ECLI:NL:GHAMS:2022:3330

GERECHTSHOF AMSTERDAM afdeling civiel recht en belastingrecht, team I zaaknummer : 200.303.484/01 zaak-/rolnummer rechtbank Noord-Holland: 8215508 CV EXPL 19-9431 arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 29 november 2022 inzake ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. gevestigd te Utrecht, appellante, advocaat: mr. G.A. van den Berg te Leiden, tegen [geïntimeerde] , wonend te [woonplaats] , geïntimeerde, advocaat: mr. S.W. Polak te Wognum,

Partijen worden hierna Zilveren Kruis en [geïntimeerde] genoemd. Zilveren Kruis is bij dagvaarding van 29 oktober 2021 in hoger beroep gekomen van het tussenvonnis van 15 juli 2020 en het eindvonnis van 11 augustus 2021 van de kantonrechter in de rechtbank Noord-Holland (hierna: de kantonrechter), onder bovenvermeld zaak-/rolnummer gewezen tussen [geïntimeerde] als eiseres en Zilveren Kruis als gedaagde. Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend: - memorie van grieven, met een productie; - memorie van antwoord. Ter zitting van het hof van 19 september 2022 is de zaak mondeling behandeld. Bij die gelegenheid hebben partijen hun zaak doen toelichten door hun voornoemde advocaten, aan de hand van aan het hof overgelegde spreekaantekeningen. Van de mondelinge behandeling is proces-verbaal opgemaakt. Ten slotte is arrest gevraagd. Zilveren Kruis heeft geconcludeerd dat het hof de bestreden vonnissen zal vernietigen en alsnog de vorderingen van [geïntimeerde] zal afwijzen, met - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van [geïntimeerde] tot terugbetaling van hetgeen Zilveren Kruis op grond van het bestreden eindvonnis heeft voldaan, en met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van het geding in beide instanties met nakosten en rente. [geïntimeerde] heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van de bestreden vonnissen met - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van het geding in hoger beroep met nakosten en rente. Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden. 2De zaak in het kort [geïntimeerde] is na de diagnose borstkanker geopereerd aan haar rechterborst. Ook heeft zij een aantal bestralingen moeten ondergaan. Zij wenst dat de gevolgen daarvan worden hersteld door middel van een AFT-behandeling, uit te voeren door een plastisch chirurg. Zilveren Kruis heeft vergoeding van deze behandeling onder de zorgverzekering geweigerd, omdat die behandeling volgens haar niet valt onder het begrip verzekerde zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet.

De kantonrechter heeft in het bestreden tussenvonnis onder 2.1 tot en met 2.15 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten, voor zover in hoger beroep nog van belang, neer op het volgende. 3.1 [geïntimeerde] heeft bij Zilveren Kruis, als ziektekostenverzekeraar, een zorgverzekering afgesloten. Het betreft een basiszorgverzekering. 3.2 De bij de zorgverzekering behorende polisvoorwaarden luiden, voor zover van belang, als volgt: “ 1.1. Deze verzekering is gebaseerd op: a de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de bijbehorende toelichtingen; b het Besluit zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen; c de Regeling zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen; d interpretaties van Zorginstituut Nederland (zogenaamde ‘standpunten’; e het aanvraag formulier dat u (verzekeringnemer) heeft ingevuld. (…) 25Plastische chirurgie U heeft recht op chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard door een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (ZBC) als deze ingrepen leiden tot een correctie van: a (…) b verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; (…) Voorwaarden voor het recht op plastische chirurgie 1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. 2. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.” 3.3 In februari 2017 is bij [geïntimeerde] de diagnose borstkanker gesteld. Op 21 maart 2017 is zij geopereerd aan haar rechter borst. Vervolgens heeft zij bestralingen gekregen. 3.4 Op 18 juli 2018 heeft de behandelend specialist van [geïntimeerde] namens haar bij Zilveren Kruis om toestemming, als bedoeld in artikel 25 van de polisvoorwaarden, voor een AFT-behandeling verzocht. 3.5 Een AFT-behandeling is een behandeling waarbij lichaamseigen vet wordt getransplanteerd naar een andere locatie binnen het eigen lichaam, bijvoorbeeld de borst. Deze behandeling is ook bekend onder de namen: “autologe vet transplantatie” en “lipofilling”. 3.6 Zowel in 2016 als op 1 augustus 2018 heeft het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut) een standpunt gepubliceerd over AFT-behandelingen bij partiële defecten van de borst. Onderdeel van deze standpunten betreft de definitie van het begrip “verminking”, als bedoeld in artikel 25 b van de polisvoorwaarden. Het Zorginstituut heeft aan het op 1 augustus 2018 gepubliceerde standpunt terugwerkende kracht gegeven tot 1 januari 2018. 3.7 In het in 2016 gepubliceerde standpunt is hierover opgenomen: “Van ‘verminking’ is sprake in geval van: - een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van twee centimeter heeft en dat ligt in het decolleté dan wel - een volumedefect van de borst dat resulteert in asymmetrie van twee cupmaten of meer. Onder volumedefect wordt verstaan: een tekort aan (borst)weefsel met als gevolg een afwijkende borstvorm dan wel een afwijkend borstvolume. Verder is relevant: AFT is alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant. Bij een groter defect dan één kwadrant is AFT geen behandeloptie.” 3.8 In het op 1 augustus 2018 gepubliceerde standpunt is hierover opgenomen: “Van verminking ingevolge het Bzv [Besluit Zorgverzekering, hof] is sprake in geval van: - een volumedefect van de borst dat een minimale diepte van twee cm heeft en dat ligt in het decolleté, of - een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van vijf centimeter en een minimale diepte van twee cm heeft en dat ligt in het niet-functionele gebied. (…) 4.3.3. Overige bijzonderheden Zoals eerder gezegd, is AFT alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant” 3.9 Bij brief van 12 december 2018 heeft Zilveren Kruis aan [geïntimeerde] meegedeeld dat de verzochte toestemming voor een AFT-behandeling niet wordt gegeven. De brief luidt, voor zover van belang, als volgt: “We vergoeden de behandeling niet. Er is geen sprake van ernstige misvorming. Dit betekent dat we uw behandeling niet uit de basisverzekering mogen vergoeden. We vergoeden de behandeling alleen bij: (…) Een volumedefect in het decolleté met een minimale diameter en diepte van 2 centimeter of; Een volumedefect dat niet in het decolleté ligt, een minimale diameter heeft van 5 centimeter en dat minstens 2 centimeter diep is.” 3.10 Tussen Zilveren Kruis en de behandelend arts is vervolgens over de afwijzing gecorrespondeerd. Dat heeft niet geleid tot aanpassing van het standpunt van Zilveren Kruis. Bij brief van 21 februari 2019 heeft Zilveren Kruis, voor zover van belang, het volgende geschreven: “Wij blijven bij ons besluit. (…) Er moet dus sprake zijn van een partieel defect van de borst en indien dat gelegen is buiten het decolleté (of het functionele gebied), dan moet dat een minimale diameter hebben van 5 cm en een diepte van 2 cm. Dat moet met foto’s aangetoond worden. Dat is tot op heden niet gebeurd. We moeten deze aanvraag dus afwijzen.” 4. Beoordeling

