ECLI:NL:GHAMS:2024:493

GERECHTSHOF AMSTERDAM afdeling civiel recht en belastingrecht, team I zaaknummer : 200.328.965/01 KG zaaknummer rechtbank Amsterdam : C/13/731167 / KG ZA 23-224 arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 5 maart 2024 inzake [appellante] , wonende te [woonplaats] , appellante, advocaat: mr. A.J. Horenblas te Amsterdam, tegen ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Utrecht, geïntimeerde, advocaat: mr. B. Megens te Rotterdam. 1De zaak in het kort [appellante] is een transgenderpersoon, die haar zorgverzekeraar (Zilveren Kruis) in het kader van haar transitie toestemming heeft verzocht om een haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie te ondergaan. Omdat Zilveren Kruis die toestemming heeft geweigerd, heeft [appellante] in kort geding verzocht om veroordeling van Zilveren Kruis tot vergoeding van de behandelingen, dan wel tot het verlenen van toestemming voor die behandelingen. De voorzieningenrechter heeft de gevraagde voorzieningen geweigerd. Hangende de appelprocedure heeft [appellante] het merendeel van de verzochte behandelingen op eigen kosten ondergaan. Het hof oordeelt dat er geen sprake is van spoedeisend belang en weigert de gevraagde voorzieningen daarom ook in hoger beroep.

Partijen worden hierna [appellante] en Zilveren Kruis genoemd. [appellante] is bij dagvaarding van 2 juni 2023 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de voorzieningenrechter van de rechtbank Amsterdam van 8 mei 2023, onder bovenvermeld zaaknummer gewezen tussen [appellante] als eiseres en Zilveren Kruis als gedaagde (hierna: het bestreden vonnis). Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend: - memorie van grieven, met producties; - memorie van antwoord, met producties, - akte houdende aanvullende producties, tevens houdende vermindering van eis van [appellante] . Partijen hebben de zaak ter zitting van 12 januari 2024 doen bepleiten, [appellante] door mr. Horenblas voornoemd aan de hand van pleitnotities die zijn overgelegd, en Zilveren Kruis door mr. Megens voornoemd en door mr. B.D. van der Ven, advocaat te Rotterdam. Ten slotte is arrest gevraagd. [appellante] heeft (na vermindering van eis) geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en (uitvoerbaar bij voorraad): - primair Zilveren Kruis zal veroordelen om aan [appellante] de verzochte a) haarverwijderingsbehandeling en b) aangezichtschirurgie te vergoeden, onder de voorwaarden en tot het bedrag als had Zilveren Kruis in 2022 daartoe toestemming gegeven; - subsidiair Zilveren Kruis zal veroordelen om aan [appellante] de verzochte a) haarverwijderingsbehandeling en b) aangezichtschirurgie te vergoeden, onder de voorwaarden en tot het bedrag als had Zilveren Kruis in 2022 daartoe toestemming gegeven, voor zover reeds ondergaan; en Zilveren Kruis zal veroordelen om alsnog aan [appellante] toestemming te verlenen om de verzochte aangezichtschirurgie (zijnde een neuscorrectie) te ondergaan, voor zover niet reeds ondergaan; - Zilveren Kruis zal veroordelen in de kosten van dit geding met de bepaling dat indien deze kosten niet zijn betaald binnen veertien dagen na de datum waarop het vonnis is gewezen, wettelijke rente daarover verschuldigd zal zijn, althans de proceskosten tussen partijen zal compenseren. Zilveren Kruis heeft - naar het hof begrijpt - geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis, met - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van [appellante] in de kosten van de procedure in hoger beroep met nakosten en rente.

