…”, gevolgd door een aantal feitelijk omschreven verweten gedragingen of tekortkomingen van verdachte.

Gezien de onderhavige tenlastelegging, in samenhang met de inhoud van het complete dossier, moet de verdachte in staat worden geacht de tekst van de tenlastelegging met betrekking tot de door de raadsman aangehaalde feiten te begrijpen. Daarnaast heeft verdachte tijdens zijn verhoren en tijdens het onderzoek ter terechtzitting in eerste aanleg er geen blijk van gegeven niet te begrijpen waarop de tenlastelegging stoelt.

Voorts is, mede gelet op de inhoud van de pleitnota’s in eerste aanleg en in hoger beroep, ter terechtzitting niet gebleken dat het voor de verdachte en de verdediging niet duidelijk was tegen welke verdenking(en) de verdachte zich moest verdedigen.

De tenlastelegging behelst naar het oordeel van het hof een voldoende duidelijke opgave van de feiten nu de tekst van de tenlastelegging voldoende duidelijk, begrijpelijk, feitelijk en niet tegenstrijdig is. Het hof is gezien het bovenstaande van oordeel dat de tenlastelegging aan de vereisten van artikel 261 Sv voldoet en verwerpt daarom het nietigheidsverweer van de raadsman.

Reikwijdte van het hoger beroep

Het hoger beroep is beperkt tot de feiten 1 tot en met 17 (na wijziging tenlastelegging in hoger beroep:), eerste en tweede onderdeel.

Met betrekking tot de feiten 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 en 17, eerste onderdeel (overtreding van artikel 255 jo. 257 van het Wetboek van Strafrecht) is allereerst de vraag aan de orde wat de juridische betekenis is van “het in een hulpeloze toestand brengen dan wel laten” en voorts of onder het gevolg daarvan, zwaar lichamelijk letsel, als strafverzwarende omstandigheid ook psychisch letsel valt. Deze laatste vraag speelt ook met betrekking tot de feiten 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16 en 17, tweede onderdeel, waarbij het steeds gaat om mishandeling, althans opzettelijke benadeling van de gezondheid met (feit 2: de dood, althans) zwaar lichamelijk letsel als gevolg (overtreding van artikel 300 van het Wetboek van Strafrecht). Al deze delicten zijn opzetdelicten. Dat wil zeggen dat voor een bewezenverklaring moet komen vast te staan dat verdachte het opzet heeft gehad om patiënten in een hulpeloze toestand te brengen/laten respectievelijk letsel toe te brengen/hun gezondheid te benadelen. Niet bewezen hoeft te worden dat het opzet mede gericht was op het veroorzaken van de dood of zwaar lichamelijk letsel. Wel moet er sprake zijn van een causaal verband tussen de strafbaar gestelde handeling en het gevolg, de dood of het zwaar lichamelijk letsel.

Standpunt openbaar ministerie

De advocaat-generaal heeft zich op het standpunt gesteld dat de rechtbank een te strikte interpretatie heeft gegeven van het begrip “hulpeloze toestand”. Volgens de rechtbank is hiervan alleen sprake als de hulpbehoevende zichzelf niet kan redden. De rechtbank had moeten beoordelen of het handelen van verdachte een hulpeloze toestand opleverde en niet of deze hulpeloze toestand mogelijk ongedaan kon worden gemaakt door hulp van buitenaf. De toets die de rechtbank had moeten aanleggen betreft de vraag of er voor de patiënten van verdachte gevaar voor het leven of de gezondheid is ontstaan, ongeacht of de patiënten zichzelf de noodzakelijke zorg konden verschaffen, die zij niet ontvingen van verdachte, terwijl deze tot het verschaffen daarvan op grond van zijn zorgplicht gehouden was.

Standpunt verdediging

De verdediging heeft daartegenover gesteld dat de rechtbank verdachte telkens op goede gronden heeft vrijgesproken van “het in een hulpeloze toestand brengen of laten” , omdat van hulpeloosheid geen sprake is geweest: de verschillende patiënten waren allen in staat en in de gelegenheid om zichzelf van hulp te voorzien.

Oordeel van het hof

Uit de wetsgeschiedenis bij artikel 255 Sr en het daarmee samenhangende artikel 450 Sr blijkt dat sprake is van hulpbehoevendheid wanneer er gevaar bestaat voor het leven of de gezondheid van een persoon, terwijl de hulpbehoevende zichzelf niet kan redden. Er moet bovendien sprake zijn van een concreet gevaar voor de hulpbehoevende. Vereist wordt steeds een opzettelijke handeling waardoor men zich onttrekt aan een plicht van hulp en verzorging van personen die hulp behoeven. Uit recente jurisprudentie, Hoge Raad (LJN:BY4859) en Hof Amsterdam (ECLI:NL:GHAMS:2010:BO7708 en BO7707 - de zaak Millecam -) alsmede Hof Arnhem-Leeuwarden (ECLI:NL:GHARL:2014:534), kan worden afgeleid dat, indien iemand met een ernstige ziekte zelf de keuze maakt om zich niet (geregeld) onder behandeling te stellen of om geen gebruik te maken van een second opinion, er niet snel sprake is van een hulpeloze toestand. Het enkel bemoeilijken van die vrije keuze, bijvoorbeeld doordat een arts de patiënt onvoldoende heeft ingelicht omtrent diens gezondheid of - zoals in deze zaak verdachte deed, naar zeggen van aangevers - stellig en/of dwingend, in zijn wijze van communiceren, is in de regel onvoldoende voor strafbaarheid.