4.1 [geïntimeerde] vordert in deze procedure een verklaring voor recht dat Zilveren Kruis gehouden is om dekking te verlenen voor de AFT-behandelingen die nodig zijn om de gevolgen van de operatie op 21 maart 2017 en de daaropvolgende bestralingen te herstellen. Bij het bestreden tussenvonnis heeft de kantonrechter geoordeeld dat bij de boordeling van de aanspraken van [geïntimeerde] niet alleen het standpunt van het Zorginstituut van 2018 bepalend is maar dat mede acht moet worden geslagen op het standpunt van het Zorginstituut van 2016. Dat betekent dat als wordt voldaan aan de criteria zoals geformuleerd in één van beide standpunten, Zilveren Kruis is gehouden dekking te verlenen. Daar komt bij dat de medisch adviseur van Zilveren Kruis in de e-mail van 5 maart 2019 heeft verklaard vergoeding van kosten goed te keuren bij twee cupmaten verschil, dat uitgangspunt was in het standpunt van 2016, terwijl die e-mail redelijkerwijs niet zo begrepen kan worden dat die toezegging niet ziet op een AFT-behandeling. De kantonrechter heeft vervolgens overwogen dat zij, voor de vraag of aan de criteria van het Zorginstituut is voldaan, behoefte heeft aan deskundige voorlichting. 4.2 Bij tussenvonnis van 28 oktober 2020 heeft de kantonrechter dr. [naam] , verbonden aan het Maastricht Universitair Centrum, als deskundige benoemd. Op 28 april 2021 heeft dr. [naam] (hierna: de deskundige) een rapport uitgebracht. De deskundige heeft daarin de vragen, voor zover van belang, als volgt beantwoord: 4.3 Naar aanleiding van dit rapport heeft Zilveren Kruis de volgende opmerkingen gemaakt:“(…) 4.4 De deskundige heeft hierop in het aanvullend deskundigenbericht de volgende reactie gegeven: (…) 4.5 Bij het bestreden eindvonnis heeft de kantonrechter – kort weergegeven – geoordeeld dat uit de bevindingen van de deskundige blijkt dat [geïntimeerde] voldoet aan de voorwaarden waaronder Zilveren Kruis gehouden is dekking te verlenen. Daaruit volgt dat sprake is van een volumedefect groter dan 50 cc (dat in grootte overeenkomt met een diameter van 5 cm en diepte van 2 cm) en dat sprake is van een partieel defect. De gevraagde verklaring voor recht is verleend en Zilveren Kruis is in de proceskosten veroordeeld. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt Zilveren Kruis met vier grieven op. De grieven 4.6 Met haar eerste grief betoogt Zilveren Kruis dat de aanspraak op dekking beoordeeld dient te worden aan de hand van het standpunt van het Zorginstituut van 2018. Overigens is zij van oordeel dat beoordeling aan de hand van het standpunt van 2016 niet tot een andere uitkomst zou leiden. Met de tweede grief klaagt Zilveren Kruis over het oordeel van de kantonrechter dat onduidelijkheid bestond of sprake was van een verminking in de zin van de vergoedingscriteria en dat die vraag uitsluitend kon worden beantwoord door een deskundige. Zilveren Kruis meent dat zij de aanvraag kon en mocht beoordelen op grond van de (gedocumenteerde) aanvraag. Grieven 3 en 4 strekken tot de conclusie dat de bevindingen van de deskundige bevestigen dat geen sprake is van verminking in de zin van de vergoedingscriteria, zodat de vordering van [geïntimeerde] moet worden afgewezen. Zij voert daartoe aan dat de deskundige geen ernstige verworven misvorming van een lichaamsdeel heeft vastgesteld. Er is geen duidelijk zichtbare deuk of inkeping in de borst van [geïntimeerde] aanwezig. Er is slechts een gering volumeverschil tussen beide borsten van circa een halve cupmaat geconstateerd. Ten onrechte heeft de deskundige desondanks geoordeeld dat dit volumeverschil als een partieel defect in de zin van het standpunt moet worden aangemerkt. Volgens Zilveren Kruis kan een volumedefect zoals gedefinieerd in het standpunt niet worden omgerekend naar een algeheel volumeverschil, uitgedrukt in centiliters. Het gaat volgens haar niet om het volume maar om de vraag of het defect kan worden gezien als een verminking in de zin van de vergoedingscriteria. Zij verwijst in hoger beroep naar een e-mail van een juridisch adviseur van het Zorginstituut die dit standpunt onderschrijft. 4.7 Volgens [geïntimeerde] moet de aanspraak op dekking worden beoordeeld aan de hand van de standpunten van het Zorginstituut uit 2016 en 2018. Zij betoogt dat het rapport van de deskundige bevestigt dat de beoordeling van de aanvraag door Zilveren Kruis onjuist was. Daaruit volgt dat is voldaan aan de criteria volgens het standpunt van het Zorginstituut van 2018. Het standpunt van het Zorginstituut schrijft voor dat sprake moet zijn van een partieel defect. Zilveren Kruis heeft met haar stelling dat het om een lokaal defect moet gaan ten onrechte een nieuw element aan de definitie van verminking in het standpunt toegevoegd. De e-mail van de juridisch adviseur van het Zorginstituut is volgens [geïntimeerde] niet relevant. Het standpunt van het Zorginstituut moet worden uitgelegd aan de hand van de criteria van de Hoge Raad in zijn arrest van 16 mei 2003. Subsidiair stelt [geïntimeerde] dat is voldaan aan het standpunt van het Zorginstituut van 2016, omdat bij haar sprake is van een asymmetrie van tenminste twee cupmaten. 4.8 Het hof overweegt als volgt. Het hof stelt voorop dat de omvang van de verzekerde zorg onder een verplichte basiszorgverzekering dwingendrechtelijk bij en krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is geregeld. Op grond van art. 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerd pakket waarop bij de zorgverzekeraar aanspraak kan worden gemaakt. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerd pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. Wie meer of ander zorg wenst dan in het verzekerd pakket is opgenomen, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679). 4.9 Als uitgangspunt geldt dat behandelingen van plastisch chirurgische aard die het uiterlijk betreffen en die een louter cosmetisch doel hebben, niet tot het verzekerd pakket op grond van de Zvw behoren. Artikel 2.4 lid 1 onder b Bzv bepaalt dat een behandeling van plastisch chirurgische aard slechts verzekerde zorg is indien die behandeling strekt tot correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. De polisvoorwaarden van de onderhavige zorgverzekering sluiten aan bij dit wettelijk stelsel. Artikel 25 onder b van de polisvoorwaarden bepaalt dan ook dat aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding van plastisch chirurgische ingrepen als die strekken tot correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. 4.10 Partijen zijn het erover eens dat voor de beantwoording van de vraag of sprake is van ‘verminking’ zoals bedoeld in het Bzv en de polisvoorwaarden, moet worden aangesloten bij het standpunt van het Zorginstituut. Zij twisten over de vraag of daarbij naast het standpunt van 2018, ook het standpunt van 2016 moet worden betrokken.

Het hof: bekrachtigt de vonnissen waarvan beroep; veroordeelt Zilveren Kruis in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van [geïntimeerde] begroot op € 338,- aan verschotten en € 3.342,- voor salaris en op € 163,- voor nasalaris, te vermeerderen met € 85,- voor nasalaris en de kosten van het betekeningsexploot ingeval betekening van dit arrest plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente, indien niet binnen veertien dagen na dit arrest dan wel het verschuldigd worden van de nakosten aan de kostenveroordeling is voldaan; verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad; wijst af het meer of anders gevorderde. Dit arrest is gewezen door mrs. J.F Aalders, J.W. Hoekzema en T. Riyazi en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 29 november 2022.

GERECHTSHOF AMSTERDAM afdeling civiel recht en belastingrecht, team I zaaknummer : 200.303.484/01 zaak-/rolnummer rechtbank Noord-Holland: 8215508 CV EXPL 19-9431 arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 29 november 2022 inzake ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. gevestigd te Utrecht, appellante, advocaat: mr. G.A. van den Berg te Leiden, tegen [geïntimeerde] , wonend te [woonplaats] , geïntimeerde, advocaat: mr. S.W. Polak te Wognum,

Partijen worden hierna Zilveren Kruis en [geïntimeerde] genoemd. Zilveren Kruis is bij dagvaarding van 29 oktober 2021 in hoger beroep gekomen van het tussenvonnis van 15 juli 2020 en het eindvonnis van 11 augustus 2021 van de kantonrechter in de rechtbank Noord-Holland (hierna: de kantonrechter), onder bovenvermeld zaak-/rolnummer gewezen tussen [geïntimeerde] als eiseres en Zilveren Kruis als gedaagde. Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend: - memorie van grieven, met een productie; - memorie van antwoord. Ter zitting van het hof van 19 september 2022 is de zaak mondeling behandeld. Bij die gelegenheid hebben partijen hun zaak doen toelichten door hun voornoemde advocaten, aan de hand van aan het hof overgelegde spreekaantekeningen. Van de mondelinge behandeling is proces-verbaal opgemaakt. Ten slotte is arrest gevraagd. Zilveren Kruis heeft geconcludeerd dat het hof de bestreden vonnissen zal vernietigen en alsnog de vorderingen van [geïntimeerde] zal afwijzen, met - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van [geïntimeerde] tot terugbetaling van hetgeen Zilveren Kruis op grond van het bestreden eindvonnis heeft voldaan, en met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van het geding in beide instanties met nakosten en rente. [geïntimeerde] heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van de bestreden vonnissen met - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van het geding in hoger beroep met nakosten en rente. Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden. 2De zaak in het kort [geïntimeerde] is na de diagnose borstkanker geopereerd aan haar rechterborst. Ook heeft zij een aantal bestralingen moeten ondergaan. Zij wenst dat de gevolgen daarvan worden hersteld door middel van een AFT-behandeling, uit te voeren door een plastisch chirurg. Zilveren Kruis heeft vergoeding van deze behandeling onder de zorgverzekering geweigerd, omdat die behandeling volgens haar niet valt onder het begrip verzekerde zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet.