De voorzieningenrechter heeft in het bestreden vonnis onder r.o. 2.1 t/m 2.20 de feiten vastgesteld die hij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Samengevat en aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten neer op het volgende. 3.1 [appellante] is een transgenderpersoon in transitie. In januari 2021 startte haar transitie en sindsdien gaat zij als vrouw door het leven. 3.2 [appellante] heeft voor het verzekeringsjaar 2022 een naturapolis bij Zilveren Kruis afgesloten. In de polisvoorwaarden 2022 van Zilveren Kruis staat, voor zover van belang, het volgende: “Voorwaarden voor het recht op plastische chirurgie 1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist.” 3.3 In november 2021 is [appellante] in Polen gestart met een hormoonbehandelingstraject. 3.4 Op 3 februari 2022 heeft [appellante] zich bij haar huisarts ingeschreven en een eerste consult gehad voor genderbehandeling. 3.5 Op 11 februari 2022 heeft de huisarts de diagnose genderdysforie gesteld en heeft hij voor [appellante] een verwijsbrief voor haarverwijdering opgesteld. 3.6 Op 15 februari 2022 heeft [appellante] bij Zilveren Kruis een aanvraagformulier ingediend waarin zij toestemming vraagt voor een haarverwijderingsbehandeling in Polen. In het aanvraagformulier staat dat de kosten van die behandeling ongeveer € 440,00 bedragen. 3.7 Bij brief van 28 februari 2022 heeft Zilveren Kruis, voor zover van belang, het volgende geschreven aan [appellante] : “Wij kunnen uw aanvraag nog niet beoordelen We hebben meer informatie nodig om te beoordelen of de zorg in uw situatie verzekerd is. Wilt u ons de volgende informatie sturen?  de verwijzing en medische verklaring van het (Nederlandse) genderteam, dat u geïndiceerd bent voor de genderbevestigende behandeling. Het genderteam voor elektrische epilatie en de reallife experience fase bestaat uit een psycholoog/psychiater en een endocrinoloog.” 3.8 Op 16 maart 2022 heeft [appellante] haar huisarts verzocht om een aantal onderzoeken in het kader van haar transitie en om een verwijzing voor aangezichtschirurgie. 3.9 De huisarts heeft op 25 maart 2022 het volgende genoteerd in het medisch dossier van [appellante] : “wil allerlei opndertzoeken is iets in gang gezet en wil nu verder. Wil allerlei onderzoeken geen behandelaar in polen geen behandelaar hier. Ik heb besproken dat ik moeite heb met alleleri zaken voor te schrijven war ik geen verstand van heb onderzoeken kan lang lang gesprek” 3.10 [appellante] heeft op 30 mei 2022 haar huisarts schriftelijk verzocht Provera tabletten voor te schrijven. Op 2 juni 2022 heeft de huisarts aan dit verzoek voldaan. 3.11 Bij e-mail van 2 mei 2022 heeft [appellante] , voor zover van belang, het volgende geschreven aan dr. [naam 1] van het genderteam van het Radboud UMC: “In November I will be after one year of receiving hormones. In January 2023 I have a facial feminization surgery (at an abroad clinic) planned, already booked and the deposit paid. I need to stress this, I do not want to take anyone’s place or skip the line to gender team. I do not need consultations, etc. The only thing I do need from a gender team is a referral for the above-mentioned surgery, otherwise, I will be refused the cost refund by my (and probably every single one in this country) insurance company. I was determined enough to read dozens of scientific (and other) publications, to start my transition without your permission, to fight the insurance company, and I am determined to get myself the looks in accordance with my gender. It is a heavy burden, though. So I am asking you to help me, appealing to both science and ethics.” 3.12 Op 24 mei 2022 heeft dr. [naam 1] overleg gehad met de huisarts van [appellante] . [appellante] staat sinds die datum op de wachtlijst van het transgenderteam van het Radboud UMC. 3.13 Op 30 juni 2022 heeft [appellante] bij Zilveren Kruis een aanvraagformulier ingediend waarin zij toestemming vraagt voor aangezichtschirurgie in de Verenigde Staten. In het aanvraagformulier staat dat de kosten van die behandeling ongeveer $ 70.000,00 bedragen. 