ECLI:NL:CBB:2024:909

uitspraak COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN zaaknummer: 22/1001 uitspraak van de meervoudige kamer van 10 december 2024 in de zaak tussen Tandartsenpraktijk [naam 1] B.V., te [plaats] (gemachtigde: mr. I.E.M. Verheijen) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (gemachtigde: mr. F.J.H. van Tienen)

Met het besluit van 6 december 2021 heeft de NZa de tandartsenpraktijk op grond van artikel 76 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een aanwijzing gegeven. Die aanwijzing hield in dat de tandartsenpraktijk overtredingen van de artikelen 35 en 36 van de Wmg die de NZa had geconstateerd, onmiddellijk moest beëindigen. Met het besluit van 14 januari 2022 (besluit op bezwaar) heeft de NZa het bezwaar van de tandartsenpraktijk gegrond verklaard en de aanwijzing herroepen en vervangen door het besluit op bezwaar. Daarin is de tandartsenpraktijk een aanwijzing gegeven om overtredingen van artikel 35 van de Wmg te beëindigen. De tandartsenpraktijk heeft tegen het besluit op bezwaar beroep ingesteld. De NZa heeft een verweerschrift ingediend. De tandartsenpraktijk heeft nadere stukken ingezonden. De zitting was op 24 september 2024. Aan de zitting hebben deelgenomen [naam 2] namens de tandartsenpraktijk, bijgestaan door haar gemachtigde. Ook hebben namens de tandartsenpraktijk deelgenomen [naam 3] en [naam 4] . Namens de NZa hebben aan de zitting deelgenomen [naam 5] , [naam 6] en [naam 7] , bijgestaan door haar gemachtigde.

Inleiding 1 De tandartsenpraktijk voert zowel tandheelkundige als orthodontische behandelingen uit. De NZa, die toezicht houdt op de naleving van de Wmg, heeft vastgesteld dat de tandartsenpraktijk behandelingen niet op de juiste wijze in rekening brengt. Daarmee heeft de tandartsenpraktijk volgens de NZa meerdere malen artikel 35 van de Wmg overtreden. Voor deze overtredingen heeft de NZa een aanwijzing gegeven aan de tandartsenpraktijk. De NZa vindt de overtredingen ernstig, omdat de tandartsenpraktijk daarmee financieel voordeel heeft kunnen behalen. De tandartsenpraktijk is het met de aanwijzing niet eens. Voor enkele behandelingen erkent zij dat deze verkeerd zijn gedeclareerd en die declaraties heeft zij ook terugbetaald, maar voor het overige betwist zij in strijd met de regels te hebben gehandeld. De tandartsenpraktijk vindt bovendien dat de NZa met de aanwijzing veel te zwaar reageert.

2.1 De relevante bepalingen uit de Wmg en de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak. De bijlage maakt deel uit van deze uitspraak. Hierna vat het College eerst kort samen welke regels van belang zijn voor deze zaak. 2.2 De NZa is op grond van artikel 16 van de Wmg belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg. 2.3 De Wmg gaat uit van het begrip ‘zorgaanbieder’. Dit begrip wordt gedefinieerd in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wmg. Zorgaanbieders mogen voor hun zorgprestaties alleen tarieven in rekening brengen die op grond van de Wmg zijn vastgesteld (artikel 35, eerste lid, aanhef en onder e, van de Wmg). De NZa legt de beschrijving van de zorgprestaties en de tarieven voor die prestaties vast in Prestatie- en tariefbeschikkingen. Op grond van artikel 76 van de Wmg is de NZa bevoegd om ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens (onder meer) artikel 35 van de Wmg een aanwijzing te geven, erop gericht dat aan het bepaalde bij of krachtens dit artikel wordt voldaan. Dat wil zeggen dat de NZa een aanwijzing kan geven dat de zorgaanbieder aan de regels moet voldoen als zij constateert dat de zorgaanbieder niet volgens de regels declareert. 2.4 De regels voor het declareren van tandheelkundige zorg en orthodontische zorg zijn in afzonderlijke Prestatie- en tariefbeschikkingen opgenomen. De Prestatie- en tariefbeschikking tandheelkundige zorg en de Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg bevatten de beschrijving van de zorgprestaties en de tarieven voor die prestaties. In de Beleidsregel tandheelkundige zorg, de Beleidsregel orthodontische zorg en de Regeling mondzorg zijn de specifieke regels op het gebied van mondzorg vastgelegd. Achtergrond van het geschil 3 Het College gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden. 3.1 De NZa heeft naar aanleiding van meldingen over onjuiste declaraties en onvoldoende transparantie onderzoek gedaan bij de tandartsenpraktijk. In dat kader heeft de NZa declaratiegegevens bij de tandartsenpraktijk opgevraagd. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de NZa het rapport feitelijke bevindingen opgesteld. Voor zover hier van belang volgt daaruit het volgende: 1) de tandartsenpraktijk heeft tijdens één of meer zittingen gelijktijdig orthodontieprestaties en tandheelkundige prestaties gedeclareerd, terwijl voor behandeling in het kader van orthodontie uitsluitend prestaties en tarieven uit de regelgeving orthodontische zorg kunnen worden gedeclareerd. Anders gezegd, de tandartsenpraktijk heeft bij een orthodontiebehandeling ook tandheelkundige prestaties in rekening gebracht en dat mag op grond van de regels niet (overtreding 1); 2) bij een aantal patiënten zijn meerdere beugelconsulten in één maand in rekening gebracht. Hiervoor is geen verklaring te vinden in de dossiers. Een beugelconsult mag ongeacht het aantal bezoeken per maand slechts één keer per maand in rekening worden gebracht (overtreding 2); 3) bij een aantal patiënten is tussen twee beugelconsulten in preventieve voorlichting gedeclareerd. Preventieve consulten, waarbij aan de patiënt wordt geleerd om het gebit met beugel te onderhouden, mogen niet afzonderlijk in rekening worden gebracht, maar behoren tot de behandeling en tot de beugelconsulten, tenzij deze langer duren dan tien minuten. De dossiers bevatten hiervoor geen verklaring (overtreding 3). 3.2 De tandartsenpraktijk heeft haar zienswijze gegeven op de bevindingen van het onderzoek. 3.3 De NZa heeft in de onderzoeksbevindingen aanleiding gezien om de tandartsenpraktijk met het besluit van 6 december 2021 een aanwijzing te geven. Deze aanwijzing hield in dat de tandartsenpraktijk de geconstateerde overtredingen per direct moest beëindigen. Naar aanleiding van de onder 3.1 geconstateerde overtredingen 1 tot en met 3 moest de tandartsenpraktijk: tandheelkundige prestaties alleen in rekening brengen ten behoeve van tandheelkundige behandelingen; beugelconsulten alleen in rekening brengen in lijn met de in de prestatieomschrijving gegeven voorschriften; verleende zorg declareren volgens de prestatieomschrijving. De NZa heeft meegedeeld dat de aanwijzing op grond van artikel 88 en artikel 89 van de Zvw zou worden gedeeld met zorgverzekeraars. 3.4 Met het besluit op bezwaar heeft de NZa de aanwijzing gehandhaafd. De NZa heeft wat betreft overtreding 2 wel haar standpunt gewijzigd en vastgesteld dat maar één beugelconsult ten onrechte is gedeclareerd. Met het besluit op bezwaar is de tandartsenpraktijk het niet eens en zij heeft hiertegen beroep ingesteld. Standpunten van partijen 4.1 De tandartsenpraktijk voert het volgende aan tegen de haar verweten overtredingen: overtreding 1: de tandartsenpraktijk erkent dat zij tot 2020 ten onrechte steeds de tandheelkundige prestatie met code V91, dat is een éénvlaksvulling composiet, of V93, een drievlaksvulling composiet, declareerde bij het vastzetten van een retentiebeugel (‘spalk’). Zij was er niet van op de hoogte dat dit niet was toegestaan en heeft dit na 2020 niet meer zo gedaan. Onjuiste declaraties heeft zij in 2020 al terugbetaald. Dit wordt bevestigd door de brief van zorgverzekeraar CZ die de tandartsenpraktijk heeft overgelegd. Voor het overige stelt de tandartsenpraktijk zich op het standpunt dat de declaraties waarbij tandheelkundige en orthodontische codes zijn gecombineerd, zien op behandelingen waarbij beide soorten prestaties zijn geleverd. Het gaat volgens de tandartsenpraktijk in die gevallen niet om tandheelkundige prestaties die feitelijk bij de orthodontische behandeling hoorden. De tandheelkundige zorg is afzonderlijk van de orthodontische behandeling uitgevoerd en maakte daar geen deel van uit; overtreding 2: omdat de NZa tot de conclusie komt dat maar één onjuist beugelconsult in rekening is gebracht en de overtreding bovendien is beëindigd, had de NZa aanleiding moeten zien om te volstaan