De kantonrechter heeft in het bestreden tussenvonnis onder 2.1 tot en met 2.15 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten, voor zover in hoger beroep nog van belang, neer op het volgende. 3.1 [geïntimeerde] heeft bij Zilveren Kruis, als ziektekostenverzekeraar, een zorgverzekering afgesloten. Het betreft een basiszorgverzekering. 3.2 De bij de zorgverzekering behorende polisvoorwaarden luiden, voor zover van belang, als volgt: “ 1.1. Deze verzekering is gebaseerd op: a de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de bijbehorende toelichtingen; b het Besluit zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen; c de Regeling zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen; d interpretaties van Zorginstituut Nederland (zogenaamde ‘standpunten’; e het aanvraag formulier dat u (verzekeringnemer) heeft ingevuld. (…) 25Plastische chirurgie U heeft recht op chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard door een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (ZBC) als deze ingrepen leiden tot een correctie van: a (…) b verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; (…) Voorwaarden voor het recht op plastische chirurgie 1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. 2. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.” 3.3 In februari 2017 is bij [geïntimeerde] de diagnose borstkanker gesteld. Op 21 maart 2017 is zij geopereerd aan haar rechter borst. Vervolgens heeft zij bestralingen gekregen. 3.4 Op 18 juli 2018 heeft de behandelend specialist van [geïntimeerde] namens haar bij Zilveren Kruis om toestemming, als bedoeld in artikel 25 van de polisvoorwaarden, voor een AFT-behandeling verzocht. 3.5 Een AFT-behandeling is een behandeling waarbij lichaamseigen vet wordt getransplanteerd naar een andere locatie binnen het eigen lichaam, bijvoorbeeld de borst. Deze behandeling is ook bekend onder de namen: “autologe vet transplantatie” en “lipofilling”. 3.6 Zowel in 2016 als op 1 augustus 2018 heeft het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut) een standpunt gepubliceerd over AFT-behandelingen bij partiële defecten van de borst. Onderdeel van deze standpunten betreft de definitie van het begrip “verminking”, als bedoeld in artikel 25 b van de polisvoorwaarden. Het Zorginstituut heeft aan het op 1 augustus 2018 gepubliceerde standpunt terugwerkende kracht gegeven tot 1 januari 2018. 3.7 In het in 2016 gepubliceerde standpunt is hierover opgenomen: “Van ‘verminking’ is sprake in geval van: - een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van twee centimeter heeft en dat ligt in het decolleté dan wel - een volumedefect van de borst dat resulteert in asymmetrie van twee cupmaten of meer. Onder volumedefect wordt verstaan: een tekort aan (borst)weefsel met als gevolg een afwijkende borstvorm dan wel een afwijkend borstvolume. Verder is relevant: AFT is alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant. Bij een groter defect dan één kwadrant is AFT geen behandeloptie.” 3.8 In het op 1 augustus 2018 gepubliceerde standpunt is hierover opgenomen: “Van verminking ingevolge het Bzv [Besluit Zorgverzekering, hof] is sprake in geval van: - een volumedefect van de borst dat een minimale diepte van twee cm heeft en dat ligt in het decolleté, of - een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van vijf centimeter en een minimale diepte van twee cm heeft en dat ligt in het niet-functionele gebied. (…) 4.3.3. Overige bijzonderheden Zoals eerder gezegd, is AFT alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant” 3.9 Bij brief van 12 december 2018 heeft Zilveren Kruis aan [geïntimeerde] meegedeeld dat de verzochte toestemming voor een AFT-behandeling niet wordt gegeven. De brief luidt, voor zover van belang, als volgt: “We vergoeden de behandeling niet. Er is geen sprake van ernstige misvorming. Dit betekent dat we uw behandeling niet uit de basisverzekering mogen vergoeden. We vergoeden de behandeling alleen bij: (…) Een volumedefect in het decolleté met een minimale diameter en diepte van 2 centimeter of; Een volumedefect dat niet in het decolleté ligt, een minimale diameter heeft van 5 centimeter en dat minstens 2 centimeter diep is.” 3.10 Tussen Zilveren Kruis en de behandelend arts is vervolgens over de afwijzing gecorrespondeerd. Dat heeft niet geleid tot aanpassing van het standpunt van Zilveren Kruis. Bij brief van 21 februari 2019 heeft Zilveren Kruis, voor zover van belang, het volgende geschreven: “Wij blijven bij ons besluit. (…) Er moet dus sprake zijn van een partieel defect van de borst en indien dat gelegen is buiten het decolleté (of het functionele gebied), dan moet dat een minimale diameter hebben van 5 cm en een diepte van 2 cm. Dat moet met foto’s aangetoond worden. Dat is tot op heden niet gebeurd. We moeten deze aanvraag dus afwijzen.” 4. Beoordeling

4.1 [geïntimeerde] vordert in deze procedure een verklaring voor recht dat Zilveren Kruis gehouden is om dekking te verlenen voor de AFT-behandelingen die nodig zijn om de gevolgen van de operatie op 21 maart 2017 en de daaropvolgende bestralingen te herstellen. Bij het bestreden tussenvonnis heeft de kantonrechter geoordeeld dat bij de boordeling van de aanspraken van [geïntimeerde] niet alleen het standpunt van het Zorginstituut van 2018 bepalend is maar dat mede acht moet worden geslagen op het standpunt van het Zorginstituut van 2016. Dat betekent dat als wordt voldaan aan de criteria zoals geformuleerd in één van beide standpunten, Zilveren Kruis is gehouden dekking te verlenen. Daar komt bij dat de medisch adviseur van Zilveren Kruis in de e-mail van 5 maart 2019 heeft verklaard vergoeding van kosten goed te keuren bij twee cupmaten verschil, dat uitgangspunt was in het standpunt van 2016, terwijl die e-mail redelijkerwijs niet zo begrepen kan worden dat die toezegging niet ziet op een AFT-behandeling. De kantonrechter heeft vervolgens overwogen dat zij, voor de vraag of aan de criteria van het Zorginstituut is voldaan, behoefte heeft aan deskundige voorlichting. 4.2 Bij tussenvonnis van 28 oktober 2020 heeft de kantonrechter dr. [naam] , verbonden aan het Maastricht Universitair Centrum, als deskundige benoemd. Op 28 april 2021 heeft dr. [naam] (hierna: de deskundige) een rapport uitgebracht. De deskundige heeft daarin de vragen, voor zover van belang, als volgt beantwoord: 4.3 Naar aanleiding van dit rapport heeft Zilveren Kruis de volgende opmerkingen gemaakt:“(…) 4.4 De deskundige heeft hierop in het aanvullend deskundigenbericht de volgende reactie gegeven: (…) 4.5 Bij het bestreden eindvonnis heeft de kantonrechter – kort weergegeven – geoordeeld dat uit de bevindingen van de deskundige blijkt dat [geïntimeerde] voldoet aan de voorwaarden waaronder Zilveren Kruis gehouden is dekking te verlenen. Daaruit volgt dat sprake is van een volumedefect groter dan 50 cc (dat in grootte overeenkomt met een diameter van 5 cm en diepte van 2 cm) en dat sprake is van een partieel defect. De gevraagde verklaring voor recht is verleend en Zilveren Kruis is in de proceskosten veroordeeld. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt Zilveren Kruis met vier grieven op. De grieven 4.6 Met haar eerste grief betoogt Zilveren Kruis dat de aanspraak op dekking beoordeeld dient te worden aan de hand van het standpunt van het Zorginstituut van 2018. Overigens is zij van oordeel dat beoordeling aan de hand van het standpunt van 2016 niet tot een andere uitkomst zou leiden. Met de tweede grief klaagt Zilveren Kruis over het oordeel van de kantonrechter dat onduidelijkheid bestond of sprake was van een verminking in de zin van de vergoedingscriteria en dat die vraag uitsluitend kon worden beantwoord door een deskundige. Zilveren Kruis meent dat zij de aanvraag kon en mocht beoordelen op grond van de (gedocumenteerde) aanvraag. Grieven 3 en 4 strekken tot de conclusie dat de bevindingen van de deskundige bevestigen dat geen sprake is van verminking in de zin van de vergoedingscriteria, zodat de vordering van [geïntimeerde] moet worden afgewezen. Zij voert daartoe aan dat de deskundige geen ernstige verworven misvorming van een lichaamsdeel heeft vastgesteld. Er is geen duidelijk zichtbare deuk of inkeping in de borst van [geïntimeerde] aanwezig. Er is slechts een gering volumeverschil tussen beide borsten van circa een halve cupmaat geconstateerd. Ten onrechte heeft de deskundige desondanks geoordeeld dat dit volumeverschil als een partieel defect in de zin van het standpunt moet worden aangemerkt. Volgens Zilveren Kruis kan een volumedefect zoals gedefinieerd in het standpunt niet worden omgerekend naar een algeheel volumeverschil, uitgedrukt in centiliters. Het gaat volgens haar niet om het volume maar om de vraag of het defect kan worden gezien als een verminking in de zin van de vergoedingscriteria. Zij verwijst in hoger beroep naar een e-mail van een juridisch adviseur van het Zorginstituut die dit standpunt onderschrijft. 4.7 Volgens [geïntimeerde] moet de aanspraak op dekking worden beoordeeld aan de hand van de standpunten van het Zorginstituut uit 2016 en 2018. Zij betoogt dat het rapport van de deskundige bevestigt dat de beoordeling van de aanvraag door Zilveren Kruis onjuist was. Daaruit volgt dat is voldaan aan de criteria volgens het standpunt van het Zorginstituut van 2018. Het standpunt van het Zorginstituut schrijft voor dat sprake moet zijn van een partieel defect. Zilveren Kruis heeft met haar stelling dat het om een lokaal defect moet gaan ten onrechte een nieuw element aan de definitie van verminking in het standpunt toegevoegd. De e-mail van de juridisch adviseur van het Zorginstituut is volgens [geïntimeerde] niet relevant. Het standpunt van het Zorginstituut moet worden uitgelegd aan de hand van de criteria van de Hoge Raad in zijn arrest van 16 mei 2003. Subsidiair stelt [geïntimeerde] dat is voldaan aan het standpunt van het Zorginstituut van 2016, omdat bij haar sprake is van een asymmetrie van tenminste twee cupmaten. 4.8 Het hof overweegt als volgt. Het hof stelt voorop dat de omvang van de verzekerde zorg onder een verplichte basiszorgverzekering dwingendrechtelijk bij en krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is geregeld. Op grond van art. 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerd pakket waarop bij de zorgverzekeraar aanspraak kan worden gemaakt. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerd pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. Wie meer of ander zorg wenst dan in het verzekerd pakket is opgenomen, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679). 4.9 Als uitgangspunt geldt dat behandelingen van plastisch chirurgische aard die het uiterlijk betreffen en die een louter cosmetisch doel hebben, niet tot het verzekerd pakket op grond van de Zvw behoren. Artikel 2.4 lid 1 onder b Bzv bepaalt dat een behandeling van plastisch chirurgische aard slechts verzekerde zorg is indien die behandeling strekt tot correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. De polisvoorwaarden van de onderhavige zorgverzekering sluiten aan bij dit wettelijk stelsel. Artikel 25 onder b van de polisvoorwaarden bepaalt dan ook dat aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding van plastisch chirurgische ingrepen als die strekken tot correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. 4.10 Partijen zijn het erover eens dat voor de beantwoording van de vraag of sprake is van ‘verminking’ zoals bedoeld in het Bzv en de polisvoorwaarden, moet worden aangesloten bij het standpunt van het Zorginstituut. Zij twisten over de vraag of daarbij naast het standpunt van 2018, ook het standpunt van 2016 moet worden betrokken.