Ten aanzien van het bewijs

Algemeen

Voorop dient te worden gesteld dat het begrip “opzet” in een juridische context een ruimere betekenis heeft dan in het algemene spraakgebruik. Als we zeggen dat iemand iets met opzet of opzettelijk heeft gedaan, bedoelen we daarmee in het algemeen te zeggen dat die persoon expres zo heeft gehandeld en met een bepaald doel voor ogen. Opzet in juridische zin kent echter nog meer varianten. De lichtste vorm daarvan is “voorwaardelijk opzet”. Deze vorm van opzet is in de jurisprudentie ontwikkeld om tot het bewijs te komen van opzet in het geval de verdachte opzet ontkent. In feite gaat het hier om een bewijsredenering: opzet op een bepaald gevolg is aanwezig indien de verdachte willens en wetens de naar algemene ervaringsregel(s) aanmerkelijk te achten kans heeft aanvaard dat dit gevolg zal intreden. Voor de vaststelling dat verdachte willens en wetens die kans heeft aanvaard, is niet alleen vereist dat verdachte wetenschap heeft gehad van die aanmerkelijke kans tijdens zijn handelen maar ook dat hij die kans heeft gewild in de zin van bewust aanvaarden door deze op de koop toe te nemen. Bepaalde gedragingen (met name valt hierbij te denken aan bepaalde fysieke geweldshandelingen) kunnen naar hun uiterlijke verschijningsvorm worden aangemerkt als zozeer gericht op een bepaald gevolg dat het - behoudens contra-indicaties - niet anders kan zijn dan dat verdachte de aanmerkelijke kans op het desbetreffende gevolg heeft aanvaard.

De Hoge Raad houdt in zijn recente jurisprudentie scherp vast aan voormelde criteria. Uit deze jurisprudentie valt af te leiden dat uit de enkele wetenschap van een aanmerkelijke kans niet zonder meer volgt dat de verdachte die aanmerkelijke kans op het gevolg ook bewust heeft aanvaard, omdat in het geval van wetenschap ook sprake kan zijn van bewuste schuld, in welk geval die kans juist niet wordt aanvaard. Ook het feit dat verdachte op grove wijze zorgvuldigheidseisen, protocollen of richtlijnen heeft geschonden, is niet voldoende voor opzet, maar levert op zich hooguit aanmerkelijke verwijtbare onachtzaamheid op ofwel schuld in de zin van culpa. Ook het schenden van een onderzoeksplicht is op zich niet voldoende om te kunnen concluderen tot het bewust aanvaarden van een aanmerkelijke kans. Evenmin is voldoende dat verdachte anders had moeten en kunnen optreden dan hij heeft gedaan.

Standpunt openbaar ministerie

De advocaat-generaal heeft wat betreft de onderhavige feiten aangevoerd dat de rechtbank terecht bewezen heeft verklaard dat verdachte voorwaardelijk opzet had op de benadeling van de gezondheid van de patiënten. Verdachte heeft willens en wetens de aanmerkelijke kans aanvaard dat zijn patiënten zouden worden benadeeld in hun gezondheid.

Standpunt verdediging

De raadsman heeft ter terechtzitting in hoger beroep ten aanzien van (alle) ten laste gelegde feiten aangevoerd dat niet bewezen kan worden verklaard dat verdachte opzettelijk heeft gehandeld. Hij heeft hiertoe onder meer aangevoerd dat uit het dossier niet kan worden afgeleid dat verdachte wist dat hij de door hem gestelde diagnoses niet kon stellen. De vaststelling van fouten brengt niet zonder meer mee dat verdachte wist van foute diagnoses. Verdachte heeft daarnaast in een groot aantal verhoren altijd gezegd dat hij te goeder trouw handelde en oprecht meende dat hij het goed had gezien. Voor zover verdachte in het kader van de op hem rustende zorgplicht het verwijt treft dat hij zich van de onjuistheid van zijn handelen bewust had moeten zijn, kan hooguit sprake zijn van “schuld” , maar niet van opzet in voorwaardelijke zin.

Oordeel van het hof

Redenering van de rechtbank

Met betrekking tot de vraag of de verdachte opzettelijk heeft gehandeld, heeft de rechtbank