met een waarschuwing; overtreding 3: over de preventieve consulten stelt de tandartsenpraktijk dat naast de gedeclareerde beugelcategorieën ook myofunctionele therapie is uitgevoerd. Dit is echter niet zichtbaar in de declaratie. Dit is wel vastgelegd in de praktijksystemen. Ook hier had de NZa kunnen volstaan met een waarschuwing. Verder voert de tandartsenpraktijk aan dat de NZa de zorgverzekeraars voorbarig op de hoogte heeft gesteld van de aanwijzing. Het delen van de aanwijzing met zorgverzekeraars is toegestaan, maar de proportionaliteit van deze maatregel is onvoldoende onderbouwd. Het informeren van zorgverzekeraars heeft geleid tot controles die onnodig waren, gezien de maatregelen die de tandartsenpraktijk al had getroffen. 4.2 De NZa heeft verweer gevoerd. 4.3 Waar nodig zal het College in de beoordeling verder ingaan op de argumenten die partijen hebben aangevoerd. Het standpunt van de NZa wordt voor zover van belang onder de beoordeling weergegeven.

Overtreding 1:het declareren van tandheelkundige prestaties tijdens de orthodontiebehandeling 5.1 De Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg vermeldt onder “Algemene bepalingen bij orthodontische prestaties, lijsten A, B en C”: “Voor behandeling in het kader van orthodontie kunnen uitsluitend prestaties en tarieven uit de regelgeving orthodontische zorg worden gedeclareerd. Tandheelkundige prestaties zijn hierop nooit van toepassing, met uitzondering van MRA-behandelingen.” 5.2 Volgens de NZa heeft de tandartsenpraktijk in strijd met deze bepaling orthodontie-prestaties en tandheelkundige prestaties gedeclareerd voor een behandeling in één zitting, dat wil zeggen behandelingen die op dezelfde dag hebben plaatsgevonden. Het is niet toegestaan om in het kader van een orthodontische behandeling tandheelkundige prestaties in rekening te brengen, omdat orthodontische zorg en tandheelkundige zorg twee verschillende vormen van zorg zijn. Daar komt bij dat voor tandheelkundige zorg andere prestaties en andere tarieven gelden dan voor orthodontische zorg. Ook valt tandheelkundige zorg bij de jeugd onder de basisverzekering en orthodontische zorg niet. Hierin kan een prikkel liggen voor aanbieders om in plaats van de juiste orthodontische prestaties, de onjuiste tandheelkundige prestaties in rekening te brengen. Op de zitting heeft de NZa toegelicht dat niet uitgesloten is dat op dezelfde dag zowel een tandheelkundige behandeling als een behandeling in het kader van orthodontie plaatsvindt, maar dat dan duidelijk uit het patiëntendossier moet blijken waarom dat is gebeurd en dat de tandheelkundige behandeling los stond van de behandeling in het kader van de orthodontie. Het College onderschrijft dit, gezien de onder 5.1 weergegeven norm. Uitgangspunt is dat bij een behandeling in het kader van orthodontie geen tandheelkundige prestaties worden gedeclareerd. Als voor één en dezelfde zitting of behandelsessie, op dezelfde dag dus, wel beide prestaties worden gedeclareerd, vraagt dat om een toelichting in welk kader de bij die prestaties behorende codes zijn gehanteerd. De zorgaanbieder mag bij één en dezelfde behandelsessie naast een orthodontische prestatie dus ook een tandheelkundige prestatie declareren, bijvoorbeeld het repareren van een afgebroken tand of het vullen van een gaatje, maar dan moet aannemelijk zijn dat dit is gebeurd in een tandheelkundig kader. Als die toelichting in het patiëntendossier ontbreekt, is het vermoeden gerechtvaardigd dat bij een behandeling in het kader van orthodontie tandheelkundige prestaties zijn gedeclareerd en dus in strijd met de Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg is gedeclareerd. Het ligt vervolgens op de weg van de zorgaanbieder om dit vermoeden te weerleggen met bijvoorbeeld een concrete en overtuigende toelichting op het betreffende patiëntendossier of andere gegevens waaruit blijkt waarom op dezelfde dag zowel een tandheelkundige behandeling als een behandeling in het kader van orthodontie plaatsvond en dat de tandheelkundige behandeling los stond van de behandeling in het kader van de orthodontie. 