Het hof: bekrachtigt de vonnissen waarvan beroep; veroordeelt Zilveren Kruis in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van [geïntimeerde] begroot op € 338,- aan verschotten en € 3.342,- voor salaris en op € 163,- voor nasalaris, te vermeerderen met € 85,- voor nasalaris en de kosten van het betekeningsexploot ingeval betekening van dit arrest plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente, indien niet binnen veertien dagen na dit arrest dan wel het verschuldigd worden van de nakosten aan de kostenveroordeling is voldaan; verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad; wijst af het meer of anders gevorderde. Dit arrest is gewezen door mrs. J.F Aalders, J.W. Hoekzema en T. Riyazi en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 29 november 2022.

GERECHTSHOF AMSTERDAM afdeling civiel recht en belastingrecht, team I zaaknummer : 200.303.484/01 zaak-/rolnummer rechtbank Noord-Holland: 8215508 CV EXPL 19-9431 arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 29 november 2022 inzake ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. gevestigd te Utrecht, appellante, advocaat: mr. G.A. van den Berg te Leiden, tegen [geïntimeerde] , wonend te [woonplaats] , geïntimeerde, advocaat: mr. S.W. Polak te Wognum,

Partijen worden hierna Zilveren Kruis en [geïntimeerde] genoemd. Zilveren Kruis is bij dagvaarding van 29 oktober 2021 in hoger beroep gekomen van het tussenvonnis van 15 juli 2020 en het eindvonnis van 11 augustus 2021 van de kantonrechter in de rechtbank Noord-Holland (hierna: de kantonrechter), onder bovenvermeld zaak-/rolnummer gewezen tussen [geïntimeerde] als eiseres en Zilveren Kruis als gedaagde. Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend: - memorie van grieven, met een productie; - memorie van antwoord. Ter zitting van het hof van 19 september 2022 is de zaak mondeling behandeld. Bij die gelegenheid hebben partijen hun zaak doen toelichten door hun voornoemde advocaten, aan de hand van aan het hof overgelegde spreekaantekeningen. Van de mondelinge behandeling is proces-verbaal opgemaakt. Ten slotte is arrest gevraagd. Zilveren Kruis heeft geconcludeerd dat het hof de bestreden vonnissen zal vernietigen en alsnog de vorderingen van [geïntimeerde] zal afwijzen, met - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van [geïntimeerde] tot terugbetaling van hetgeen Zilveren Kruis op grond van het bestreden eindvonnis heeft voldaan, en met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van het geding in beide instanties met nakosten en rente. [geïntimeerde] heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van de bestreden vonnissen met - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van het geding in hoger beroep met nakosten en rente. Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden. 2De zaak in het kort [geïntimeerde] is na de diagnose borstkanker geopereerd aan haar rechterborst. Ook heeft zij een aantal bestralingen moeten ondergaan. Zij wenst dat de gevolgen daarvan worden hersteld door middel van een AFT-behandeling, uit te voeren door een plastisch chirurg. Zilveren Kruis heeft vergoeding van deze behandeling onder de zorgverzekering geweigerd, omdat die behandeling volgens haar niet valt onder het begrip verzekerde zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet.