- onder meer - overwogen dat verdachte niet heeft voldaan aan de in de destijds geldende richtlijnen en protocollen gestelde criteria voor de diagnostiek (waaronder de Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom 1997; Rapportage “De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling”; “Richtlijnen voor de praktijk” van 28 september 2000; Protocol “Diagnostiek en Behandeling Multiple Sclerose” van april 1999), maar dat hij zijn diagnoses met name heeft gebaseerd op niet-gevalideerd onderzoek. Daarbij overweegt de rechtbank dat de verdachte heeft verzuimd (tijdig) valide onderzoek te doen, zoals een neuropsychologisch onderzoek, en zijn diagnose daarop tijdig bij te stellen. De rechtbank overweegt voorts dat verdachte middels een vervalsing van de MMSE-test het niet geïndiceerde medicijn Exelon heeft voorgeschreven en daarbij onvoldoende acht heeft geslagen op de bijwerkingen die de patiënten van dat medicijn en andere medicatie hadden. Verdachte heeft voor een behandeling gekozen die past bij een niet “lege-artis” gestelde diagnose. De rechtbank acht dan ook de kans dat er een benadeling van de gezondheid zou plaatsvinden aanmerkelijk”. Verdachte heeft, vanuit zijn deskundigheid als neuroloog, wetenschap gehad van die aanmerkelijke kans. Tot slot is de rechtbank van oordeel dat de verdachte deze aanmerkelijke kans ook bewust heeft aanvaard, gelet op de bijzondere zorgplicht die op de verdachte rustte om de patiënten te behandelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht en het feit dat verdachte die zorgplicht op ernstige wijze heeft geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnoses.

Naar het oordeel van het hof is bovenstaande redenering van de rechtbank niet toereikend om te kunnen bewijzen dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg zou intreden, en dat hij dus opzettelijk heeft gehandeld. Met deze redenering is veeleer hooguit bewezen dat verdachte nalatig heeft gehandeld en verwijtbaar risico’s heeft genomen.

Het hof zal in het onderstaande beoordelen of het procesdossier voldoende aanknopingspunten biedt om tot een bewezenverklaring van opzet bij verdachte te komen met inachtneming van de hierboven onder het kopje “Algemeen” verwoorde criteria. Hierbij heeft te gelden dat uit het procesdossier blijkt dat verdachte vanaf tenminste 1992 als neuroloog is gaan disfunctioneren (zie conclusie Rapport Lemstra I, pagina 16) en steeds slordiger, ondoordachter en eigenzinniger zijn praktijk uitoefende, mede onder invloed van zijn sinds 1999 steeds ernstiger wordende verslaving aan benzodiazepinen. Dit brengt evenwel niet zonder meer mee dat hij de voor zijn patiënten negatieve gevolgen van zijn handelen bewust heeft aanvaard, op de koop toe heeft genomen.

Verdachte wordt ter zake van bovengenoemde aangevers - kort gezegd - verweten dat hij hen heeft mishandeld dan wel opzettelijk hun gezond heeft benadeeld met zwaar lichamelijk letsel als gevolg, door het stellen van de verkeerde diagnose Alzheimer en het voorschrijven van het niet geïndiceerde medicijn Exelon.

Zoals hierboven reeds is overwogen, heeft de rechtbank ontoereikend gemotiveerd dat verdachte (voorwaardelijk) opzet heeft gehad.

De vraag in deze is, of verdachte wist dat zijn handelwijze de aanmerkelijke kans op een verkeerde diagnose omvatte en (dus) inadequate behandeling met alle gevolgen van dien, maar dat hij niettemin die gevolgen bewust op de koop toe heeft genomen.

De verklaringen van verdachte afgelegd bij de politie (onder meer op 17 april 2012, pagina 1271 en verder, op 7 juni 2012, pagina 1282 en verder) en ter terechtzitting in eerste aanleg (onder meer zijn laatste woord, bijlage bij het proces-verbaal van de zitting van 17 december 2013) over zijn handelen houden in essentie het volgende in. Verdachte is op het idee gekomen dat de ziekte van Alzheimer al in een heel vroeg stadium ontdekt kon worden door een anamnese, het vaststellen van een klachtenpatroon, onder meer bestaande uit een afnemende spreekvaardigheid, geheugen en spanningstolerantie, en beeldvormend onderzoek, waaronder een nucleaire scan (de HMPAO SPECT-scan). Een neuropsychologisch onderzoek had in die vroege fase nog geen zin; dat een MRI en/of een CT-scan geen afwijkingen vertoonden was niet significant bij dat voorstadium van Alzheimer. Tevens was hij ervan overtuigd dat het geneesmiddel Exelon ook in het voorstadium van Alzheimer een gunstig effect had op het verloop van de ziekte. Dit onder het motto “Hoe eerder begonnen met de behandeling, hoe beter” (pagina 3107/ digitaal, pagina 107 van Map 06 ZD 03). Verdachte nam de MMSE-test fictief af om zo vergoeding door de ziektekostenverzekeraar van het geneesmiddel Exelon voor aangevers te realiseren. Dat was nodig omdat bij een testscore >25 het middel niet vergoed werd.

Van belang is verder dat verdachte (zie zijn hiervoor aangehaalde laatste woord bij de rechtbank) in zijn algemeenheid met betrekking tot de tenlastegelegde feiten heeft verklaard: “Ik heb toegegeven dat met de kennis van nu achteraf het beleid in individuele gevallen anders had moeten zijn. Dit laat onverlet dat ik tijdens mijn werkzame periode in Enschede te goeder trouw mijn diagnosen heb gesteld en daarop beleid heb uitgezet. Ik heb beoordelingsfouten gemaakt in mijn handelen. Dit zijn tekortkomingen waarvan ik me bij de behandeling van deze patiënten niet bewust ben geweest. Ik heb nooit opzettelijk foute diagnosen gesteld en heb niet met opzet patiënten in een hulpeloze toestand gebracht en gelaten en heb niet met opzet de gezondheid van mijn patiënten benadeeld. Ik had nooit iets anders voor ogen dan de gezondheid van mijn patiënten.”

