ECLI:NL:CBB:2017:277

tussenuitspraak COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN zaaknummer: 16/745 13950 Tussenuitspraak van de meervoudige kamer van 21 juli 2017 in de zaak tussen Stichting Slingeland Ziekenhuis, te Doetinchem, appellante (gemachtigden: mr. M.M. Janssen-Witteveen en mr. N.M. Zuurmond), en de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster (gemachtigde: mr. A.G.K. van der Poel-Lutters). Bij besluit van 19 oktober 2015 (het primaire besluit) heeft verweerster de aanvraag van appellante om toekenning van een beschikbaarheidbijdrage spoedeisende hulp voor de jaren 2013, 2014, 2015 en 2016 afgewezen. Bij besluit van 12 juli 2016 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. Appellante heeft nadere stukken ingediend. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 april 2017. Voor appellante zijn haar gemachtigden verschenen alsmede [naam 1] . Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Tevens is voor verweerster verschenen [naam 2] . Het College: - draagt verweerster op om binnen acht weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het bestreden besluit te herstellen met inachtneming van hetgeen het College heeft overwogen;- houdt iedere verdere beslissing aan. Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.S.J. Albers en mr. J.L. Verbeek, in aanwezigheid van mr. S.M. van Ditmarsch, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 21 juli 2017. w.g. W.E. Doolaard w.g. S.M. van Ditmarsch 1. Het College gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden. 1.1. Op 29 september 2015 heeft appellante verweerster op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verzocht om toekenning van een beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp (SEH) voor de jaren 2013, 2014, 2015 en 2016. 1.2. Bij het primaire besluit heeft verweerster de aanvraag van appellante afgewezen. Hieraan heeft verweerster ten grondslag gelegd dat niet is voldaan aan het in artikel 7.2, aanhef en onder 3, van Beleidsregel BR/CU-5134 neergelegde criterium dat de SEH van het Slingeland Ziekenhuis gevoelig is voor de 45-minutennorm volgens de meest relevante analyse van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Voor 2013 en 2014 is daarbij betrokken de RIVM-analyse van 19 juli 2013 en voor 2015 en 2016 de RIVM-analyse van 3 juni 2015. Bij het bestreden besluit heeft verweerder dit besluit gehandhaafd. 1.3. Appellante stelt dat haar SEH wel gevoelig is voor de 45-minutennorm en dat de RIVM-analyses een onjuist beeld geven van de situatie in de Achterhoek. 2. Verweerster is op grond van artikel 56a van de Wmg bevoegd om een beschikbaarheidbijdrage toe te kennen ten behoeve van de beschikbaarheid van SEH. Verweerster heeft met betrekking tot het uitoefenen van die bevoegdheid op grond van de artikelen 7, eerste lid, aanhef en onder b, en 57, eerste lid, aanhef en onder e, van de Wmg de Beleidsregels BR/CU-5134 en opvolgend met ingang van 1 maart 2016 BR/CU-5145 vastgesteld waarbij zij uitvoering heeft gegeven aan de algemene aanwijzingen van de Minister van 12 december 2012 en 16 juni 2015 (de Aanwijzingen). Volgens de toelichting op de Aanwijzingen: “ (…) verleent de zorgautoriteit een beschikbaarheidbijdrage voor SEH-zorg uitsluitend onder de voorwaarde dat daarmee wordt bereikt dat geen verslechtering in bereikbaarheid optreedt ten opzichte van de thans bestaande landelijke situatie. Met andere woorden: spoedeisende hulp op die locatie moet noodzakelijk zijn om ervoor te zorgen dat de huidige bereikbaarheidssituatie niet verslechtert. Om de bereikbaarheid van ziekenhuizen met een spoedeisende hulp, die voldoet aan de thans geldende normen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, te beoordelen wordt uitgegaan van de zogenaamde 45-minutennorm. De norm stelt dat iedereen binnen 45 minuten naar een spoedeisende hulp vervoerd moet kunnen worden. De spoedeisende hulp van een ziekenhuis kan noodzakelijk zijn voor de