De kantonrechter heeft in het bestreden tussenvonnis onder 2.1 tot en met 2.15 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten, voor zover in hoger beroep nog van belang, neer op het volgende. 3.1 [geïntimeerde] heeft bij Zilveren Kruis, als ziektekostenverzekeraar, een zorgverzekering afgesloten. Het betreft een basiszorgverzekering. 3.2 De bij de zorgverzekering behorende polisvoorwaarden luiden, voor zover van belang, als volgt: “ 1.1. Deze verzekering is gebaseerd op: a de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de bijbehorende toelichtingen; b het Besluit zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen; c de Regeling zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen; d interpretaties van Zorginstituut Nederland (zogenaamde ‘standpunten’; e het aanvraag formulier dat u (verzekeringnemer) heeft ingevuld. (…) 25Plastische chirurgie U heeft recht op chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard door een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (ZBC) als deze ingrepen leiden tot een correctie van: a (…) b verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; (…) Voorwaarden voor het recht op plastische chirurgie 1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. 2. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.” 3.3 In februari 2017 is bij [geïntimeerde] de diagnose borstkanker gesteld. Op 21 maart 2017 is zij geopereerd aan haar rechter borst. Vervolgens heeft zij bestralingen gekregen. 3.4 Op 18 juli 2018 heeft de behandelend specialist van [geïntimeerde] namens haar bij Zilveren Kruis om toestemming, als bedoeld in artikel 25 van de polisvoorwaarden, voor een AFT-behandeling verzocht. 3.5 Een AFT-behandeling is een behandeling waarbij lichaamseigen vet wordt getransplanteerd naar een andere locatie binnen het eigen lichaam, bijvoorbeeld de borst. Deze behandeling is ook bekend onder de namen: “autologe vet transplantatie” en “lipofilling”. 3.6 Zowel in 2016 als op 1 augustus 2018 heeft het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut) een standpunt gepubliceerd over AFT-behandelingen bij partiële defecten van de borst. Onderdeel van deze standpunten betreft de definitie van het begrip “verminking”, als bedoeld in artikel 25 b van de polisvoorwaarden. Het Zorginstituut heeft aan het op 1 augustus 2018 gepubliceerde standpunt terugwerkende kracht gegeven tot 1 januari 2018. 3.7 In het in 2016 gepubliceerde standpunt is hierover opgenomen: “Van ‘verminking’ is sprake in geval van: - een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van twee centimeter heeft en dat ligt in het decolleté dan wel - een volumedefect van de borst dat resulteert in asymmetrie van twee cupmaten of meer. Onder volumedefect wordt verstaan: een tekort aan (borst)weefsel met als gevolg een afwijkende borstvorm dan wel een afwijkend borstvolume. Verder is relevant: AFT is alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant. Bij een groter defect dan één kwadrant is AFT geen behandeloptie.” 3.8 In het op 1 augustus 2018 gepubliceerde standpunt is hierover opgenomen: “Van verminking ingevolge het Bzv [Besluit Zorgverzekering, hof] is sprake in geval van: - een volumedefect van de borst dat een minimale diepte van twee cm heeft en dat ligt in het decolleté, of - een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van vijf centimeter en een minimale diepte van twee cm heeft en dat ligt in het niet-functionele gebied. (…) 4.3.3. Overige bijzonderheden Zoals eerder gezegd, is AFT alleen toepasbaar bij beperkte defecten van de borst, d.w.z. als het defect niet groter is dan één kwadrant” 3.9 Bij brief van 12 december 2018 heeft Zilveren Kruis aan [geïntimeerde] meegedeeld dat de verzochte toestemming voor een AFT-behandeling niet wordt gegeven. De brief luidt, voor zover van belang, als volgt: “We vergoeden de behandeling niet. Er is geen sprake van ernstige misvorming. Dit betekent dat we uw behandeling niet uit de basisverzekering mogen vergoeden. We vergoeden de behandeling alleen bij: (…) Een volumedefect in het decolleté met een minimale diameter en diepte van 2 centimeter of; Een volumedefect dat niet in het decolleté ligt, een minimale diameter heeft van 5 centimeter en dat minstens 2 centimeter diep is.” 3.10 Tussen Zilveren Kruis en de behandelend arts is vervolgens over de afwijzing gecorrespondeerd. Dat heeft niet geleid tot aanpassing van het standpunt van Zilveren Kruis. Bij brief van 21 februari 2019 heeft Zilveren Kruis, voor zover van belang, het volgende geschreven: “Wij blijven bij ons besluit. (…) Er moet dus sprake zijn van een partieel defect van de borst en indien dat gelegen is buiten het decolleté (of het functionele gebied), dan moet dat een minimale diameter hebben van 5 cm en een diepte van 2 cm. Dat moet met foto’s aangetoond worden. Dat is tot op heden niet gebeurd. We moeten deze aanvraag dus afwijzen.” 4. Beoordeling

4.1 [geïntimeerde] vordert in deze procedure een verklaring voor recht dat Zilveren Kruis gehouden is om dekking te verlenen voor de AFT-behandelingen die nodig zijn om de gevolgen van de operatie op 21 maart 2017 en de daaropvolgende bestralingen te herstellen. Bij het bestreden tussenvonnis heeft de kantonrechter geoordeeld dat bij de boordeling van de aanspraken van [geïntimeerde] niet alleen het standpunt van het Zorginstituut van 2018 bepalend is maar dat mede acht moet worden geslagen op het standpunt van het Zorginstituut van 2016. Dat betekent dat als wordt voldaan aan de criteria zoals geformuleerd in één van beide standpunten, Zilveren Kruis is gehouden dekking te verlenen. Daar komt bij dat de medisch adviseur van Zilveren Kruis in de e-mail van 5 maart 2019 heeft verklaard vergoeding van kosten goed te keuren bij twee cupmaten verschil, dat uitgangspunt was in het standpunt van 2016, terwijl die e-mail redelijkerwijs niet zo begrepen kan worden dat die toezegging niet ziet op een AFT-behandeling. De kantonrechter heeft vervolgens overwogen dat zij, voor de vraag of aan de criteria van het Zorginstituut is voldaan, behoefte heeft aan deskundige voorlichting. 4.2 Bij tussenvonnis van 28 oktober 2020 heeft de kantonrechter dr. [naam] , verbonden aan het Maastricht Universitair Centrum, als deskundige benoemd. Op 28 april 2021 heeft dr. [naam] (hierna: de deskundige) een rapport uitgebracht. De deskundige heeft daarin de vragen, voor zover van belang, als volgt beantwoord: 4.3 Naar aanleiding van dit rapport heeft Zilveren Kruis de volgende opmerkingen gemaakt:“(…) 4.4 De deskundige heeft hierop in het aanvullend deskundigenbericht de volgende reactie gegeven: (…) 4.5 Bij het bestreden eindvonnis heeft de kantonrechter – kort weergegeven – geoordeeld dat uit de bevindingen van de deskundige blijkt dat [geïntimeerde] voldoet aan de voorwaarden waaronder Zilveren Kruis gehouden is dekking te verlenen. Daaruit volgt dat sprake is van een volumedefect groter dan 50 cc (dat in grootte overeenkomt met een diameter van 5 cm en diepte van 2 cm) en dat sprake is van een partieel defect. De gevraagde verklaring voor recht is verleend en Zilveren Kruis is in de proceskosten veroordeeld. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt Zilveren Kruis met vier grieven op. De grieven 4.6 Met haar eerste grief betoogt Zilveren Kruis dat de aanspraak op dekking beoordeeld dient te worden aan de hand van het standpunt van het Zorginstituut van 2018. Overigens is zij van oordeel dat beoordeling aan de hand van het standpunt van 2016 niet tot een andere uitkomst zou leiden. Met de tweede grief klaagt Zilveren Kruis over het oordeel van de kantonrechter dat onduidelijkheid bestond of sprake was van een verminking in de zin van de vergoedingscriteria en dat die vraag uitsluitend kon worden beantwoord door een deskundige. Zilveren Kruis meent dat zij de aanvraag kon en mocht beoordelen op grond van de (gedocumenteerde) aanvraag. Grieven 3 en 4 strekken tot de conclusie dat de bevindingen van de deskundige bevestigen dat geen sprake is van verminking in de zin van de vergoedingscriteria, zodat de vordering van [geïntimeerde] moet worden afgewezen. Zij voert daartoe aan dat de deskundige geen ernstige verworven misvorming van een lichaamsdeel heeft vastgesteld. Er is geen duidelijk zichtbare deuk of inkeping in de borst van [geïntimeerde] aanwezig. Er is slechts een gering volumeverschil tussen beide borsten van circa een halve cupmaat geconstateerd. Ten onrechte heeft de deskundige desondanks geoordeeld dat dit volumeverschil als een partieel defect in de zin van het standpunt moet worden aangemerkt. Volgens Zilveren Kruis kan een volumedefect zoals gedefinieerd in het standpunt niet worden omgerekend naar een algeheel volumeverschil, uitgedrukt in centiliters. Het gaat volgens haar niet om het volume maar om de vraag of het defect kan worden gezien als een verminking in de zin van de vergoedingscriteria. Zij verwijst in hoger beroep naar een e-mail van een juridisch adviseur van het Zorginstituut die dit standpunt onderschrijft. 4.7 Volgens [geïntimeerde] moet de aanspraak op dekking worden beoordeeld aan de hand van de standpunten van het Zorginstituut uit 2016 en 2018. Zij betoogt dat het rapport van de deskundige bevestigt dat de beoordeling van de aanvraag door Zilveren Kruis onjuist was. Daaruit volgt dat is voldaan aan de criteria volgens het standpunt van het Zorginstituut van 2018. Het standpunt van het Zorginstituut schrijft voor dat sprake moet zijn van een partieel defect. Zilveren Kruis heeft met haar stelling dat het om een lokaal defect moet gaan ten onrechte een nieuw element aan de definitie van verminking in het standpunt toegevoegd. De e-mail van de juridisch adviseur van het Zorginstituut is volgens [geïntimeerde] niet relevant. Het standpunt van het Zorginstituut moet worden uitgelegd aan de hand van de criteria van de Hoge Raad in zijn arrest van 16 mei 2003. Subsidiair stelt [geïntimeerde] dat is voldaan aan het standpunt van het Zorginstituut van 2016, omdat bij haar sprake is van een asymmetrie van tenminste twee cupmaten. 4.8 Het hof overweegt als volgt. Het hof stelt voorop dat de omvang van de verzekerde zorg onder een verplichte basiszorgverzekering dwingendrechtelijk bij en krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is geregeld. Op grond van art. 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerd pakket waarop bij de zorgverzekeraar aanspraak kan worden gemaakt. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerd pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. Wie meer of ander zorg wenst dan in het verzekerd pakket is opgenomen, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679). 4.9 Als uitgangspunt geldt dat behandelingen van plastisch chirurgische aard die het uiterlijk betreffen en die een louter cosmetisch doel hebben, niet tot het verzekerd pakket op grond van de Zvw behoren. Artikel 2.4 lid 1 onder b Bzv bepaalt dat een behandeling van plastisch chirurgische aard slechts verzekerde zorg is indien die behandeling strekt tot correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. De polisvoorwaarden van de onderhavige zorgverzekering sluiten aan bij dit wettelijk stelsel. Artikel 25 onder b van de polisvoorwaarden bepaalt dan ook dat aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding van plastisch chirurgische ingrepen als die strekken tot correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. 4.10 Partijen zijn het erover eens dat voor de beantwoording van de vraag of sprake is van ‘verminking’ zoals bedoeld in het Bzv en de polisvoorwaarden, moet worden aangesloten bij het standpunt van het Zorginstituut. Zij twisten over de vraag of daarbij naast het standpunt van 2018, ook het standpunt van 2016 moet worden betrokken.