5.3 Niet in geschil is dat de tandartsenpraktijk bij behandelingen die op dezelfde dag plaatsvonden zowel orthodontieprestaties als tandheelkundige prestaties heeft gedeclareerd. De tandartsenpraktijk heeft erkend dat de declaratie van (steeds) zes keer de tandheelkundige codes V91 en V93 (vullingen) bij de orthodontische behandeling, namelijk het vastzetten van een retentiebeugel of spalk, niet juist was. Hiervoor had de tandartsenpraktijk de orthodontische prestatiecodes F812 of F813 (retentie-apparatuur) moeten hanteren. Met die wijze van declareren is de tandartsenpraktijk in 2020 gestopt. De NZa heeft er echter terecht op gewezen dat in patiëntendossiers te zien is dat de tandartsenpraktijk ook daarna nog codes voor zowel orthodontieprestaties als tandheelkundige prestaties op dezelfde dag heeft gebruikt, zonder dat zij inzichtelijk heeft gemaakt dat die tandheelkundige prestaties in een tandheelkundig kader zijn verricht en dus niet in het kader van de orthodontische behandeling. De NZa heeft in haar rapport feitelijke bevindingen en in het besluit op bezwaar een overzicht opgenomen van de patiëntendossiers en de behandeldata waarvoor dit geldt. De tandartsenpraktijk heeft voor deze declaraties niet het gerechtvaardigde vermoeden van de NZa weerlegd dat bij deze behandelingen in het kader van orthodontie tandheelkundige prestaties zijn gedeclareerd, bijvoorbeeld met een overtuigende en concrete toelichting op de betreffende patiëntendossiers of met andere gegevens. De NZa heeft dan ook aannemelijk gemaakt dat de tandartsenpraktijk de onder 5.1 opgenomen bepaling uit de Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg heeft overtreden. Overtreding 2: meerdere beugelconsulten per maand 5.4 De Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg vermeldt voor alle categorieën beugels (prestatiecodes F511 tot en met F 519): “Beugelconsult per maand […]. Deze prestatie mag voor het eerst in rekening worden gebracht in de maand volgend op de maand waarin de beugel is geplaatst. Ongeacht het aantal bezoeken per maand. De kalendermaanden waarin de patiënt zich niet bij de zorgaanbieder vervoegt, mogen niet worden gedeclareerd.” 5.5 De tandartsenpraktijk betwist niet dat in strijd met deze regel éénmaal meer dan één beugelconsult per maand is gedeclareerd, maar stelt dat de NZa had moeten volstaan met een waarschuwing. Zij wijst erop dat een enkele overtreding ruimschoots valt binnen de foutmarges die zorgverzekeraars hanteren. 5.6 De tandartsenpraktijk erkent de overtreding op dit punt. Daarom hoeft het College niet meer te bespreken of de NZa aannemelijk heeft gemaakt dat de tandartsenpraktijk deze overtreding heeft begaan. De vraag of de NZa had moeten volstaan met een waarschuwing bespreekt het College onder 5.11. Overtreding 3: preventieve consulten tussen twee beugelconsulten 5.7 De Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg vermeldt over het geven van preventieve voorlichting en/of instructie, toegesneden op de desbetreffende patiënt (prestatiecode F724): “[…] De prestatie wordt uitsluitend naar evenredigheid van de werkelijke (directe) behandeltijd voor deze prestatie in tijdseenheden van vijf minuten gedeclareerd. Deze prestatie mag alleen in rekening worden gebracht indien het consult waarin aan de consument wordt geleerd om het gebit met beugel te onderhouden langer duurt dan tien minuten. Als het preventieve consult korter dan tien minuten duurt, dan mag het consult niet apart in rekening worden gebracht; dergelijke situaties behoren tot de behandeling en tot de beugelconsulten.” 5.8 De Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg, zoals deze luidde tot 1 januari 2021, vermeldt over therapie met behulp van myofunctionele apparatuur het volgende: “Myofunctionele apparatuur kan uitsluitend door middel van prestatie F401 gedeclareerd worden.[…] Therapie met behulp van myofunctionele apparatuur voor het afleren van afwijkende mond- en tonggewoonten. Deze therapie omvat tevens de uitleg over het afwijkende mond- en tonggedrag, instructie over het dragen van de myofunctionele apparatuur en bijbehorende controle van het dragen van de apparatuur. Deze prestatie is inclusief een verwijzing naar een logopedist.