3.14 Op 8 augustus 2022 heeft [appellante] , voor zover van belang, het volgende geschreven aan haar huisarts: “Zileveren Kruis informed me they require a corrected referral, the reasons seem to be purely bureaucratic. In section S of SOEP, it needs this wording: “Gezichtsoperaties aan kaak, kin voorhoofd, wangen en neus: Forehead Lift w. Orbital Bony Contouring, Septorhinoplasty with Cartilage Grafts and Weirs, Chin Reduction and Contour, Subnasal/Intranasal LLift, Thyroid Cartilage Shave, Cheek Implants, Lower Eyelid Blepharoplasty w. Fat Reposition” I will also need a separate (for some reason!) referral for genital hair removal. It should be in Dutch and say ‘genital hair removal in preparation for sex operation’. Supposedly, they refuse to cover otherwise. Maybe I could just pick up the referrals from the reception so that I wouldn’t block the slot for other patients?” 3.15 Op 15 augustus 2022 heeft de huisarts [appellante] als volgt bericht: “I’ve made the 2 referrals. Yuu can pick them up.” 3.16 Bij brief van 17 augustus 2022 heeft Zilveren Kruis, voor zover van belang, het volgende geschreven aan [appellante] in reactie op haar verzoek om toestemming voor aangezichtschirurgie in de Verenigde Staten: “Wij kunnen uw aanvraag helaas nog niet beoordelen Wij hebben meer informatie nodig om te beoordelen of de zorg in uw situatie verzekerd is. Graag ontvangen wij van de arts die de regie heeft over uw behandeling de volgende informatie: een verwijzing van de hoofdbehandelaar van het (…) multidisciplinair genderteam. Een verwijzing van de huisarts is in deze situatie niet voldoende. een medische verklaring van het multidisciplinair genderteam, dat u geïndiceerd bent voor genderchirurgie. Het multidisciplinair genderteam bestaat uit een psycholoog/psychiater, een endocrinoloog en een (plastische) chirurg. Met hierin de conclusie van het besluit vanuit het Multi Disciplinair Overleg (MDO) en wie er aan dat MDO hebben deelgenomen. een positief advies voor uw aangevraagde operatie van de hoofdbehandelaar van het multidisciplinair genderteam; is er sprake van een aangetoonde passabiliteitsstoornis? Graag ontvangen wij een nadere toelichting waaruit een eventueel passabiliteitsprobleem blijkt, wat daar het meest aan bijdraagt en waarom. scherpe en voldoende belichte (digitale) foto’s van de voor- en zijkant van uw gezicht. Hierop moet ook duidelijk de adamsappel te zien zijn. Ik raad u aan om de foto’s zelf te maken. Uw arts rekent meestal kosten voor medische foto’s.

4.1 In eerste aanleg heeft [appellante] gevorderd Zilveren Kruis te veroordelen: - primair: om aan [appellante] de verzochte haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie te vergoeden, onder de voorwaarden en tot het bedrag als had Zilveren Kruis in 2022 daarvoor toestemming gegeven; - subsidiair: om alsnog aan [appellante] toestemming te verlenen om de verzochte haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie te ondergaan; - meer subsidiair: om te bewerkstelligen dat Zilveren Kruis voldoet aan haar zorgplicht, in ieder geval daaruit bestaande dat [appellante] ’ intake bij het transgenderteam plaatsvindt binnen twee weken na heden, althans binnen een in goede justitie te bepalen termijn, bij gebreke waarvan Zilveren Kruis alsnog gehouden is aan [appellante] toestemming te verlenen om de verzochte haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie te ondergaan; - in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente, althans de proceskosten te compenseren. 