Het hof: bekrachtigt de vonnissen waarvan beroep; veroordeelt Zilveren Kruis in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van [geïntimeerde] begroot op € 338,- aan verschotten en € 3.342,- voor salaris en op € 163,- voor nasalaris, te vermeerderen met € 85,- voor nasalaris en de kosten van het betekeningsexploot ingeval betekening van dit arrest plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente, indien niet binnen veertien dagen na dit arrest dan wel het verschuldigd worden van de nakosten aan de kostenveroordeling is voldaan; verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad; wijst af het meer of anders gevorderde. Dit arrest is gewezen door mrs. J.F Aalders, J.W. Hoekzema en T. Riyazi en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 29 november 2022.

Dit kan echter in het midden blijven, omdat het hof op grond van het hiernavolgende tot het oordeel komt dat op grond van het standpunt van 2018 dekking moet worden verleend voor de gevraagde behandeling. 4.11 In de kern verschillen partijen van mening over de uitleg van het begrip verminking, dat in het standpunt van 2018 wordt omschreven als een volumedefect van een bepaalde omvang, afhankelijk van de locatie in het zichtbare of onzichtbare gebied en dat niet groter mag zijn dan één kwadrant. Zilveren Kruis stelt dat een algeheel volumeverschil met de andere borst, zonder lokaal defect, niet aan die definitie voldoet. Daartoe wijst zij erop dat de minimale afmeting is weergegeven in centimeters. Ook is de locatie van het defect (in of buiten het zichtbare gebied) een relevant gegeven. Verder wijst zij op de bepaling dat het defect niet groter mag zijn dan één kwadrant. Daaruit volgt volgens Zilveren Kruis dat men bij het opstellen van het standpunt het oog heeft gehad op een lokale verminking in de vorm van een ontsierende deuk of inkeping. Als het de bedoeling geweest was een algeheel volumeverlies onder de definitie te brengen, had het volgens haar voor de hand gelegen om de minimale grootte daarvan in een volumemaat uit te drukken. [geïntimeerde] voert aan dat uit de tekst van het standpunt van 2018 niet blijkt dat het om een lokaal defect moet gaan. Zij wijst erop dat het begrip volumedefect volgens het standpunt van 2018 met zoveel woorden mede ziet op een afwijkend borstvolume. In het standpunt van 2016 werd bovendien nog een volumeverschil van twee cupmaten beschouwd als een verminking. Niet gebleken is dat daarvan, in voor verzekerden ongunstige zin, in 2018 is afgeweken. [geïntimeerde] stelt bovendien dat in haar geval het volumedefect is ontstaan doordat tijdens de operatie een deel van de borst is weggenomen, maar dat na verloop van tijd geen sprake meer is van een scherp afgetekend lokaal defect, omdat de plek waar weefsel is verwijderd deels is opgevuld door het resterend weefsel. 4.12 Het hof oordeelt als volgt. Partijen zijn het erover eens dat voor de uitleg van de polisvoorwaarden het standpunt van 2018 uitgangspunt vormt. Zilveren Kruis noch [geïntimeerde] zijn bij de totstandkoming van het standpunt van het Zorginstituut betrokken geweest. In dat opzicht is het standpunt een regeling van algemene aard die zich uitstrekt naar niet bij het opstellen daarvan betrokken derden. Volgens rechtspraak van de Hoge Raad moet een dergelijke regeling worden uitgelegd naar objectieve, gebruikelijke maatstaven en komt het daarbij niet aan op de bedoelingen van de bij het opstellen betrokken partijen voor zover deze niet kenbaar zijn uit de tekst of uit voor deden toegankelijke bronnen (Hoge Raad 16 mei 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF4621). Voor zover in de brief van de jurist van het Zorginstituut, waarnaar Zilveren Kruis verwijst, dan ook gesproken wordt over niet in het standpunt opgenomen intenties van de opstellers, kan daaraan in het licht van het voorgaande bij de uitleg van het standpunt geen betekenis worden toegekend. Het bewijsaanbod van Zilveren Kruis dat ziet op de totstandkoming van de standpunten van het Zorginstituut ten aanzien van de AFT-behandeling en de aanspraak daarop, zal om die reden als niet ter zake dienend worden verworpen. 4.13 Bij de uitleg van het standpunt van 2018 ten aanzien van het begrip verminking zal het hof acht slaan op de bewoordingen daarvan, gelezen in het licht van de uitgangspunten van de Zvw en het daarmee beoogde doel om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. Uitgangspunt is blijkens het standpunt van 2018 dat behandelingen van plastisch-chirurgische aard die het uiterlijk betreffen en die een louter cosmetisch/verfraaiend doel hebben, uitgesloten zijn van het basispakket van de Zvw. Behandelingen ter correctie van verminkingen als gevolg van een operatie vormen een uitzondering op die hoofdregel. Het standpunt van het Zorginstituut dient in dat licht redelijkerwijs zo te worden begrepen dat herstel van al te kleine defecten niet onder de verzekerde zorg valt. Om die reden is een minimale afmeting van het defect opgenomen. De beperking die Zilveren Kruis in het standpunt leest, die erop neer komt dat slechts lokale defecten in de vorm van een deuk of inkeping onder de definitie vallen, volgt niet uit de tekst van het standpunt en ook niet uit de hiervoor beschreven bedoeling van de Zvw. Die beperking past ook niet bij de in het standpunt van 2018 gehandhaafde definitie van begrip volumedefect, waarbij geen criteria zijn opgenomen ten aanzien van de vorm daarvan. Behalve een tekort aan borstweefsel leidend tot een afwijkende borstvorm, valt daaronder ook een afwijkend borstvolume. Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat het moet gaan om een opvallende afwijking die niet met normale kleding is te verhullen of te corrigeren en die in het normale leven tot een ‘schrikreactie’ bij derden aanleiding kan geven. Zij wijst erop dat deze omschrijving ook is vermeld in voetnoten in de standpunten van het Zorginstituut. Voor zover Zilveren Kruis daarmee heeft bedoeld te betogen dat naast toetsing aan de in het standpunt opgenomen definitie van verminking, afzonderlijk moet worden getoetst of de afwijking een schrikreactie oproept, kan zij daarin niet worden gevolgd. Uit de bewoordingen van het standpunt volgt dat afwijkingen die aan de daarin opgenomen definitie voldoen, volgens het Zorginstituut kwalificeren als een verminking. De stelling van Zilveren Kruis dat met de door [geïntimeerde] verdedigde uitleg een groot aantal verzekerden, waarbij sprake zou zijn van een klein volumeverschil, aanspraak zou kunnen maken op AFT-behandelingen is door haar niet onderbouwd, noch gekwantificeerd, zodat niet op die grond kan worden geconcludeerd dat deze uitleg in strijd zou zijn met de hiervoor weergegeven bedoeling van de wetgever om uitsluitend zorg te vergoeden waarvan de noodzaak tot collectieve financiering bestaat. Het hof legt het standpunt van 2018 dan ook aldus uit dat een afwijkend borstvolume van een bepaalde minimale afmeting gekwalificeerd wordt als verminking. Zoals Zilveren Kruis onbetwist heeft gesteld, komt behandeling met AFT van te grote defecten evenmin voor vergoeding in aanmerking, omdat daarvoor andere oplossingen effectiever zijn. Vandaar de beperking tot één kwadrant. 4.14 Het hof stelt vast dat Zilveren Kruis de feitelijke bevindingen van de deskundige niet weerspreekt, maar dat haar bezwaren zich richten tegen de conclusies die de deskundige daaraan verbindt. De deskundige heeft gerapporteerd dat het volumedefect dat zich bij [geïntimeerde] voordoet past binnen de criteria voor vergoeding zoals omschreven in het standpunt van het Zorginstituut, omdat sprake is van een volumeverschil dat in omvang groter is dan het minimale volume passend bij de afmetingen genoemd in het standpunt, maar - eveneens in volumemaat weergegeven - niet groter is dan één kwadrant. Naar het oordeel van het hof is deze interpretatie van het standpunt 2018 niet strijdig met de bedoeling als hierboven omschreven. De deskundige heeft geconcludeerd dat er “geen duidelijke contour defect te zien” was dat “duidelijk afgrensbaar was in de zin van een centimeter afmeting”. Ervan uitgaande dat ook een afwijkend borstvolume tot de definitie van een volumedefect behoort, heeft de deskundige geredeneerd in lijn met de geest van het standpunt van het Zorginstituut door de daarin genoemde afmetingen te vertalen naar een volumemaat, om vervolgens te concluderen dat het door hem gemeten volumeverlies binnen de grenzen van de definitie valt. 4.15 Dat het door de deskundige vastgestelde volumedefect van zodanige omvang is dat om die reden de behandeling ervan met AFT niet onder verzekerde zorg kan worden gerekend, is niet gesteld, noch gebleken.