Het College verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. S.C. Stuldreher, mr. D. Brugman en mr. M.P. Glerum, in aanwezigheid van mr. M.G. Ligthart, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 10 december 2024. w.g. S.C. Stuldreher w.g. M.G. Ligthart Bijlage Wet marktordening gezondheidszorg Artikel 1, eerste lid, aanhef en onder c 1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: c. zorgaanbieder: 1° de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent; 2° de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°; Artikel 16, aanhef en onder a De zorgautoriteit is belast met: a. markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg; Artikel 35, eerste lid 1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen: a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld; b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld; c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld. Artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c 1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot: b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel a, b en c; c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d; Artikel 76, eerste lid1. De zorgautoriteit is bevoegd ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens de artikelen 23, 25, tweede lid, 27, 31, 31a, tweede lid, 31c, 31d, eerste tot en met vierde lid, 34, 35 tot en met 45, 48, 49, 49a, 49c, derde lid, 49d, tweede lid, 61, 62 en 68 een aanwijzing te geven, erop gericht dat aan het bepaalde bij of krachtens die artikelen wordt voldaan. Artikel 791. De zorgautoriteit geeft geen aanwijzing als bedoeld in de artikelen 76 tot en met 78g omtrent de beoordeling of behandeling van individuele gevallen door degene tot wie de aanwijzing is gericht. 2. Bij de aanwijzing stelt de zorgautoriteit een termijn waarbinnen de betrokkene aan de aanwijzing voldoet. Zorgverzekeringswet Artikel 88, eerste lid1. Een ieder verstrekt op verzoek aan de zorgverzekeraars, het Zorginstituut, de zorgautoriteit, Onze Minister, de rijksbelastingdienst, het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen, de Sociale verzekeringsbank, het college van burgemeester en wethouders, het CAK, of aan een daartoe door of vanwege een van deze zorgverzekeraars of instanties aangewezen persoon kosteloos alle inlichtingen en gegevens, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Algemene verordening gegevensbescherming, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringen of van deze wet of van artikel 11g van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Artikel 89, eerste lid1. De in artikel 88, eerste lid, bedoelde zorgverzekeraars en instanties, alsmede de Wlz-uitvoerders, zijn bevoegd uit eigen beweging en verplicht op verzoek binnen een bij dat verzoek genoemde termijn, uit de onder hun verantwoordelijkheid gevoerde administratie, aan elkaar, aan een daartoe door of vanwege hen aangewezen persoon of aan een door Onze Minister aangewezen persoon, kosteloos, de gegevens, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Algemene verordening gegevensbescherming, te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringen of van deze wet, van artikel 11g van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, of voor de onderlinge afstemming van op grond van de zorgverzekering verzekerde zorg en zorg die is verzekerd op grond van de Wet langdurige zorg.