4.2 De voorzieningenrechter heeft de primaire vordering afgewezen omdat de door [appellante] gewenste behandelingen geen zorg zijn zoals medisch specialisten die plegen te bieden, zodat [appellante] geen recht heeft op vergoeding van die behandelingen. Ook de subsidiaire vordering is afgewezen omdat deze vordering - volgens de voorzieningenrechter - voortbouwt op de (aan de primaire vordering ten grondslag liggende) stelling dat Zilveren Kruis toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de polisvoorwaarden 2022, en dus het lot van de primaire vordering deelt. Ten aanzien van het beroep van [appellante] op de zorgplicht van Zilveren Kruis heeft de voorzieningenrechter overwogen dat er lange wachtlijsten bij de transgenderteams bestaan, en dat toewijzing van de vordering zou betekenen dat [appellante] voorrang krijgt ten opzichte van andere transgenders die ook op de wachtlijst staan. Aldus heeft de voorzieningenrechter de gevraagde voorzieningen geweigerd en [appellante] in de proceskosten (inclusief nakosten) en de wettelijke rente daarover veroordeeld. 4.3 Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellante] met haar grieven op. Onder aanvoering van een negental genummerde grieven betoogt [appellante] (samengevat) dat de door haar gevraagde voorzieningen in hoger beroep alsnog moeten worden toegewezen. Zilveren Kruis bestrijdt de grieven en stelt zich naar aanleiding van de akte houdende aanvullende producties, tevens houdende vermindering van eis, op het standpunt dat [appellante] geen spoedeisend belang meer heeft bij de gevraagde voorzieningen, nu zij de gewenste behandelingen al grotendeels heeft ondergaan en thans vooral een geldvordering overblijft. Spoedeisend belang? 4.4 Het hof stelt voorop dat de vorderingen van [appellante] in hoger beroep moeten worden beoordeeld op basis van de situatie zoals die nu bestaat (ex nunc). Dat betekent dat het hof ook ex nunc dient te onderzoeken of [appellante] in hoger beroep (nog) voldoende spoedeisend belang bij haar vorderingen heeft. Het hof beantwoordt die vraag ontkennend, om de hierna te noemen redenen. 4.5 Uit hetgeen hiervoor onder 3.21 is vermeld, volgt dat [appellante] inmiddels alle behandelingen waarvan vergoeding c.q. waarvoor toestemming is verzocht, achter de rug heeft, met uitzondering van de neuscorrectie. Daarmee draait het geschil in hoger beroep (anders dan in eerste aanleg) vooral nog om de vraag of [appellante] daardoor een geldvordering op Zilveren Kruis heeft. Toewijzing van een geldvordering in kort geding is alleen mogelijk indien niet alleen het bestaan van de vordering voldoende aannemelijk is, maar daarnaast sprake is van feiten en omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist (HR 14 april 2000, NJ 2000/489). Naar het oordeel van het hof is niet aan deze vereisten voldaan. Ten eerste heeft Zilveren Kruis het bestaan van de vordering uitgebreid en gemotiveerd betwist op grond van (onder meer) een uitleg van het plegen-te-biedencriterium en daarbij verwezen naar recente rechtspraak van de Hoge Raad (HR 27 januari 2023, ECLI:NL:HR:2023:95) en recente publicaties van het Zorginstituut Nederland (waaronder het document Pakketbeheer in de Praktijk van 20 maart 2023). Ten tweede heeft [appellante] onvoldoende aannemelijk gemaakt dat een onmiddellijke voorziening is vereist uit hoofde van onverwijlde spoed. [appellante] stelt weliswaar dat zij de zorg heeft bekostigd met geleend geld en dat vrienden, familie en deurwaarders bij haar op de stoep zullen staan als dit jaren voortsleept, maar zij heeft niet toegelicht of, en zo ja welke, afspraken zijn gemaakt over de terugbetaling en welke termijnen daaraan zijn gekoppeld. Aldus is niet gebleken van een terugbetalingsverplichting waarmee een spoedeisend belang gemoeid is. 4.6 [appellante] stelt voorts dat zij nog niet is uitbehandeld en dat het spoedeisend belang in ieder geval nog voor de verzochte neuscorrectie bestaat. Naar het oordeel van het hof heeft [appellante] echter onvoldoende inzichtelijk gemaakt in hoeverre zij spoedeisend belang heeft bij (enkel) de neuscorrectie, gegeven de behandelingen die zij inmiddels al achter de rug heeft. Ter zitting in hoger beroep heeft de advocaat van [appellante] toegelicht dat het spoedeisend belang deels erin gelegen is dat transgenderpersonen het risico lopen om nageroepen en bespuugd te worden omdat zij niet als het ervaren gender worden herkend. Ook dit leidt niet tot een ander oordeel. [appellante] heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt dat zij ook na het ondergaan van het merendeel van de gevraagde behandelingen en het daarmee behaalde resultaat zoals daarvan ter zitting in hoger beroep is gebleken, niet als vrouw gezien wordt en dus een risico loopt om te worden nageroepen en bespuugd. 