Dit kan echter in het midden blijven, omdat het hof op grond van het hiernavolgende tot het oordeel komt dat op grond van het standpunt van 2018 dekking moet worden verleend voor de gevraagde behandeling. 4.11 In de kern verschillen partijen van mening over de uitleg van het begrip verminking, dat in het standpunt van 2018 wordt omschreven als een volumedefect van een bepaalde omvang, afhankelijk van de locatie in het zichtbare of onzichtbare gebied en dat niet groter mag zijn dan één kwadrant. Zilveren Kruis stelt dat een algeheel volumeverschil met de andere borst, zonder lokaal defect, niet aan die definitie voldoet. Daartoe wijst zij erop dat de minimale afmeting is weergegeven in centimeters. Ook is de locatie van het defect (in of buiten het zichtbare gebied) een relevant gegeven. Verder wijst zij op de bepaling dat het defect niet groter mag zijn dan één kwadrant. Daaruit volgt volgens Zilveren Kruis dat men bij het opstellen van het standpunt het oog heeft gehad op een lokale verminking in de vorm van een ontsierende deuk of inkeping. Als het de bedoeling geweest was een algeheel volumeverlies onder de definitie te brengen, had het volgens haar voor de hand gelegen om de minimale grootte daarvan in een volumemaat uit te drukken. [geïntimeerde] voert aan dat uit de tekst van het standpunt van 2018 niet blijkt dat het om een lokaal defect moet gaan. Zij wijst erop dat het begrip volumedefect volgens het standpunt van 2018 met zoveel woorden mede ziet op een afwijkend borstvolume. In het standpunt van 2016 werd bovendien nog een volumeverschil van twee cupmaten beschouwd als een verminking. Niet gebleken is dat daarvan, in voor verzekerden ongunstige zin, in 2018 is afgeweken. [geïntimeerde] stelt bovendien dat in haar geval het volumedefect is ontstaan doordat tijdens de operatie een deel van de borst is weggenomen, maar dat na verloop van tijd geen sprake meer is van een scherp afgetekend lokaal defect, omdat de plek waar weefsel is verwijderd deels is opgevuld door het resterend weefsel. 4.12 Het hof oordeelt als volgt. Partijen zijn het erover eens dat voor de uitleg van de polisvoorwaarden het standpunt van 2018 uitgangspunt vormt. Zilveren Kruis noch [geïntimeerde] zijn bij de totstandkoming van het standpunt van het Zorginstituut betrokken geweest. In dat opzicht is het standpunt een regeling van algemene aard die zich uitstrekt naar niet bij het opstellen daarvan betrokken derden. Volgens rechtspraak van de Hoge Raad moet een dergelijke regeling worden uitgelegd naar objectieve, gebruikelijke maatstaven en komt het daarbij niet aan op de bedoelingen van de bij het opstellen betrokken partijen voor zover deze niet kenbaar zijn uit de tekst of uit voor deden toegankelijke bronnen (Hoge Raad 16 mei 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF4621). Voor zover in de brief van de jurist van het Zorginstituut, waarnaar Zilveren Kruis verwijst, dan ook gesproken wordt over niet in het standpunt opgenomen intenties van de opstellers, kan daaraan in het licht van het voorgaande bij de uitleg van het standpunt geen betekenis worden toegekend. Het bewijsaanbod van Zilveren Kruis dat ziet op de totstandkoming van de standpunten van het Zorginstituut ten aanzien van de AFT-behandeling en de aanspraak daarop, zal om die reden als niet ter zake dienend worden verworpen. 4.13 Bij de uitleg van het standpunt van 2018 ten aanzien van het begrip verminking zal het hof acht slaan op de bewoordingen daarvan, gelezen in het licht van de uitgangspunten van de Zvw en het daarmee beoogde doel om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. Uitgangspunt is blijkens het standpunt van 2018 dat behandelingen van plastisch-chirurgische aard die het uiterlijk betreffen en die een louter cosmetisch/verfraaiend doel hebben, uitgesloten zijn van het basispakket van de Zvw. Behandelingen ter correctie van verminkingen als gevolg van een operatie vormen een uitzondering op die hoofdregel. Het standpunt van het Zorginstituut dient in dat licht redelijkerwijs zo te worden begrepen dat herstel van al te kleine defecten niet onder de verzekerde zorg valt. Om die reden is een minimale afmeting van het defect opgenomen. De beperking die Zilveren Kruis in het standpunt leest, die erop neer komt dat slechts lokale defecten in de vorm van een deuk of inkeping onder de definitie vallen, volgt niet uit de tekst van het standpunt en ook niet uit de hiervoor beschreven bedoeling van de Zvw. Die beperking past ook niet bij de in het standpunt van 2018 gehandhaafde definitie van begrip volumedefect, waarbij geen criteria zijn opgenomen ten aanzien van de vorm daarvan. Behalve een tekort aan borstweefsel leidend tot een afwijkende borstvorm, valt daaronder ook een afwijkend borstvolume. Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat het moet gaan om een opvallende afwijking die niet met normale kleding is te verhullen of te corrigeren en die in het normale leven tot een ‘schrikreactie’ bij derden aanleiding kan geven. Zij wijst erop dat deze omschrijving ook is vermeld in voetnoten in de standpunten van het Zorginstituut. Voor zover Zilveren Kruis daarmee heeft bedoeld te betogen dat naast toetsing aan de in het standpunt opgenomen definitie van verminking, afzonderlijk moet worden getoetst of de afwijking een schrikreactie oproept, kan zij daarin niet worden gevolgd. Uit de bewoordingen van het standpunt volgt dat afwijkingen die aan de daarin opgenomen definitie voldoen, volgens het Zorginstituut kwalificeren als een verminking. De stelling van Zilveren Kruis dat met de door [geïntimeerde] verdedigde uitleg een groot aantal verzekerden, waarbij sprake zou zijn van een klein volumeverschil, aanspraak zou kunnen maken op AFT-behandelingen is door haar niet onderbouwd, noch gekwantificeerd, zodat niet op die grond kan worden geconcludeerd dat deze uitleg in strijd zou zijn met de hiervoor weergegeven bedoeling van de wetgever om uitsluitend zorg te vergoeden waarvan de noodzaak tot collectieve financiering bestaat. Het hof legt het standpunt van 2018 dan ook aldus uit dat een afwijkend borstvolume van een bepaalde minimale afmeting gekwalificeerd wordt als verminking. Zoals Zilveren Kruis onbetwist heeft gesteld, komt behandeling met AFT van te grote defecten evenmin voor vergoeding in aanmerking, omdat daarvoor andere oplossingen effectiever zijn. Vandaar de beperking tot één kwadrant. 4.14 Het hof stelt vast dat Zilveren Kruis de feitelijke bevindingen van de deskundige niet weerspreekt, maar dat haar bezwaren zich richten tegen de conclusies die de deskundige daaraan verbindt. De deskundige heeft gerapporteerd dat het volumedefect dat zich bij [geïntimeerde] voordoet past binnen de criteria voor vergoeding zoals omschreven in het standpunt van het Zorginstituut, omdat sprake is van een volumeverschil dat in omvang groter is dan het minimale volume passend bij de afmetingen genoemd in het standpunt, maar - eveneens in volumemaat weergegeven - niet groter is dan één kwadrant. Naar het oordeel van het hof is deze interpretatie van het standpunt 2018 niet strijdig met de bedoeling als hierboven omschreven. De deskundige heeft geconcludeerd dat er “geen duidelijke contour defect te zien” was dat “duidelijk afgrensbaar was in de zin van een centimeter afmeting”. Ervan uitgaande dat ook een afwijkend borstvolume tot de definitie van een volumedefect behoort, heeft de deskundige geredeneerd in lijn met de geest van het standpunt van het Zorginstituut door de daarin genoemde afmetingen te vertalen naar een volumemaat, om vervolgens te concluderen dat het door hem gemeten volumeverlies binnen de grenzen van de definitie valt. 4.15 Dat het door de deskundige vastgestelde volumedefect van zodanige omvang is dat om die reden de behandeling ervan met AFT niet onder verzekerde zorg kan worden gerekend, is niet gesteld, noch gebleken.