Met andere woorden; de verdachte geeft aan dat hij fouten heeft gemaakt, maar dat hij niet willens en wetens de gezondheid van zijn patiënten heeft benadeeld.

De verklaringen van verdachte houden naar het oordeel van het hof niet in dat hij de intentie heeft gehad aangevers te beschadigen noch dat hij de aanmerkelijke kans (indien hiervan al sprake is) daarop bewust heeft aanvaard door deze op de koop toe te hebben genomen ten faveure van een - naar verdachte nu zelf ook zegt - fixatie op zijn gedachtengoed, bestaande uit het aan de hand van een anamnese en beeldvormend materiaal (de HMPAO SPECT-scan) vaststellen van een voorstadium van Alzheimer en de behandeling - off label - met

- het in zijn ogen toen wondermiddel - Exelon.

De rechtbank heeft de verklaringen van verdachte voor zijn handelwijze niet geloofd, dit kennelijk in navolging van de deskundigen Scheltens en Snoek. Redengevende argumenten waren voor de rechtbank dat uit de medische dossiers van de aangevers niet is gebleken dat verdachte bij hen die vroege fase van Alzheimer als diagnose heeft gesteld; dat deze vroege fase van Alzheimer in de periode dat verdachte diagnoses stelde, in de neurologie

(in Nederland) nog niet onderkend was; en dat in de brieven van verdachte naar huisartsen/bedrijfsartsen alleen de term preseniele dementie voorkwam.

Het hof is door deze argumenten er niet van overtuigd dat de verklaringen van verdachte over zijn gedachtegoed destijds ongeloofwaardig zijn. Het is immers niet onaannemelijk dat verdachte in zijn geschriften niet spreekt over de vroege fase maar enkel van preseniele dementie (wat niet anders inhoudt dan dementie bij mensen jonger dan 65 jaar) omdat anders de vergoeding van Exelon door de ziektekostenverzekeraar in gevaar kwam. Ook plaatst het hof de kanttekening bij de redenering van de rechtbank dat weliswaar vaststaat - verdachte heeft dat ook erkend - dat de patiëntendossiers die verdachte bijhield, uiterst gebrekkig, rommelig en onvolledig waren, maar dat dit in zijn algemeenheid niet betekent, dat bepaalde handelingen niet verricht zijn.

Dat verdachte zijn diagnose had moeten bijstellen toen vele aangevers ernstige bijwerkingen van het middel Exelon meldden, was in de jaren waarop de aangiften zien, in professionele kringen nog niet een algemeen bekend gegeven (deskundige Snoek, proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013 en verder, pagina 78: “Ik denk, dat ik zeker in die tijd, niet wist dat het niet verdragen van het middel een contra-indicatie vormde voor gebruik.”)

Voorts worden de verklaringen van verdachte over zijn insteek gesteund door het navolgende. Eind jaren ‘90 van de vorige eeuw is in Amerika het concept van Mild Cognitive Impairment (MCI) ontstaan; daarover is gepubliceerd in 1997. Dat concept heeft in de jaren 2000 Nederland bereikt. Sinds 2010 werd gedacht aan een stadium vóór Mild Cognitive Impairment (deskundige Scheltens, proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013 en verder, pagina 115). Het gedachtepad van verdachte in de jaren 1998-2000 was dus niet wezensvreemd en bij sommige producenten van Exelon heeft in de tijd dat verdachte zijn “gewraakte” diagnoses stelde, de gedachte geheerst dat wat in een late fase werkt ook in een vroege fase - off label - kan werken. Dat dit niet klopte is allemaal pas later gebleken, dus dat kon verdachte toen nog niet weten (deskundige Scheltens, proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013 en verder, pagina 77).

In het bijzonder vindt de verklaring van verdachte dat hij te goeder trouw heeft gehandeld en niet opzettelijk een verkeerde diagnose heeft gesteld en dus niet-geïndiceerde medicijnen heeft voorgeschreven, ook steun in de - gebrekkige - dossiers van aangevers. Zo vermelden de aantekeningen van consulten dan wel brieven, geschreven door verdachte alsook de aanvragen van een HMPAO SPECT-scan, gegevens die duiden op het afnemen van een anamnese. Daarnaast heeft de nucleair deskundige in de uitslagen van de HMPAO SPECT-scan beschreven dat het beeld op Alzheimer kan wijzen en/of dat sprake was van neurodegeneratieve afwijkingen. Voorts heeft verdachte bij aangevers ook ander onderzoek laten verrichten ten behoeve van differentiaal diagnoses, waaronder neuropsychologisch onderzoek (zij het in een aantal gevallen te laat), en/of beeldvormend onderzoek (MRI, EEG, CT-scan) en/of liquoronderzoek.

Aanwijzingen dat het verdachte aan opzet ontbrak zijn ook te ontlenen aan verklaringen van getuigen die met hem hebben samengewerkt. Zo verklaart de voormalig collega [getuige 1] dat verdachte altijd bereid was om diensten over te nemen en zich uitsloofde voor mensen om allerhande dingen te regelen (Map 15, pagina 15333). De getuige [getuige 2], verpleegkundige op de afdeling neurologie, die verdachte aldaar heeft meegemaakt in de periode 1998-2003, verklaart dat verdachte heel betrokken was bij zijn patiënten (Map 17, pagina 15399).