4.7 Ten slotte heeft de advocaat van [appellante] betoogd dat de vorderingen niet vanwege het ontbreken van spoedeisend belang zouden moeten worden afgewezen, omdat het niet uit te leggen is dat een recht tenietgaat omdat een verzekerde die de wanhoop nabij is, het heft in eigen handen neemt, temeer nu de discussie vooral van juridische aard is en dus niet wezenlijk verschilt van de discussie die in een bodemprocedure zou worden gevoerd. Het hof verwerpt dit betoog. Een essentieel vereiste voor de aanspraak op een voorziening in kort geding is dat de zaak spoedeisend is. Het gegeven dat het debat in kort geding niet wezenlijk verschilt van het debat zoals dat zich in de bodemprocedure zou voordoen, is op zichzelf voor de beoordeling of aanspraak op een voorziening in kort geding bestaat, niet relevant. Hoewel het hof – zeker gelet op de wachtlijsten in de transgenderzorg – begrip heeft voor de beslissing van [appellante] om de behandelingen zelf te bekostigen c.q. voor te schieten, leidt die beslissing ertoe dat het spoedeisend belang, zo dat al aanwezig was, thans aan de vorderingen is komen te ontvallen. Dat wil evenwel niet zeggen dat het recht van [appellante] daarmee teniet is gegaan. Het staat [appellante] immers vrij om de geldvordering die zij op Zilveren Kruis meent te hebben, in een bodemprocedure aan de rechter voor te leggen. 4.8 Aangezien de vorderingen van [appellante] vanwege het ontbreken van spoedeisend belang ook in hoger beroep niet toewijsbaar zijn, wordt aan de inhoudelijke beoordeling van de grieven niet toegekomen.

4.9 Indien de appelrechter in kort geding oordeelt dat spoedeisend belang ontbreekt bij de in hoger beroep te beoordelen vordering, dient hij op grond van vaste rechtspraak ook te beslissen over de in eerste aanleg uitgesproken proceskostenveroordeling (HR 28 september 2018, NJ 2019/130). Daartoe moet hij onderzoeken of de vordering die in eerste aanleg ter beoordeling voorlag, terecht is toe- of afgewezen, met inachtneming van het in appel gevoerde debat en naar de toestand zoals die zich voordoet ten tijde van zijn beslissing in hoger beroep (afgezien van de omstandigheid dat het spoedeisend belang inmiddels is komen te vervallen). 4.10 Het hof is (op andere gronden dan door de voorzieningenrechter aan het bestreden vonnis ten grondslag heeft gelegd) van oordeel dat de voorzieningenrechter de vorderingen terecht heeft afgewezen. Daartoe overweegt het hof dat [appellante] ook in eerste aanleg onvoldoende had gesteld om een spoedeisend belang bij haar vorderingen aanwezig te achten. [appellante] heeft aangevoerd dat zij aan genderdysforie lijdt en dat iedere dag dat behandeling uitblijft, een dag teveel is. Voorts heeft [appellante] betoogd dat zij al afspraken heeft ingepland bij de behandelaar in de Verenigde Staten en Polen die zij niet meer kosteloos ongedaan kan maken. Naar het oordeel van het hof is de enkele verwijzing naar de genderdysforie waaraan [appellante] lijdt, onvoldoende concreet om spoedeisend belang aan te nemen, nu hieruit niet blijkt welke gevolgen dat in de praktijk heeft c.q. had voor [appellante] en waarom het – tegen die achtergrond – niet van haar gevergd kon worden om het resultaat van een bodemprocedure af te wachten. Het gegeven dat [appellante] de door haar zelf gemaakte afspraken niet kosteloos ongedaan kon maken, is evenmin voldoende om het vereiste spoedeisend belang aan te nemen. Immers, niet valt in te zien waarom [appellante] een bodemprocedure niet kan afwachten waarin zij tevens eventuele door haar betaalde annuleringskosten tracht te verhalen op Zilveren Kruis.