bereikbaarheid binnen de 45 minuten in die situaties dat de sluiting van de spoedeisende hulp van dit ziekenhuis tot gevolg heeft dat een aantal mensen niet meer binnen de norm naar een spoedeisende hulp vervoerd kan worden. Kortom, als ook maar één inwoner door de sluiting van de betreffende spoedeisende hulp niet meer binnen 45 minuten bij een spoedeisende hulp zou kunnen komen, en dat wordt niet op een andere manier opgelost, dan komt de SEH-aanbieder in aanmerking voor een beschikbaarheidbijdrage. Er wordt dus geen bereikbaarheidsverlies geaccepteerd. (…)”. In artikel 7.2, aanhef en onder 3, van de opeenvolgende Beleidsregels is bepaald dat een SEH voor een beschikbaarheidbijdrage in aanmerking kan komen als deze gevoelig is voor de 45-minutennorm volgens de meest relevante analyse van het RIVM. De RIVM-analyse is, zo heeft verweerster uiteengezet, een spreidingsmodel om in te kunnen schatten welke SEH’s van ziekenhuizen open moeten blijven om de bereikbaarheid van SEH-zorg te borgen. Hierbij is sprake van een aanpak waarbij de werkelijkheid wordt gemodelleerd. De analyse van het RIVM is een versimpelde weergave van de werkelijkheid en beoogt een spreiding te meten. Het spreidingsmodel benadert de werkelijkheid het beste voor trajecten met een middellange ritduur. In de RIVM-analyse wordt uitgegaan van gemiddelde rijsnelheden van ambulances, vaste meld-, uitruk- (samen 3 minuten) en inlaadtijden (5 minuten), terwijl die in de praktijk kunnen variëren. Bij de inlaadtijd wordt ervan uitgegaan dat er geen stabilisatie nodig is en de inlaadtijd omvat geen behandeltijd. Als prestatiemaat zou 5 minuten behandeltijd ook niet reëel zijn. De 45-minutennorm komt voort uit de meest acute zorg, dus de situatie waarbij de patiënt hoe dan ook zo snel mogelijk in een ziekenhuis moet zijn. Het RIVM hanteert een integrale ritduur vanaf een ambulancestandplaats naar een incidentlocatie en vervolgens naar een SEH van maximaal 37 minuten (45 minuten minus 3 minuten meld- en uitruktijd en 5 minuten inlaadtijd). Het RIVM-model gaat uit van spoedritten, met zwaailichten en sirenes, vanaf de dichtstbijzijnde standplaats van de ambulance. Verder is het RIVM-model gebaseerd op metingen van werkelijk snelheden van ambulances, waaronder die in de regio Noordoost-Gelderland, gedurende één jaar. Van deze metingen zijn gemiddelden bepaald. Het model houdt daarnaast rekening met omstandigheden per regio, in die zin dat te behalen snelheden in bepaalde regio’s anders zullen zijn dan in andere regio’s. Het RIVM rekent met het tijdstip op de dag waarop de laagste snelheden zijn gemeten, dus de periode waarin doorgaans veel verkeer op de weg is en er met lagere snelheden wordt gereden. Het RIVM houdt verder rekening met alle mogelijke combinaties van locaties met een lange en korte aanrijtijd, en lange en korte bezorgtijd naar de SEH. Aangezien de analyse van het RIVM een analyse van de spreiding van ziekenhuizen is, in relatie tot de spreiding van ambulancestandplaatsen en de woonadressen van inwoners, is het volgens het RIVM niet zinvol en niet mogelijk om uit te gaan van gerealiseerde ambulance-inzetten. De analyse gaat immers uit van alle mogelijke woonadressen en rijtijden vanaf standplaatsen en de bezorgtijden naar SEH’s, terwijl in gerealiseerde ritgegevens niet alle woonadressen voorkomen, maar alleen die adressen waar een incident is geweest. 