Het hof concludeert dat, uitgaande van hetgeen hiervoor is overwogen met betrekking tot de strekking van artikel 255 Wetboek van Strafrecht en in aanmerking nemend dat de feitelijke omschrijving van hetgeen verdachte wordt verweten bij de even en oneven tenlastegelegde feiten (nagenoeg) gelijkluidend is, op grond van bovenstaande overwegingen over het opzet met betrekking tot de tenlastegelegde feiten 1 tot en met 16 even en 17, tweede onderdeel ook onvoldoende bewijs aanwezig is om te kunnen komen tot het aannemen van (voorwaardelijk) opzet met betrekking tot de tenlastegelegde feiten 1 tot en met 16 oneven en 17, eerste onderdeel, zodat verdachte ook van deze feiten zal worden vrijgesproken.

Slotopmerking

Ten slotte overweegt het hof ten overvloede dat op grond van de vaststaande feiten en omstandigheden vervolging op grond van andere, culpose strafbepalingen een reële optie zou zijn geweest, maar dat dit gelet op de ten tijde van de aanvang van de vervolging van verdachte reeds verstreken tijd niet meer tot de mogelijkheden behoorde.

De strafoplegging ter zake van het onder 18, 19, 20 en 21 bewezenverklaarde

In het geval van een partieel appel dient het hof met betrekking tot de buiten het hoger beroep gebleven, onherroepelijk beoordeelde feiten de straf te bepalen op de voet van artikel 423, vierde lid, van het Wetboek van Strafvordering. Dit betekent dat het hof na de vrijspraak van de feiten die wel aan zijn oordeel zijn onderworpen, moet beslissen welk gedeelte van de hoofdstraf geacht moet worden door de eerste rechter te zijn opgelegd ter zake van de feiten die niet aan het oordeel van het hof zijn onderworpen. Het staat het hof niet vrij daarbij omstandigheden te betrekken die in eerste aanleg niet aan de orde zijn geweest (zie onder meer: ECLI:NL:HR:2010:BK3202). Hierbij geldt ook dat de strafmotiveringsvoorschriften van artikel 359a, vijfde en zes lid, van het Wetboek van Strafvordering niet van toepassing zijn op de ‘strafbepaling’ als bedoeld in artikel 423, vierde lid, van het Wetboek van Strafvordering, omdat van ‘strafoplegging’ als bedoeld in artikel 359a, vijfde en zes lid, van het Wetboek van Strafvordering geen sprake is.

Het hof dient derhalve in uiterste terughoudendheid de straf (en/of maatregel) voor de onder 18, 19, 20 en 21 door de rechtbank bewezenverklaarde, en inmiddels onherroepelijke, feiten te bepalen.

Bij de bepaling van de straf heeft het hof aldus in aanmerking genomen dat blijkens het vonnis van de rechtbank het zwaartepunt van het verwijt kennelijk lag bij de feiten waarvoor verdachte thans wordt vrijgesproken. Verder heeft de rechtbank acht geslagen op het tijdsverloop en de negatieve publiciteit waaraan verdachte gedurende de vervolging is blootgesteld. Tot slot heeft het hof, met betrekking tot de vraag of de feiten aan verdachte kunnen worden toegerekend, in aanmerking moeten nemen hetgeen de rechtbank daarover heeft overwogen, te weten: “De rechtbank komt tot de slotsom dat verdachte voldoende inzicht had in het ongeoorloofde van de bewezen verklaarde feiten en dat niet is gebleken dat hij onvoldoende in staat was om zijn wil overeenkomstig dat inzicht te bepalen, zodat alle bewezen verklaarde feiten volledig aan verdachte toegerekend worden.”

Op grond hiervan zal het hof de straf bepalen op een gevangenisstraf voor de duur van

6 maanden voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren.

Het door de advocaat-generaal gevorderde bevel gevangenneming

Reeds vanwege de integrale vrijspraak voor de feiten, voor zover in hoger beroep aan de orde, is het hof van oordeel dat er geen termen zijn om de gevangenneming van verdachte te bevelen.

Verzoek verdediging

De raadsman heeft ter terechtzitting in hoger beroep bij pleidooi verzocht om opnieuw, door andere gedragsdeskundigen, persoonlijkheidsrapportages over verdachte te laten opmaken.

Gelet op bovenstaande overwegingen komt het hof aan een bespreking van dit verzoek niet meer toe.

Vordering van de benadeelde partij [benadeelde]

De benadeelde partij heeft zich in eerste aanleg in het strafproces gevoegd met een vordering tot schadevergoeding. Deze bedraagt € 21.584,66. De vordering is bij het vonnis waarvan beroep toegewezen tot een bedrag van € 5.518,27. De benadeelde partij heeft zich in hoger beroep opnieuw gevoegd voor het bedrag van haar oorspronkelijke vordering.

De verdachte wordt niet schuldig verklaard ter zake van het onder 1 en 2 ten laste gelegde handelen waardoor de gestelde schade zou zijn veroorzaakt. De benadeelde partij kan daarom in haar vordering niet worden ontvangen en zij kan haar vordering slechts bij de burgerlijke rechter aanbrengen.