Deze prestatie is een all-in tarief, dit betekent dat naast deze prestatie geen andere prestaties ten behoeve van de myofunctionele apparatuur in rekening kunnen worden gebracht. De materiaal- en/of techniekkosten dienen afzonderlijk in rekening te worden gebracht.” Met ingang van 1 januari 2021 is de code F401 gewijzigd in prestatiecode G74 en onder die code opgenomen in de Prestatie- en tariefbeschikking tandheelkundige zorg. De inhoud van de prestatie is ongewijzigd gebleven. 5.9 De tandartsenpraktijk heeft tegen het verwijt dat zij ten onrechte preventieve voorlichting met de prestatiecode F724 heeft gedeclareerd, ingebracht dat myofunctionele therapie is uitgevoerd. Volgens de tandartsenpraktijk is in dat kader voorlichting gegeven. De NZa stelt dat, ook als dat zo is, die prestatie niet apart met code F724 in rekening mag worden gebracht. Volgens de NZa blijkt bovendien niet uit deze patiëntendossiers dat de preventieve consulten zijn gegeven in het kader van therapie met behulp van myofunctionele apparatuur. In slechts één patiëntendossier staat volgens de NZa de aantekening “ortho/myo evaluatie”. Deze aantekening staat echter niet bij de preventieve consulten. De andere patiëntendossiers bevatten geen verwijzing naar myofunctionele therapie en daaruit is ook niet op te maken dat sprake was van klachten van patiënten die daarbij passen, aldus de NZa. 5.10 Het College stelt vast dat de NZa erop heeft gewezen dat de tandartsenpraktijk in enkele patiëntendossiers tussen twee beugelconsulten in de prestatie ‘preventieve voorlichting en/of instructie’ met code F724 heeft gedeclareerd. Dat betwist de tandartsenpraktijk ook niet. In de patiëntendossiers ontbreekt een toelichting waarom in die gevallen een apart consult heeft plaatsgevonden Het College is met de NZa van oordeel dat de declaratie van deze prestatie naast beugelconsulten een toelichting vergt. Uit de Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg blijkt namelijk dat het aan de patiënt leren om het gebit met beugel te onderhouden bij het beugelconsult hoort, tenzij dat langer duurt dan tien minuten. Uit het patiëntendossier zou moeten blijken waarom die preventieve voorlichting, naast de beugelconsulten, nodig was, omdat, anders dan bij prestaties zoals het trekken van een kies of het aanbrengen van een vulling, bij voorlichting niet inzichtelijk is welke zorg precies is geleverd. De tandartsenpraktijk heeft verschillende verklaringen gegeven voor de gedeclareerde preventieve voorlichting. Haar stelling dat sprake was van therapie met behulp van myofunctionele apparatuur baat de tandartsenpraktijk niet. Als dat namelijk het geval was, had de tandartsenpraktijk de prestatiecode voor die therapie (F401/ G74) moeten hanteren. Omdat die prestatie ook voorlichting omvat, is er ook dan geen ruimte om daarnaast, afzonderlijk, nog voorlichting te declareren. De tandartsenpraktijk heeft in aanloop naar de zitting stukken over de zogenoemde myobrace-therapie in het geding gebracht en gesteld dat al jarenlang een discussie bestaat over de vraag hoe deze therapie het beste kan worden gedeclareerd. Deze stelling zet het geldende voorschrift dat de prestatie ‘therapie met behulp van myofunctionele apparatuur’ een all-in tarief is niet opzij. Op de zitting heeft de tandartsenpraktijk toegelicht dat de preventieve consulten zagen op het afleren van een slechte gewoonte, soms bij een patiënt die eerder myofunctionele therapie had ondergaan. De tandartsenpraktijk heeft gesteld dat deze toelichting door een conversie van het computersysteem niet meer zichtbaar was in de patiëntendossiers en dat zij daarom de NZa heeft uitgenodigd om een bezoek te brengen aan de praktijk. Voor de zitting heeft de tandartsenpraktijk schermafbeeldingen toegezonden van (delen van) patiëntendossiers. Het College heeft daaruit geen toelichting op de preventieve consulten kunnen afleiden. Het College concludeert