4.11 De slotsom is dat de grieven falen. Het bestreden vonnis zal worden bekrachtigd. [appellante] zal als in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van het geding in appel.

Het hof: bekrachtigt het bestreden vonnis; veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 783,- aan verschotten en € 2.366,- voor salaris en op € 178,- voor nasalaris, te vermeerderen met € 92,- voor nasalaris en de kosten van het betekeningsexploot ingeval betekening van dit arrest plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente, indien niet binnen veertien dagen na dit arrest dan wel het verschuldigd worden van de nakosten aan de kostenveroordeling is voldaan; verklaart dit arrest ten aanzien van bovenstaande kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad; wijst af het meer of anders gevorderde. Dit arrest is gewezen door mrs. M.L.D. Akkaya, I.A. Haanappel-van der Burg en R.L. de Graaff en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 5 maart 2024.

Deze kosten betalen wij niet.” 3.17 Bij brief van 8 november 2022 van haar advocaat heeft [appellante] Zilveren Kruis gesommeerd een machtiging te verstrekken voor de door haar verzochte haarverwijderingsbehandeling in Polen en de aangezichtschirurgie in de Verenigde Staten en te bewerkstelligen dat het multidisciplinair genderteam zo spoedig mogelijk start met de behandeling van [appellante] . Bij deze brief zaten als bijlagen foto’s van het gezicht van [appellante] en een verklaring van 18 oktober 2022 van dr. [naam 2] , de arts in de Verenigde Staten bij wie [appellante] de aangezichtschirurgie wil ondergaan. In die verklaring staat, voor zover van belang, het volgende: “[ [appellante] , hof] came to me as a Transgender woman seeking Facial Feminization Surgery. Without this surgery, [ [appellante] ] will continue to have issues passing as a woman in her everyday life. [ [appellante] ] has certain male characteristics that stand out and can only be corrected with surgical intervention. Some of these features include a heavy brow bone, hollow or sunken cheeks, a square or wide chin, a long upper lip and thin lips. Without Facial Feminization Surgery, [ [appellante] ’] current facial features would not allow her to pass as female. (…).” 3.18 In een verklaring van 11 november 2022 van [naam 3] , haarverwijderingsspecialist in Polen, staat, voor zover van belang, het volgende: “(…) [appellante] contacted me regarding her problem of lush and thick facial hair (beard, mustache) causing her issues with passing as a woman and strong discomfort in attracting unwanted attention due to having female attire, makeup etc. – and very masculine facial characteristics. In Poland, where her family lives, it put her at significant risk of falling a victim of violence. For that reason, it was essential to start her treatment in the shortest possible time, in order to make her able to function without being misgendered or endangered with hostilities. When [ [appellante] , hof] came to [naam 3] for her first treatment, she had very thick and dense facial hair, even for a person born as a male. The only way to permanently remove her facial hair was destroying hair follicles. The most effective method that we recommended to [ [appellante] ] was electrolysis. Temporary solutions, such as waxing or simple shaving would not be of use, as so called ‘beard shadow’ would be clearly visible, making [ [appellante] ’] look even more awkward. [ [appellante] ] was subject to electrolysis treatment in my office in the amount of 26 hours. (…) Despite a significant decrease in facial hair growth after the treatments carried out so far, [ [appellante] ] needs (…) further treatment due to the abundance of facial hair.” 3.19 Bij brief van 9 december 2022 heeft Zilveren Kruis de advocaat van [appellante] , voor zover van belang, als volgt bericht: “ Wij geven geen toestemming voor epilatie en plastische chirurgie aan het gelaat Mevrouw [appellante] kan geen aanspraak maken op vergoeding van deze behandelingen uit de basisverzekering. Zij voldoet niet aan de voorwaarden. Dit licht ik toe. Genderincongruentie vereist een multidisciplinaire behandeling Dit betekent dat er meerdere medische specialismen betrokken zijn bij de begeleiding van personen met genderincongruentie, die hun zorg met elkaar afstemmen en gezamenlijk zorg bieden. Een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog voert de diagnostiek uit, voert de psychische evaluatie uit tijdens indicatiestelling en ondersteunt/begeleidt de transgender tijdens eventuele somatische behandelingen. De recente ontwikkelingen vormen voor Zorginstituut Nederland geen reden om niet langer een multidisciplinaire behandeling te eisen of in andere opzichten het toetsingskader aan te passen. Een psycholoog heeft nog steeds een belangrijke rol in het proces De begeleiding door de psycholoog blijft een belangrijke factor in het zorgproces voor personen met genderincongruentie. Het betreft immers een complexe, multidisciplinaire behandeling met een irreversibel karakter (de veranderingen van het lichaam door hormoontherapie zijn blijvend en ook een eventuele chirurgische ingreep is definitief). De intensiteit van de psychologische begeleiding wordt afgestemd op de individuele persoon. Er is bij de behandeling en begeleiding van mevrouw [appellante] geen psycholoog of psychiater betrokken, dit is wel een vereiste. De somatische behandelaar weet nu niets over de psyche en draagkracht van mevrouw [appellante] . Er is bij mevrouw [appellante] geen sprake van multidisciplinaire zorg Gezien de multidisciplinariteit van de zorg voor transgenders en het veelal toch langdurige transitietraject is het belangrijk dat er een zorgprofessional is, die overzicht heeft over het zorgproces dat de transgender doorloopt. Deze regievoerder (casemanager of regiebehandelaar) is aanspreekpunt voor de transgender en de betrokken zorgverleners en ziet toe op de overdracht van informatie tussen de verschillende betrokken zorgverleners en de organisatie van het Multidisciplinair overleg (MDO). De regiebehandelaar/-voerder kan in principe elke zorgverlener zijn die betrokken is bij de zorg voor de betreffende transgender, mits gespecialiseerd in transgenderzorg en de expertise ook wordt onderhouden. Er is bij mevrouw [appellante] geen regiebehandelaar. De huisarts heeft onvoldoende expertise om regiebehandelaar te zijn. De plastisch chirurg in de Verenigde Staten heeft geen MDO met een erkend genderteam in Nederland. Dit geldt ook voor de huidtherapeut in Polen. (…)” 3.20 [appellante] heeft voor het verzekeringsjaar 2023 opnieuw een naturapolis bij Zilveren Kruis afgesloten. In de polisvoorwaarden van 2023 van Zilveren Kruis staat, voor zover van belang, het volgende: “Voorwaarden voor het recht op plastische chirurgie 1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. Bij plastische chirurgie voor transgenders, is een verwijzing nodig van een medisch specialist uit het genderteam. (…)” 3.21 Op 13 september 2023 heeft [appellante] bij dr. [naam 2] , voornoemd, een deel van de door haar verzochte behandelingen ondergaan, te weten een voorhoofdcorrectie, lipcorrectie en wangcorrectie. Vervolgens heeft [appellante] op 28 november 2023 in Polen een operatie ondergaan voor aanpassing aan de kin en adamsappel. [appellante] heeft in de afgelopen twee jaar, verspreid over circa tien behandelsessies van in totaal ongeveer 60 uur, de haarverwijderingsbehandeling ondergaan, die inmiddels volgens [appellante] voor 99% is afgerond. [appellante] heeft de kosten van deze behandelingen zelf voldaan. Van de door haar verzochte behandelingen in het kader van aangezichtschirurgie resteert enkel nog een neuscorrectie.