De getuige [getuige 3], afdelingshoofd neurologie van 2000-2007, verklaart ook dat verdachte erg begaan was met zijn patiënten en tot in het oneindige wilde doorgaan met het beter maken van hen (Map 17, pagina 15446). Getuige [getuige 4], teamhoofd afdeling neurologie, verklaart dat verdachte heel patiëntgericht was, zijn patiënten nooit in de kou liet staan en hij alle tijd voor hen nam. Hij ging “pipo-gedrag” vertonen omdat hij de weg kwijtraakte en er van overtuigd was dat hij iets geniaals op het spoor was. Hij probeerde een relatie te leggen tussen dementie en Parkinson (Map 17, pagina 15463).

Een en ander leidt tot de conclusie dat verdachte weliswaar als arts schromelijk is tekortgeschoten ten opzichte van aangevers, maar dat niet bewezen kan worden dat hij hen heeft mishandeld, dus met opzet letsel heeft toegebracht dan wel hen met opzet heeft benadeeld in hun gezondheid, ook niet in de zin van voorwaardelijk opzet. Dit betekent dat verdachte zal worden vrijgesproken van de feiten 4, 6, 8, 10, 12, 14 en 17, tweede onderdeel.

Feit 2 (zaak [slachtoffer 1])

Ook hier ziet de tenlastelegging op mishandeling althans het opzettelijk benadelen van de gezondheid met daarbij de strafverzwarende omstandigheid dat het feit heeft geleid tot de dood danwel zwaar lichamelijk letsel. Verdachte wordt in deze zaak onder meer verweten het stellen van de onjuiste diagnose MSA, het blijven vasthouden aan deze diagnose en het geven van onjuiste medicatie (Aurorix). Het voorschrijven van het middel Exelon is hierboven besproken. Vaststaat dat obductie heeft uitgewezen dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor de diagnose MSA.

De rechtbank komt via de voorwaardelijk opzet constructie tot een bewezenverklaring van het opzettelijk benadelen van de gezondheid met - zakelijk weergegeven - de volgende overwegingen: Als medisch specialist wist verdachte dat de diagnose MSA niet gesteld kon worden op basis van de voorhanden zijnde gegevens. Hij heeft een behandelwijze toegepast die past bij een met hoge mate van waarschijnlijkheid gestelde diagnose MSA en onvoldoende acht geslagen op de bijwerkingen van medicijnen en nagelaten zijn diagnose tijdig bij te stellen. Daarnaast heeft hij nagelaten de casus te bespreken in een multidisciplinair overleg. Gelet hierop acht de rechtbank, gezien het langdurig en veelvuldig niet geïndiceerd medicijngebruik, de kans op benadeling van de gezondheid naar algemene ervaringsregels aanmerkelijk. Verdachte heeft vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van deze aanmerkelijk kans. De rechtbank overweegt voorts dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van de gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers: op verdachte rustte als arts en specialist een bijzondere zorgplicht. Verdachte heeft deze zorgplicht geschonden doordat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnose. Voorts heeft verdachte [slachtoffer 1] onjuist geïnformeerd en is hij in weerwil van zijn twijfel langdurig doorgegaan met behandeling en heeft hij niet gewezen op de mogelijkheid van nader gevalideerd onderzoek en dat onderzoek ook zelf niet uitgevoerd.

Namens verdachte is ter zitting in hoger beroep onder meer bepleit dat de door de rechtbank gehanteerde overwegingen (pagina 40 en 41 van het vonnis) maximaal duiden op schuld aan de zijde van verdachte maar niet kunnen leiden tot het construeren van (voorwaardelijk) opzet.

Het hof is van oordeel (zoals overwogen bij het algemeen deel) dat met de overwegingen van de rechtbank niet zonder meer het (voorwaardelijk) opzet is gegeven.

In dit kader moet ook het volgende in ogenschouw worden genomen. De patiënte [slachtoffer 1] is in 1996 naar verdachte verwezen met klachten omschreven als passend bij Parkinson. Verdachte heeft ter zitting in eerste aanleg aangegeven (proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013 en verder, pagina 24) dat hij op grond van de klachten redenen had om als eerste (waarschijnlijkheids)diagnose te denken aan Parkinson+ of MSA. Voorts heeft hij aangegeven (proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013 en verder, pagina 28) in antwoord op de vraag of hij meer is gaan twijfelen aan de diagnose MSA dat dat niet zo is. Hij vervolgt: “Wat ik heb gezien als complex MSA/Parkinson, dat zit in mekaars verlengde. Dat is zo'n neurologisch spectrum. In het algemeen ben je bij de ontwikkeling van een bewegingsstoornis, waarvan je eerst zegt 'het is MSA', afhankelijk van hoe het zich in de loop van jaren ontwikkelt en pas als er duidelijke veranderingen in klachten en verschijnselen zijn, geef je een meer definitieve diagnose.”

Het rapport van de deskundige Snoek vermeldt onder meer (pagina 6): “Het betreft een complexbeeld. (…) Op zich is er tegen de aanvankelijk gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose MSA weinig in te brengen. Het klinisch beloop past echter slecht bij de gestelde diagnose en ook verdachte oppert bij herhaling dat er gerede twijfel is bij de diagnose.”