3. Appellante heeft in bezwaar en beroep aangevoerd dat de door het RIVM berekende rijtijden voor de zuidkant van het verzorgingsgebied van het Slingeland Ziekenhuis niet realistisch zijn. Daartoe heeft appellante een aantal rapporten ingebracht met feitelijke gegevens omtrent ambulanceritten in de regio. De modelmatige ambulanceritduren gebruikt in de analyse van het RIVM voor met name de postcodegebieden 7076, 7077, 7078, 7083, 7084 en 7091 wijken significant af en duren voor deze postcodegebieden langer dan waarvan door het RIVM wordt uitgegaan. Die langere ritduren zijn volgens appellante een gevolg van onder meer de aanwezigheid op de wegen van veel snelheidbeperkende elementen zoals rotondes en verkeersdrempels die een direct effect hebben op de ritduur en waarmee in het RIVM-model geen rekening wordt gehouden. De regio de Achterhoek kent veel doorgaande wegen waar niet harder dan 60 km/u kan worden gereden terwijl de RIVM-analyse volgens appellante slechts rekening houdt met wegen waarop 80 km/u en 120 km/u kan worden gereden. Volgens appellante kan uit het door haar ingebrachte overzicht van ambulancedienst Witte Kruis worden afgeleid dat de ambulances van het Witte Kruis in de praktijk geen ritten maken naar alternatieve ziekenhuizen. De SEH’s van andere ziekenhuizen zijn daarom geen reëel alternatief voor de SEH van het Slingeland Ziekenhuis. Het RIVM model gaat daar wel van uit. Het Slingeland Ziekenhuis vervult derhalve een onmisbare functie in de SEH infrastructuur. Gelet op de omstandigheid dat de SEH van het Slingeland Ziekenhuis voorziet in cruciale zorg dienen juist de daadwerkelijke tijden van de ambulanceritten bepalend te zijn voor de beoordeling van de kwalificatie als gevoelig. Volgens appellante kunnen 13.000 inwoners van het verzorgingsgebied van het Slingeland Ziekenhuis nu al niet binnen 45 minuten in het Slingeland Ziekenhuis of elders terechtkomen en zullen 71.000 inwoners niet binnen 45 minuten in een alternatief ziekenhuis terechtkomen indien de SEH van het Slingeland Ziekenhuis wegvalt. Dus wordt wel degelijk aan de voorwaarde dat de SEH gevoelig moet zijn voor de 45-minutennorm voldaan. 4. Verweerster heeft daartegen aangevoerd dat zij bij het vaststellen van de Beleidsregels de aanwijzing van de minister van 16 juni 2015 op juiste wijze heeft opgevolgd. Het bestreden besluit is in overeenstemming met de daarvoor geldende Beleidsregels tot stand gekomen door bij het beoordelen van de aanvraag van appellante uit te gaan van de RIVM-analyses. Het ligt niet op de weg van verweerster om de RIVM-analyses op inhoud te beoordelen. Anders dan appellante stelt is volgens verweerster de 45-minutennorm niet bedoeld als een tijdspanne waarbinnen iemand feitelijk naar een SEH moet kunnen worden gebracht. De door appellante ingebrachte rapporten met feitelijke gegevens over ambulanceritten in de regio doen daarom naar het oordeel van verweerster niet af aan de RIVM-analyses. Er is geen wettelijke norm voor bezorging van een patiënt naar een SEH. Deze norm is bedoeld als norm op grond waarvan er geen verslechtering in de spreiding van SEH’s op mag treden. Het verstrekken van een beschikbaarheidbijdrage heeft tot doel om een dreigende verslechtering in de bereikbaarheid te voorkomen ten opzichte van de thans bestaande landelijke situatie. De SEH van het Slingeland Ziekenhuis is niet gevoelig voor de 45-minutennorm. 5. Het College komt tot de volgende beoordeling. 5.1. Niet in geschil is dat de SEH van appellante niet in de relevante RIVM-analyses wordt genoemd als gevoelig voor de 45-minutennorm, zodat verweerster overeenkomstig de geldende Beleidsregels heeft beslist. 5.2. Het College acht de door verweerster vastgestelde Beleidsregels waarin de criteria om in aanmerking te komen voor een beschikbaarheidbijdrage zijn neergelegd in beginsel niet onredelijk of onjuist. 5.3. Naar het oordeel van het College is het gelet op de hierboven aangehaalde tekst van de Aanwijzingen, de bedoeling van de Minister geweest om aan de 45-minutennorm de betekenis toe te kennen dat, indien dat noodzakelijk is, iedere inwoner in Nederland (op enkele thans niet ter zake doende uitzonderingen na) binnen 45 minuten vanaf het moment van melding naar een SEH kan worden vervoerd. Weliswaar wordt onder ogen gezien, dat er een beperkt aantal locaties is, waarvoor die norm niet gehaald wordt, maar opheffing of concentratie van SEH’s mag er niet toe leiden, dat er zulke locaties bij zouden komen. Daarvoor is de beschikbaarheidbijdrage in het leven geroepen. Anders dan verweerster in het