Dit kan echter in het midden blijven, omdat het hof op grond van het hiernavolgende tot het oordeel komt dat op grond van het standpunt van 2018 dekking moet worden verleend voor de gevraagde behandeling. 4.11 In de kern verschillen partijen van mening over de uitleg van het begrip verminking, dat in het standpunt van 2018 wordt omschreven als een volumedefect van een bepaalde omvang, afhankelijk van de locatie in het zichtbare of onzichtbare gebied en dat niet groter mag zijn dan één kwadrant. Zilveren Kruis stelt dat een algeheel volumeverschil met de andere borst, zonder lokaal defect, niet aan die definitie voldoet. Daartoe wijst zij erop dat de minimale afmeting is weergegeven in centimeters. Ook is de locatie van het defect (in of buiten het zichtbare gebied) een relevant gegeven. Verder wijst zij op de bepaling dat het defect niet groter mag zijn dan één kwadrant. Daaruit volgt volgens Zilveren Kruis dat men bij het opstellen van het standpunt het oog heeft gehad op een lokale verminking in de vorm van een ontsierende deuk of inkeping. Als het de bedoeling geweest was een algeheel volumeverlies onder de definitie te brengen, had het volgens haar voor de hand gelegen om de minimale grootte daarvan in een volumemaat uit te drukken. [geïntimeerde] voert aan dat uit de tekst van het standpunt van 2018 niet blijkt dat het om een lokaal defect moet gaan. Zij wijst erop dat het begrip volumedefect volgens het standpunt van 2018 met zoveel woorden mede ziet op een afwijkend borstvolume. In het standpunt van 2016 werd bovendien nog een volumeverschil van twee cupmaten beschouwd als een verminking. Niet gebleken is dat daarvan, in voor verzekerden ongunstige zin, in 2018 is afgeweken. [geïntimeerde] stelt bovendien dat in haar geval het volumedefect is ontstaan doordat tijdens de operatie een deel van de borst is weggenomen, maar dat na verloop van tijd geen sprake meer is van een scherp afgetekend lokaal defect, omdat de plek waar weefsel is verwijderd deels is opgevuld door het resterend weefsel. 4.12 Het hof oordeelt als volgt. Partijen zijn het erover eens dat voor de uitleg van de polisvoorwaarden het standpunt van 2018 uitgangspunt vormt. Zilveren Kruis noch [geïntimeerde] zijn bij de totstandkoming van het standpunt van het Zorginstituut betrokken geweest. In dat opzicht is het standpunt een regeling van algemene aard die zich uitstrekt naar niet bij het opstellen daarvan betrokken derden. Volgens rechtspraak van de Hoge Raad moet een dergelijke regeling worden uitgelegd naar objectieve, gebruikelijke maatstaven en komt het daarbij niet aan op de bedoelingen van de bij het opstellen betrokken partijen voor zover deze niet kenbaar zijn uit de tekst of uit voor deden toegankelijke bronnen (Hoge Raad 16 mei 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF4621). Voor zover in de brief van de jurist van het Zorginstituut, waarnaar Zilveren Kruis verwijst, dan ook gesproken wordt over niet in het standpunt opgenomen intenties van de opstellers, kan daaraan in het licht van het voorgaande bij de uitleg van het standpunt geen betekenis worden toegekend. Het bewijsaanbod van Zilveren Kruis dat ziet op de totstandkoming van de standpunten van het Zorginstituut ten aanzien van de AFT-behandeling en de aanspraak daarop, zal om die reden als niet ter zake dienend worden verworpen. 4.13 Bij de uitleg van het standpunt van 2018 ten aanzien van het begrip verminking zal het hof acht slaan op de bewoordingen daarvan, gelezen in het licht van de uitgangspunten van de Zvw en het daarmee beoogde doel om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. Uitgangspunt is blijkens het standpunt van 2018 dat behandelingen van plastisch-chirurgische aard die het uiterlijk betreffen en die een louter cosmetisch/verfraaiend doel hebben, uitgesloten zijn van het basispakket van de Zvw. Behandelingen ter correctie van verminkingen als gevolg van een operatie vormen een uitzondering op die hoofdregel. Het standpunt van het Zorginstituut dient in dat licht redelijkerwijs zo te worden begrepen dat herstel van al te kleine defecten niet onder de verzekerde zorg valt. Om die reden is een minimale afmeting van het defect opgenomen. De beperking die Zilveren Kruis in het standpunt leest, die erop neer komt dat slechts lokale defecten in de vorm van een deuk of inkeping onder de definitie vallen, volgt niet uit de tekst van het standpunt en ook niet uit de hiervoor beschreven bedoeling van de Zvw. Die beperking past ook niet bij de in het standpunt van 2018 gehandhaafde definitie van begrip volumedefect, waarbij geen criteria zijn opgenomen ten aanzien van de vorm daarvan. Behalve een tekort aan borstweefsel leidend tot een afwijkende borstvorm, valt daaronder ook een afwijkend borstvolume. Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat het moet gaan om een opvallende afwijking die niet met normale kleding is te verhullen of te corrigeren en die in het normale leven tot een ‘schrikreactie’ bij derden aanleiding kan geven. Zij wijst erop dat deze omschrijving ook is vermeld in voetnoten in de standpunten van het Zorginstituut. Voor zover Zilveren Kruis daarmee heeft bedoeld te betogen dat naast toetsing aan de in het standpunt opgenomen definitie van verminking, afzonderlijk moet worden getoetst of de afwijking een schrikreactie oproept, kan zij daarin niet worden gevolgd. Uit de bewoordingen van het standpunt volgt dat afwijkingen die aan de daarin opgenomen definitie voldoen, volgens het Zorginstituut kwalificeren als een verminking. De stelling van Zilveren Kruis dat met de door [geïntimeerde] verdedigde uitleg een groot aantal verzekerden, waarbij sprake zou zijn van een klein volumeverschil, aanspraak zou kunnen maken op AFT-behandelingen is door haar niet onderbouwd, noch gekwantificeerd, zodat niet op die grond kan worden geconcludeerd dat deze uitleg in strijd zou zijn met de hiervoor weergegeven bedoeling van de wetgever om uitsluitend zorg te vergoeden waarvan de noodzaak tot collectieve financiering bestaat. Het hof legt het standpunt van 2018 dan ook aldus uit dat een afwijkend borstvolume van een bepaalde minimale afmeting gekwalificeerd wordt als verminking. Zoals Zilveren Kruis onbetwist heeft gesteld, komt behandeling met AFT van te grote defecten evenmin voor vergoeding in aanmerking, omdat daarvoor andere oplossingen effectiever zijn. Vandaar de beperking tot één kwadrant. 4.14 Het hof stelt vast dat Zilveren Kruis de feitelijke bevindingen van de deskundige niet weerspreekt, maar dat haar bezwaren zich richten tegen de conclusies die de deskundige daaraan verbindt. De deskundige heeft gerapporteerd dat het volumedefect dat zich bij [geïntimeerde] voordoet past binnen de criteria voor vergoeding zoals omschreven in het standpunt van het Zorginstituut, omdat sprake is van een volumeverschil dat in omvang groter is dan het minimale volume passend bij de afmetingen genoemd in het standpunt, maar - eveneens in volumemaat weergegeven - niet groter is dan één kwadrant. Naar het oordeel van het hof is deze interpretatie van het standpunt 2018 niet strijdig met de bedoeling als hierboven omschreven. De deskundige heeft geconcludeerd dat er “geen duidelijke contour defect te zien” was dat “duidelijk afgrensbaar was in de zin van een centimeter afmeting”. Ervan uitgaande dat ook een afwijkend borstvolume tot de definitie van een volumedefect behoort, heeft de deskundige geredeneerd in lijn met de geest van het standpunt van het Zorginstituut door de daarin genoemde afmetingen te vertalen naar een volumemaat, om vervolgens te concluderen dat het door hem gemeten volumeverlies binnen de grenzen van de definitie valt. 4.15 Dat het door de deskundige vastgestelde volumedefect van zodanige omvang is dat om die reden de behandeling ervan met AFT niet onder verzekerde zorg kan worden gerekend, is niet gesteld, noch gebleken.