Ter zitting van 6 november 2013 heeft deskundige Snoek onder meer verklaard (proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013 en verder, pagina 56): “Op de vraag van de voorzitter of er vanuit mijn deskundigheid sprake is van zorgvuldigheid die je mag verwachten van een redelijk handelend arts, zeg ik dat dat een lastige vraag is. Want sommige mensen krijgen geen last, terwij1 er wel met de pet naar is gegooid. Hier is er niet met de pet naar gegooid. Er zijn geen goede diagnostische beslissingen genomen, omdat op een gegeven moment de diagnose niet meer compatibel was met het beloop. Maar er is wel steeds betrokkenheid en ook fixatie geweest. Het enige wat ik vind, is dat als er zich zo'n moeilijk probleem voor doet, waar je niet goed uitkomt, dat het dan echt voor de hand ligt om daar een keer met een ander serieus over te overleggen of om het voor een tweede mening door te sturen. Ik vind dat die diagnose zorgvuldig is gesteld. Ik vind wel dat hij lang is doorgegaan, maar ik kan me een situatie voorstellen waarin dat zo gegroeid is tussen patiënt en behandelaar.”

Uit het onderzoek van het medisch dossier van [slachtoffer 1] blijkt dat de deskundige Wolters onder meer het volgende heeft aangegeven (pagina 6): “[verdachte] stelde als diagnose een Multiple Systeem Atrofie vast bij betrokkene. Ondanks persisterende afwezigheid van parkinsonistische verschijnselen bleef hij aan deze diagnose vasthouden. Dat is hem te verwijten. (…) Tevens herkende hij niet de bij betrokkene later opgetreden verschijnselen van myopathie met hyperreflexie en spiertrekkingen alsook de gebleken suïcidaliteit als mogelijk door moclebemide (Aurorix)-geïndiceerde bijwerkingen.”

Ter zitting van 6 november 2013 heeft hij daar onder meer aan toegevoegd (proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013, pagina 49 en verder): “Het probleem is dat je een patiënt krijgt van een collega die de diagnose Parkinson heeft gesteld maar dat is het waarschijnlijk niet. Dat had [verdachte] ook snel in de gaten. (…) Hij heeft er grote twijfels bij om het MSA te noemen en noemt het dan een mogelijke MSA met twee of drie vraagtekens er bij. (…) Dus dit is misschien wel een voor de hand liggende diagnose voor hem geweest in die tijd, althans werkdiagnose. (…) Ik vind dat de verantwoording van het gebruik van medicatie die niet dagelijks in onze praktijk voorkomt en dan toch het niet in overweging nemen van het voorkomen van bijwerkingen, te wensen over laat. Wat betreft de verslaglegging ben ik het ook eens met collega Snoek. Die laat geheel te wensen over.

Ik vind onzorgvuldig een hard woord. In antwoord op de vraag van de voorzitter hoe ik het medisch zou kwalificeren, als een risico of als een fout, zeg ik dat dit niet een alledaagse behandeling is.

Als je een niet-alledaagse behandeling instelt bij je patiënt, dan moet je de patiënt zorgvuldig vervolgen en moet je controleren op enerzijds de effecten en anderzijds de bijwerkingen en dat ontbrak hier volgens mij.”

Uit de stukken van het geding valt op te maken dat de deskundigen de aanvankelijk gestelde werkhypothese/waarschijnlijkheidsdiagnose voorstelbaar achten. Verdachte heeft daarna ook onderzoeken laten doen, medicatie voorgeschreven en er heeft driemaal een ziekenhuisopname plaatsgevonden. De deskundigen achten verwijtbaar - kort gezegd - dat verdachte in het volgtraject te veel gefixeerd is gebleven op zijn eerste diagnose, daarbij in zijn follow up is tekortgeschoten en onvoldoende oog heeft gehad voor de werking en bijwerkingen van de voorschreven medicatie, heeft nagelaten anderen te raadplegen en dat zijn verslaglegging te kort schiet. Voorts is verdachte tekort geschoten in zijn communicatie met patiënten.

Het hof is van oordeel dat verdachte weliswaar onmiskenbaar op meerdere punten te kort geschoten is in zijn medisch handelen. Dat levert naar het oordeel van het hof ook verwijtbaar gedrag op, maar anders dan de rechtbank en het openbaar ministerie acht het hof onvoldoende aanknopingspunten aanwezig om te kunnen komen tot vaststelling van voorwaardelijk opzet. Dit betekent dat verdachte zal worden vrijgesproken van feit 2.

Feit 16 (zaak [slachtoffer 8])

De tenlastelegging behelst ook hier het opzettelijk mishandelen dan wel de opzettelijke benadeling van de gezondheid met daarbij de strafverzwarende omstandigheid dat dit feit zwaar lichamelijk letsel tot gevolg heeft gehad.

Ook in deze zaak komt de rechtbank tot een constructie van voorwaardelijk opzet ten aanzien van de benadeling van de gezondheid analoog aan de redenering die is gevolgd in de zaak [slachtoffer 1].

Namens verdachte is ter terechtzitting in hoger beroep betoogd dat ook in deze zaak het opzet ontbreekt.