dat de tandartsenpraktijk ook in beroep geen duidelijke verklaring heeft gegeven voor de declaratie van preventieve consulten in combinatie met beugelconsulten. Het College volgt de NZa in haar standpunt dat wat de tandartsenpraktijk aanvoert niet leidt tot het oordeel dat zij de bepalingen van de Prestatie- en tariefbeschikkingen orthodontische zorg en tandheelkundige zorg op dit punt niet heeft overtreden. Of de NZa had moeten volstaan met een waarschuwing komt hierna onder 5.11 aan bod. Aanwijzing in plaats van een waarschuwing 5.11 De NZa stelt zich in haar verweer op het standpunt dat de aanwijzing kan worden beschouwd als een formele aansporing die is bedoeld om de norm in een concreet geval duidelijk te maken. In de aanwijzing heeft de NZa opgenomen wat de tandartsenpraktijk moet doen en veranderen om aan de regelgeving te voldoen. Volgens de NZa is een aanwijzing in dit geval op zijn plaats, omdat de tandartsenpraktijk meer heeft gedeclareerd dan toegestaan en de fout van haar handelen nog niet inziet. De tandartsenpraktijk heeft financieel voordeel behaald met haar werkwijze om bij het vastzetten van een spalk de tandheelkundige codes voor het aanbrengen van een vulling te declareren. De NZa vindt vooral deze overtreding ernstig. Dat de tandartsenpraktijk ten onrechte gedeclareerde bedragen heeft terugbetaald, maakt dit voor de NZa niet anders. De controles van zorgverzekeraars doen niet af aan de taak van de NZa als toezichthouder. De NZa volstaat met een waarschuwing als de overtredingen plaatsvonden in het verleden, maar in dit geval duurden de overtredingen nog voort. Ook na 2020 heeft de tandartsenpraktijk namelijk nog orthodontische en tandheelkundige codes gecombineerd. Ook de overtredingen 2 en 3 waren van belang bij de beslissing een aanwijzing op te leggen, het ging dus niet alleen om de beëindigde overtreding, aldus de NZa. 5.12 Naar het oordeel van het College was de NZa, gezien de geconstateerde overtredingen, bevoegd om op grond van artikel 76, eerste lid, van de Wmg een aanwijzing te geven ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens artikel 35, eerste lid, van de Wmg. Anders dan de tandartsenpraktijk aanvoert, hoefde de NZa niet te volstaan met een waarschuwing. De NZa heeft in het feit dat overtredingen hebben plaatsgevonden, waarbij de tandartsenpraktijk meer heeft gedeclareerd dan op grond van de regelgeving was toegestaan, en de overtredingen nog voortduurden, aanleiding mogen zien om een aanwijzing te geven. Met de aanwijzing maakt de NZa duidelijk wat de tandartsenpraktijk moet doen om de normen niet meer te overtreden. Dat de tandartsenpraktijk zich door de aanwijzing aangetast voelt in haar goede naam, waarbij zij heeft gewezen op een jarenlange goede staat van dienst en de grote patiënttevredenheid, is begrijpelijk maar dat maakt niet dat de NZa niet zou mogen optreden tegen onjuiste declaraties. Het College is dan ook van oordeel dat de aanwijzing niet in strijd is met het evenredigheidsbeginsel. Delen van de aanwijzing met zorgverzekeraars 5.13 De NZa heeft haar standpunt dat het delen van de aanwijzing met de vijf betrokken zorgverzekeraars noodzakelijk en proportioneel was, gehandhaafd. De informatie uit de aanwijzing is van belang voor de uitvoering van controles door de zorgverzekeraars op declaraties. Bij hun onderzoek naar onrechtmatige vergoedingen in de zorg hebben zij die informatie nodig om risicoanalyses te maken. Op de zorgverzekeraars rust een geheimhoudingsplicht en aan hen heeft de NZa meegedeeld dat de tandartsenpraktijk een bezwaarprocedure heeft lopen en dat zij geïnformeerd zullen worden over de uitkomst daarvan en van de nacontrole. De NZa kan het bezwaar van de tandartsenpraktijk dat zorgverzekeraars door de informatie onnodige materiële controles zullen uitvoeren niet volgen, omdat een dergelijke controle voor de zorgaanbieder geen gevolgen heeft als deze in orde is.