bestreden besluit heeft betoogd is de 45-minutennorm derhalve wel degelijk aan te merken als een norm waarvan gegarandeerd moet zijn dat die gehaald wordt en niet louter een spreidingsnorm. Het doel van de Aanwijzingen en daarmee van de Beleidsregels is te voorkomen dat die norm niet meer kan worden gehaald op locaties waarop dat tot op heden wel kon.. 5.4. Het College oordeelt dat het in beginsel niet onredelijk of onjuist is dat in de beleidsregels, conform de aanwijzing van de Minister, wordt verwezen naar een analyse van het RIVM om te bepalen of een SEH gevoelig is voor de 45-minutennorm. Appellante heeft de juistheid van de door het RIVM gehanteerde tijden voor het melden, uitrukken en inladen niet bestreden, zodat geen aanleiding bestaat voor het oordeel dat daarvoor met meer tijd rekening moet worden gehouden. Anders dan appellante heeft aangevoerd hoeft bij de 45-minutennorm naar het oordeel van het College geen rekening te worden gehouden met een behandeltijd. Verweerster heeft overtuigend beargumenteerd dat het in het belang van de patiënt kan zijn om hem of haar ter plekke te behandelen en dus de behandeltijd niet zo kort mogelijk te houden, in welke gevallen de norm van 45 minuten voor aankomst in het ziekenhuis gerekend vanaf de melding niet van toepassing is. Appellante heeft deze onderbouwing niet gemotiveerd betwist. Gelet op de wijze waarop het RIVM de analyse heeft uitgevoerd, kan er in beginsel van worden uitgegaan dat deze modelmatig een juist beeld geeft van de gevoeligheid van de SEH’s in Nederland in het licht van de 45-minutennorm. Dat laat onverlet dat met betrekking tot een specifieke SEH de uitkomsten vatbaar zijn voor gemotiveerde betwisting op feitelijke gronden. 5.5. Naar het oordeel van het College heeft verweerster gelet op het grote belang dat de Minister heeft toegekend aan de 45-minutennorm de aanvraag van appellante niet enkel onder verwijzing naar de analyse van het RIVM mogen afwijzen, zonder concreet in te gaan op de gemotiveerde betwisting van appellante. Het RIVM-model is weliswaar gebaseerd op metingen van werkelijke snelheden van ambulances, waaronder die in de regio Noordoost-Gelderland, maar daarvan zijn vervolgens gemiddelden bepaald. Hieruit volgt dat niet is weerlegd dat de door appellante aangevoerde specifieke omstandigheden in haar verzorgingsgebied ertoe kunnen leiden dat patiënten daar niet binnen 45 minuten naar een SEH kunnen worden vervoerd als de SEH van appellante zou worden gesloten. De door appellante aangevoerde omstandigheden, waarvan verweerster niet heeft betwist dat die zich voordoen, zijn immers niet in het model van het RIVM betrokken. Verweerster had daarom moeten beoordelen of deze door appellante aangevoerde omstandigheden tot een afwijking van het beleid met toepassing van artikel 4:84 Awb hadden moeten nopen, in de zin dat de SEH van appellante toch als gevoelig moet worden aangemerkt, ondanks dat dit niet uit de RIVM-analyses volgt. Dat betekent dat verweerster onvoldoende heeft gemotiveerd dat de SEH van appellante niet gevoelig is voor de 45-minutennorm. Hierbij betrekt het College dat ook verweerster heeft erkend dat uit de gegevens van Witte Kruis blijkt dat in de praktijk de vervoerde patiënten in deze regio het beste of het snelst naar het Slingeland Ziekenhuis kunnen worden vervoerd, aangezien slechts weinig patiënten naar één van de andere SEH’s worden vervoerd. Dit betekent dat het bestreden besluit niet in stand kan blijven wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht. 5.6. Om te kunnen komen tot een finale beslechting van het geschil ziet het College aanleiding verweerster opdracht te geven het in rechtsoverweging 5.5 geformuleerde gebrek in de motivering in het bestreden besluit te herstellen. Verweerster dient in dat kader te (laten) onderzoeken of vaststaat dat ook zonder de SEH van het Slingeland Ziekenhuis voor elke bewoner van haar verzorgingsgebied feitelijk kan worden voldaan aan de 45-minutennorm.