Het hof volgt ook in deze zaak niet de redenering van de rechtbank en komt niet tot conclusie dat er sprake is van (voorwaardelijk) opzet. Vaststaat dat de aanvankelijk door verdachte gestelde gelegenheidsdiagnose MS achteraf gezien onjuist was en er feitelijk sprake was van een hernia.

Het verslag van de deskundige Polman vermeldt onder meer dat de diagnose MS zeer onzorgvuldig is gesteld. Ter terechtzitting in eerste aanleg heeft de deskundige Polman hier aan toegevoegd (proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013 en verder, pagina 209 en verder.): “Als verdenking op MS opkomt en als je de eerste klachten van deze patiënt leest dan is het niet verkeerd om aan de diagnose MS te denken en dat te overwegen. In dat licht bezien is het ook prima om een MRI van de hersenen aan te vragen. Je zou daarbij ook al gelijk een MRI van het ruggenmerg kunnen aanvragen, maar op het moment dat de MRI van de hersenen normaal is, zoals hier het geval is ontkom je niet aan een MRI van het ruggenmerg. De grote omissie is dat de MRI van het ruggenmerg niet is gemaakt. Dat dit niet is gebeurd, heb ik onzorgvuldig genoemd en zou ik ook nu nog onzorgvuldig noemen.”

De deskundige Snoek heeft in zijn rapportage aangegeven (pagina 28): “De diagnose MS is ten onrechte gesteld. (…) De cerebrale MRI heeft bij MS een hoge sensitiviteit; in combinatie met normale liquor, zonder aanwijzingen voor intrathecale IgG-productie, had nog los van de symptomatologie, geen genoegen genomen mogen worden met de diagnose MS. (…) Bij het beschreven beloop had ook niet, zonder de diagnose MS middels aanvullende anamnese, onderzoek of aanvullend onderzoek zekerder te maken, gekozen mogen worden voor behandeling met methylprednisolon of interferon bèta, er was geen sprake van een beloop in remissies en exacerbaties.”

Ter zitting van 27 november 2013 heeft hij onder meer aangegeven: “Ik vind het volstrekt redelijk dat bij die trekkingen van het ooglid op dat moment de eerste diagnose MS is overwogen. Dat geldt minder voor de vermelde bleke pupillen. In 2003 was de keuze voor een cerebrale MRI niet verkeerd, maar deze moet dan worden bijgestuurd op grond van resultaat.”

Verdachte heeft zelf op de zitting in eerste aanleg (van 27 november 2013) verklaard (proces-verbaal van de terechtzittingen van 4 november 2013 en verder, pagina 208) dat hij vindt dat hij duidelijke fouten heeft gemaakt. Hij geeft aan dat hij op basis van de bestaande klachten de MRI van de rug eerder had moeten laten verrichten, al was het alleen al ingevolge de richtlijnen die er toen waren voor MS. Verdachte heeft erkend dat hij een medische beroepsfout heeft gemaakt en daarmee ook onzorgvuldig heeft gehandeld jegens zijn patiënt. Maar anders dan de rechtbank en het openbaar ministerie is het hof van oordeel dat, mede in het licht van de hiervoor aangehaalde bevindingen van de deskundigen Polman en Snoek, daarmee nog niet zonder meer kan worden vastgesteld dat verdachte (voorwaardelijk) opzet heeft gehad op mishandeling dan wel benadeling van de gezondheid van zijn patiënt. Dit betekent dat verdachte zal worden vrijgesproken van feit 16.

Het hof:

Vernietigt het vonnis voor zover aan het oordeel van het hof onderworpen en doet in zoverre opnieuw recht:

Verklaart niet bewezen dat de verdachte het onder 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 en 17 ten laste gelegde heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij.

Vordering van de benadeelde partij [benadeelde]

Verklaart de benadeelde partij [benadeelde] in haar vordering tot schadevergoeding

niet-ontvankelijk.

Verwijst de benadeelde partij in de door verdachte gemaakte en ten behoeve van de tenuitvoerlegging nog te maken kosten, tot aan de datum van deze uitspraak begroot op nihil.

Ten aanzien van de niet in het hoger beroep betrokken feiten

Bepaalt op de voet van artikel 423, vierde lid, Wetboek van Strafvordering de straf voor de onder 18, 19, 20 en 21 tenlastegelegde en door de rechtbank bewezenverklaarde feiten op:

Een gevangenisstraf voor de duur van 6 (zes) maanden.

Bepaalt dat de gevangenisstraf niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat de verdachte zich voor het einde van een proeftijd van

2 (twee) jaren aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.

Wijst af de vordering tot gevangenneming van verdachte.

Aldus gewezen door

mr. J.P. Bordes, voorzitter,

mr. Y.A.J.M. van Kuijck en mr. G. Mintjes, raadsheren,

in tegenwoordigheid van mr. E.C.M. Steeghs, griffier,

en op 18 juni 2015 ter openbare terechtzitting uitgesproken.

HR 14 november 2000, NJ 2001, 18.

HR 29 november 1988, NJ 1989, 682 en HR 26 januari 1988, NJ 1988, 792.

HR 20 maart 2001, NJ 2001, 330.

HR 9 november 2004, NbSr 2004, 470.

ECLI:NL:GHARL:2015:4413

Toegepaste wetsartikelen